Décision du 24 juin 2014 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la procédure d'accord préalable des prestations de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale en application des dispositions de l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale

JORF n°0208 du 9 septembre 2014 page 14841
texte n° 9




Décision du 24 juin 2014 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la procédure d'accord préalable des prestations de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale en application des dispositions de l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale

NOR: AFSU1400128S
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2014/6/24/AFSU1400128S/jo/texte


Le collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 315-1, L. 315-2 et L. 162-1-14,
Décide :


Pour subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical le bénéfice d'une prestation donnée, les critères prévus du deuxième au cinquième alinéa de l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale sont déterminés comme suit :


- le respect des indications déterminées ou des conditions particulières d'ordre médical s'apprécie notamment au regard des recommandations de la Haute Autorité de santé, de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ou de l'Institut national du cancer ;
- le caractère innovant de la prestation et les risques encourus par le bénéficiaire s'apprécient notamment au regard des études de pharmacovigilance ou de pharmaco-épidémiologie des autorités sanitaires ou de l'assurance maladie, des recommandations de la Haute Autorité de santé ou des études d'équivalence thérapeutique ;
- le caractère particulièrement coûteux de la prestation s'apprécie soit pour des prestations qui sont intrinsèquement coûteuses, soit pour des prestations dont l'utilisation massive ou non conforme aux recommandations engendre un coût global important pour l'assurance maladie.

Article 2


La décision de mise en place de cette procédure d'accord préalable est prise par le collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et fait l'objet d'une publication au Journal officiel. Elle vise, le cas échéant, les référentiels applicables à la prestation. Elle fixe également les conditions d'application, notamment celles concernant la personne tenue d'accomplir la formalité de demande d'accord préalable ainsi que le délai imparti à l'organisme pour se prononcer. A défaut d'indication de délai, l'absence de réponse par l'organisme dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande dûment complétée vaut accord de prise en charge.

Article 3


En cas de refus, la décision est notifiée à l'assuré par l'organisme d'assurance maladie. Elle mentionne les voies et délais de recours qui lui sont applicables. Le professionnel de santé à l'origine de la demande en est informé.

Article 4


L'organisme d'assurance maladie ne prend en charge les prestations qu'en cas d'avis favorable du service du contrôle médical, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.

Article 5


La présente décision est publiée au Journal officiel.


Fait le 24 juin 2014.


Le collège des directeurs :

Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,

F. Van Roekeghem

Le directeur général de la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole,

M. Brault

Le directeur général de la Caisse nationale du régime social des indépendants,

S. Seiller