Arrêté du 5 février 2009 relatif au formulaire de recueil du consentement des deux membres d'un couple à la réalisation d'un diagnostic biologique à partir de cellules prélevées sur l'embryon in vitro




Arrêté du 5 février 2009 relatif au formulaire de recueil du consentement des deux membres d'un couple à la réalisation d'un diagnostic biologique à partir de cellules prélevées sur l'embryon in vitro

NOR: SASP0903021A
Version consolidée au 27 mai 2019


La ministre de la santé et des sports,
Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 2131-4, R. 2131-23, R. 2131-24 et R. 2131-25 ;
Vu l'avis du directeur général de l'Agence de la biomédecine en date du 11 décembre 2008,
Arrête :


Le consentement des deux membres d'un couple à la réalisation d'un diagnostic biologique à partir de cellules prélevées sur l'embryon in vitro est exprimé par écrit, préalablement à la mise en œuvre de l'assistance médicale à la procréation, au moyen du formulaire type figurant en annexe du présent arrêté.


Ce consentement est recueilli par un des praticiens de l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire au vu de l'attestation mentionnée à l'article R. 2131-23 et remise par le couple.


Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

  • Annexe

    FORMULAIRE TYPE DE RECUEIL DU CONSENTEMENT DES DEUX MEMBRES D'UN COUPLE À LA RÉALISATION D'UN DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE À PARTIR DE CELLULES PRÉLEVÉES SUR L'EMBRYON IN VITRO

    Après le ou les entretiens notamment avec l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire responsable de l'assistance médicale à la procréation de (nom et adresse du centre),
    Nous soussignés,
    Madame
    et
    Monsieur
    Déclarons avoir reçu les informations mentionnées aux articles R. 2131-24 et R. 2131-25 du code de la santé publique relatives en particulier :
    ― aux contraintes médicales et techniques qui permettront d'aboutir au diagnostic à partir de cellules prélevées sur les embryons obtenus par fécondation in vitro à partir de nos gamètes ;
    ― aux différentes phases du diagnostic génétique ;
    ― au degré de fiabilité des analyses.
    Consentons devant Mme ou M. ,
    praticien agréé, membre de l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire, à la réalisation d'un diagnostic biologique à partir de cellules prélevées sur les embryons obtenus par fécondation in vitro à partir de nos gamètes.

    Date et signature
    (des deux membres du couple) :


Fait à Paris, le 5 février 2009.


Pour la ministre et par délégation :

La directrice générale adjointe de la santé,

S. Delaporte