Arrêté du 5 juillet 2012 portant fixation du document type de la déclaration publique d'intérêts mentionnée à l'article L. 1451-1 du code de la santé publique

JORF n°0185 du 10 août 2012 page 13146
texte n° 3




Arrêté du 5 juillet 2012 portant fixation du document type de la déclaration publique d'intérêts mentionnée à l'article L. 1451-1 du code de la santé publique

NOR: AFSP1227092A
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2012/7/5/AFSP1227092A/jo/texte


La ministre des affaires sociales et de la santé,
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 1451-1, R. 1451-1 et R. 1451-2 ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment son article R. 161-85,
Arrête :


La déclaration publique d'intérêts, dont le contenu est fixé par l'article R. 1451-2 du code de la santé publique et que doivent établir les personnes mentionnées à l'article R. 1451-1 du même code, est présentée selon le document type annexé au présent arrêté.


La ministre des affaires sociales et de la santé est chargée de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

  • Annexe



    A N N E X E
    DOCUMENT TYPE DE LA DÉCLARATION
    PUBLIQUE D'INTÉRÊTS (DPI)


    Je soussigné(e)
    Reconnais avoir pris connaissance de l'obligation de déclarer tout lien d'intérêts direct ou par personne interposée avec les entreprises, établissements ou organismes dont les activités, les techniques et les produits entrent dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme au sein duquel j'exerce mes fonctions ou de l'instance collégiale, de la commission, du conseil, du groupe de travail, dont je suis membre ou invité à apporter mon expertise, ainsi qu'avec les sociétés ou organismes de conseil intervenant dans les mêmes secteurs.
    Je renseigne cette déclaration en qualité :
    d'agent de [nom de l'institution]
    de membre ou conseil d'une instance collégiale, d'une commission, d'un comité ou d'un groupe de travail (veuillez préciser) au sein de [nom de l'institution] :
    de personne invitée à apporter mon expertise à
    autre : préciser
    Je m'engage à actualiser ma DPI dès qu'une modification intervient concernant ces liens ou que de nouveaux liens sont noués, et au minimum annuellement même sans modification.
    Il vous appartient, à réception de l'ordre du jour d'une réunion, de vérifier si les liens d'intérêt que vous avez déclarés ou qui pourraient apparaître de manière ponctuelle sont compatibles avec votre présence lors de tout ou partie de cette réunion et d'en avertir l'interlocuteur désigné au sein de l'institution et, le cas échéant, le président de séance, si possible, avant sa tenue. En cas de conflits d'intérêts, votre présence est en effet susceptible d'entacher d'irrégularité les décisions prises ou les recommandations, références ou avis émis et d'entraîner l'annulation de la décision prise ou de celle qu'aura pu prendre l'administration au vu de cette délibération.

    Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mél à l'adresse suivante : Le présent formulaire sera publié sur le site de l'institution ou des institutions mentionnée(s) dans la déclaration et/ou sur le site du ministère chargé de la santé.



    1. Votre activité principale
    1.1. Votre activité principale exercée actuellement


    Activité libérale


    ACTIVITÉ

    LIEU D'EXERCICE

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Autre (activité bénévole, retraité...)

    ACTIVITÉ

    LIEU D'EXERCICE

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Activité salariée
    Remplir le tableau ci-dessous.

    EMPLOYEUR PRINCIPAL

    ADRESSE DE L'EMPLOYEUR

    FONCTION OCCUPÉE
    dans l'organisme

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    1.2. Vos activités exercées à titre principal
    au cours des cinq dernières années


    A ne remplir que si différentes de celles remplies dans la rubrique 1.1.
    Activité libérale


    ACTIVITÉ

    LIEU D'EXERCICE

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Autre (activité bénévole, retraité...)

    ACTIVITÉ

    LIEU D'EXERCICE

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Activité salariée
    Remplir le tableau ci-dessous.

    EMPLOYEUR PRINCIPAL

    ADRESSE DE L'EMPLOYEUR

    FONCTION OCCUPÉE
    dans l'organisme

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    2. Vos activités exercées à titre secondaire


    2.1. Vous participez ou vous avez participé à une instance décisionnelle d'un organisme public ou privé dont l'activité, les techniques ou produits entrent dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
    Sont notamment concernés les établissements de santé, les entreprises et les organismes de conseil, les organismes professionnels (sociétés savantes, réseaux de santé, CNPS), les associations de patients.
    Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
    Actuellement ou au cours des cinq années précédentes :


    ORGANISME
    (société, établissement,
    association)

    FONCTION OCCUPÉE
    dans l'organisme

    RÉMUNÉRATION
    (montant à porter
    au tableau A.1)

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     


    2.2. Vous exercez ou vous avez exercé une activité de consultant, de conseil ou d'expertise auprès d'un organisme entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
    Il peut s'agir notamment d'une activité de conseil ou de représentation, de la participation à un groupe de travail, d'une activité d'audit, de la rédaction d'articles ou de rapports d'expertise.
    Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
    Actuellement et au cours des cinq années précédentes :

    ORGANISME
    (société, établissement,
    association)

    FONCTION OCCUPÉE
    dans l'organisme

    RÉMUNÉRATION
    (montant à porter
    au tableau A.2)

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     


    2.3. Vous participez ou vous avez participé à des travaux scientifiques et études pour des organismes publics et/ou privés entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
    Doivent être mentionnées les participations à des travaux scientifiques, notamment la réalisation d'essais ou d'études cliniques ou précliniques, d'études épidémiologiques, d'études médico-économiques, d'études observationnelles sur les pratiques et prescriptions, etc.
    Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
    Actuellement et au cours des cinq années précédentes :

    ORGANISME
    (société,
    établissement,
    association)

    DOMAINE
    et
    type de travaux

    NOM
    du produit
    de santé ou
    du sujet traité

    SI ESSAIS OU ÉTUDES
    cliniques ou précliniques
    préciser

    RÉMUNÉRATION
    (montant à porter
    au tableau A.3)

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

     

    Type d'étude :
    Etude monocentrique
    Etude multicentrique
    Votre rôle :
    Investigateur principal
    Investigateur coordonnateur
    Expérimentateur principal
    Co-investigateur
    Expérimentateur non principal

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

     

    Type d'étude :
    Etude monocentrique
    Etude multicentrique
    Votre rôle :
    Investigateur principal
    Investigateur coordonnateur
    Expérimentateur principal
    Co-investigateur
    Expérimentateur non principal

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

     

    Type d'étude :
    Etude monocentrique
    Etude multicentrique
    Votre rôle :
    Investigateur principal
    Investigateur coordonnateur
    Expérimentateur principal
    Co-investigateur
    Expérimentateur non principal

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

     

    Type d'étude :
    Etude monocentrique
    Etude multicentrique
    Votre rôle :
    Investigateur principal
    Investigateur coordonnateur
    Expérimentateur principal
    Co-investigateur
    Expérimentateur non principal

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     


    2.4. Vous avez rédigé un article, intervenez ou êtes intervenu dans des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou formations organisés ou soutenus financièrement par des entreprises ou organismes privés entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
    Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
    Actuellement et au cours des cinq années précédentes :

    ENTREPRISE OU
    organisme invitant
    (société, association)

    LIEU ET INTITULÉ
    de la réunion

    SUJET
    de l'intervention,
    le nom
    du produit visé

    PRISE EN CHARGE
    des frais
    de déplacement

    RÉMUNÉRATION
    (montant à porter
    au tableau A.4)

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

     

    Oui
    Non

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

     

    Oui
    Non

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

     

    Oui
    Non

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

     

    Oui
    Non

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     




    2.5. Vous êtes inventeur et/ou détenteur d'un brevet ou d'un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle non brevetée en relation avec le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
    Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.

    NATURE DE L'ACTIVITÉ
    et nom du brevet,
    produit

    STRUCTURE QUI MET
    à disposition le brevet,
    produit

    PERCEPTION
    intéressement

    RÉMUNÉRATION
    (montant à porter
    au tableau A.5)

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

     

    Oui
    Non

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

    Oui
    Non

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

    Oui
    Non

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     

     

     

     

    Oui
    Non

    Aucune
    Au déclarant
    A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)

     


    3. Activités que vous dirigez ou avez dirigées et qui ont bénéficié d'un financement par un organisme à but lucratif dont l'objet social entre dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration
    Le type de versement peut prendre la forme de subventions ou contrats pour études ou recherches, bourses ou parrainage, versements en nature ou numéraires, matériels, taxes d'apprentissage...
    Sont notamment concernés les présidents, trésoriers et membres des bureaux et conseils d'administration.
    Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
    Actuellement et au cours des cinq années précédentes :

    STRUCTURE ET ACTIVITÉ
    bénéficiaires du financement

    ORGANISME À BUT
    lucratif financeur (*)

    DÉBUT
    (mois/année)

    FIN
    (mois/année)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    (*) Le pourcentage du montant des financements par rapport au budget de fonctionnement de la structure et le montant versé par le financeur sont à porter au tableau B.1.


    4. Participations financières dans le capital d'une société dont l'objet social entre dans le champ de compétence,
    en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration


    Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
    Actuellement :
    Tout intérêt financier : valeurs mobilières cotées ou non, qu'il s'agisse d'actions, d'obligations ou d'autres avoirs financiers en fonds propres ; doivent être déclarés les intérêts dans une entreprise ou un secteur concerné, une de ses filiales ou une société dont elle détient une partie du capital dans la limite de votre connaissance immédiate et attendue. Il est demandé d'indiquer le nom de l'établissement, entreprise ou organisme, le type et la qualité des valeurs ou pourcentage du capital détenu.
    (Les fonds d'investissement en produits collectifs de type SICAV ou FCP ― dont la personne ne contrôle ni la gestion ni la composition ― sont exclus de la déclaration.)


    STRUCTURE CONCERNÉE

    TYPE D'INVESTISSEMENT (*)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    (*) Le pourcentage de l'investissement dans le capital de la structure et le montant détenu sont à porter au tableau C.1.


    5. Proches parents salariés et/ou possédant des intérêts financiers dans toute structure dont l'objet social entre dans le champ
    de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration


    Les personnes concernées sont :
    ― le conjoint (époux[se], ou concubin[e], ou pacsé[e]), parents (père et mère) et enfants de ce dernier ;
    ― les enfants ;
    ― les parents (père et mère).
    Cette rubrique doit être renseignée si le déclarant a connaissance des activités de ses proches parents.
    Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
    Actuellement ou, si les activités sont connues, au cours des cinq années précédentes :



    ORGANISMES CONCERNÉS

    Proche(s) parent(s) ayant un lien avec les organismes suivants
    (Le lien de parenté est à indiquer au tableau D.1)

     

     

     

     

     

     



    6. Autres liens d'intérêt que vous considérez devoir porter à la connaissance de l'organisme
    objet de la déclaration


    Si besoin, au vu des précisions apportées par l'organisme au présent document type.
    Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
    Actuellement, au cours des cinq années précédentes :


    ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ

    COMMENTAIRES
    (le montant des sommes perçues
    est à porter au tableau E.1)

    ANNÉE
    de début

    ANNÉE
    de fin

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    7. Si vous n'avez renseigné aucun item après le 1, cochez la case : et signez en dernière page


    Article L. 1454-2 du code de la santé publique.
    « Est puni de 30 000 euros d'amende le fait pour les personnes mentionnées aux I et II de l'article L. 1451-1 et à l'article L. 1452-3 d'omettre, sciemment, dans les conditions fixées par ce même article, d'établir ou de modifier une déclaration d'intérêts afin d'actualiser les données qui y figurent ou de fournir une information mensongère qui porte atteinte à la sincérité de la déclaration. »


    8. Tableaux des mentions non rendues publiques


    Tableau A.1.


    ORGANISME

    MONTANT PERÇU

     

     

     

     

     

     

     

     


    Tableau A.2.

    ORGANISME

    MONTANT PERÇU

     

     

     

     

     

     

     

     


    Tableau A.3.

    ORGANISME

    MONTANT PERÇU

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Tableau A.4.

    ENTREPRISE OU ORGANISME

    MONTANT PERÇU

     

     

     

     

     

     

     

     


    Tableau A.5.

    STRUCTURE

    MONTANT PERÇU

     

     

     

     

     

     

     

     


    Tableau B.1.

    ORGANISME

    POURCENTAGE DU MONTANT
    des financements par rapport
    au budget de fonctionnement
    de la structure et montant
    versé par le financeur

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Tableau C.1.

    STRUCTURE

    POURCENTAGE
    de l'investissement
    dans le capital
    de la structure
    et montant détenu

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Tableau D.1.


    SALARIAT

    ACTIONNARIAT




    Organisme

    Fonction et position
    dans la structure
    (indiquer, le cas échéant,
    s'il s'agit d'un poste
    à responsabilité)

    Montant
    si ≥ 5 000 euros
    ou 5 % du capital

    Lien de parenté

    Début
    (mois/année)

    Fin
    (mois/année)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Tableau E.1.

    ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ

    PRÉCISEZ
    le cas échéant
    les sommes perçues

     

     

     

     

     

     

     

     


    Fait à
    Le


    Signature obligatoire
    (mention non rendue publique)


    Les informations recueillies seront informatisées et votre déclaration (à l'exception des informations relatives aux montants déclarés et à l'identité des proches) sera publiée sur le site internet de ................. . L' est responsable du traitement
    ayant pour finalité la prévention des conflits d'intérêts en confrontant les liens déclarés aux objectifs de la mission envisagé au sein de l' .
    Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mél à l'adresse suivante :


Fait le 5 juillet 2012.


Marisol Touraine