Décision du 24 juillet 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

JORF n°0203 du 31 août 2017
texte n° 19




Décision du 24 juillet 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

NOR: SSAU1724430S
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2017/7/24/SSAU1724430S/jo/texte


Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu l'avis de la Haute Autorité de santé en date du 14 octobre 2015, du 28 janvier 2015, du 25 janvier 2017 ;
Vu l'avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 11 juillet 2017 ;
Vu la commission de hiérarchisation des actes et prestations des médecins en date du 3 décembre 2015, 13 octobre 2016, 30 mars 2017,
Décide :


De modifier le Livre II de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée, comme suit :


Le livre II est ainsi modifié :
I. - Au sous-paragraphe 01.01.01.04 « Electroencéphalographie [EEG] » :
a) Sont inscrits les deux actes suivants :


CODE

TEXTE

ACTIVITÉ

PHASE

REMBT.
ss conditions

ACCORD
préalable

Exo TM

REGROUPEMENT

AAQP129
[F, P, S, U]

Electroencéphalographie sur 8 dérivations ou plus avec enregistrement d'une durée minimale de 30 minutes, avec numérisation et enregistrement vidéo, chez un patient de moins de 6 ans
Avec ou sans : épreuve pharmacodynamique
Inclut : enregistrement du sommeil
Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale, sauf pour les neurologues
Dans le cadre du diagnostic et du suivi d'une épilepsie, l'usage d'un électroencéphalographe numérique est la référence

1

0

2

ATM

AAQP350
[F, P, S, U]

Electroencéphalographie sur 14 dérivations ou plus avec enregistrement d'une durée minimale de 20 minutes, avec numérisation chez un patient de 6 ans ou plus
Avec ou sans : enregistrement vidéo
Avec ou sans : épreuve pharmacodynamique
Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale, sauf pour les neurologues
Dans le cadre du diagnostic et du suivi d'une épilepsie, l'usage d'un électroencéphalographe numérique est la référence

1

0

2

ATM


b) Sont modifiés les libellés des actes suivants :


CODE

LIBELLÉ

AAQP007
[F, P, S, U]

Electroencéphalographie sur 8 dérivations ou plus avec enregistrement d'une durée minimale de 20 minutes sans numérisation et sans enregistrement vidéo

AAQP011
[F, P, S, U]

Electroencéphalographie sur 8 dérivations ou plus avec enregistrement d'une durée minimale de 20 minutes, au lit du malade

AAQP006

Electroencéphalographie de longue durée de 1 à 4 heures sur 8 dérivations ou plus, avec enregistrement vidéo

AAQP010

Electroencéphalographie de longue durée de plus de 4 heures sur 8 dérivations ou plus, avec enregistrement vidéo

AAQP002

Electroencéphalographie continue ambulatoire sur 8 dérivations ou plus, pendant au moins 24 heures [Holter EEG]

AAQP009

Electroencéphalographie avec quantification, sur 32 dérivations ou plus

AAQP900

Electroencéphalographie avec modélisation de sources, sur 32 dérivations ou plus


II. - Au sous-paragraphe 04.02.02.07 « Autres actes sur les orifices du cœur » sont remplacées comme suit les notes pour les deux actes suivants :


DBLF001
[A]

Pose d'une bioprothèse de la valve aortique, par voie artérielle transcutanée
Avec ou sans : injection de produit de contraste
Indications :
Les indications doivent être conformes aux indications prises en application de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale concernant les dispositifs médicaux.
Formation : selon l'avis de la Haute Autorité de santé [HAS] du 14 octobre 2015
Environnement : selon l'avis de la Haute Autorité de santé [HAS] du 14 octobre 2015
Recueil prospectif de données : nécessaire, selon l'avis de la Haute Autorité de santé [HAS] du 14 octobre 2015
Facturation :
- par patient et pour l'équipe médico-chirurgicale, en dehors de l'activité d'anesthésie
- le tarif prend en compte la mesure des pressions du cœur gauche et de l'aorte, par voie artérielle transcutanée ; l'éventuelle pose de sonde d'électrostimulation cardiaque
- prise en charge sous réserve de remplir l'ensemble des conditions suivantes :
- compte rendu de la consultation multidisciplinaire annexé au dossier médical du patient
- établissement de santé titulaire d'une autorisation d'activité de chirurgie cardiaque et d'une autorisation d'activité interventionnelle sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie
- établissement de santé répondant aux critères définis par arrêté ministériel
- présence obligatoire pendant la durée de l'intervention de deux intervenants qualifiés, hors médecin anesthésiste, dont :
- au moins un cardiologue interventionnel pour l'abord fémoral
- au moins un chirurgien cardiovasculaire et thoracique ou un chirurgien vasculaire pour l'abord sousclavier
- disponibilité pendant la durée de l'intervention :
- d'un cardiologue échographiste et d'un chirurgien cardiovasculaire et thoracique ou d'un chirurgien vasculaire pour l'abord fémoral
- d'un cardiologue échographiste et d'un cardiologue interventionnel pour l'abord sousclavier

DBLA004
[A]

Pose d'une bioprothèse de la valve aortique, par abord de l'apex du cœur par thoracotomie sans CEC
Avec ou sans : injection de produit de contraste
Indications :
Les indications doivent être conformes aux indications prises en application de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale concernant les dispositifs médicaux.
Formation : selon l'avis de la Haute Autorité de santé [HAS] du 14 octobre 2015
Environnement : selon l'avis de la Haute Autorité de santé [HAS] du 14 octobre 2015
Recueil prospectif de données : nécessaire, selon l'avis de la Haute Autorité de santé [HAS] du 14 octobre 2015
Facturation :
- par patient et pour l'équipe médico-chirurgicale, en dehors de l'activité d'anesthésie
- le tarif prend en compte la mesure des pressions du cœur gauche et de l'aorte, par voie artérielle transcutanée ; l'éventuelle pose de sonde d'électrostimulation cardiaque
- prise en charge sous réserve de remplir l'ensemble des conditions suivantes :
- compte rendu de la consultation multidisciplinaire annexé au dossier médical du patient
- établissement de santé titulaire d'une autorisation d'activité de chirurgie cardiaque et d'une autorisation d'activité interventionnelle sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie
- établissement de santé répondant aux critères définis par arrêté ministériel
- présence obligatoire pendant la durée de l'intervention de deux intervenants qualifiés, hors médecin anesthésiste, dont au moins un chirurgien cardiovasculaire et thoracique
- disponibilité pendant la durée de l'intervention d'un cardiologue échographiste et d'un cardiologue interventionnel


III. - Au sous-chapitre 09.05 « actes thérapeutiques chez le nouveau-né à la naissance » :


- Sont créées des indications aux cinq actes suivants :


GEJD001

Aspiration intratrachéale d'un nouveau-né à la naissance, en présence d'un liquide amniotique méconial
Avec ou sans : intubation trachéale
Indication pour les sages-femmes : dans l'attente du médecin appelé pour pathologie néonatale

GLLD018

Ventilation manuelle d'un nouveau-né à la naissance, au masque facial
Indication pour les sages-femmes : dans l'attente du médecin appelé pour pathologie néonatale

GLLD016

Ventilation manuelle d'un nouveau-né à la naissance, au masque facial, avec administration intraveineuse d'agent pharmacologique et/ou de soluté
Indication pour les sages-femmes : dans l'attente du médecin appelé pour pathologie néonatale

ZZEP004

Installation d'un nouveau-né en incubateur à la naissance, avec ventilation spontanée sans oxygénothérapie
Indication pour les sages-femmes : dans l'attente du médecin appelé pour pathologie néonatale

ZZEP002

Installation d'un nouveau-né en incubateur à la naissance, avec ventilation spontanée avec oxygénothérapie
Indication pour les sages-femmes : dans l'attente du médecin appelé pour pathologie néonatale


IV. - Au sous-chapitre 16.03.09 « Autres autogreffes au niveau des téguments » est inscrit une note d'exclusion, pour les deux actes suivants :


QZEA045
[J, K, T]

Autogreffe souscutanée susfasciale de tissu celluloadipeux pour comblement de dépression cutanée, par abord direct
A l'exclusion de : actes d'autogreffe de tissu adipeux au niveau du sein
- de moins de 200 cm³ (QEEB017)
- de 200 cm³ et plus (QEEB152)
[…]

QZLB001
[A, J, K, T, 7]

Injection souscutanée susfasciale de tissu adipeux
A l'exclusion de : actes d'autogreffe de tissu adipeux au niveau du sein
- de moins de 200 cm³ (QEEB017)
- de 200 cm³ et plus (QEEB152)
[…]


V. - Au sous-chapitre 16.06.07 « Reconstruction du sein » sont inscrits :
a) La note d'utilisation suivante :


16.06.07

RECONSTRUCTION DU SEIN

Comprend : reconstruction du sein pour absence
- congénitale [agénésie]
- acquise [amputation]
La reconstruction du sein par lambeau de l'abdomen inclut la réparation de la paroi abdominale et l'éventuelle dermolipectomie abdominale.

« L'autogreffe de tissu adipeux inclut le prélèvement du tissu adipeux, son traitement, et la réinjection du tissu adipeux dans le sein »


b) Les deux actes suivants :


CODE

TEXTE

ACTIVITÉ

PHASE

REMBT.
ss conditions

ACCORD
préalable

Exo
TM

REGROUPEMENT

QEEB317
[J, K, T, 7]

Autogreffe de tissu adipeux de moins de 200 cm³ au niveau du sein
Indication : thérapeutique dans le cadre de la chirurgie réparatrice
- reconstruction mammaire après mastectomie partielle ou totale - asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge - syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)
Cet acte n'est pas indiqué pour la symétrisation mammaire du sein controlatéral en cas de mastectomie partielle ou totale pour cancer
Cet acte est contre-indiqué dans les situations suivantes :
- facteurs de risque familiaux, histologiques, génétiques ou médicaux de cancer du sein
- pathologie cancéreuse mammaire évolutive ou absence de rémission
- délai de moins de 2 ans après la fin des traitements locaux pour cancer du sein, en cas de chirurgie conservatrice ou lorsqu'il existe un fort risque de récidive en cas de mastectomie totale.
Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale pour les médecins n'ayant pas été formés à cette technique durant leur cursus, conformément aux recommandations de la HAS
Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés

1

0

RC

1

ADC

Anesthésie

4

0

RC

1

ADA

QEEB152
[J, K, T, 7]

Autogreffe de tissu adipeux de 200 cm³ et plus au niveau du sein
Indication : thérapeutique dans le cadre de la chirurgie réparatrice
- reconstruction mammaire après mastectomie partielle ou totale
- asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge
- syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)
Cet acte n'est pas indiqué pour la symétrisation mammaire du sein controlatéral en cas de mastectomie partielle ou totale pour cancer.
Cet acte est contre-indiqué dans les situations suivantes :
- facteurs de risque familiaux, histologiques, génétiques ou médicaux de cancer du sein
- pathologie cancéreuse mammaire évolutive ou absence de rémission
- délai de moins de 2 ans après la fin des traitements locaux pour cancer du sein, en cas de chirurgie conservatrice ou lorsqu'il existe un fort risque de récidive en cas de mastectomie totale.
Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale pour les médecins n'ayant pas été formés à cette technique durant leur cursus, conformément aux recommandations de la HAS
Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés

1

0

RC

1

ADC

Anesthésie

4

0

RC

1

ADA

Article 2


Les tarifs pour ces actes nouveaux sont les suivants :


CODE

ACTIVITÉ

PHASE

TARIF (EN EUROS)

AAQP129

1

0

152,93

AAQP350

1

0

130,46

QEEB317

1

0

128,00

QEEB317

4

0

118,00

QEEB152

1

0

302,00

QEEB152

4

0

145,00

Article 3


La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française et prendra effet trente jours après sa publication.


Fait le 24 juillet 2017.


Le collège des directeurs :

Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,

N. Revel


Le directeur général de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole,

M. Brault


Le directeur général de la Caisse nationale du régime social des indépendants,

S. Seiller