Décret n° 2015-770 du 29 juin 2015 relatif aux modalités de mise en œuvre du tiers payant pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé


JORF n°0149 du 30 juin 2015 page 11025
texte n° 51




Décret n° 2015-770 du 29 juin 2015 relatif aux modalités de mise en œuvre du tiers payant pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé

NOR: AFSS1513049D
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2015/6/29/AFSS1513049D/jo/texte
Alias: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2015/6/29/2015-770/jo/texte


Publics concernés : assurés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c), assurés bénéficiaires de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé (ACS) et ayant souscrit un contrat parmi les offres sélectionnées, organismes d'assurance maladie obligatoire, organismes d'assurance maladie complémentaire, professionnels de santé, établissements de santé, centres de santé.
Objet : détermination des modalités de mise en œuvre du tiers payant pour les bénéficiaires de l'ACS, lorsque le professionnel de santé souhaite avoir un interlocuteur unique, et actualisation de ces modalités pour les bénéficiaires de la CMU-c.
Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication.
Notice : le présent décret a pour objet d'actualiser les modalités de mise en œuvre du tiers payant pour les bénéficiaires de la CMU-c et de déterminer les modalités du tiers payant permettant aux professionnels de santé qui le souhaitent d'avoir un interlocuteur unique, lorsque l'assuré est bénéficiaire de l'ACS et qu'il a souscrit un contrat d'assurance maladie complémentaire sélectionné. Le texte précise notamment, à cet effet, la procédure applicable entre les professionnels de santé et les organismes d'assurance maladie, d'une part, et celle applicable entre les organismes d'assurance complémentaire de santé et les organismes d'assurance maladie, d'autre part.
Références : les dispositions du code de la sécurité sociale modifiées par le présent décret peuvent être consultées, dans leur rédaction issue de cette modification, sur le site Légifrance (http://www.legifrance.gouv.fr).
Le Premier ministre,
Sur le rapport de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 861-3 et L. 863-7-1 ;
Vu la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, notamment son article 33 ;
Vu la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, notamment son article 56 ;
Vu l'avis du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 2 juin 2015 ;
Vu l'avis du conseil central d'administration de la Mutualité sociale agricole en date du 11 juin 2015 ;
Vu la saisine du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en date du 21 mai 2015,
Décrète :


Le titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Il est ainsi intitulé : « Protection complémentaire en matière de santé et aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé » ;
2° Il est composé des trois chapitres suivants :
a) Un chapitre Ier, intitulé : « Dispositions relatives à la protection complémentaire en matière de santé » comprenant les articles D. 861-1 à D. 861-8 ;
b) Un chapitre II, intitulé : « Dispositions financières relatives au fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie » et composé :


-d'une section 1, intitulée : « Dispositions générales », comprenant l'article D. 862-1 ;
-d'une section 2, intitulée : « Dispositions relatives aux organismes d'assurance maladie complémentaire », comprenant les articles D. 862-2 à D. 862-4 ; et
-d'une section 3, intitulée : « Dispositions relatives aux organismes de sécurité sociale », comprenant les articles D. 862-5 à D. 862-7 ;


c) Un chapitre III, intitulé : « Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé » comprenant les articles D. 863-1 et D. 863-2 ;
3° Les articles D. 861-2 à D. 861-6 sont remplacés par les dispositions suivantes :


« Art. D. 861-2.-Pour bénéficier du tiers payant prévu à l'article L. 861-3, le bénéficiaire des soins doit présenter au professionnel ou à l'établissement de santé sa carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31. En cas d'impossibilité de lecture de la carte ou d'absence de mise à jour de cette dernière, le bénéficiaire peut présenter l'attestation de droit délivrée par l'organisme lui servant les prestations de base de l'assurance maladie. Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale détermine le contenu de cette attestation.
« Le paiement au professionnel ou à l'établissement de santé des actes ou prestations effectués dans le cadre des dispositions mentionnées à l'article L. 861-3 est garanti, sous réserve des conditions générales de prise en charge des actes ou prestations considérés et à la condition que la carte d'assurance maladie du bénéficiaire des soins ne soit pas inscrite sur la liste d'opposition mentionnée à l'article R. 161-33-7 au jour de la délivrance de ces actes ou prestations ou, dans les cas prévus à l'alinéa précédent, sur présentation conjointe de l'attestation de droit en cours de validité et de la carte d'assurance maladie.


« Art. D. 861-3.-Lorsque les organismes servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie et les prestations complémentaires sont différents, le tiers payant s'effectue selon les modalités définies aux articles D. 861-4 à D. 861-7.
« Par exception, les professionnels et les établissements de santé peuvent signer des conventions avec les organismes d'assurance maladie obligatoire ou complémentaire définissant les modalités du tiers payant autres que celles mentionnées à l'alinéa précédent. Lorsque les organismes servant les prestations d'un régime de base de l'assurance maladie ne sont pas signataires de ces conventions, ils sont informés de leur contenu par les parties signataires.


« Art. D. 861-4.-Pour les actes et prestations dispensés par les professionnels de santé et pour ceux qui n'entrent pas dans le champ de la dotation annuelle de financement des établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1, la dispense d'avance de frais faisant intervenir un interlocuteur unique prévue à l'article L. 861-3 s'effectue selon la procédure suivante :
« 1° Le professionnel ou l'établissement de santé transmet à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie, dans les conditions fixées aux articles R. 161-47 et R. 161-48, les documents mentionnés à l'article R. 161-40 permettant la constatation des soins et conditionnant l'ouverture du droit au remboursement ;
« 2° L'organisme servant les prestations du régime de base de l'assurance maladie liquide la part des dépenses prises en charge respectivement par le régime de base et par l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Il effectue le paiement au professionnel ou à l'établissement de santé de la totalité des sommes prises en charge. Il lui adresse un relevé des prestations commun à l'organisme servant les prestations du régime de base et à l'organisme d'assurance maladie complémentaire ;
« 3° Les échanges d'informations entre les organismes servant les prestations du régime de base de l'assurance maladie et les organismes d'assurance maladie complémentaire s'effectuent par voie électronique et sont conformes aux spécifications techniques définies par le cahier des charges de la norme ouverte d'échange entre la maladie et les intervenants extérieurs, établi par les caisses nationales d'assurance maladie après concertation avec les organismes d'assurance maladie complémentaire ;
« Les sommes dues à l'organisme servant les prestations du régime de base par l'organisme d'assurance maladie complémentaire sont payées dans un délai de cinq jours à compter de la date de la facturation par l'assurance maladie obligatoire.
« Le paiement par l'organisme d'assurance maladie complémentaire s'accompagne de l'envoi d'une pièce justificative électronique de paiement.
« Le service rendu par l'organisme d'assurance maladie est facturé à l'organisme d'assurance maladie complémentaire dans des conditions fixées par arrêté.


« Art. D. 861-5.-Pour les prestations autres que celles mentionnées à l'article D. 861-4 délivrées par les établissements de santé mentionnés au L. 174-1, la dispense d'avance de frais pratiquée sur la part prise en charge par l'organisme d'assurance maladie complémentaire s'effectue selon l'une ou l'autre des deux modalités ci-dessous :
« 1° L'établissement de santé adresse une demande de paiement sur support électronique à sa caisse pivot qui la transmet sans délai à l'organisme servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie. Lorsque l'envoi dématérialisé est impossible, l'établissement adresse directement la demande de paiement sur support papier à l'organisme servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie. Cet organisme effectue le paiement du montant correspondant à l'établissement de santé pour le compte de l'organisme d'assurance maladie complémentaire et envoie à l'établissement de santé un relevé des prestations servies par l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Les relations entre l'organisme servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base et celui servant les prestations complémentaires sont définies conformément au 3° de l'article D. 861-4 ;
« 2° L'établissement adresse sa demande de paiement directement à l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Celui-ci assure, sous sa responsabilité, la liquidation de la prestation, le paiement à l'établissement du montant correspondant et l'envoi d'un relevé des prestations prises en charge.


« Art. D. 861-6.-Sauf en cas de rejet dûment motivé et porté à la connaissance des intéressés par les organismes servant les prestations d'un régime de base, les paiements aux professionnels ou aux établissements de santé mentionnés à l'article D. 861-4 et au 1° de l'article D. 861-5 sont effectués dans un délai de :
« 1° Sept jours à compter de la date de l'accusé de réception mentionné au sixième alinéa du I de l'article R. 161-47, en cas d'utilisation d'une feuille de soins électronique ;
« 2° Vingt et un jours à compter de la date d'envoi par le professionnel ou l'établissement de santé, en cas d'utilisation d'une feuille de soins sur support papier. Ce délai est prorogé de quinze jours lorsque la feuille de soins sur support papier a été adressée à un organisme d'assurance maladie différent de celui servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie. » ;


5° Le chapitre Ier est complété par les deux articles suivants :


« Art. D. 861-7.-Un arrêté fixe le contenu des relevés de prestations adressés aux professionnels et aux établissements de santé ainsi que les modalités d'échange d'informations entre les organismes servant les prestations d'un régime de base de l'assurance maladie et les organismes d'assurance maladie complémentaire.


« Art. D. 861-8.-Pour bénéficier du tiers payant prévu au neuvième alinéa de l'article L. 861-3, le bénéficiaire doit présenter au professionnel ou à l'établissement de santé sa carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31 et l'attestation de tiers payant délivrée par son organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie. » ;


6° Au chapitre III, sont créés les articles suivants :


« Art. D. 863-1.-Dans le cadre de la mise en œuvre du tiers payant, l'organisme d'assurance maladie complémentaire transmet à l'assurance maladie obligatoire, dans un délai de quarante-huit heures, chaque nouvelle adhésion, souscription, renouvellement ou résiliation d'un contrat sélectionné par un bénéficiaire de la déduction prévue à l'article L. 863-2. A cette fin, il mentionne les dates de début et de fin du contrat ainsi que le type de contrat souscrit par le bénéficiaire tel que prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 863-11.


« Art. D. 863-2.-Pour bénéficier du tiers payant prévu à l'article L. 863-7-1, le bénéficiaire des soins présente au professionnel sa carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31. En cas d'impossibilité de lecture de la carte ou d'absence de mise à jour de cette dernière, le bénéficiaire peut présenter l'attestation de tiers payant intégral délivrée par l'organisme lui servant les prestations de base de l'assurance maladie.
« Le paiement au professionnel des actes ou prestations effectués dans le cadre des dispositions mentionnées à l'article L. 863-7-1 est garanti, sous réserve des conditions générales de prise en charge des actes ou prestations considérés et à la condition que la carte d'assurance maladie du bénéficiaire des soins ne soit pas inscrite sur la liste d'opposition mentionnée à l'article R. 161-33-7 au jour de la délivrance de ces actes ou prestations ou, dans les cas prévus à l'alinéa précédent, sur présentation conjointe de l'attestation de tiers payant en cours de validité et de la carte d'assurance maladie.
« Lorsque le professionnel de santé souhaite bénéficier d'un interlocuteur unique, il met en œuvre le tiers payant selon les modalités définies aux articles D. 861-4, D. 861-6 et D. 861-7. »


Le décret n° 99-1079 du 21 décembre 1999 relatif aux modalités d'application de la dispense d'avance de frais de soins de santé et modifiant le code de la sécurité sociale est abrogé.


Par dérogation à l'article D. 861-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant du présent décret et pour les actes et prestations qui n'entrent pas dans le champ de la dotation annuelle de financement des établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1 du même code, le tiers payant s'applique à compter des dates fixées par le dernier alinéa du I de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004. Avant ces dates, les dispositions de l'article D. 861-5 du même code sont applicables.
Lorsqu'il est fait application du tiers payant prévu à l'article L. 863-7-1 du même code, les dispositions de la deuxième phrase du 2° de l'article D. 861-4 s'appliquent, entre le 1er juillet 2015 et le 31 décembre 2015, à hauteur des niveaux minimaux de prise en charge des dépenses fixés par le décret mentionné à l'article L. 863-6 du même code, dans sa rédaction résultant du I de l'article 56 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.


Le ministre des finances et des comptes publics, la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et le secrétaire d'Etat chargé du budget sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


Fait le 29 juin 2015.


Manuel Valls

Par le Premier ministre :


La ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes,

Marisol Touraine


Le ministre des finances et des comptes publics,

Michel Sapin


Le secrétaire d'Etat chargé du budget,

Christian Eckert