Arrêté du 17 novembre 1997 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux


JORF n°295 du 20 décembre 1997 page 18454




Arrêté du 17 novembre 1997 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux

NOR: MESS9723654A
ELI: Non disponible

La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie,

Vu le code de la sécurité sociale, et notamment les articles L. 162-17, L. 162-38, R. 114-9, R. 163-1 à R. 163-7 et R. 322-1 ;

Vu le code de la santé publique, et notamment le titre II du livre V relatif aux dispositions particulières aux divers modes d'exercice de la pharmacie ;

Vu la loi de finances pour 1990 (no 89-935 du 29 décembre 1989), et notamment l'article 9 ;

Vu le décret no 88-854 du 28 juillet 1988 fixant les sanctions applicables aux infractions aux arrêtés prévues par l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale ;

Vu l'arrêté du 4 août 1987, modifié par les arrêtés des 2 janvier et 1er mars 1990, relatif aux prix et aux marges des médicaments remboursables et des vaccins et des allergènes préparés spécialement pour un individu ;

Vu l'arrêté du 8 décembre 1994 pris pour l'application de l'article R. 163-9 du code de la sécurité sociale et relatif aux spécialités remboursables ;

Vu l'arrêté du 31 mai 1996 nommant les membres de la commission dont la composition est fixée à l'article R. 163-9 du code de la sécurité sociale ;

Après avis du Haut Comité médical de la sécurité sociale ;

Après avis de la Commission de la transparence,

Arrêtent :

Art. 1er. - La liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux est modifiée conformément aux dispositions qui figurent en annexe I.

A l'annexe II figure la fiche d'information thérapeutique prévue à l'article R. 163-2 du code de la sécurité sociale.

Art. 2. - Le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, le directeur général de la santé et le directeur de la sécurité sociale sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié ainsi que ses annexes au Journal officiel de la République française.

A N N E X E I

(1 inscription)

Est inscrite sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux à compter de la date de publication du présent arrêté au Journal officiel de la République française la spécialité suivante pour laquelle le taux de participation de l'assuré est prévu au 6o du deuxième alinéa de l'article R. 322-1 du code de la sécurité sociale :

Prix de vente

au public

Francs

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 295 du 20/12/1997 page 18454 à 18460

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Cette spécialité est prescrite conformément à la fiche d'information thérapeutique figurant en annexe II.

A N N E X E I I

FICHE D'INFORMATION THERAPEUTIQUE

Médicament d'exception

Avonex 30 mg (6 MUI)/1 ml

Poudre et solvant pour solution injectable IM (B/4)

Avis du Haut Comité médical de la sécurité sociale

(Art. R. 163-2, 2e alinéa, du code de la sécurité sociale)

Avonex (interféron bêta-1a) est un médicament soumis à prescription restreinte dont les conditions de prise en charge relèvent de la procédure des médicaments d'exception.

Il est remboursable aux assurés sociaux lorsqu'il est prescrit dans des formes de sclérose en plaques évoluant par poussées chez des patients capables de se déplacer sans aide et ayant eu au moins deux attaques avec atteinte neurologique démontrée au cours des trois années précédentes, suivies de rémissions totales ou partielles.

Ce médicament très onéreux ne doit être utilisé qu'après estimation individuelle du bénéfice thérapeutique attendu. La fiche d'information thérapeutique rédigée par la Commission de la transparence précise les conditions d'utilisation ainsi que l'intérêt clinique de ce médicament.

Son utilisation dans les formes progressives de sclérose en plaques n'est pas justifiée dans l'état actuel des connaissances.

Pour des raisons de santé publique, ce médicament sera prescrit initialement et annuellement par un spécialiste en neurologie hospitalier ; le renouvellement intermédiaire sera effectué par un spécialiste en neurologie.

Compte tenu de la survenue possible d'effets indésirables graves, et en raison de l'efficacité inconstante du produit, un carnet de suivi sur deux ans, auquel le médecin-conseil aura accès, sera remis au patient.

Afin d'identifier les patients justiciables de la prise en charge du traitement par Avonex, une grille d'aide à la décision est jointe en annexe.

Pour que la prise en charge soit effective, cette maladie entrant dans le cadre des affections de longue durée exonérantes, un protocole d'examen spécial prévu à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale sera établi ou renouvelé à cette occasion.

Avonex (interféron bêta-1a) est un nouvel interféron bêta indiqué dans le traitement de la sclérose en plaques (SEP) évoluant par poussées.

Cette fiche a pour objet d'informer les prescripteurs en attirant leur attention sur la nécessité de respecter les critères cliniques de l'AMM pour la mise en oeuvre du traitement et le suivi des patients.

Des modalités particulières de prescription et de délivrance ont été définies par l'AMM :

- prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en neurologie ;

- renouvellement de la prescription réservée aux spécialistes en neurologie.

Avonex est un médicament particulièrement coûteux dont la prise en charge n'est justifiée que dans les indications de l'AMM.

Indications de l'AMM

AMM communautaire du 13 mars 1997.

Traitement des patients capables de se déplacer seuls atteints des formes de sclérose en plaques évoluant par poussées, définies par au moins deux poussées récurrentes de troubles neurologiques (rechutes) au cours des trois dernières années sans évidence de progression régulière entre les rechutes. Avonex ralentit la progression du handicap et diminue la fréquence des rechutes sur une période de deux ans.

Le traitement par Avonex doit être interrompu chez les patients développant une forme progressive.

Posologie

La dose recommandée est de 6 millions d'UI ou 30 mg (1 ml de solution reconstituée) en injection IM une fois par semaine, chez l'adulte à partir de seize ans. Le traitement devra être mis en place par un praticien expérimenté dans le traitement de cette maladie. Il convient de changer le site d'injection IM chaque semaine.

Durée de traitement : en l'état actuel des connaissances, la durée de traitement ne peut être précisée. Aucune donnée clinique n'est actuellement disponible au-delà de deux ans. La décision d'un traitement à plus long terme sera prise au cas par cas sur la base d'une évaluation clinique.

Caractéristiques du médicament

Principe actif

L'interféron bêta-1a recombinant est une glycoprotéine contenant 166 acides aminés et produite par une souche recombinante de cellules CHO (Chinese Hamster Ovary Cell) exprimant le gène codant pour l'interféron (IFN) naturel. La molécule est glycosylée et de séquence identique à celle de l'IFN naturel humain, à la différence de Bétaféron (IFN bêta-1b) déjà commercialisé, qui est non glycosylé et qui présente des différences structurelles de la séquence en acides aminés.

Avonex se présente sous forme d'un lyophilisat d'IFN bêta-1a additionné de sérum albumine humaine utilisée comme stabilisant et d'un solvant permettant de préparer 1 ml de solution injectable titrant 6 MUI d'activité antivirale.

Propriétés pharmacologiques

Le mécanisme d'action de l'IFN dans la sclérose en plaques (SEP) n'est pas clairement élucidé. Expérimentalement, l'interféron bêta a des effets antagonistes sur l'activité, la synthèse et la liaison aux récepteurs de l'IFN gamma, dont le rôle est suspecté dans la genèse des lésions caractéristiques de la SEP. Il agit sur l'activité lymphocytaire cytotoxique et restaure la fonction T suppressive, déficiente dans la SEP.

L'activité de l'IFN se mesure sur des marqueurs biologiques, tels que la bêta-2 microglobuline et la néoptérine.

Les effets liés à la glycosylation de l'IFN ne sont pas complètement élucidés. La glycosylation d'autres protéines est connue pour modifier leur stabilité, leur distribution et leur demi-vie plasmatique.

Pharmacocinétique

Le profil pharmacocinétique d'Avonex a été évalué par une méthode de dosage indirecte qui mesure l'activité antivirale. Cette méthode de dosage, sensible pour les interférons, manque de spécificité pour l'interféron bêta.

Le pic d'activité antivirale sérique d'Avonex survient entre 5 et 15 heures après administration intramusculaire ; la demi-vie est d'environ 10 heures. En tenant compte du taux d'absorption à partir du site d'injection, la biodisponibilité calculée est d'environ 40 %. La biodisponibilité par voie intramusculaire est trois fois supérieure à celle obtenue par voie sous-cutanée. L'administration par voie SC ne peut donc pas se substituer à la voie IM.

Efficacité

L'efficacité a été démontrée dans une seule étude randomisée, contrôlée contre placebo, conduite chez 301 patients (Avonex : n = 158 ; placebo : n = 143) âgés de seize à cinquante-cinq ans, atteints de SEP définie, évoluant depuis plus d'un an par poussées entre lesquelles l'état clinique restait stable (avec retour à l'état antérieur). Les patients avaient présenté au moins deux poussées au cours des trois années précédentes. Le score EDSS (Expanded Disability Status Scale) des patients inclus était compris entre 1 et 3,5, sans limitation du périmètre de marche. Les patients présentaient une forme de SEP évoluant depuis six ans en moyenne et un rythme de poussées avant inclusion de l'ordre de 1,2 par an. Compte tenu du protocole de l'étude, les patients ont été suivis pendant des durées variables : 150 patients ont reçu Avonex pendant un an et 85 pendant deux ans.

Le critère principal d'efficacité était le délai d'apparition d'une aggravation significative et durable du handicap, laquelle était définie comme une augmentation d'un point sur l'échelle EDSS, persistant pendant au moins six mois. Dans cet essai, le pourcentage cumulé de patients ayant présenté une progression du handicap à la fin des deux ans était de 35 % pour les patients du groupe placebo et de 22 % pour les patients traités par Avonex, soit une diminution du risque d'aggravation du handicap de 38 %.

Un critère secondaire portait sur la survenue d'une poussée, définie comme l'apparition de nouveaux symptômes neurologiques ou l'aggravation de symptômes existants durant au moins 48 heures, chez un patient demeuré précédemment stable ou en amélioration pendant les trente jours précédents, accompagnée de changements objectifs à l'examen neurologique. Il a ainsi été montré globalement une réduction de l'ordre de 30 % du taux de rechutes annuel. Cet effet clinique a été observé après plus d'un an de traitement.

Enfin, à l'IRM, il existe avec Avonex une différence en faveur du traitement en ce qui concerne le nombre et le volume des lésions rehaussées par le gadolinium, mesurées en T1, critère radiologique qui semble en relation avec les lésions actives inflammatoires de la maladie.

Les patients ne répondent pas tous au traitement par Avonex. Aucun critère clinique permettant de prédire la réponse au traitement n'a été identifié.

Il n'y a pas eu d'étude comparative contre l'interféron bêta-1b.

Le traitement par Avonex a été globalement bien toléré. Les sorties des essais pour effets indésirables ont représenté 4 % des patients dans le groupe Avonex et 1 % dans le groupe placebo. L'effet indésirable le plus fréquemment rencontré au cours de l'essai clinique a été un syndrome pseudogrippal, atténué par la prise d'antalgique antipyrétique et qui tend à diminuer lors de la poursuite du traitement. Parmi les effets indésirables graves, des cas de crises convulsives, d'arythmie ainsi qu'une tendance suicidaire ont été signalés. Au plan biologique, les anomalies suivantes ont été relevées : lymphopénie, neutropénie et anémie modérées ainsi qu'une augmentation transitoire des transaminases. En ce qui concerne les effets indésirables au site d'injection, il n'a pas été relevé de différence notable entre les deux groupes.

Les conséquences thérapeutiques liées à l'apparition d'anticorps sériques neutralisants vis-à-vis d'Avonex nécessitent d'être évaluées dans le temps.

Remarques

Il n'y a pas eu d'essai conduit chez les patients atteints de formes chroniques progressives de SEP.

Il n'y a pas eu de recherche de dose active autre que 6 MUI ni d'évaluation du maintien de l'efficacité clinique au-delà de deux ans.

L'AMM est assortie d'un engagement de la firme à conduire des études dans les autres formes de SEP et à poursuivre l'évaluation en terme de sécurité d'emploi, de développement d'anticorps, de confirmation de la dose optimale, de maintien de l'activité thérapeutique après deux ans.

La décision d'un traitement au-delà de deux ans sera prise au cas par cas sur la base d'une évaluation clinique.

La présence d'une activité neutralisante peut conduire à une inefficacité thérapeutique.

Intérêt clinique

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique chronique et invalidante du système nerveux central, qui touche l'adulte jeune. Elle évolue par poussées sur des périodes plus ou moins longues (évolution rémittente) ou selon un processus progressif (évolution progressive) d'emblée ou secondairement. Cette évolution est imprévisible et variable d'un individu à l'autre. Le pronostic à long terme peut être grave, marqué par une altération de la marche, des troubles visuels et sphinctériens et la perte de l'autonomie.

Avonex est indiqué dans la forme rémittente de la SEP, évoluant par poussées chez des patients se déplaçant seuls sans aide. Chez ces patients, Avonex permet une réduction de la fréquence des poussées, avec une tolérance satisfaisante. C'est aussi le premier IFN avec lequel il a été mis en évidence un ralentissement significatif de la progression du handicap, ce qui est l'objectif essentiel de tout traitement de la SEP. En l'état actuel, cette efficacité sur la progression du handicap n'a été démontrée que chez les patients atteints d'un handicap minime à modéré (handicap 3,5 à l'échelle EDSS).

L'interféron bêta-1b déjà commercialisé n'a d'effet démontré que sur la réduction de la fréquence et de la sévérité des poussées de SEP. En agissant sur le handicap, Avonex constitue un apport particulièrement important dans la prise en charge thérapeutique d'une maladie invalidante. L'administration nécessite une injection IM par semaine au lieu de trois injections SC avec l'IFN bêta-1b.

Stratégie thérapeutique

Le traitement doit être instauré par un neurologue hospitalier et suivi par un spécialiste en neurologie.

Le diagnostic de SEP s'appuie sur des critères cliniques, biologiques et/ou radiologiques internationalement admis. Seuls les patients atteints de la forme rémittente de SEP ayant eu au moins deux poussées authentifiées au cours des trois années précédentes sont justiciables du traitement.

Une poussée est définie par l'apparition ou l'aggravation d'un signe ou d'un symptôme neurologique durant plus de 24 heures et séparée d'un épisode précédent d'au moins un mois, en l'absence d'un épisode intercurrent (fièvre, infection...).

Mise sous traitement

1. Le neurologue hospitalier doit s'assurer que le patient répond aux critères suivants :

- SEP définie, évoluant par poussées conformément à la définition énoncée ci-dessus ;

- patient ayant présenté au moins deux poussées authentifiées par un examen neurologique durant les trois années précédant le traitement ;

- patient ambulatoire, c'est-à-dire capable de se déplacer seul sans aide (handicap 5,5 dans l'échelle de Kurtzke).

2. L'absence de contre-indications doit être vérifiée.

3. Il est nécessaire de pratiquer certains examens de laboratoire (NFS, transaminases) et un ECG avant la mise sous traitement. La constatation d'une leucopénie ou d'une thrombopénie sévère, d'une élévation importante des transaminases, doit conduire à différer le traitement. La constatation de troubles du rythme doit conduire à prendre un avis spécialisé avant la mise en oeuvre du traitement.

4. Avonex doit être utilisé avec prudence chez les patients dépressifs, dans le cas d'antécédents de crises convulsives, ainsi que chez les patients atteints d'une maladie cardiaque ou d'insuffisance hépatique ou rénale sévère et chez les patients immunodéprimés.

5. Une information exhaustive du patient sur la survenue possible d'effets indésirables et sur la nécessité de mesures contraceptives efficaces chez la femme est indispensable. Les réactions générales (syndrome pseudogrippal), fréquentes en début de traitement, peuvent être atténuées par la prise d'antalgiques ou d'AINS antipyrétiques.

6. En l'état actuel des connaissances, tout traitement immunosuppresseur doit avoir été interrompu depuis au moins trois mois avant la mise en route du traitement par Avonex.

7. Il est souhaitable que le traitement soit instauré à distance d'au moins un mois d'une poussée.

Poursuite du traitement

Un bilan biologique (ASAT, ALAT) et une NFS doivent être réalisés régulièrement au cours du traitement.

En cas de poussée, il n'y a pas de contre-indication à la mise en oeuvre d'une corticothérapie.

Les patients à risques (antécédents de troubles dépressifs ou comitiaux, neutropénie, thrombopénie, troubles cardiaques, insuffisants rénaux ou hépatiques sévères) doivent faire l'objet d'une surveillance particulièrement attentive.

Chez les patients répondeurs, après deux ans de traitement, une évaluation clinique globale devra être faite. La décision de poursuivre le traitement au-delà devra être prise au cas par cas en fonction des résultats cliniques.

Remarque : il pourra être souhaitable de pratiquer la recherche d'une activité neutralisante sérique anti-interféron, selon une méthode évaluée et standardisée, dès lors que celle-ci sera techniquement possible, lors de la mise sous traitement, puis de renouveler cette recherche en cours de traitement.

Arrêt du traitement

Effets indésirables graves

L'arrêt du traitement doit être envisagé, en particulier, lors de la survenue de troubles dépressifs accompagnés d'idées suicidaires ou de tentatives de suicide. En cas de réactions graves d'hypersensibilité (bronchospasme, réaction anaphylactique), l'administration d'Avonex doit être interrompue et un traitement médical approprié rapidement instauré ;

Grossesse ;

Patients non répondeurs.

Pour un patient donné, il n'y a pas de critères cliniques permettant de prévoir une absence de réponse ou une aggravation sous traitement.

Il faut arrêter le traitement en cas de :

- recours à au moins trois cures de corticoïdes ou d'ACTH, pendant une année de traitement par Avonex ;

- progression du handicap sur une période de six mois, malgré le traitement par Avonex.

Suivi des patients

Un carnet de suivi sur deux ans sera remis au patient par le neurologue hospitalier, lors de l'instauration du traitement par Avonex. Sur ce carnet devront être notés : le handicap initial, les dates, durée et sévérité des poussées dans les trois années précédant le traitement, les résultats des examens pratiqués (ECG, NFS, transaminases, recherche éventuelle d'une activité neutralisante), la date de mise sous traitement. Le patient devra présenter ce carnet à chaque consultation chez le neurologue, afin qu'il y soit reporté : les dates de renouvellement de prescription, les dates et résultats des examens pratiqués (NFS, transaminases ASAT, ALAT, recherche éventuelle d'une activité neutralisante), les effets indésirables, les traitements associés, les nouvelles poussées sous Avonex et la progression éventuelle du handicap.

Sur le carnet de suivi, l'arrêt de traitement et son motif devront être précisés : patient non répondeur, effets indésirables graves, désir de grossesse, abandon du patient...

La fiche d'initiation du traitement, les fiches récapitulatives de suivi à trois mois, six mois, douze mois, dix-huit mois et vingt-quatre mois, ainsi que, le cas échéant, la fiche d'arrêt de traitement seront à retourner au laboratoire Biogen par le médecin traitant neurologue du patient.

Amélioration du service médical rendu

Par rapport à la stratégie faisant appel aux immunosuppresseurs dont l'activité est insuffisamment démontrée, Avonex, outre la réduction de la fréquence des poussées, est le premier médicament à avoir démontré un ralentissement de la progression du handicap. Il en résulte une amélioration du service médical rendu majeure (niveau I), alors que, en ce qui concerne l'interféron bêta-1b, par rapport à cette même stratégie, les incertitudes sur la progression de la maladie à long terme ont conduit la Commission de la transparence à lui reconnaître une amélioration du service médical rendu importante (de niveau II).

Evaluation du risque thérapeutique

Compte tenu de la survenue possible d'effets indésirables graves, liés à l'administration de l'interféron bêta-1b, l'information des patients et le respect des mentions légales actualisées de l'AMM sont essentiels, lors de chaque prescription d'Avonex.

Contre-indications

Grossesse.

Antécédents d'hypersensibilité à l'interféron bêta-1b naturel ou recombinant ou à l'albumine humaine.

Antécédents de troubles dépressifs sévères et/ou d'idées suicidaires.

Epilepsie non contrôlée par le traitement.

Mise en garde et précautions d'emploi

Les patients doivent être informés de la possibilité de survenue de troubles dépressifs et d'idées suicidaires qu'ils doivent immédiatement signaler au prescripteur.

La prudence est recommandée chez les patients ayant :

- des troubles dépressifs ;

- des troubles cardiaques ;

- des troubles comitiaux et chez ceux recevant un traitement anticomitial ;

- une immunodépression ;

- une insuffisance hépatique ou rénale sévère.

Les données suggèrent que le développement d'une activité neutralisante est associée à une moindre efficacité chez certains patients.

Effets indésirables

L'effet le plus fréquent est un syndrome pseudogrippal, survenant en début de traitement, mais qui diminue habituellement avec la poursuite du traitement.

Des leucopénies (lymphopénie, neutropénie), thrombopénies, anémies modérées et/ou des modifications biologiques (élévation des ASAT, ALAT, de la kaliémie, de l'urée sanguine) peuvent être observées.

D'autres effets indésirables moins fréquents ont été rapportés, notamment diarrhées, vomissements, vertiges, anxiété, ainsi que des réactions locales au site d'injection.

Interactions médicamenteuses

L'utilisation concomitante d'Avonex avec des immunomodulateurs autres que les corticoïdes ou l'ACTH n'est pas recommandée, en raison de l'absence de données cliniques.

Il a été rapporté avec les interférons une diminution de l'activité des enzymes hépatiques dépendants du cytochrome P 450 chez l'homme et chez l'animal. La prudence s'impose en cas d'administration simultanée avec des médicaments ayant une marge thérapeutique étroite et dont la clairance dépend du système cytochrome P 450, comme, par exemple, les anti-épileptiques et certaines classes d'antidépresseurs.

Grossesse et allaitement

L'effet de l'IFN sur le foetus ainsi que sur la fertilité n'est pas connu. L'interféron bêta-1a humain recombinant est abortif chez le singe Rhésus. Avonex est contre-indiqué pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes efficaces de contraception. En cas de grossesse ou de désir de grossesse, la patiente doit être à nouveau informée de ce risque et l'arrêt du traitement est recommandé.

Le passage de l'interféron bêta-1a dans le lait maternel n'étant pas connu, l'arrêt de l'allaitement ou l'interruption du traitement doivent être envisagés.

Enfants et adolescents (moins de seize ans)

L'efficacité et la sécurité d'emploi d'Avonex n'ont pas été évaluées chez les enfants et adolescents de moins de seize ans. En conséquence, l'AMM précise qu'Avonex ne doit pas être administré chez ces patients.

Coût de traitement comparé et spécifications particulières

Coût du traitement

Prix de la boîte de 4 flacons : 6 849,90 F.

Ce médicament très onéreux ne doit être utilisé qu'après estimation individuelle du bénéfice thérapeutique attendu.

Conditions de prescription et de délivrance

Liste I.

Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en neurologie.

Renouvellement de la prescription réservée aux spécialistes en neurologie.

Conditions de prise en charge

Taux de remboursement : 65 %.

Avonex est remboursé aux assurés sociaux selon les modalités définies pour les médicaments particulièrement coûteux et d'indications précises, dans les conditions précisées en annexe.

Pour que la prise en charge soit effective, cette maladie entrant dans le cadre des affections de longue durée exonérantes, un protocole d'examen spécialisé prévu à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale sera établi ou renouvelé à cette occasion.

Laboratoire titulaire de l'AMM : Biogen.

Dénomination commune internationale : interféron bêta-1a.

Présentation et dosage : 30 mg (6 MUI)/1ml, poudre et solvant pour solution injectable IM, B/4.

Classification :

Code ATC : L03A11 ;

L : antinéoplasiques et immunomodulateurs ;

L03 : immunomodulateurs ;

L03A : immunostimulants ;

L03AA : cytokines ;

L03AA11 : interféron bêta.

Nomenclature ACP : NC20P1-5 :

N : système nerveux ;

C 20 : autres pathologies neurologiques ;

P1-5 : sclérose en plaques.

Spécialité comparable : Bétaféron (Lab. Schering S.A.).

Les fiches d'initiation et de suivi à trois, six, douze, dix-huit et vingt-quatre mois et/ou d'arrêt de traitement doivent être adressées par le neurologue à Biogen, à l'attention du directeur médical, « Le Capitole », 55, avenue des Champs-Pierreux, 92012 Nanterre Cedex.

A N N E X E A

CRITERES DE PRISE EN CHARGE D'AVONEX POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE SCLEROSE EN PLAQUES

1. Le patient doit être atteint de sclérose en plaques répondant aux critères de POSER et coll. Ce diagnostic ne peut être retenu que si les autres diagnostics ont été exclus.

Critères paracliniques du diagnostic de la SEP

(selon POSER et al. - Ann. Neurol. 1983, 13 : 227-231)

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 295 du 20/12/1997 page 18454 à 18460

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Une poussée est définie par l'apparition ou l'aggravation d'un signe ou d'un symptôme neurologique durant plus de vingt-quatre heures et séparé d'un épisode précédent d'au moins un mois, en l'absence d'un épisode intercurrent (fièvre, infection...).

2. Le patient doit avoir présenté au moins deux poussées authentifiées dans les trois années précédant la demande de traitement. Entre les poussées, la symptomatologie doit avoir disparu ou être stable (forme rémittente).

Forme rémittente Forme progressive Forme rémittente progressive

1o Poussée(s) régressive(s), totalement ou non ;

2o Stabilité entre les poussées.

3. Le patient est capable de se déplacer sans aide, son handicap est 5,5 dans l'échelle de Kurtzke (annexes II-1 et II-2).

Cotation du handicap fonction par fonction

(se reporter à l'annexe II-1)

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 295 du 20/12/1997 page 18454 à 18460

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Cotation EDSS

(se reporter à l'annexe II-2)

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 295 du 20/12/1997 page 18454 à 18460

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A N N E X E B - 1

COTATION DU HANDICAP DANS LA SEP

(selon J. Kurtzke, Neurology, Cleveland, 1983, 33 : 1444-52)

Paramètres fonctionnels

Fonction pyramidale

0. Normale.

1. Perturbée sans handicap.

2. Handicap minimal.

3. Paraparésie ou hémiparésie faible à modérée ; monoparésie sévère.

4. Paraparésie ou hémiparésie marquée ; quadriparésie modérée ; ou monoplégie.

5. Paraplégie, hémiplégie ou quadriparésie marquée.

6. Quadriplégie.

V. Inconnue.

Fonction cérébelleuse

0. Normale.

1. Perturbée sans handicap.

2. Ataxie débutante.

3. Ataxie du tronc ou d'un membre modérée.

4. Ataxie sévère touchant tous les membres.

5. L'ataxie ne permet plus la réalisation de mouvements coordonnés.

V. Inconnue.

X. Signe à porter après le grade lorsque la faiblesse (niveau 3 ou plus sur la cotation de la fonction pyramidale) perturbe l'évaluation.

Fonction du tronc cérébral

0. Normale.

1. Examen anormal, pas de gêne fonctionnelle.

2. Nystagmus modéré ou autre handicap modéré.

3. Nystagmus sévère, faiblesse extra-oculaire marquée ou handicap modéré au niveau d'autres nerfs crâniens.

4. Dysarthrie ou autre handicap marqué.

5. Dans l'impossibilité d'avaler ou de parler.

V. Inconnue.

Fonction sensitive

0. Normale.

1. Perception des vibrations ou reconnaissance de figures dessinées sur la peau seulement diminuée.

2. Légère diminution de la sensibilité au toucher, à la douleur ou du sens de la position, et/ou diminution modérée de la perception des vibrations (ou de figures dessinées) dans trois ou quatre membres.

3. Diminution modérée de la sensibilité au toucher, à la douleur ou du sens de la position, et/ou perte de la perception des vibrations dans un ou deux membres ; ou diminution légère de la sensibilité au toucher ou à la douleur dans tous les tests proprioceptifs dans trois ou quatre membres.

4. Diminution marquée de la sensibilité au toucher ou à la douleur ou perte de la perception proprioceptive, isolées ou associées, dans un ou deux membres ; ou diminution modérée de la sensibilité au toucher ou à la douleur et/ou diminution sévère de la perception proprioceptive dans plus de deux membres.

5. Perte de la sensibilité dans un ou deux membres ; ou diminution modérée de la sensibilité au toucher ou à la douleur et /ou perte de la sensibilité proprioceptive sur la plus grande partie du corps en-dessous de la tête.

6. Perte de la sensibilité en-dessous de la tête.

V. Inconnue.

Transit intestinal et fonction urinaire

0. Normal.

1. Rétention urinaire légère ou rares mictions impérieuses.

2. Rétention urinaire modérée et mictions impérieuses fréquentes ou incontinence urinaire rare ; constipation ou épisodes diarrhéiques.

3. Incontinence urinaire fréquente.

4. Nécessité d'une cathéterisation pratiquement constante.

5. Incontinence urinaire.

6. Incontinence urinaire et fécale.

V. Inconnue.

Fonction visuelle

0. Normale.

1. Scotome et/ou acuité visuelle supérieure à 0,7.

2. OEil atteint avec scotome ; acuité visuelle comprise entre 0,4 et 0,7.

3. OEil atteint avec large scotome, ou diminution modérée du champ visuel mais avec une acuité visuelle maximale (avec correction) de 0,2 ou 0,3.

4. OEil le plus atteint avec diminution marquée du champ visuel et acuité visuelle maximale (avec correction) de 0,1 à 0,2 ; ou niveau 3 et acuité maximale de l'autre oeil de 0,3 ou moins.

5. OEil le plus atteint avec acuité visuelle maximale (correction) inférieure à 0,1 ; ou niveau 4 et acuité visuelle maximale de l'autre oeil de 0,3 ou moins.

6. Niveau 5 plus acuité visuelle maximale du meilleur oeil de 0,3 ou moins.

V. Inconnue.

X. A utiliser dans les niveaux 0 à 6 lorsqu'il existe une pâleur temporale.

Fonction cérébrale (ou mentale)

0. Normale.

1. Altération isolée de l'humeur (n'interfère pas avec le score EDSS).

2. Diminution légère de l'idéation.

3. Diminution modérée de l'idéation.

4. Diminution marquée de l'idéation (« chronic brain syndrome » modéré).

5. Démence ou « chronic brain syndrome » sévère.

V. Inconnue.

Autres fonctions

0. Pas d'altération.

1. Toute autre perturbation neurologique attribuable à la SEP (à spécifier).

V. Inconnue.

A N N E X E B - 2

ECHELLE DE COTATION DU HANDICAP

(EDSS : Expanded Disability Status Scale)

0. Examen neurologique normal (tous les paramètres fonctionnels (PF) à 0 ; le niveau du PF mental peut être coté 1).

1.0 Pas de handicap, signes minimes d'un des PF (c'est-à-dire niveau 1 sauf PF mental).

1.5 Pas de handicap, signes minimes dans plus d'un des PF (plus d'un niveau 1 à l'exclusion du PF mental).

2.0 Handicap minime d'un des PF (un niveau 2, les autres niveaux 0 ou 1).

2.5 Handicap minime dans deux PF (deux niveaux 2, les autres niveaux 0 ou 1).

3.0 Handicap modéré d'un PF (un PF à 3, les autres à 0 ou 1), ou handicap léger au niveau de 3 ou 4 PF (3 ou 4 PF à 2, les autres à 0 ou 1), pas de problème de déambulation.

3.5 Pas de problème de déambulation mais handicap modéré dans un PF (1 PF à 3) et 1 ou 2 PF à 2 ; ou 2 PF à 3 ; ou 5 PF à 2.

4.0 Pas de problème de déambulation (sans aide), indépendant, debout 12 heures par jour en dépit d'un handicap relativement sévère consistant en un PF à 4 (les autres à 0 ou 1), ou l'association de niveaux inférieurs dépassant les limites des degrés précédents. Capable de marcher 500 mètres sans aide et sans repos.

4.5 Déambulation sans aide, debout la plupart du temps durant la journée, capable de travailler une journée entière, peut cependant avoir une limitation dans une activité complète ou réclamer une assistance minimale ; handicap relativement sévère, habituellement caractérisé par un PF à 4 (les autres à 0 ou 1) ou l'association de niveaux inférieurs dépassant les limites des grades précédents. Capable de marcher 300 mètres sans aide et sans repos.

5.0 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 200 mètres ; handicap suffisamment sévère pour altérer les activités de tous les jours. (Habituellement, un PF est à 5, les autres à 0 ou 1 ; ou association de niveaux plus faibles dépassant ceux du grade 4.0).

5.5 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 100 mètres ; handicap suffisant pour exclure toute activité complète au cours de la journée.

6.0 Aide unilatérale (canne, canne anglaise, béquille), constante ou intermittente, nécessaire pour parcourir environ 100 mètres avec ou sans repos intermédiaire.

6.5 Aide permanente et bilatérale (cannes, cannes anglaises, béquilles) nécessaire pour marcher 20 mètres sans s'arrêter.

7.0 Ne peut marcher plus de 5 mètres avec aide ; essentiellement confiné au fauteuil roulant ; fait avancer lui-même son fauteuil et effectue le transfert ; est au fauteuil roulant au moins 12 heures par jour.

7.5 Incapable de faire quelques pas ; strictement confiné au fauteuil roulant ; a parfois besoin d'une aide pour le transfert ; peut faire avancer lui-même son fauteuil ; ne peut y rester toute la journée ; peut avoir besoin d'un fauteuil électrique.

8.0 Essentiellement confiné au lit ou au fauteuil, ou promené en fauteuil par une autre personne ; peut rester hors du lit la majeure partie de la journée ; conserve la plupart des fonctions élémentaires ; conserve en général l'usage effectif des bras.

8.5 Confiné au lit la majeure partie de la journée, garde un usage partiel des bras ; conserve quelques fonctions élémentaires.

9.0 Patient grabataire ; peut communiquer et manger.

9.5 Patient totalement impotent, ne peut plus manger ou avaler ni communiquer.

10.0 Décès lié à la SEP.

Fait à Paris, le 17 novembre 1997.

La ministre de l'emploi et de la solidarité,

Pour le ministre et par délégation :

Le directeur

de la sécurité sociale,

R. Briet

Par empêchement du directeur général

de la santé :

Le chef de service,

A. Morel

Le ministre de l'économie,

des finances et de l'industrie,

Pour le ministre et par délégation :

Par empêchement du directeur général

de la concurrence, de la consommation

et de la répression des fraudes :

Le chef de service,

C. Malhomme