Arrêté du 30 septembre 2015 modifiant l'arrêté du 4 septembre 2014 fixant la liste des éléments d'une demande de certificats d'économies d'énergie et les documents à archiver par le demandeur

JORF n°0303 du 31 décembre 2015 page 25255
texte n° 36




Arrêté du 30 septembre 2015 modifiant l'arrêté du 4 septembre 2014 fixant la liste des éléments d'une demande de certificats d'économies d'énergie et les documents à archiver par le demandeur

NOR: DEVR1525961A
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2015/9/30/DEVR1525961A/jo/texte


Publics concernés : fournisseurs d'énergie, collectivités territoriales et leurs groupements et établissements publics, Agence nationale de l'habitat, bailleurs sociaux, sociétés d'économie mixte exerçant une activité de construction ou de gestion de logements sociaux, sociétés d'économie mixte et sociétés publiques locales dont l'objet est l'efficacité énergétique et proposant le tiers-financement.
Objet : demande de certificats d'économies d'énergie pour la troisième période d'obligations (2015-2017) et liste des documents que doivent archiver les demandeurs à l'appui de leur demande.
Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication.
Notice : l'arrêté modifie l'arrêté du 4 septembre 2014 qui fixe la composition du dossier de demande de délivrance de certificats d'économies d'énergie pour la troisième période d'obligations (2015-2017) ainsi que les documents que doivent archiver les demandeurs afin de prendre en compte l'obligation d'économies d'énergie au bénéfice des ménages en situation de précarité énergétique.
Références : l'arrêté du 4 septembre 2014 fixant la liste des éléments d'une demande de certificats d'économies d'énergie et les documents à archiver par le demandeur peut être consulté, dans sa rédaction issue de cette modification, sur le site Légifrance (http://www.legifrance.gouv.fr).


La ministre de l'écologie, du développement durable et de l'énergie,
Vu le code de l'énergie, notamment ses articles L. 221-1 à L. 222-9 et R. 221-1 à R. 221-25 ;
Vu le code de la construction et de l'habitation, notamment ses articles L. 321-8, L. 351-2 et L. 411-2 ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment son article L. 863-3 ;
Vu la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986 modifiée tendant à favoriser l'investissement locatif, l'accession à la propriété de logements sociaux et le développement de l'offre foncière, notamment son article 41 ter ;
Vu la loi n° 90-449 du 31 mai 1990 modifiée visant à la mise en œuvre du droit au logement, notamment son article 6 ;
Vu le décret n° 2001-272 du 30 mars 2001 pris pour l'application de l'article 1316-4 du code civil et relatif à la signature électronique ;
Vu le décret n° 2011-434 du 20 avril 2011 relatif à l'horodatage des courriers expédiés ou reçus par voie électronique pour la conclusion ou l'exécution d'un contrat ;
Vu l'arrêté du 7 février 2007 pris en application de l'article R. 2-1 du code des postes et des communications électroniques et fixant les modalités relatives au dépôt et à la distribution des envois postaux ;
Vu l'arrêté du 4 septembre 2014 fixant la liste des éléments d'une demande de certificats d'économies d'énergie et les documents à archiver par le demandeur ;
Vu l'arrêté du 29 décembre 2014 modifié relatif aux modalités d'application de la troisième période du dispositif des certificats d'économies d'énergie ;
Vu l'avis du Conseil supérieur de l'énergie du 10 novembre 2015 ;
Vu l'avis du conseil national d'évaluation des normes du 3 décembre 2015 ;
Arrête :


L'arrêté du 4 septembre 2014 fixant la liste des éléments d'une demande de certificats d'économies d'énergie et les documents à archiver par le demandeur est modifié conformément aux articles 2 à 21 du présent arrêté.


Le deuxième alinéa du I de l'article 1 est complété par deux phrases ainsi rédigées :
« La demande est complétée par le tableau récapitulatif des opérations défini par l'annexe 6 et le cas échéant par la transmission des pièces justificatives prévues au point 8 de l'annexe 5. Pour les demandes relevant d'un plan d'actions agréé, les pièces justificatives prévues au point 8 de l'annexe 5 s'ajoutent aux pièces archivées par le demandeur définies dans le plan d'action. »


Après l'article 3, il est inséré un article 3-1 ainsi rédigé :


« Art. 3-1.-Une opération d'économies d'énergie correspondant à la location d'un équipement dont la mise en place fait l'objet d'une fiche d'opération standardisée relève d'une opération spécifique lorsque la durée de location (hors reconduction tacite) est inférieure à la durée de vie conventionnelle ou à la durée minimale de location prévue par la fiche d'opération standardisée. »


Le 2.1 de l'annexe 2 est ainsi modifié :
1° Aux premier, sixième et septième alinéas, le mot : « morale » est supprimé ;
2° Aux troisième, sixième et septième alinéas les mots : « à l'article 3 du décret n° 2010-1663 du 29 décembre 2010 susvisé. » sont remplacés par les mots : « à l'article R. 221-3 du code de l'énergie. » ;
3° Au huitième alinéa, les mots : « une structure collective » sont remplacés par les mots : « un délégataire d'obligation d'économies d'énergie » ;
4° Au dixième alinéa, les mots : « structure collective » sont remplacés par les mots : « délégataire d'obligation d'économies d'énergie ».


Le 2.2 de l'annexe 2 est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est complété par les mots « datant de moins de trois mois » ;
2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Dans le cas des associations mentionnées à l'article L. 221-7 du code de l'énergie, la première demande comporte un extrait du registre national des associations datant de moins de trois mois et mentionnant son titre, objet, adresse du siège social, durée, nature juridique de l'association, code d'objet social, numéro RNA et lorsqu'il existe numéro SIREN. »


Au 2.3 de l'annexe 2, les mots : « l'extrait d'immatriculation au registre du commerce et des sociétés (extrait K bis) ou au répertoire des métiers » sont remplacés par les mots : « la pièce ou les pièces demandées aux points 2.1 ou 2.2 ».


Au 5. de l'annexe 2, les mots : « de l'article 7 du décret n° 2010-1664 du 29 décembre 2010 modifié relatif aux certificats d'économies d'énergie » sont remplacés par les mots : « de l'article R. 221-23 du code de l'énergie ».


Au 1° du 6 de l'annexe 2, les mots : « s'il est éligible » sont supprimés.


Au cinquième alinéa de l'annexe 3, les mots : « de l'article 2 du décret n° 2010-1664 du 29 décembre 2010 susvisé » sont remplacés par les mots : « de l'article R. 221-15 du code de l'énergie ».


L'annexe 4 est ainsi modifiée :
1° Au début du premier alinéa, il est inséré un : « I.-» ;
2° Au premier alinéa du 2°, les mots : « de l'article 3 du décret n° 2010-1664 du 29 décembre 2010 susvisé » sont remplacés par les mots : « de l'article R. 221-16 du code de l'énergie » ;
3° Après le 9°, il est inséré un 10° ainsi rédigé :
« 10° Lorsque l'opération concerne des ménages en situation de précarité énergétique, une attestation sur l'honneur décrivant l'opération d'économies d'énergie et contenant, selon le ou les paragraphes du point 8 de l'annexe 5 dont relève l'opération, les engagements et informations présents dans les parties R1, R2, BS ou CD prévues par l'annexe 7. »
4° Elle est complétée par un II ainsi rédigé :
« II.-Dans le cas où l'opération spécifique correspond à la location d'un équipement et est conforme sur tous les autres points aux exigences d'une fiche d'opération standardisée pour une durée de location inférieure à la durée de vie conventionnelle de l'opération standardisée, la demande est faite en un seul exemplaire et comporte, à la place des pièces prévues au I, l'ensemble des pièces justificatives liées à la fiche d'opération standardisée concernée prévues par l'annexe 5. »


L'annexe 5 est ainsi modifiée :
1° Au huitième alinéa les mots : « autres dispositifs » sont remplacés par les mots : « autres dispositifs ; et » ;
2° Après le huitième alinéa il est inséré un alinéa ainsi rédigé :


«-le respect des conditions définies à l'article 3-1 de l'arrêté du 29 décembre 2014 modifié relatif aux modalités d'application de la troisième période du dispositif des certificats d'économies d'énergie. »


Le 3.1 de l'annexe 5 est ainsi modifié :
1° Dans le titre, après les mots : « le bénéficiaire et » sont insérés les mots : « le demandeur ou » ;
2° Au septième alinéa les mots : « L'entreprise » sont remplacés par les mots : « Lorsque l'entreprise », et après le mot : « bénéficiaire » sont insérés les mots : « n'est pas le demandeur, elle » ;
3° Le dernier alinéa est ainsi modifié :
a) La dernière phrase constitue un nouvel alinéa ;
b) Avant cet alinéa est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les contrats et documents exigés peuvent être signés électroniquement, sous réserve du respect des conditions prévues par le décret n° 2001-272 du 30 mars 2001 susvisé et des dispositions du décret n° 2011-434 du 20 avril 2011 susvisé, et des textes pris en application de ce décret. ».


Le septième alinéa du 3.4 de l'annexe 5 est ainsi modifié :
1° Après la première phrase est insérée la phrase ainsi rédigée : « Dans le cas d'un envoi par courrier au demandeur de l'engagement écrit du partenaire, la date de cet engagement est justifiée par la preuve de dépôt du courrier prévue par l'arrêté du 7 février 2007 susvisé ou tout autre arrêté pris en application de l'article R. 2-1 du code des postes et des communications électroniques et fixant les modalités relatives au dépôt et à la distribution des envois postaux. » ;
2° Au début de la dernière phrase, sont insérés les mots : « Dans tous les autres cas, ».


Au quatrième alinéa du 6. de l'annexe 5, après les mots : « le numéro SIRET » sont insérés les mots : « ou SIREN ».


Après le dernier alinéa du 7. de l'annexe 5 est inséré un 8. ainsi rédigé :
« 8. Opérations réalisées au bénéfice de ménages en situation de précarité énergétique
« 8.1. Cas où le bénéficiaire de l'opération, au sens de l'article 3 du présent arrêté, est le ménage en situation de précarité énergétique
« La situation de précarité énergétique du ménage selon l'article 3-1 de l'arrêté du 29 décembre 2014 modifié relatif aux modalités d'application de la troisième période du dispositif des certificats d'économies d'énergie est justifiée par :


«-le ou les avis d'imposition ou de non-imposition de chaque foyer fiscal intégré au ménage au titre des revenus de l'année N-1 ou de l'année N-2 par rapport à la date de référence ; ou
«-le justificatif d'impôt sur le revenu délivré par l'administration fiscale de chaque foyer fiscal intégré au ménage au titre des revenus de l'année N-1 ou de l'année N-2 par rapport à la date de référence ; ou
«-pour les locataires du parc social privé conventionné, la fourniture d'une convention à loyer social conclue entre le bailleur et l'Agence nationale de l'habitat, en application de l'article L. 321-8 du code de la construction et de l'habitation, et en vigueur à la date de référence pour le logement concerné.


« La situation de grande précarité énergétique du ménage selon l'article 3-1 de l'arrêté du 29 décembre 2014 modifié relatif aux modalités d'application de la troisième période du dispositif des certificats d'économies d'énergie est justifiée par :


«-l'avis d'imposition ou de non-imposition de chaque foyer fiscal intégré au ménage au titre des revenus de l'année N-1 ou de l'année N-2 par rapport à la date de référence ; ou
«-le justificatif d'impôt sur le revenu délivré par l'administration fiscale de chaque foyer fiscal intégré au ménage au titre des revenus de l'année N-1 ou de l'année N-2 par rapport à la date de référence ; ou
«-une facture d'électricité justifiant du bénéfice de la tarification de l'électricité comme produit de première nécessité prévue par l'article L. 337-3 du code de l'énergie. La facture date de moins d'un an à la date de référence ; ou
«-une facture de gaz naturel justifiant du bénéfice du tarif spécial de solidarité applicable à la fourniture de gaz naturel prévu par l'article L. 445-5 du code de l'énergie. La facture date de moins d'un an à la date de référence ; ou
«-l'attestation du droit à la protection complémentaire en matière de santé prévue par l'article R. 861-16 du code de la sécurité sociale valide à la date de référence ; ou
«-une copie de l'attestation de droit à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé prévue par l'article L. 863-3 du code de la sécurité sociale, datée de moins d'un an à la date de référence ; ou
«-l'attestation accompagnant le chèque énergie prévu à l'article L. 124-1 du code de l'énergie, dont l'échéance d'utilisation est postérieure à la date de référence ; ou
«-pour les locataires du parc social privé conventionné, la fourniture d'une convention à loyer très social conclue entre le bailleur et l'Agence nationale de l'habitat en application de l'article L. 321-8 du Code de la construction et de l'habitat en vigueur à la date de référence pour le logement concerné.


« La date de référence est, au choix :


«-la date d'engagement de l'opération ; ou
«-la date d'achèvement de l'opération ; ou
«-la date de la demande de certificats d'économies d'énergie auprès du ministre chargé de l'énergie.


« 8.2. Opérations concernant au moins un logement locatif social
« I. Le demandeur peut être exempté des documents justificatifs mentionnés au 8-1 pour les ménages occupant des logements faisant l'objet d'une convention définie à l'article L. 351-2 du code de la construction et de l'habitation, géré par :


«-un organisme d'habitations à loyer modéré défini à l'article L. 411-2 du même code, ou
«-un maître d'ouvrage d'insertion agréé au titre de l'article L. 365-2 du même code, ou
«-une société d'économie mixte, ou
«-un autre bailleur mentionné aux quatrième et cinquième alinéas de l'article 41 ter de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986 tendant à favoriser l'investissement locatif, l'accession à la propriété de logements sociaux et le développement de l'offre foncière.


« Dans ce cas, le gestionnaire des logements concernés atteste sur l'honneur :


«-qu'il appartient à l'un des organismes précités,
«-le nombre total de ménages concernés par l'opération, et
«-le nombre de ménages, parmi ceux concernés par l'opération, logés dans des logements qu'il gère et faisant l'objet d'une convention selon les conditions précitées.


« Cette attestation est intégrée à l'attestation sur l'honneur définie à l'annexe 7.
« II. Pour les ménages bénéficiant de l'opération mais non concernés par l'exemption prévue au I, le demandeur de l'opération justifie la situation de précarité énergétique du ménage selon l'article 3-1 de l'arrêté du 29 décembre 2014 modifié relatif aux modalités d'application de la troisième période du dispositif des certificats d'économies d'énergie par l'un des documents énoncés au point 8-1.
« Le bénéficiaire de l'opération établit la liste de ces ménages. Cette liste est intégrée à l'attestation sur l'honneur définie à l'annexe 7.
« 8.3. Copropriétés objet d'une opération programmée d'amélioration de l'habitat ou d'un plan de sauvegarde
« Pour les logements remplissant les conditions du V de l'article 3-1 de l'arrêté du 29 décembre 2014 relatif aux modalités d'application de la troisième période du dispositif des certificats d'économies d'énergie, les pièces justificatives sont :


«-la convention d'opération programmée d'amélioration de l'habitat prévue à l'article L. 303-1 du code de la construction et de l'habitat et à l'article 6 de la loi n° 90-449 du 31 mai 1990 ou d'un plan de sauvegarde prévu à l'article L. 615-1 du code de la construction et de l'habitation, en vigueur à la date de référence définie par le point 8-1 ;
«-la décision de l'Agence nationale de l'habitat d'attribution d'une subvention au syndicat de copropriétaires ;
«-les résultats de l'enquête sociale, relative aux ressources des occupants de l'immeuble, faisant partie de l'étude pré-opérationnelle. Les résultats de l'enquête sociale mentionnent notamment le nombre total de logements de la copropriété, le nombre de logements enquêtés, et soit le nombre de répondants, soit le nombre de non-répondants, ainsi que le nombre de ménages en situation de précarité énergétique ou de grande précarité parmi les répondants ; et


une attestation sur l'honneur du syndicat des copropriétaires bénéficiaire de l'opération, précisant que la copropriété respecte les conditions prévues au V de l'article 3-1 de l'arrêté du 29 décembre 2014 précité. Cette attestation est intégrée à l'attestation sur l'honneur définie à l'annexe 7.
« 8.4. Autres opérations
« Pour les opérations n'entrant pas dans le cadre des points 8-1,8-2 et 8-3 ci-dessus, le demandeur de l'opération justifie la situation de précarité énergétique du ménage selon l'article 3-1 de l'arrêté du 29 décembre 2014 modifié relatif aux modalités d'application de la troisième période du dispositif des certificats d'économies d'énergie par l'un des documents énoncés au point 8-1.
« Le bénéficiaire de l'opération établit la liste des ménages en situation de précarité énergétique bénéficiant de l'opération. Cette liste est intégrée à l'attestation sur l'honneur définie à l'annexe 7. »


L'annexe 6 est ainsi modifiée :
1° Au dix-septième alinéa, après la première occurrence des mots : « certificats d'économies d'énergie » sont insérés les mots : « " hors précarité énergétique " et " précarité énergétique " » ;
2° Après le dix-huitième alinéa, sont insérés sept alinéas ainsi rédigés :


«-pour la nature de la bonification : cette colonne comporte le ou les sigles suivants correspondant aux bonifications dont bénéficie l'opération d'économies d'énergie :


« a) “ ZNI ”, pour la bonification prévue à l'article 4 de l'arrêté du 29 décembre 2014 susvisé pour les actions réalisées en zone non interconnectée au réseau métropolitain continental de transport d'électricité ;
« b) “ GPE ZNI ”, pour la bonification prévue à l'article 4 de l'arrêté du 29 décembre 2014 susvisé pour les actions réalisées en zone non interconnectée au réseau métropolitain continental de transport d'électricité au bénéfice de ménages en situation de grande précarité énergétique ;
« c) “ SME ”, pour la bonification prévue à l'article 5 de l'arrêté du 29 décembre 2014 susvisé ;
« d) “ CPE ”, pour la bonification prévue à l'article 6 de l'arrêté du 29 décembre 2014 susvisé ;
« e) “ GPE ”, pour la bonification prévue à l'article 6-1 de l'arrêté du 29 décembre 2014 susvisé.
« Lorsque plusieurs sigles concernent une même opération, ils sont concaténés par ordre alphabétique en étant séparés par un espace. »


Le modèle de tableau donné à l'annexe 6-1 est remplacé par le modèle suivant :


«


« RAISON
sociale
du
demandeur

SIREN
du
demandeur

RÉFÉRENCE
EMMY
de la demande

RÉFÉRENCE
interne
de l'opération

NOM
du bénéficiaire
de l'opération

PRÉNOM
du bénéficiaire
de l'opération

ADRESSE
de l'opération

CODE POSTAL
sans cedex

VILLE

«


« Suite du tableau


« VOLUME CEE
« hors précarité énergétique »
(KWH CUMAC)

VOLUME CEE
« précarité énergétique »
(KWH CUMAC)

RÉFÉRENCE
de la fiche d'opération standardisée

DATE D'ENGAGEMENT
de l'opération

DATE
de la facture

NATURE
de la bonification

«


»


Le modèle de tableau donné à l'annexe 6-2 est remplacé par le modèle suivant :
«


« RAISON
sociale
du
demandeur

SIREN
du
demandeur

RÉFÉRENCE
EMMY
de la demande

RÉFÉRENCE
interne
de l'opération

NOM
du site du bénéficiaire
de l'opération

PRÉNOM
du bénéficiaire
de l'opération

ADRESSE
de l'opération

CODE POSTAL
sans cedex

VILLE

«


« Suite du tableau


« RAISON SOCIALE
du bénéficiaire de l'opération

SIREN

ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL
du bénéficiaire de l'opération

CODE POSTAL
sans cedex

VILLE

«


« Suite du tableau


« VOLUME CEE
« hors précarité énergétique »
(KWH CUMAC)

VOLUME CEE
« précarité énergétique »
(KWH CUMAC)

RÉFÉRENCE
de la fiche d'opération standardisée

DATE D'ENGAGEMENT
de l'opération

DATE
de la facture

NATURE
de la bonification

«


»


Le 1 de l'annexe 7 est ainsi modifié :
1° Après le septième alinéa sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :


«-une ou plusieurs parties complémentaires, si celles-ci sont prévues par la fiche d'opération standardisée ;
«-une partie ou plusieurs parties complémentaires, si l'opération est réalisée au bénéfice des ménages en situation de précarité énergétique ; »


2° Au dernier alinéa, les mots « parties A, B ou C » sont remplacés par les mots « parties A, B, C ou complémentaires ».


Le 7. de l'annexe 7 devient le 8. de l'annexe 7 et après le dernier alinéa du 6 de l'annexe 7 est inséré un 7. ainsi rédigé :
« 7. Parties complémentaires dans le cas d'opérations réalisées chez des ménages en situation de précarité énergétique
« Le contenu de ces parties R1, BS, CD et R2 est défini à l'annexe 7-1. Une même attestation sur l'honneur peut comporter :


«-une unique partie R1 ; ou
«-une unique partie R2 et/ ou une ou plusieurs parties BS ; ou
«-une unique partie CD.


« La partie R1 est utilisée lorsque l'opération entre dans le cadre du paragraphe 8.1 de l'annexe 5.
« La partie BS correspond à l'attestation prévue au point I du paragraphe 8.2 de l'annexe 5. Elle peut être dupliquée autant de fois que nécessaire.
« La partie CD correspond à l'attestation prévue par le paragraphe 8.3 de l'annexe 5.
« La partie R2 correspond à l'attestation prévue au point II du paragraphe 8.2 de l'annexe 5 et à l'attestation prévue par le paragraphe 8.4. »


Après les mots « (*) Cachet et signature du professionnel » de la partie C de l'annexe 7-1 sont insérées les dispositions suivantes :


« R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l'opération


« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« (*) Cocher l'une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que :
« □ les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
« (*) Nombre de personnes :
« Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
« (*) Nombre de foyers fiscaux :
« (*) Nom (s) et prénom (s) du/des premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
« □ les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
« (*) Nombre de personnes :
« Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
« (*) Nombre de foyers fiscaux :
« (*) Nom (s) et prénom (s) du/des premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
« Tableau A


« NOMBRE DE PERSONNES
composant le ménage

PLAFONDS DE REVENUS
du ménage en Ile-de-France (€)

PLAFONDS DE REVENUS
du ménage pour les autres régions (€)

« 1

19 803

14 308

« 2

29 066

20 925

« 3

34 906

25 166

« 4

40 758

29 400

« 5

46 630

33 652

« Par personne supplémentaire

+ 5 860

+ 4 241


« Tableau B


« NOMBRE DE PERSONNES
composant le ménage

PLAFONDS DE REVENUS
du ménage en Ile-de-France (€)

PLAFONDS DE REVENUS
du ménage pour les autres régions (€)

« 1

24 107

18 342

« 2

35 382

26 826

« 3

42 495

32 260

« 4

49 620

37 690

« 5

56 765

43 141

« Par personne supplémentaire

+ 7 136

+ 5 434


« Fait à
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Signature du bénéficiaire


« BS. Bailleur social gérant des logements concernés par l'opération


« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Raison sociale du bailleur social :
« (*) Numéro SIREN du bailleur social :
« (*) Fonction du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« J'atteste sur l'honneur :


« - que l'organisme cité ci-dessus que je représente est un organisme d'habitations à loyer modéré défini à l'article L. 411-2 du code de la construction et de l'habitation, ou un maître d'ouvrage d'insertion agréé au titre de l'article L. 365-2 du même code ou une société d'économie mixte, ou un autre bailleur mentionné aux quatrième et cinquième alinéas de l'article 41 ter de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986 tendant à favoriser l'investissement locatif, l'accession à la propriété de logements sociaux et le développement de l'offre foncière ;


« - le nombre total de ménages concernés par l'opération :


« (*) Nombre total de ménages :


« - le nombre de ménages, parmi ceux concernés par l'opération, dont le logement, géré par l'organisme ci-dessus, fait l'objet d'une convention définie à l'article L. 351-2 du code de la construction ou de l'habitation :


« (*) Nombre de ménages habitant un logement conventionné géré par l'organisme :
« Fait à
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Cachet et signature de l'organisme


« CD. Copropriété objet d'une opération programmée d'amélioration de l'habitat ou d'un plan de sauvegarde


« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Nom de la copropriété :
« (*) Raison sociale du syndic de copropriété :
« (*) Numéro SIREN du syndic de copropriété :
« A défaut : le syndic atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
« (*) Fonction du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« J'atteste sur l'honneur que la copropriété citée ci-dessus que je représente :


« - fait l'objet d'une opération programmée d'amélioration de l'habitat, prévue à l'article L. 303-1 du code de la construction et de l'habitation et à l'article 6 de la loi n° 90-449 du 31 mai 1990, ou d'un plan de sauvegarde, prévu à l'article L. 615-1 du même code,
« - a reçu une décision de subvention de l'Agence nationale de l'habitat.


« Fait à
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Cachet et signature du syndic de copropriété


« R2. Identification, par le bénéficiaire, des ménages modestes concernés par l'opération (avec pièces justificatives des revenus)


« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
« (*) Raison sociale du bénéficiaire :
« (*) Numéro SIREN du bénéficiaire :
« A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
« (mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
« (*) Fonction du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que les ménages concernés par l'opération ont des revenus inférieurs aux plafonds des tableaux ci-dessous dans les proportions suivantes :
« (*) Nombre total de ménages :
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau B (y compris ceux inférieurs aux plafonds du tableau A) :
« (*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau A :
« NB : Ne sont comptabilisés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie et qui sont inscrit dans la liste ci-dessous (sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation).
« Tableau A


« NOMBRE DE PERSONNES
composant le ménage

PLAFONDS DE REVENUS
du ménage en Ile-de-France (€)

PLAFONDS DE REVENUS DU MÉNAGE
pour les autres régions (€)

« 1

19 803

14 308

« 2

29 066

20 925

« 3

34 906

25 166

« 4

40 758

29 400

« 5

46 630

33 652

« Par personne supplémentaire

+ 5 860

+ 4 241


« Tableau B


« NOMBRE DE PERSONNES
composant le ménage

PLAFONDS DE REVENUS
du ménage en Ile-de-France (€)

PLAFONDS DE REVENUS
du ménage pour les autres régions (€)

« 1

24 107

18 342

« 2

35 382

26 826

« 3

42 495

32 260

« 4

49 620

37 690

« 5

56 765

43 141

« Par personne supplémentaire

+ 7 136

+ 5 434


« Liste des ménages modestes bénéficiant de l'opération (une ligne par ménage) :


« (*) NOM (S) ET PRÉNOM (S)
du/des représentant(s) du ménage

(*) NOMBRE
de personnes composant le ménagE

(*) NATURE DE LA PIÈCE
justifiant la situation
du ménage modeste

(*) NOMBRE DE FOYERS FISCAUX
du ménage
(ne remplir que dans le cas où la pièce justificative est l'avis d'imposition)

«

«


« NB1 : Ne sont listés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie : sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation.
« NB2 : dans le cas où l'opération concerne des logements, les ménages listés sont les occupants de ces logements.
« Le représentant du ménage est, selon la pièce justificative utilisée :


« - le premier déclarant de chaque foyer fiscal intégré au ménage, lorsque la pièce justificative est l'avis d'imposition. Dans ce cas, un ménage a autant de représentants que de foyers fiscaux ;
« - le titulaire du contrat de gaz ou d'électricité auquel est adressée la facture de gaz ou d'électricité ;
« - l'ayant droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
« - l'ayant droit de l'aide au paiement d'une Complémentaire Santé ;
« - la personne recevant le chèque énergie.


« En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les ménages modestes bénéficiant de l'opération.
« Fait à
« (*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
« (*) Signature du bénéficiaire
« Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant. »


Le directeur général de l'énergie et du climat est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


Fait le 30 septembre 2015.


La ministre de l'écologie, du développement durable et de l'énergie,

Pour la ministre et par délégation :

Le directeur général de l'énergie et du climat,

L. Michel