Arrêté du 23 septembre 2010 fixant la composition du dossier à fournir pour l'examen des demandes présentées par les titulaires de titres de formation obtenus dans la province de Québec en vue de l'exercice en France des professions de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme

JORF n°0224 du 26 septembre 2010 page 17479
texte n° 15




Arrêté du 23 septembre 2010 fixant la composition du dossier à fournir pour l'examen des demandes présentées par les titulaires de titres de formation obtenus dans la province de Québec en vue de l'exercice en France des professions de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme

NOR: SASH1018532A
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2010/9/23/SASH1018532A/jo/texte


La ministre de la santé et des sports,
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 4111-3-1 et D. 4111-22,
Arrête :


Les formulaires de demande d'autorisation d'exercice et la liste des pièces à fournir pour les professions de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme, mentionnés à l'article D. 4211-22 du code de la santé publique, figurent en annexe du présent arrêté.


La directrice générale de l'offre de soins est chargée de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

  • Annexe



    A N N E X E S
    A N N E X E 1
    FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE
    D'EXERCICE POUR LA PROFESSION DE MÉDECIN
    (articles L. 4111-3-1 et D. 4111-22 à D. 4111-27)


    Spécialité :


    Etat civil


    M. Mme Mlle
    Nom de famille :
    Nom d'épouse :
    Prénoms :
    Date de naissance : Ville :
    Nationalité :


    Coordonnées


    Adresse personnelle :
    Ville : Code postal :
    Téléphone : Portable :
    Mél :


    Diplôme de la profession considérée


    Intitulé du diplôme :
    Date d'obention :
    Délivré par :


    Diplômes de spécialisation



    INTITULÉ

    DATE

    UNIVERSITÉ

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Autres diplômes, titres et certificats



    INTITULÉ

    DATE

    UNIVERSITÉ

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Exercice professionnel : fonctions exercées



    NATURE

    LIEU ET PAYS

    PÉRIODE

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Projets professionnels éventuels :


    Date : Signature :


    Liste des pièces à envoyer pour la demande d'autorisation
    ministérielle d'exercice (profession de médecin)


    Pour la constitution de leur dossier, les candidats joignent au formulaire de demande d'autorisation ministérielle les pièces suivantes :
    a) Une copie du titre de formation délivré par une université québécoise reconnue par les autorités compétentes, accompagnée, le cas échéant, d'une attestation de l'ordre reconnaissant l'équivalence de la formation ;
    b) Une copie du permis d'exercice ;
    c) Une preuve de son inscription à l'ordre des médecins du Québec datant de moins de trois mois ;
    e) Les attestations qu'il exerce ou a exercé dans le champ d'activités médicales visés par l'autorisation demandée au cours des deux années qui précèdent sa demande ;
    f) Une attestation de l'ordre des médecins du Québec confirmant que le demandeur ne fait l'objet d'aucune sanction disciplinaire ou pénale pouvant interdire ou restreindre l'exercice de la profession au Québec datant de moins de trois mois ;
    g) Une déclaration sur l'honneur du demandeur certifiant qu'à sa connaissance aucune instance ne peut donner lieu à condamnation ou sanction susceptible d'avoir des conséquences sur son inscription à l'ordre.


    FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE
    D'EXERCICE POUR LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE
    (articles L. 4111-3-1 et D. 4111-22 à D. 4111-27)


    Spécialité :


    Etat civil


    M. Mme Mlle
    Nom de famille :
    Nom d'épouse :
    Prénoms :
    Date de naissance : Ville :
    Nationalité :


    Coordonnées


    Adresse personnelle :
    Ville : Code postal :
    Téléphone : Portable :
    Mél :


    Diplôme de la profession considérée


    Intitulé du diplôme :
    Date d'obention :
    Délivré par :


    Diplômes de spécialisation



    INTITULÉ

    DATE

    UNIVERSITÉ

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Autres diplômes, titres et certificats



    INTITULÉ

    DATE

    UNIVERSITÉ

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Exercice professionnel : fonctions exercées



    NATURE

    LIEU ET PAYS

    PÉRIODE

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Projets professionnels éventuels :


    Date : Signature :


    Liste des pièces à envoyer pour la demande d'autorisation
    ministérielle d'exercice (profession de chirurgien-dentiste)


    Pour la constitution de leur dossier, les candidats joignent au formulaire de demande d'autorisation ministérielle d'exercice les pièces suivantes :
    a) Une copie certifiée conforme du titre de formation donnant accès à la profession de dentiste au Québec ;
    b) Une copie d'une pièce d'identité ;
    c) Une photo d'identité ;
    d) Un extrait d'acte judiciaire ou un document équivalent ;
    e) Une copie certifiée conforme du permis de l'ordre des dentistes du Québec ;
    f) Un certificat par l'ordre des dentistes du Québec mentionnant les éventuelles sanctions disciplinaires ou pénales pouvant exister à l'encontre du demandeur ;
    g) Une attestation de l'ordre des dentistes du Québec certifiant que le demandeur a acquis une expérience pertinente de travail à titre de dentiste au cours des cinq années précédant la demande de reconnaissance des qualifications professionnelles.


    FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE
    D'EXERCICE POUR LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
    (articles L. 4111-3-1 et D. 4111-22 à D. 4111-27)
    Etat civil


    M. Mme Mlle
    Nom de famille :
    Nom d'épouse :
    Prénoms :
    Date de naissance : Ville :
    Nationalité :


    Coordonnées


    Adresse personnelle :
    Ville : Code postal :
    Téléphone : Portable :
    Mél :


    Diplôme de la profession considérée


    Intitulé du diplôme :
    Date d'obention :
    Délivré par :


    Exercice professionnel : fonctions exercées



    NATURE

    LIEU ET PAYS

    PÉRIODE

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Projets professionnels éventuels :


    Date : Signature :


    Liste des pièces à envoyer pour la demande d'autorisation
    ministérielle d'exercice (profession de sage-femme)


    Pour la constitution de leur dossier, les candidats joignent au formulaire de demande d'autorisation ministérielle d'exercice les pièces suivantes :
    a) Copie de son titre de formation de baccalauréat en pratique sage-femme délivré par l'université du Québec à Trois-Rivières (UQTR) ou d'une reconnaissance d'aptitude à pratiquer à titre de sage-femme dans les « projets-pilotes », délivrée par le comité d'admission à la pratique des sages-femmes conformément à la loi sur la pratique des sages-femmes (chapitre P-16.1) ;
    b) Un document délivré par l'odre des sages-femmes du Québec attestant de son inscription au tableau de l'ordre ;
    c) Une attestation de l'ordre des sages-femmes du Québec confirmant que l'intéressé ne fait l'objet d'aucune mesure administrative, ni sanction disciplinaire ou pénale pouvant interdire ou restreindre le plein exercice de la profession de sage-femme au Québec ;
    d) Un document attestant de la nature et de la durée de l'expéricence pertinente de travail aux fins d'évaluer si le demandeur détient une expérience professionnelle pertinente et suffisante ;
    e) Copie des deux certifications à jour relatives à la réanimation néonatale avancée avec intubation et aux urgences obstétricales ;
    f) Une fiche de renseignements dûment complétée et signée par le candidat ;
    g) Copie d'une pièce d'identité ;
    h) Quatre photos d'identité identiques prédécoupées (bandes blanches enlevées) au format minimum 20 × 30 mm et maximum 30 × 40 mm.


    A N N E X E 2
    RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION
    POUR LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
    Fiche d'évaluation du stage d'adaptation


    Le demandeur :
    ― Nom :
    ― Prénom :
    ― Adresse :
    L'établissement :
    ― Nom :
    ― Adresse :
    Niveau de prise en charge de la maternité :
    ― Type IIb
    ― Type III
    Sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :
    ― Nom :
    ― Prénom :
    ― Fonctions :
    Chef de service ou responsable de la structure :
    ― Nom :
    ― Prénom :
    ― Fonctions :
    Durée du stage :
    ― Date d'entrée :
    ― Fin de stage :
    ― Nombre de jours de présence effective :
    Le parcours du stage :
    Service(s) ou lieu(x) de stage :


    Date d'entrée :
    Date de fin :


    GRILLE D'ÉVALUATION
    (à remplir par le chef de service ou le responsable de la structure)

    Compétence
    acquise

    Compétence
    non acquise

    Conduire une consultation prénatale

     

     

    Organiser et animer une séance collective de préparation à la naissance et à la parentalité

     

     

    Assurer une consultation d'urgence pour douleurs abdominales au cours du 3e trimestre de la grossesse

     

     

    Diagnostiquer et suivre le travail, réaliser l'accouchement et surveiller ses suites

     

     

    Diagnostiquer et prendre en charge l'hémorragie de la délivrance (au-delà du post-partum immédiat)

     

     

    Pratiquer l'examen clinique de la mère et du nouveau-né

     

     

    Réaliser une réanimation néonatale du nouveau-né

     

     

    Suivre et mettre en œuvre une contraception

     

     

    Connaissance de la législation française

     

     

    Connaissance de la pharmacopée française

     

     


    Appréciation détaillée de la sage-femme
    ayant des fonctions d'encadrement dans la struture


    Appréciations générales :



    Points forts :



    Difficultés ou points à améliorer :



    Appréciation détaillée du chef de service
    ou du responsable de la structure


    Appréciations générales :



    Points forts :



    Difficultés ou points à améliorer :



    Signature et cachet du chef de service ou du responsable de la structure :
    Stage validé : OUI
    Stage validé : NON
    Le demandeur :


    Signature :


    RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION
    POUR LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
    Avis sur le stage d'adaptation
    (à remplir par le demandeur)


    Le demandeur :
    ― Nom :
    ― Prénom :
    ― Adresse :
    L'établissement :
    ― Nom :
    ― Adresse :
    Niveau de prise en charge de la maternité :
    ― Type IIb
    ― Type III
    Sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :
    ― Nom :
    ― Prénom :
    ― Fonctions :
    Chef de service ou responsable de la structure :
    ― Nom :
    ― Prénom :
    ― Fonctions :
    Durée du stage :
    ― Date d'entrée :
    ― Fin de stage :
    ― Nombre de jours de présence effective :
    Le parcours du stage :
    Service(s) ou lieu(x) de stage :


    Date d'entrée :
    Date de fin :


    Observations éventuelles sur le parcours du stage


    Principales activités réalisées :



    Observations :



    Difficultés ou points à améliorer :



    Le stagiaire :


    Signature :


    A N N E X E 3
    RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION
    POUR LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE



    NOM ET PRÉNOM
    du candidat

    NOM ET PRÉNOM
    du maître de stage

     

     


    Lieu du stage :
    I. ― Appréciation générale du stage au regard de son objectif : se familiariser à l'organisation du travail en cabinet, incluant l'apprentissage des lois et règlements applicables
    A : très bon
    B : bon
    C : moyen
    D : insuffisant
    E : sans objet


    II. ― Appréciation en fonction du contenu du stage



    CONTENU DU STAGE

    SATISFAISANT

    INSATISFAISANT

    COMMENTAIRES

    Déontologie

     

     

     

    Règles relatives à la responsabilité pénale, civile, administrative et disciplinaire

     

     

     

    Rôle des intervenants :
    ― assistant dentaire ;
    ― prothésiste dentaire

     

     

     

    Règles relatives à l'informatique et aux libertés

     

     

     

    Cadre réglementaire de la prescription

     

     

     

    Recommandations opposables et autres contrats de bonne pratique

     

     

     

    Réglementation concernant les accidents et maladies professionnels

     

     

     

    Droit fiscal applicable à la profession

     

     

     

    Droit du travail, convention collective des cabinets dentaires

     

     

     

    Protection sociale du chirurgien-dentiste (union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales ― URSSAF ―, caisse autonome de retraite des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes...)

     

     

     

    Protection sociale des salariés

     

     

     

    Droits du patient, et notamment :
    ― couverture maladie universelle (CMU) ;
    ― aide médicale d'Etat (AME) ;
    ― affection de longue durée (ALD)

     

     

     

    Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)
    Classification commune des actes médicaux (CCAM)

     

     

     

    Relations avec l'assurance maladie, et notamment la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les chirurgiens-dentistes et les caisses d'assurance maladie

     

     

     

    Assurances professionnelles

     

     

     

    Installation du cabinet, accessibilité des établissements recevant du public

     

     

     

    Lutte contre les infections, élimination des déchets

     

     

     

    Radioprotection

     

     

     

    Traçabilité

     

     

     

    Identification et différenciation des différents organismes professionnels (conseils de l'ordre, syndicats, organismes de développement professionnel continu, ministères de tutelle...)

     

     

     



    III. ― Autres observations










    Date et signature
    du stagiaire

    Date et signature
    du maître de stage



    (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)


Fait à Paris, le 23 septembre 2010.


Pour la ministre et par délégation :

Par empêchement de la directrice générale

de l'offre de soins :

La sous-directrice

des ressources humaines

du système de santé,

E. Quillet