Décision du 4 juillet 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

JORF n°0217 du 16 septembre 2017
texte n° 26




Décision du 4 juillet 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

NOR: SSAU1725404S
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2017/7/4/SSAU1725404S/jo/texte


Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu l'avis de la Haute Autorité de santé en date du 28 juin 2017 ;
Vu l'avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 3 juillet 2017 ;
Vu la Commission de hiérarchisation des actes et prestations des orthoptistes en date du 30 mars 2017,
Décide :


De modifier le livre III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée, comme suit :

Article 1


Le livre III est ainsi modifié :
I. - A l'article III-4-VIII, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les orthoptistes :
Au titre III - « Actes portant sur la tête » - chapitre II « Orbite - oeil » - Article 1er « Orthoptie : bilans, rééducations et enregistrements » :
L'article 1 est remplacé par les dispositions suivantes :


DÉSIGNATION DE L'ACTE

COEFFICIENT

LETTRE CLÉ

AP

Par dérogation à l'article 5 des dispositions générales, les actes de l'article 12 peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie lorsqu'ils sont effectués personnellement par un orthoptiste, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription initiale du médecin demandant un bilan. Si le médecin le souhaite, il peut préciser sa prescription en liaison avec l'orthoptiste. Celui-ci est alors lié par le contenu de cette prescription.
Le bilan comprend le diagnostic orthoptique, le plan de soins et son objectif. Ce bilan est communiqué au médecin prescripteur par l'orthoptiste. L'orthoptiste détermine la nature et le nombre des séances de rééducation, les actes et les techniques appropriées. L'orthoptiste établit la demande d'accord préalable qui est adressée à la caisse avec un double de la prescription initiale du bilan.
L'orthoptiste informe le médecin prescripteur de l'éventuelle adaptation du traitement en fonction de son évolution et de l'état de santé du patient. A tout moment, le médecin prescripteur peut intervenir, en concertation avec l'orthoptiste, pour demander une modification du protocole thérapeutique ou interrompre le traitement.
A l'issue de la dernière séance, l'orthoptiste adresse au médecin prescripteur une fiche retraçant l'évolution du traitement orthoptique. Celle-ci est tenue à la disposition du patient et du service médical à sa demande.

Bilan orthoptique des déficiences visuelles d'origine périphérique ou neuro-ophtalmologique (basse vision), d'une durée de 60 minutes avec un maximum de deux bilans par an. La réalisation du 2e bilan doit être justifiée par l'évolution de la pathologie.
Le compte rendu tenu à la disposition du service médical comporte au moins :
- la détermination subjective de l'acuité visuelle ;
- la détermination subjective de la fixation ;
- le bilan des déséquilibres oculomoteurs.

20

AMY

Bilan des conséquences neuro-ophtalmologiques des pathologies générales et des déficiences neuro-visuelles d'origine fonctionnelle, d'une durée de 60 minutes avec un maximum de deux bilans par an. La réalisation du 2e bilan doit être justifiée par l'évolution de la pathologie.
Le compte rendu tenu à la disposition du service médical comporte au moins :
- la détermination subjective de l'acuité visuelle ;
- la détermination subjective de la fixation ;
- le bilan des déséquilibres oculomoteurs.

20,1

AMY

Bilan orthoptique dans le cadre du traitement des déséquilibres oculo-moteurs et des déficits neuro-sensoriels y afférents, comportant :
- la détermination subjective de l'acuité visuelle ;
- la détermination subjective de la fixation ;
- le bilan des déséquilibres oculomoteurs.
Avec établissement d'un compte rendu tenu à la disposition du service médical, d'une durée d'au moins 30 minutes par séance, avec un maximum de deux actes par an ; au-delà l'orthoptiste établit une demande d'accord préalable.

10

AMY

AP

Un des examens suivants peut être côté en supplément à un bilan :
- la détermination objective de l'acuité visuelle ;
- la déviométrie (test de Lancaster et/ou de Hess Weiss et/ou mesures dans toutes les directions) ;
- l'analyse fonctionnelle des troubles neurovisuels hors bilan pour troubles neurovisuels.

4,1

AMY

Les actes de rééducation s'adressent à des personnes atteintes de déséquilibres binoculaires, d'hétérophories, de strabismes, d'amblyopie fonctionnelle ou à des personnes ayant une déficience visuelle d'origine organique ou fonctionnelle susceptibles de compromettre les apprentissages ou la réalisation des actes essentiels au maintien de l'autonomie.

Rééducation d'une déficience visuelle d'origine organique ou fonctionnelle. Cette rééducation est destinée :
- aux patients ayant une pathologie oculaire ou des lésions d'origine traumatique, tumorale, neurologique et/ou vasculaire entraînant une déficience visuelle ;
- aux patients ayant des troubles des apprentissages et/ou des troubles neurovisuels objectivés dans le cadre d'un bilan pluridisciplinaire (médical et paramédical) ;
- d'une durée de l'ordre de 60 mn pour les patients de plus de 16 ans ;
- d'une durée de l'ordre de 40 mn pour les 3 à 16 ans ;
- d'une durée de l'ordre de 30 mn pour l'enfant de moins de 3 ans.

16,2
11,2
10,2

AMY
AMY
AMY

AP

Traitement de l'amblyopie par série de vingt séances de l'ordre de 20 minutes, par séance ; au-delà de 20 séances, l'orthoptiste établit une nouvelle demande d'accord préalable dans le cadre de la prescription médicale initiale.

5,4

AMY

AP

Traitement du strabisme par série de vingt séances de l'ordre de 20 minutes par séance ; au-delà de 20 séances, l'orthoptiste établit une nouvelle demande d'accord préalable dans le cadre de la prescription médicale initiale.

5,4

AMY

AP

Traitement des hétérophories et des déséquilibres binoculaires par série de vingt séances de l'ordre de 20 minutes, par séance ; au-delà de 20 séances, l'orthoptiste établit une nouvelle demande d'accord préalable dans le cadre de la prescription médicale initiale.

4

AMY

AP

Article 2


La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française et prendra effet le lendemain de sa publication.


Fait le 4 juillet 2017.


Le collège des directeurs :

Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,

N. Revel


Le directeur général de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole,

M. Brault


Le directeur général de la Caisse nationale du régime social des indépendants,

S. Seiller