Décret n° 68-756 du 13 août 1968 pris en application de l'article L. 28 (3e alinéa) de la loi n° 64-1339 du 26 décembre 1964 portant réforme du code des pensions civiles et militaires de retraite




Décret n° 68-756 du 13 août 1968 pris en application de l'article L. 28 (3e alinéa) de la loi n° 64-1339 du 26 décembre 1964 portant réforme du code des pensions civiles et militaires de retraite
Version consolidée au 06 décembre 2016

Le Premier ministre,

Sur le rapport du ministre de l'économie et des finances,

Vu la loi n° 64-1339 du 26 décembre 1964 portant réforme du code des pensions civiles et militaires de retraite, et notamment l'article L. 28 déterminant les droits des fonctionnaires civils atteints d'invalidité résultant de l'exercice de leurs fonctions, dont le troisième alinéa est ainsi conçu :

"Le taux d'invalidité est déterminé compte tenu d'un barème indicatif fixé par décret" ;

Vu le décret n° 68-350 du 5 avril 1968 pris en application de l'article L. 28 (3e alinéa) de la loi n° 64-1339 du 26 décembre 1964 portant réforme du code des pensions civiles et militaires de retraite,

Décrète :

a modifié les dispositions suivantes :

Décret n° 68-350 du 5 août 1968

Article 2

Le ministre de l'économie et des finances et le secrétaire d'Etat à l'économie et aux finances sont chargés de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

  • Annexe

    BAREME INDICATIF

    DEVANT SERVIR A LA DÉTERMINATION DU POURCENTAGE DE L'INVALIDITÉ
    RÉSULTANT DE L'EXERCICE DES FONCTIONS

    CHAPITRE PRELIMINAIRE

    I - Principes généraux servant à l'application du présent barème.

    Aux termes mêmes de l'article L. 28 du code des pensions civiles et militaires de retraite le présent barème est un barème indicatif.

    II comporte, par suite, pour toute lésion ou manifestation pathologique qu'il énumère, sauf en certains cas précis et exceptionnels, un taux minimum et un taux maximum d'invalidité, l'un et l'autre de ces taux déterminant strictement la marge dans laquelle les commissions de réforme compétentes fixent le pourcentage d'invalidité applicable. Toutefois, dans le cas où des lésions présenteraient un caractère particulier, de même que dans celui où il existe des manifestations pathologiques non prévues dans le barème, ce dernier pourra servir de guide pour la fixation du taux d'invalidité.

    Il ne devra, cependant, jamais être tenu compte, pour établir le taux d'invalidité applicable, de l'influence de certains facteurs, tels que l'âge du fonctionnaire, la nature de son emploi, la durée de ses services, etc., puisque ces éléments interviennent dans le calcul de la pension à laquelle peut prétendre l'agent.

    II - Infirmités multiples. - Règles particulières d'application.

    Les cas à envisager peuvent être rattachés à l'une des deux catégories suivantes :

    A. - Infirmités simultanées résultant d'un même événement ;

    B. - Infirmités successives résultant d'événements différents.

    A. - INFIRMITÉS SIMULTANÉES RÉSULTANT D'UN MÉME ÉVÉNEMENT

    Ces infirmités sont celles qui, intéressant des membres, des segments de membres on des organes différents, sont la conséquence d'un même fait dommageable.

    Les divers reliquats d'une même lésion n'entrent pas dans cette définition.

    Par exemple, une lésion d'un membre plus une lésion d'un œil, de même qu'une lésion du bras gauche plus une lésion du bras droit, constituent des infirmités multiples simultanées, alors que les diverses affections pouvant résulter d'une lésion de la rotule (arthrite, mouvements anormaux, raideur du genou et des articulations sus et sous-jacentes, atrophie musculaire, troubles vasculaires, etc.) ne peuvent être considérées comme telles.

    Le barème indique fréquemment le taux de la réduction globale de capacité résultant de la coexistence de plusieurs lésions. Lorsque l'existence simultanée de deux ou plusieurs lésions n'est pas prévue par le barème, ce taux ne doit jamais être déterminé par l'addition pure et simple des taux d'incapacité afférents à chaque lésion. En effet, un tel procédé mène très souvent à des résultats qui sont en contradiction avec les données de l'examen clinique.

    La méthode à suivre est différente suivant que le cas examiné appartient à l'un ou à l'autre des deux groupes ci-dessous :

    1° Les lésions intéressent des organes différents mais associés à la même fonction :

    Telles notamment les lésions des deux yeux, des deux oreilles, des deux maxillaires.

    2° Les lésions intéressent soit des organes ou membres différents et de fonctions distinctes, soit différents segments d'un même membre :

    Telles les lésions concernant un bras et une jambe ou bien le coude et le poignet du même bras, etc.

    Pour le premier groupe, les cas sont expressément prévus au barème et il suffit dès lors de s'y référer, sinon ils pourront être facilement résolus en procédant par analogie.

    Ainsi, la perte des deux index pourra être évaluée en partant du taux indiqué pour la perte d'un seul index et en opérant par comparaison avec les taux donnés par le barème pour la perte d'un pouce et pour la perte des deux pouces ; de même, pour des lésions atteignant les deux membres inférieurs, on pourra trouver une solution raisonnable par comparaison avec le cas de l'amputation des deux pieds.

    Pour le second groupe, il y a lieu, les infirmités étant classées dans l'ordre décroissant de leur taux, de décompter la première d'après celui du barème et chacune des suivantes proportionnellement à la capacité restante du fonctionnaire telle qu'elle apparaît après chaque opération partielle.

    Ainsi, pour trois infirmités qui, considérées isolément, correspondraient respectivement aux taux d'incapacité de 60 p. 100, 20 p. 100 et 10 p. 100 :

    POURCENTAGE

    Première infirmité : 60 p. 100 de 100 p. 100, soit :
    Capacité restante : 100 p. 100 - 60 p. 100 = 40 p. 100.

    60

    Deuxième infirmité: 20 p. 100 de 40 p. 100 (capacité restante), soit :
    Nouvelle capacité restante : 40 p. 100 - 8 p. 100 = 32 p. 100.

    8

    Troisième infirmité : 10 p. 100 de 32 p. 100, soit :

    3,2

    Total global d'invalidité

    71,2

    Ou en chiffre rond

    72

    B. - INFIRMITÉS SUCCESSIVES RÉSULTANT D'ÉVÉNEMENTS DIFFÉRENTS

    La commission de réforme doit, en l'espèce, évaluer le taux de réduction de capacité d'un agent victime de maladie ou d'accidents échelonnés dans le temps.

    L'article R. 40 du présent code dispose que, dans le cas d'aggravation par le fait du service d'infirmités préexistantes, le taux d'invalidité à retenir pour le calcul de la rente d'invalidité prévue à l'article L. 28 du même code est apprécié par rapport à la validité restante du fonctionnaire. Par ailleurs, l'article R. 41 du code précité prévoit que dans le cas d'aggravation d'infirmités préexistantes, le taux d'invalidité à retenir pour l'application des dispositions du premier alinéa de l'article L. 30 est apprécié par rapport à la validité restante du fonctionnaire.

    II en résulte que l'existence d'un lien d'aggravation entre deux ou plusieurs infirmités impose :

    D'une part, de retenir non pas le pourcentage intrinsèque d'invalidité que comporte l'infirmité constituant aggravation, mais uniquement le produit de ce pourcentage par la validité restante de l'agent ;

    D'autre part, d'exclure le pourcentage d'invalidité que comporte l'infirmité préexistante aggravée à la fois du taux d'invalidité indemnisable au titre de l'article L. 28 du code (rente d'invalidité) et du taux mettant éventuellement en jeu l'article L. 30 (garantie d'une pension minimum).

    1° Définition de l'aggravation.

    Toute infirmité ou aggravation survenue pendant la carrière doit être retenue pour apprécier les droits éventuels de l'agent à la garantie prévue par l'article L. 30 et toute infirmité ou aggravation imputable au service doit être indemnisée au titre de l'article L. 28 sauf dans le cas où elle est déjà rémunérée par une allocation temporaire d'invalidité. Comme il ne peut être question de qualifier d'infirmité constituant aggravation toute infirmité survenue à un agent partiellement invalide, il convient, pour déceler un rapport d'aggravation entre deux infirmités données, de rechercher s'il existe entre elles, soit une relation médicale (par exemple : manifestations successives d'une névralgie sciatique légère et d'une névralgie sciatique à caractère aigu), soit un lien fonctionnel.

    La commission de réforme doit se prononcer expressément dans tous les cas où elle examine la situation d'agents victimes d'infirmités successives, sur l'existence ou la non-existence d'un tel lien d'aggravation. Son avis doit être largement motivé.

    2° Calcul de l'invalidité indemnisable au titre de l'article L. 28.

    Toutes les infirmités imputables au service, au sens de l'article L. 27 du code, doivent être prises en compte pour la détermination du taux d'invalidité indemnisable. En revanche, toutes les infirmités non imputables au service et non aggravées du fait de ce dernier n'interviennent pas dans le calcul de ce taux d'invalidité.

    Plusieurs hypothèses doivent être distinguées :

    a) Aucune des infirmités imputables au service ne constitue l'aggravation d'une infirmité préexistante au sens défini ci-dessous (c) et n'a donné lieu à l'attribution de l'allocation temporaire d'invalidité prévue à l'article 23 bis de l'ordonnance n° 59-244 du 4 février 1959.

    Dans cette hypothèse où l'invalidité est le résultat d'infirmités successives indépendantes les unes et des autres, le degré d'invalidité de l'agent par suite de la coexistence de ces infirmités n'est pas différent de celui dont il serait affecté si cette invalidité était le fait des mêmes infirmités apparues simultanément. Le calcul du taux d'invalidité indemnisable doit donc être effectué non par addition arithmétique des taux de chaque infirmité, mais comme s'il s'agissait d'infirmités simultanées dans les conditions prévues au paragraphe A ci-dessus, les infirmités étant toutefois classées dans ce cas dans l'ordre chronologique de leur apparition.

    b) Aucune des infirmités imputables au service ne constitue l'aggravation d'une infirmité préexistante au sens défini ci-dessous mais une ou plusieurs d'entre-elles ont déjà été rémunérées par l'attribution d'une allocation temporaire d'invalidité.

    La (ou les) infirmité (s) qui ont donné lieu à l'attribution de l'allocation temporaire d'invalidité seront définitivement évaluées à la date de l'examen de la commission de réforme qui a entraîné la radiation des cadres de l'agent. Une nouvelle liquidation de l'allocation temporaire sera alors effectuée et l'intéressé continuera, après sa sortie des cadres, à bénéficier de cette allocation.

    Dans ces conditions, le taux d'invalidité servant de base au calcul de la rente viagère d'invalidité doit être apprécié compte tenu de la validité restante de l'agent. En d'autres termes, les modalités de calcul de la rente viagère d'invalidité sont identiques à celles applicables dans le cas d'aggravation d'infirmités préexistantes (cf. c ci-dessous), la ou les infirmités ayant donné lieu à l'attribution de l'allocation temporaire d'invalidité étant alors considérées comme préexistantes.

    c) Une ou plusieurs des infirmités imputables au service constituent l'aggravation d'une infirmité préexistante.

    Sont considérées comme préexistantes et, par conséquent n'interviennent éventuellement que dans les opérations préliminaires du calcul, mais ne sont pas retenues dans le taux indemnisable au titre de l'article L. 28 :

    Les infirmités qui ne sont pas imputables au service ;

    Celles qui se situent à une époque où l'agent n'avait pas la qualité de fonctionnaire titulaire ou n'était pas dans une position valable pour la retraite ;

    Celles qui ont déjà été rémunérées notamment par l'allocation temporaire d'invalidité.

    Le calcul du taux d'invalidité ouvrant droit à la rente de l'article L. 28 doit dans cette hypothèse être effectué en appliquant, d'une part, les règles exposées ci-dessus à propos des infirmités multiples simultanées ou des infirmités multiples indépendantes (combinaison des taux partiels et non addition arithmétique) et sans retenir, d'autre part, le taux d'invalidité que comportent la ou les infirmités préexistantes aggravées. Toutefois, lorsque l'infirmité aggravée est elle-même imputable au service et entraîne à la suite de l'aggravation la radiation de cadres, elle doit être prise en considération lorsqu'elle n'a pas donné lieu à une autre rémunération que l'allocation temporaire d'invalidité. Dans ce cas, en effet, l'allocation temporaire sera supprimée à compter de la date de jouissance de la pension.

    3° Calcul de l'invalidité ouvrant droit à la garantie prévue
    à l'article L. 30.

    Toutes les infirmités survenues pendant la carrière sont susceptibles d'ouvrir droit à la garantie prévue à l'article L. 30.

    Dans l'hypothèse où l'une ou plusieurs de ces infirmités constituent une aggravation au sens susdéfini, sont considérées comme infirmités préexistantes :

    a) Les infirmités qui ont déjà été rémunérées, notamment par une allocation temporaire d'invalidité ;

    b) Celles qui se situent à une époque où l'agent n'avait pas la qualité de fonctionnaire titulaire ou n'était pas dans une position valable pour la retraite.

    La détermination du pourcentage d'invalidité à retenir est effectuée conformément aux règles exposées aux paragraphes A et B (2°, a et c) ci-dessus.

    4° Cas particulier du fonctionnaire retraité pour invalidité imputable au service et qui est réintégré ou nommé à un nouvel emploi.

    L'application des règles exposées ci-dessus ne présente aucune difficulté lorsque le premier fait dommageable est survenu à une époque où la victime n'avait pas la qualité de fonctionnaire. Il n'est, d'ailleurs, pas nécessaire de distinguer à cet égard suivant que la première infirmité a été ou non rémunérée (dommages physiques réparés ou non au titre de l'article 1382 du code civil, pensions militaires d'invalidité, infirmités congénitales, etc.).

    En revanche, certaines précisions sont indispensables pour fixer les droits éventuels à une rente d'invalidité d'un agent devenu invalide alors qu'il avait déjà la qualité de fonctionnaire et qui, retraité pour cette raison, est nommé à un nouvel emploi ou réintégré en vertu de l'article L. 33 dans l'emploi qu'il occupait lors de sa radiation des cadres.

    Règles applicables à l'époque de la nomination
    à un nouvel emploi ou de la réintégration.

    La pension et, le cas échéant, la rente viagère sont obligatoirement annulées à compter de la date d'effet de la nomination (art. L. 77, 1er alinéa, du code) ou de la réintégration (art. L. 33 du code).

    L'allocation temporaire d'invalidité dont l'intéressé peut être titulaire est maintenue et redevient révisable en cas d'évolution des infirmités qu'elle rémunère. Si avant sa radiation des cadres le fonctionnaire était titulaire d'une allocation temporaire qui a été transformée en rente viagère d'invalidité, cette allocation est rétablie à compter de la date de titularisation dans le nouvel emploi ou de réintégration dans l'ancien emploi, au taux en vigueur lors de la transformation et redevient révisable comme ci-dessus.

    Règles applicables à l'issue de la nouvelle carrière.

    L'agent recouvre la jouissance entière de tous les droits afférents à la qualité de fonctionnaire, notamment de ceux prévus au titre V du code des pensions de retraite (partie législative).

    A l'issue de la carrière du fonctionnaire, trois situations sont alors à envisager :

    a) L'agent est retraité pour un motif autre que l'invalidité :

    La pension de retraite à laquelle il peut prétendre est liquidée sur l'ensemble des services accomplis, mais est exclusive de la rente viagère d'invalidité dont il était titulaire au moment de sa remise en activité.

    Si l'intéressé est titulaire d'une allocation temporaire d'invalidité maintenue ou rétablie lors de la reprise de service ou acquise au cours de la nouvelle carrière, cette allocation est maintenue Compte tenu du taux définitif d'invalidité constaté par la commission de réforme à l'issue de la nouvelle carrière.

    b) L'agent est atteint d'une nouvelle infirmité ne résultant pas de l'exercice des fonctions et est radié des cadres au titre de l'article L. 29 du code des pensions de retraite :

    Sa situation est réglée dans les conditions prévues au paragraphe a qui précède.

    c) L'agent est atteint d'une nouvelle infirmité résultant de l'exercice des fonctions (art. L. 27) :

    Il y a lieu, dans ce cas, de procéder, d'une part, à la liquidation de la nouvelle pension, compte tenu de l'ensemble des services accomplis, d'autre part, à l'attribution d'une rente d'invalidité rémunérant l'ensemble des infirmités imputables au service, y compris celles contractées avant la première radiation des cadres, et évaluée à la date de cessation définitive des services, mais à l'exception des infirmités rémunérées par une allocation temporaire d'invalidité et distinctes de celles qui entraînent la radiation des cadres.

    Cette allocation temporaire d'invalidité est alors maintenue dans les conditions prévues au paragraphe a ci-dessus.

    III. - Dispositions diverses.

    L'exposé des règles applicables pour la fixation du taux d'incapacité met en relief l'importance qu'il y a de connaître si, au moment où intervient un accident ou une maladie entraînant la cessation définitive des fonctions, l'agent est pleinement valide ou s'il est déjà diminué physiquement, étant donné que, comme le prescrit le présent code, lorsque le nouveau fait dommageable constitue une aggravation d'une infirmité préexistante, le taux d'invalidité à prendre en considération doit être apprécié par rapport à la validité restante du fonctionnaire.

    En vue de réduire au maximum les litiges éventuels touchant la réalité des infirmités préexistantes et leur importance respective, il est indispensable que le certificat médical descriptif prévu à l'article 13 du décret n° 59-310 du 14 février 1959 mentionne, en sus des indications qu'il doit déjà comporter, la description détaillée de la ou des infirmités dont les intéressés sont affectés au moment de l'examen médical. Lorsque aucune infirmité n'est apparue à l'examen, le praticien doit en faire mention expresse dans ledit certificat.

    La fixation du taux d'invalidité résultant des infirmités ainsi constatées est laissée au soin de la commission de réforme appelée à examiner la situation du fonctionnaire au moment d'une aggravation nécessitant sa radiation des cadres.

    Cette opération préliminaire se fait sur la base des principes suivants :

    Premier cas : le taux d'incapacité résultant de l'infirmité subie antérieurement à la titularisation n'a fait l'objet d'aucune appréciation.

    Le taux de la validité restante des intéressées, au moment de leur intégration dans les cadres, doit être déterminé compte tenu des indications du barème.

    Deuxième cas : la réduction de capacité de l'agent a déjà été établie en application d'un régime de prévoyance légal (par exemple : titulaires de pensions militaires d'invalidité, agents retraités au titre du présent code).

    Il convient, dès lors, de retenir le taux d'invalidité appliqué à l'intéressé sous ce régime, pour servir de base au calcul de la nouvelle réduction de capacité.

    Chapitre Ier

    Maladies infectieuses et parasitaires

    Préambule

    Les maladies infectieuses et parasitaires se définissent par l'agent causal responsable qui peut être de nature bactérienne, virale, parasitaire, mycosique ou protéinique (prions).

    Cliniquement ces maladies se caractérisent en règle générale soit par une forme septicémique avec atteinte(s) locale(s), soit par l'atteinte d'un ou plusieurs organes. Un certain nombre de ces affections peuvent être prévenues par des vaccinations ou des prophylaxies médicamenteuses appropriées.

    Les caractéristiques épidémiologiques (répartition géographique, réservoir d'agent pathogène, modes de la transmission à l'homme), la connaissance des modalités reconnues de prévention (par exemple chimioprophylaxie, vaccinations) constituent des éléments fondamentaux dans l'appréciation de l'imputabilité de ces affections.

    La contamination professionnelle est possible, mais se limite à un certain nombre d'agents causaux.

    Le pronostic des maladies infectieuses et parasitaires

    Il est éminemment variable et dépend :

    - de l'agressivité propre de l'agent causal et du "terrain" physiologique du sujet réceptif.

    Cela peut conditionner la forme clinique observée : forme septicémique, forme septicémique avec localisation(s) viscérale(s), forme focale ;

    - de la mise en œuvre des mesures de prévention (habituellement préconisées par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France) ;

    - de la qualité de la prise en charge du patient :

    - existence ou absence de iatrogénicité des techniques diagnostiques et des traitements anti-infectieux éventuellement préconisés ;

    - précocité, qualité et efficacité de la mise en œuvre des diagnostics et traitements.

    I. - Affections guérissant habituellement
    sans séquelle (ou séquelles exceptionnelles)

    I.1. Maladies virales :

    - mononucléose infectieuse ;

    - varicelle ;

    - rougeole ;

    - rubéole ;

    - oreillons.

    I.2. Mycoses superficielles

    I.3. Maladies parasitaires :

    I.3.1. Maladies dues à des protozoaires :

    - paludisme quelle que soit l'espèce responsable ;

    - leishmaniose viscérale ;

    - giardiase.

    I.3.2. Nématodoses intestinales :

    - ascaridiase ;

    - ankylostomiase ;

    - anguillulose ;

    - oxyurose ;

    - trichocéphalose ;

    - téniase.

    I.4. Maladies intestinales infectieuses :

    - choléra ;

    - diarrhée et gastro-entérite autres que salmonellose, shigellose et amibiase ;

    - amibiase hépatique.

    I.5. Anthropozoonoses bactériennes :

    - leptospirose ;

    - peste ;

    - charbon ;

    - tularémie.

    I.6. Autres maladies bactériennes :

    - diphtérie ;

    - coqueluche ;

    - érysipèle.

    II. - Affections avec séquelles
    liées à une atteinte spécifique d'organe

    Il s'agit d'affections pouvant entraîner des séquelles fonctionnelles d'organes ou de fonction liées à la maladie elle-même ou à la thérapeutique.

    L'indemnisation se fera en fonction de l'organe atteint, en se reportant au chapitre de la spécialité concernée.

    II.1. Maladies virales :

    - hépatites virales (voir chapitre "Appareil digestif") ;

    - syndrome d'immunodéficience acquise (sida) :

    Les manifestations cliniques dues au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) sont actuellement maîtrisées par la thérapeutique antirétrovirale. Certains patients peuvent cependant développer un syndrome d'immunodéficience acquise (sida) qui va se traduire par des tumeurs malignes ou des maladies infectieuses (dues à des protozoaires comme la toxoplasmose et la pneumocystose, à des virus comme le cytomégalovirus, à des mycoses profondes : candidose, cryptococcose, histoplasmose, ou à des maladies bactériennes : tuberculose, mycobactérioses atypiques...). Tous les organes peuvent être atteints. Une thérapeutique spécifique est généralement mise en œuvre et permet souvent la guérison de l'épisode infectieux. Dans le cas contraire (exemple : rétinite à cytomégalovirus) des séquelles peuvent survenir (cécité) ;

    - grippe (complications neurologiques et cardiaques) ;

    - infections à cytomégalovirus (manifestations neurologiques, cardiaques, digestives) ;

    - fièvres virales transmises par les arthropodes et fièvres virales hémorragiques (dengue, fièvre jaune...) :

    Séquelles liées essentiellement aux complications méningo-encéphalitiques ;

    - infections virales du système nerveux central (séquelles neurologiques) :

    - poliomyélite aiguë ;

    - infection à virus lents ;

    - encéphalites virales ;

    - méningites virales ;

    - infections virales caractérisées par des lésions cutanéo-muqueuses :

    - zona (séquelles oculaires, cutanées, douloureuses).

    II.2. Maladies parasitaires :

    II.2.1. Maladies dues à des protozoaires :

    - leishmanioses cutanées (cicatrices indélébiles) ;

    - trypanosomiases humaines africaines (séquelles neurologiques) ;

    - maladie de Chagas (séquelles cardiaques).

    II.2.2. Helminthiases :

    - schistomiase (séquelles génito-urinaires et hépatospléniques) ;

    - distomatoses (complications hépatobiliaires, intestinales, pulmonaires) ;

    - filarioses :

    - filariose lymphatique (éléphantiasis des membres, du scrotum, complications rénales) ;

    - loase (complications cardiaques, rénales, neurologiques) ;

    - onchocercose (cécité) ;

    - cysticercose (séquelles neurologiques) ;

    - hydatidose (localisations hépatiques, pulmonaires, cérébrales) ;

    - trichinose (complications neurologiques, cardiaques, rénales).

    II.3. Maladies infectieuses intestinales :

    Fièvres typhoïdes, autres salmonelloses, shigelloses, amibiase (complications à type de perforation digestive, de colite aiguë grave et leurs séquelles chirurgicales ; colopathie méta-amibienne).

    II.4. Autres maladies bactériennes :

    - brucellose (séquelles osseuses, neuroméningées ; "patraquerie" brucellienne) ;

    - tuberculose (séquelles respiratoires, urogénitales, neurologiques, ostéo-articulaires, cardiaques, intestinales) ;

    - lèpre (séquelles neurologiques, ostéo-articulaires, cutanées) ;

    - autres yersinioses (complications rhumatologiques) ;

    - infections à streptocoques (séquelles cardiaques, rénales) ;

    - infections à staphylocoques (localisations viscérales et leurs séquelles) ;

    - rickettsioses (séquelles vasculaires, cardiaques, nerveuses) ;

    - borrélioses (maladie de Lyme : séquelles articulaires et neurologiques) ;

    - listériose (séquelles neurologiques, oculaires) ;

    - trachome (séquelles oculaires).

    III. - Affections avec séquelles fonctionnelles générales

    Dans certains cas, des séquelles fonctionnelles générales peuvent s'ajouter aux séquelles viscérales (ex. : brucellose). En cas de guérison des séquelles viscérales, l'appréciation des séquelles générales est difficile, raison pour laquelle un avis spécialisé est nécessaire.

    Il s'agit souvent de troubles somotoformes qui seront alors évalués selon les critères du chapitre "Troubles mentaux et du comportement".

    IV. - Cas particulier de l'infection par le VIH

    L'infection par le VIH peut se traduire par deux situations : celle du sujet "simple porteur de VIH", dit "séropositif pour le VIH", et celle du sujet au stade de l'immunodéficience acquise.

    IV.1. Cas du "simple porteur de VIH"

    En l'absence de lien avec le service, les progrès de la thérapeutique pour les sujets porteurs de VIH justifient de ne pas indemniser le simple portage dès lors qu'il n'existe ni conséquence fonctionnelle ni incidence psychologique durable.

    Pour être prise en compte au titre de l'invalidité résultant de l'exercice des fonctions, l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine doit être la conséquence d'un fait accidentel se produisant aux temps et lieux du travail et contaminant eu égard aux circonstances dans lesquelles il survient (par exemple : piqûre avec une aiguille souillée, projection inopinée de sang ou de liquides biologiques contaminés sur une muqueuse ou sur une plaie). Pour que la séroconversion puisse être rattachée à l'accident, il est nécessaire qu'avant le huitième jour qui a suivi celui-ci une sérologie négative ait été constatée et qu'à intervalles et pendant un délai fixés par arrêté un suivi sérologique de la victime ait été réalisé.

    La date de séroconversion peut être retenue comme date de consolidation initiale.

    L'évaluation de l'incapacité permanente tient compte des conséquences cliniques et psychologiques de la séroconversion : 20 à 40 %

    IV.2. Cas de l'immunodéficience due au VIH

    En l'absence de lien avec le service, l'évaluation des conséquences se fera de la manière suivante :

    - parfois, l'atteinte d'un organe est prédominante (ex. : cécité par rétinite à CMV dans le sida) ; on se référera alors au chapitre de l'organe correspondant pour la détermination du taux d'invalidité ;

    - très souvent, il existe un retentissement sur l'état général qui sera apprécié par voie d'avis spécialisé.

    Dans le cas d'une contamination professionnelle accidentelle répondant aux conditions précitées au paragraphe "cas du simple porteur de VIH", le taux tiendra compte des conséquences cliniques et psychologiques et du taux sanguin de lymphocytes CD4 :

    - si le taux de lymphocytes CD4 est compris entre 200 et 350 par mm3 : 40 à 60 %

    - si le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200 par mm3 : 60 à 99 %

    Ce déficit immunitaire doit être affirmé par deux examens successifs pratiqués à un mois d'intervalle.

    Chapitre II

    Tumeurs bénignes et malignes

    I. - Tumeurs malignes

    En matière de pathologie tumorale maligne, le taux d'invalidité sera apprécié en tenant compte :

    - des éléments de pronostic que sont la nature de l'organe atteint, du type histologique, de l'extension de la maladie (locorégionale et à distance) ;

    - des séquelles immédiates et à long terme de la maladie et des traitements administrés : trachéotomie, stomies digestives ou urinaires, amputations... ;

    - des séquelles qui peuvent survenir des années après le traitement : lymphoedème du membre supérieur des patientes traitées d'un cancer du sein, fibroses postradiques, leucémie secondaire à certaines chimiothérapies...

    Pour prendre en compte ces différents paramètres, le médecin devra disposer au moins des éléments suivants : histologie, stade de la maladie, traitements réalisés (compte rendu chirurgical, traitement radiothérapique et médical : chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie...).

    Noter que les tumeurs malignes évolutives malgré le traitement justifient : 60 à 99 %

    I.1. Cancers ORL (lèvre, cavité buccale, pharynx et larynx)

    I.1.1. Cancer de la cavité buccale

    Classification des tumeurs (taille) :

    T1 : tumeur maligne inférieure à 2 cm ;

    T2 : tumeur maligne entre 2 et 4 cm ;

    T3 : tumeur maligne supérieure à 4 cm ;

    T4 : tumeur maligne envahissant les structures adjacentes.

    I.1.1.1. Tumeur maligne de la lèvre

    En l'absence de métastases : 5 à 10 %

    Evolution métastatique : 70 à 99 %

    I.1.1.2. Tumeur maligne de la base de la langue (voir Oropharynx)

    I.1.1.3. Tumeur maligne de la langue, parties autres que la base

    Séquelles de la curiethérapie :

    - mineures : 5 à 10 %

    - majeures (douleur, nécrose) : 10 à 60 %

    Séquelles de la chirurgie :

    - amputation partielle avec gène légère de la parole, de la mastication et de la déglutition : 5 à 30 %

    - amputation partielle avec gène importante : 30 à 70 %

    I.1.1.4. Tumeur maligne de la gencive : 5 à 30 %

    I.1.1.5. Tumeur maligne du plancher de la bouche :

    - séquelles de curiethérapie mineures : 5 à 10 %

    - séquelles de curiethérapie majeures (douleur, nécrose) : 10 à 60 %

    - séquelles de chirurgie et trouble de la mastication : 10 à 60 %

    I.1.1.6. Tumeur maligne du palais :

    - perte de substance avec large communication bucco-nasale non appareillable : 55 à 99 %

    - perte de substance partielle, appareillable, selon gène fonctionnelle : 10 à 60 %

    I.1.1.7. Tumeur maligne des autres parties de la bouche (muqueuse de la joue, vestibule de la bouche, région rétromolaire)

    Taux d'invalidité selon les séquelles

    Exemple joue : selon la dystrophie résiduelle : 5 à 10 %

    I.1.1.8. Tumeur maligne de la parotide :

    - parotidectomie avec paralysie faciale : 30 %

    - parotidectomie sans paralysie faciale : 10 à 20 %

    I.1.1.9. Tumeur maligne des glandes salivaires (glande sous-maxillaire, glande sublinguale)

    Taux d'invalidité selon les séquelles :

    - fistule salivaire : 20 %

    - séquelle d'irradiation (hyposialie, asialie) : 5 à 30 %

    I.1.2. Cancers de l'oropharynx

    Même classification que pour les tumeurs de la cavité buccale :

    T1 : tumeur maligne inférieure à 2 cm ;

    T2 : tumeur maligne entre 2 et 4 cm ;

    T3 : tumeur maligne supérieure à 4 cm ;

    T4 : tumeur maligne envahissant les structures adjacentes.

    I.1.2.1. Tumeur maligne de l'amygdale (fosse amygdalienne, pilier de l'amygdale antérieur, postérieur)

    Taux d'invalidité variant dans une grande fourchette selon l'importance de la chirurgie et les séquelles de l'irradiation : 5 à 60 %

    I.1.2.2. Tumeur maligne de la base de la langue :

    - séquelles dues à l'irradiation : 5 à 30 %

    - séquelles dues à la chirurgie : 20 à 99 %

    I.1.2.3. Tumeur maligne de l'oropharynx (sillon glosso-épiglottique, face antérieure de l'épiglotte, paroi latérale de l'oropharynx, paroi postérieure de l'oropharynx, fente branchiale) :

    - séquelles dues à l'irradiation : 5 à 30 %

    - séquelles dues à la chirurgie : 20 à 99 %

    I.1.3. Cancers du rhinopharynx

    Classification des tumeurs :

    T1 : tumeur limitée à une face du cavum ;

    T2 : tumeur occupant plus d'une face du cavum ;

    T3 : tumeur envahissant les fosses nasales et/ou l'oropharynx ;

    T4 : tumeur envahissant le crâne et/ou les nerfs crâniens.

    Séquelles (muqueuses et sensorielles) de l'irradiation : 5 à 30 %

    I.1.4. Cancers de l'hypopharynx

    Classification des tumeurs :

    - T1 : tumeur limitée à une face ;

    - T2 : tumeur occupant plus d'une face sans fixation de l'hémi-pharynx ;

    - T3 : tumeur envahissant les structures adjacentes avec fixation de l'hémi-pharynx ;

    - T4 : tumeur envahissant l'os, le cartilage, les parties molles du cou.

    I.1.4.1. Tumeur maligne du sinus piriforme :

    - séquelles de radiothérapie seule ou associée à la chimiothérapie : 5 à 30 %

    - pharyngectomie partielle : 30 à 60 %

    - pharyngolaryngectomie (seule ou associée à la radiothérapie) avec port en permanence ou non d'une canule : 55 à 99 %

    I.1.4.2. Tumeur maligne de l'hypopharynx (région rétro-cricoïdienne, repli ary-épiglottique versant hypopharyngé, paroi postérieure de l'hypopharynx) :

    - séquelles dues à l'irradiation : 5 à 30 %

    - séquelles dues à la chirurgie : 55 à 99 %

    I.1.5. Cancers des fosses nasales et sinus de la face (dont sinus maxillaire, ethmoïdal, frontal, sphénoïdal)

    Classification des tumeurs :

    - T1 : tumeur limitée à la muqueuse sans atteinte osseuse ;

    - T2 : tumeur avec érosion de l'infrastructure incluant palais dur et méat moyen ;

    - T3 : tumeur envahissant une des structures adjacentes suivantes : joue, paroi postérieure du maxillaire, plancher de l'orbite, sinus ethmoïdal ;

    - T4 : tumeur envahissant une des structures suivantes : lame cribriforme, ethmoïde postérieur ou sinus sphénoïdal, rhinopharynx, palais mou, fosse ptérygo-maxillaire ou temporale, base du crâne.

    - séquelles de l'irradiation associée ou non à la chimiothérapie : 5 à 30 %

    - séquelles minimes du massif facial opéré sans :

    - trouble de l'articulé ;

    - trouble visuel ;

    - trouble olfactif ;

    - trouble auditif ;

    - douleur : 0 à 5 %

    - séquelles importantes, en fonction de la possibilité d'appareillage :

    - vaste mutilation : 60 à 99 %

    - mutilation partielle réparée avec peu de séquelles : 5 à 40 %

    - mutilation partielle avec séquelles, notamment dentaire : 10 à 60 %

    - massif facial irradié selon les séquelles muqueuses et sensorielles : 20 à 60 %

    I.1.6. Cancers du larynx (glotte, étage sus-glottique, étage sous-glottique, cartilage laryngé)

    Classification des tumeurs :

    T1 : tumeur limitée au site originel ;

    T2 : tumeur étendue à la région voisine sans perte de mobilité des cordes vocales ;

    T3 : tumeur limitée au larynx mais avec fixation d'une corde vocale ;

    T4 : tumeur débordant du larynx et envahissant le cartilage, les parties molles du cou.

    - cordectomie, laryngectomie partielle : 5 à 30 %

    - radiothérapie glottique, selon dyspnée et dysphonie : 5 à 20 %

    - laryngectomie totale, selon les possibilités vocales avec port ou non d'une canule en permanence : 55 à 99 %

    I.2. Cancers digestifs

    I.2.1. Cancer de l'œsophage : 70 à 99 %

    I.2.2. Cancer de l'estomac

    Pour la fixation du taux il sera tenu compte essentiellement du stade de la maladie (de IA [pas d'atteinte ganglionnaire] à IV) mais également des difficultés à l'alimentation : nécessité de fractionner les repas, dumping syndrome.

    - stade IA : 20 à 40 %

    - stade IB à IV : 40 à 99 %

    - stade IV : 99 %

    Les lymphomes gastriques constituent une entité particulière :

    Le taux d'invalidité sera fonction des séquelles :

    - pas de gastrectomie : 30 %

    - gastrectomie avec ou sans signes cliniques : 50 à 70 %

    I.2.3. Tumeurs du grêle (duodénum, jéjunum, iléon [à l'exclusion de : valvule iléo-cæcale], diverticule de Meckel) :

    L'avis d'un spécialiste est souhaitable car les pronostics et les séquelles des traitements peuvent varier de façon importante selon le type : 20 à 90 %

    I.2.4. Cancer du côlon (cæcum [valvule iléo-cæcale], appendice, colon ascendant, transverse, descendant, angles, colon sigmoïde, jonction rectosigmoïdienne)

    Classification TMN :

    Stade I sans trouble du transit ou avec troubles mineurs : 0 à 20 %

    Stade II et III : selon les troubles et le recul par rapport au diagnostic initial : 20 à 60 %

    Stade IV : hormis le cas des patients dont les métastases ont fait l'objet d'une exérèse chirurgicale et n'ayant pas rechuté avec un recul minimum de 3 ans : 90 %

    I.2.5. Cancer du rectum

    Tenir compte de l'existence ou non d'une amputation abdominopérinéale :

    - rétablissement de la continuité : 20 à 50 %

    - amputation abdominopérinéale : 60 à 90 %

    I.2.6. Cancer de l'anus et du canal anal :

    - continence satisfaisante : 20 à 50 %

    - sans continence anale : 60 à 90 %

    I.2.7. Tumeurs malignes hépatiques et voies biliaires intrahépatiques :

    - tumeur maligne primitive :

    Selon le résultat de la chirurgie, parfois transplantation hépatique.

    Avis du spécialiste nécessaire : 50 à 99 %

    - tumeurs hépatiques secondaires :

    - d'origine connue, voir le cancer primitif ;

    - d'origine inconnue : 60 à 99 %

    I.2.8. Tumeurs malignes de la vésicule biliaire et des voies biliaires (à l'exclusion des canaux biliaires intrahépatiques) :

    L'avis d'un spécialiste est souhaitable : 40 à 90 %

    I.2.9. Tumeur du pancréas :

    - recul important et séquelles digestives ou diabète : 50 %

    - maladie évoluée ou métastatique : 80 à 99 %

    I.3. Cancers des organes respiratoires et intrathoraciques

    I.3.1. Tumeur maligne de la trachée

    Selon l'importance de l'insuffisance respiratoire résiduelle après exérèse chirurgicale : 0 à 10 %

    En l'absence de chirurgie, traitement par radiothérapie : 70 à 99 %

    I.3.2. Tumeur maligne des bronches et du poumon :

    - cancer bronchique à petites cellules : 60 à 99 %

    - cancer bronchique non à petites cellules :

    - cicatrice pariétale isolée sans conséquences fonctionnelles : 0 %

    - en cas de séquelles pleurales isolées : 0 à 10 %

    - en cas d'exérèse, selon l'importance de l'exérèse parenchymateuse :

    - exérèse segmentaire aux conséquences fonctionnelles légères : 5 à 15 %

    - exérèse lobaire ou bilobectomie droite : 20 à 40 %

    - exérèse d'un poumon : 40 à 50 %

    En cas d'insuffisance respiratoire chronique séquellaire, voir chapitre "Appareil respiratoire".

    I.3.3. Tumeur maligne du thymus

    L'avis d'un oncologue est nécessaire : 10 à 99 %

    I.3.4. Tumeur maligne du cœur, du médiastin et de la plèvre

    L'avis d'un oncologue est nécessaire : 10 à 90 %

    I.4. Tumeurs malignes des os et du cartilage articulaire

    L'avis d'un oncologue est nécessaire. Les séquelles fonctionnelles pourront être appréciées selon les critères du chapitre "Appareil locomoteur".

    I.5. Tumeurs malignes de la peau

    L'évaluation, pour ce qui est des localisations cancéreuses cutanées, devra tenir compte de la gravité, du potentiel évolutif, des séquelles cliniques selon la localisation et aussi de l'étendue des lésions.

    I.5.1. Mélanome malin de la peau

    Le stade histologique initial doit être connu. L'avis d'un spécialiste est nécessaire. Après guérison :

    - mélanome opéré, selon la gène fonctionnelle : 0 à 30 %

    - séquelles des traitements médicaux (troubles thyroïdiens, décompensation d'un diabète...), selon la nature des troubles se référer à la spécialité concernée.

    I.5.2. Epithéliomas baso-cellulaires et spino-cellulaires :

    (Origine professionnelle possible)

    - tumeurs avec évolution locale bien circonscrite, traitement radical et guérison : les séquelles fonctionnelles seront évaluées selon les critères du paragraphe Cicatrice au chapitre "Dermatologie" ;

    - tumeurs avec une évolution locale lente, de type baso-cellulaire extensive et térébrante, ou spino-cellulaire en l'absence de métastase, nécessitant de multiples interventions : 30 à 50 %

    - épithélioma spino-cellulaire avec métastases : 60 à 99 %

    Nécessité d'avis d'un oncologue ou d'un dermatologue.

    I.5.3. Autres tumeurs malignes de la peau

    Les séquelles fonctionnelles des autres tumeurs malignes de la peau seront évaluées par un spécialiste en fonction des critères histologiques et du potentiel évolutif.

    I.5.4. Sarcome de Kaposi cutané

    Taux d'invalidité en fonction de l'étiologie :

    - sarcome de Kaposi méditerranéen : 30 à 70 %

    - sarcome accompagnant l'infection par le VIH : 70 à 99 %

    I.5.5. Lymphomes périphériques et cutanés à cellules T (mycosis fongoïde) : 60 à 99 %

    I.6. Tumeurs malignes du tissu mésothélial et des tissus mous

    I.6.1. Mésothéliome

    (plèvre, péritoine, péricarde, autres sièges) : 70 à 99 %

    I.6.2. Sarcome de Kaposi

    Tumeur accompagnant de façon quasi constante le VIH : 70 à 99 %

    I.6.3. Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome

    Nécessité d'avoir l'avis d'un neurologue ou d'un oncologue.

    I.6.4. Tumeur maligne du tissu conjonctif et des autres tissus mous

    Pour toutes ces pathologies, un avis spécialisé sera demandé auprès d'un oncologue.

    I.7. Tumeur maligne du sein :

    - après chirurgie :

    - tumorectomie sans curage axillaire et sans irradiation du creux axillaire : 0 à 10 %

    - tumorectomie ou mastectomie, avec curage axillaire et/ou irradiation du creux axillaire entraînant un déficit fonctionnel permanent du membre supérieur par lymphoedème associé ou non à une raideur de l'épaule : 15 à 35 %

    Si la patiente présente un lymphoedème volumineux non réductible, notamment s'il s'agit du membre supérieur dominant, le taux doit être majoré en conséquence.

    - après radiothérapie : en cas de séquelles neurologiques, l'avis d'un neurologue est souhaitable : 10 à 65 %

    - cancer du sein bilatéral :

    En cas de lymphoedème bilatéral : 35 à 50 %

    - cancer du sein d'évolution locale ou métastatique : 60 à 99 %

    I.8. Tumeurs malignes des organes génitaux de la femme

    I.8.1. Tumeur maligne de la vulve (grande lèvre, petite lèvre, clitoris) :

    - vulvectomie partielle ou hémivulvectomie isolée, sans curage ganglionnaire inguinal : 0 à 15 %

    - hémivulvectomie avec curage ganglionnaire inguinal ou radiothérapie : 15 à 30 %

    - vulvectomie avec curage ganglionnaire bilatéral ou radiothérapie : 20 à 60 %

    La gêne occasionnée par la mutilation et le lymphoedème séquellaire des membres inférieurs est souvent conséquente. L'avis d'un oncologue ou d'un gynéco-obstétricien est nécessaire.

    I.8.1. Tumeur maligne du vagin

    L'avis d'un oncologue est nécessaire : 10 à 60 %

    I.8.2. Tumeur maligne du col de l'utérus (endocol et exocol) :

    - epithélioma in situ, la guérison est assurée : 0 %

    - séquelles de radiothérapie : possibilité de lésions cicatricielles scléreuses du pelvis à distance du traitement responsable d'une gêne douloureuse d'intensité variable, non guérissable malgré les traitements médicaux : 10 à 30 %

    - séquelles dues au traitement combiné, radiothérapie et chirurgie constituées essentiellement par un lymphoedème des membres inférieurs uni ou bilatéral. Le taux d'invalidité sera fonction de son importance et surtout de ses répercussions sur les fonctions (marche notamment) : 15 à 40 %

    - formes évoluées : 70 à 99 %

    I.8.3. Tumeur maligne du corps de l'utérus :

    - séquelles chirurgicales d'hystérectomie extrafasciale avec lymphadenectomie sans radiothérapie ou curiethérapie associée : 0 à 15 %

    - séquelles après chirurgie et radiothérapie/curiethérapie : 15 à 40 %

    - formes évoluées : 70 à 99 %

    I.8.4. Tumeur maligne de l'ovaire :

    Taux d'invalidité selon le stade de la FIGO

    - pour les stades précoces (IA et IIA) : 0 à 10 %

    - pour les stades IB ou C et IIB ou C : 20 à 50 %

    - pour les stades III et IV : 50 à 99 %

    I.8.5. Tumeur maligne du placenta :

    Tumeur exceptionnelle dont la guérison peut être obtenue avec conservation de la fonction reproductrice : 0 %

    Dans les autres cas comme les choriocarcinomes traités par polychimiothérapie, l'avis d'un oncologue est nécessaire.

    I.9. Tumeurs malignes des organes génitaux de l'homme

    I.9.1. Tumeur maligne de la verge (prépuce, gland, corps de la verge)

    Les séquelles sont fonction de l'importance de l'amputation réalisée : 15 à 30 %

    En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.

    I.9.2. Tumeur maligne de la prostate : 30 à 80 %

    I.9.3. Tumeur maligne du testicule :

    Séminome testiculaire : 10 à 30 %

    Tumeur germinale non séminome pur : 10 à 60 %

    Tumeur métastatique non contrôlée par le traitement : 70 à 99 %

    I.9.4. Autres localisations de tumeurs malignes des organes génitaux de l'homme (épididyme, cordon spermatique, scrotum, tunique vaginale, vésicule séminale)

    Il s'agit là de tumeurs rares pour lesquelles un avis spécialisé auprès d'un oncologue sera nécessaire.

    I.10. Tumeurs malignes des voies urinaires

    I.10.1. Tumeur maligne du rein (à l'exception du bassinet) :

    L'avis d'un oncologue est nécessaire.

    - séquelles de néphrectomie (algies, atteinte fonction rénale), voir aussi chapitre "Appareil génito-urinaire" : 10 à 60 %

    - selon le stade de la maladie : 20 à 99 %

    I.10.2. Tumeur maligne du bassinet ou de l'uretère :

    (Origine professionnelle possible) : 30 à 80 %

    I.10.3. Tumeur maligne de la vessie (dont orifice urétéral, ouraque)

    (Origine professionnelle possible)

    Selon les séquelles urinaires : 30 à 99 %

    I.10.4. Autre tumeur maligne des organes urinaires (uretère, glande urétrale)

    L'avis d'un oncologue est nécessaire.

    Tumeurs de l'urètre : 30 à 80 %

    I.11. Ophtalmologie

    I.11.1. Tumeur maligne de l'œil et de ses annexes

    Les séquelles ophtalmologiques seront évaluées selon les critères du chapitre "Ophtalmologie".

    I.12. Cancers du système nerveux central

    I.12.1. Tumeur des méninges

    Un avis spécialisé auprès d'un neurologue ou d'un oncologue sera demandé : 60 à 99 %

    I.12.2. Tumeur du cerveau

    Les tumeurs cérébrales de l'adulte peuvent être classées en deux catégories :

    - les tumeurs agressives : les glioblastomes et les astrocytomes infiltrants ;

    - les tumeurs de bon pronostic si l'exérèse en est réalisée : astrocytome kystique bien circonscrit, pour lesquelles le taux d'invalidité va correspondre aux séquelles de la chirurgie ;

    - un cas particulier est celui des lymphomes primitifs du SNC qui font rechercher un syndrôme d'immunodépression (sida).

    Certaines tumeurs sont histologiquement bénignes (méningiomes, épendydome cérébral) mais leur topographie peut en rendre l'exérèse impossible et leur augmentation de taille entraîner des déficits neurologiques très importants : 50 à 99 %

    Le taux pourra être inférieur dans le cas de tumeur de bon pronostic (astrocytome kystique bien circonscrit par exemple). L'avis d'un oncologue ou d'un neurochirurgien est souhaitable.

    I.12.3. Tumeur maligne de la moelle épinière, des nerfs crâniens et d'autres parties du système nerveux central

    L'avis d'un oncologue ou d'un neurochirurgien est nécessaire : 20 à 90 %

    I.13. Tumeurs malignes des glandes endocrines

    I.13.I. Tumeur de la thyroïde :

    - thyroïdectomie, radiothérapie métabolique, opothérapie : 10 à 40 %

    - thyroïdectomie plus radiothérapie externe, radiothérapie métabolique, opothérapie substitutive : 20 à 50 %

    - cancer médullaire : 20 à 99 %

    - carcinome anaplasique : 60 à 99 %

    I.13.2. Tumeur de la surrénale (cortex de la surrénale, médullosurrénale) :

    L'avis d'un oncologue ou d'un endocrinologue est nécessaire : 10 à 40 %

    En cas de non-exérèse chirurgicale : 60 à 99 %

    I.13.3. Autres tumeurs des glandes endocrines (parathyroïde, hypophyse, tractus craniopharyngien, épiphyse, corpuscule carotidien, glomus aortique et autres paraganglions, autre glande endocrine ou atteinte pluriglandulaire) :

    Il s'agit de tumeurs rares pour lesquelles l'avis d'un endocrinologue ou d'un oncologue est nécessaire.

    I.14. Tumeurs malignes secondaires et non précises

    Il s'agit là d'un ensemble de tumeurs malignes :

    - soit de tumeurs malignes des ganglions lymphatiques secondaires et non précisées ;

    - soit de tumeurs secondaires des organes respiratoires et digestifs ;

    - soit de tumeurs malignes secondaires d'autre sièges.

    La situation est celle d'un patient porteur d'une tumeur maligne métastatique dont le primitif n'est pas retrouvé : 70 à 99 %

    I.15. Tumeurs malignes primitives ou présumées primitives des tissus lymphoïdes, hématopoïétique et apparentes

    Voir chapitre "Hématologie".

    I.16. Tumeurs malignes de sièges multiples indépendants (primitifs)

    Ce sont des tumeurs entrant dans le cadre complexe :

    - des tableaux liés à une mutation génétique identifiée ou non (maladie de Lynch, maladie de Von Hippel Lindeau...) ;

    - de pathologies tumorales multiples : 60 à 99 %

    II. - Tumeurs in situ et tumeurs bénignes

    II.1. Tumeurs in situ

    Les tumeurs in situ ne sont généralement pas source d'invalidité, qu'il s'agisse des tumeurs in situ au niveau de la cavité buccale, oesophage ou estomac, des organes digestifs, de l'oreille moyenne et de l'appareil respiratoire, du mélanome, de la peau, du sein, du col de l'utérus, d'organes génitaux, etc. : 0 %

    II.2. Tumeurs bénignes

    Selon la localisation (sein, ovaire, vessie, polype des sinus et des fosses nasales, papillomatose laryngée ou encore polype isolé de la vessie et papillomatose vésicale non dégénérée, etc.).

    Les séquelles sont celles résultant du traitement : 0 à 10 %

    Certaines tumeurs bénignes, en particulier au niveau du système nerveux central, compte tenu de leur localisation particulière, de leur extension locale et du traitement, peuvent, justifier un taux plus élevé.

    Se reporter si nécessaire au chapitre correspondant à la spécialité concernée.

    Chapitre III

    Hématologie

    I. - Les anémies

    Anémies aplastiques ou aplasie médullaire :

    Selon la réponse au traitement et l'importance de la cytopénie : 30 à 99 %

    Anémies hémolytiques paroxystiques nocturnes ou syndrome de Marchiafava-Micheli :

    Selon l'importance des épisodes hémolytiques de l'anémie et du nombre des transfusions sanguines : 30 à 70 %

    Anémies hémolytiques par anomalie héréditaire de la membrane érythrocytaire : la microsphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski et Chauffard :

    Selon l'importance de l'anémie et des traitements nécessaires (transfusion et/ou splénectomie) : 0 à 30 %

    Anémies hémolytiques extra-corpusculaires non immunologiques :

    Selon l'importance et la réversibilité de l'anémie : 0 à 30 %

    Anémies hémolytiques immunologiques auto-immunes :

    Selon l'importance de l'anémie, la réponse au traitement, la nécessité d'une thérapeutique transfusionnelle et le passage ou non à la chronicité : 0 à 30 %

    Anémies hémolytiques immunologiques induites par des médicaments :

    Selon la réversibilité de l'anémie après arrêt de la prise du médicament, la molécule thérapeutique et de sa prise obligatoire pour traiter l'affection et l'importance de l'anémie : 0 à 20 %

    Anémies hypochromes hyposidérémiques :

    Selon l'importance de l'anémie et sa réversibilité par un traitement martial : 0 à 30 %

    Anémies mégaloblastiques ou macrocytaires :

    Selon l'importance de l'anémie, la réversibilité de l'affection sous traitement, les complications associées (neurologiques, digestives...) : 0 à 30 %

    Anémies et érythroblastopénies :

    - pour les formes constitutionnelles : 70 à 99 %

    - pour les formes acquises et réversibles, sauf si une pathologie maligne est associée : 0 à 30 %

    Anémies et hémoglobinopathies :

    - thalassémies :

    - hétérozygote : 0 à 5 %

    - homozygote : 30 à 70 %

    Si greffe de moelle avec complications immunologiques sévères ou complications transfusionnelles graves : 99 %

    - drépanocytoses :

    - hétérozygote : 0 à 5 %

    - homozygote : selon la fréquence des crises vaso-occlusives, de leurs complications et du degré de l'anémie : ce taux peut être majoré si une greffe de moelle avec complications immunologiques est réalisée ou s'il existe des complications transfusionnelles sévères : 30 à 70 %

    Anémies et enzymopathies :

    Selon l'importance des crises hémolytiques et de l'anémie : 0 à 30 %

    Anémies et porphyries :

    - maladie de Günther : 30 à 70 %

    - protoporphyrie : selon l'importance de la photosensibilité et son handicap : 0 à 30 %

    Anémies hémolytiques immunologiques par incompatibilité fœto-maternelle :

    - formes mineures : 0 %

    - formes sévères avec séquelles graves, notamment neurologiques : 70 à 99 %

    Anémies et dysérythropoïèses congénitales :

    Selon l'importance de l'anémie : 0 à 30 %

    II. - Les syndromes myéloprolifératifs

    Polyglobulie essentielle (maladie de Vaquez) :

    - pour les formes mineures : 0 à 30 %

    - pour les formes sévères avec complications viscérales et avec nécessité d'un traitement par chimiothérapie et P 32 ou équivalent : 30 à 70 %

    Thrombocytémie essentielle :

    Selon l'importance de la thrombocytémie et de ses complications : 0 à 30 %

    Il n'est pas tenu compte d'éventuelles pathologies malignes associées.

    Myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde) :

    Selon l'importance de l'anémie et du stade de la fibrose : 30 à 70 %

    La présence de complications peut se traduire par une majoration du taux : 70 à 99 %

    Leucémie myéloïde chronique :

    Selon l'âge du patient et la phase évolutive de la maladie : 70 à 99 %

    Leucémie myélo-monocytaire chronique :

    Selon l'âge du patient et le stade évolutif de la maladie : 70 à 99 %

    Leucémie à éosinophiles :

    Selon les groupes de gravité de l'affection : 70 à 99 %

    III. - Pathologies du système lymphoïde
    et syndromes immunoprolifératifs

    Myélome multiple :

    Selon l'âge du patient, la présence ou non de complications et l'importance de la masse tumorale : 30 à 70 %

    Macroglobulinémie de Waldenström :

    Selon l'âge du patient et la présence ou non de complications cliniques de la maladie : 30 à 70 %

    Hystiocytose maligne : 99 %

    Splénomégalies :

    Selon l'étiologie et l'évolutivité de l'affectation en cause : 0 à 30 %

    Hyperlymphocytoses :

    - formes résolutives et notamment infectieuses : 0 %

    - formes associées à des pathologies systémiques, se rapporter à ces dernières.

    Mononucléose infectieuse :

    Sauf complications : 0 %

    Les adénopathies :

    En fonction du caractère de l'adénopathie (étiologie, histologie, caractère réversible...).

    Le taux sera celui de l'affection causale. Avis du spécialiste nécessaire.

    Leucémie aiguë lymphoblastique :

    Selon l'âge du patient, la gravité de la maladie et la réponse au traitement : 70 à 99 %

    Leucémie aiguë myéloïde :

    Selon l'âge du patient, l'origine de la maladie et les résultats du traitement : 70 à 99 %

    Leucémie lymphoïde chronique à cellules B :

    Selon l'âge du patient et le degré d'infiltration des tissus hématopoïétiques : 30 à 70 %

    Leucémie lymphoïde chronique à prolymphocytes :

    Selon l'âge du patient et la classification de la maladie : 30 à 70 %

    Leucémie à tricholeucocytes :

    Selon l'âge du patient et l'importance de la pancytopénie : 70 à 99 %

    Maladie de Hodgkin :

    Selon le niveau d'évolution clinique de la maladie, l'âge du patient et la réponse au traitement : 30 à 70 %

    Lymphomes malins non hodgkiniens - lymphomes malins non hodgkiniens à forme ganglionnaire :

    Dans ce cadre on peut citer :

    - lymphomes malins non hodgkiniens de haute malignité :

    - lymphomes de Burkitt,

    - lymphomes lymphoblastiques ;

    - lymphomes malins non hodgkiniens à présentation extra-nodale ;

    - lymphomes malins non hodgkiniens digestifs ;

    - lymphomes malins non hodgkiniens tête et cou ;

    - lymphomes malins non hodgkiniens pulmonaires ;

    - lymphomes malins non hodgkiniens des gonades ;

    - lymphomes malins non hodgkiniens osseux ;

    - lymphomes malins non hodgkiniens cérébroméningés ;

    - lymphomes malins non hodgkiniens cutanés :

    - mycosis fongoïde et syndrome de Sézary,

    - HTLV1 ;

    - lymphomes malins non hodgkiniens T périphériques.

    Le taux proposé doit tenir compte de l'évolution et du pronostic extrêmement variable. Avis d'un hématologue ou d'un oncologue souhaitable : 20 à 99 %

    Hyperleucocytoses et polynucléoses, hyperéosinophilies, neutropénies :

    Taux en relation avec l'étiologie. L'avis d'un spécialiste est nécessaire.

    IV. - Pathologies de l'hémostase

    Thrombopénies constitutionnelles :

    Selon l'importance de la symptomatologie et des complications cliniques : 30 à 99 %

    Thrombopathies constitutionnelles :

    Selon l'importance de la symptomatologie et des complications cliniques : 30 à 70 %

    Pathologies acquises de l'hémostase primaire :

    Selon l'origine de la pathologie :

    - vaisseau : 0 à 20 %

    - plaquettes : 0 à 20 %

    - cofacteurs plasmatiques : 0 à 10 %

    Pathologies constitutionnelles de la coagulation - l'hémophilie :

    Selon les complications de la maladie proprement dite et sans tenir compte des éventuelles complications thérapeutiques et transfusionnelles : 30 à 70 %

    Purpuras thrombopéniques immunologiques :

    - formes aiguës curables : 0 %

    - formes avec thrombopénie résiduelle à évaluer selon l'importance de cette dernière :

    < 10 000 plaquettes/mm3 : 70 %

    10 000 - 50 000/mm3 : 30 à 70 %

    > 50 000/mm3 : 30 %

    Purpuras thrombopéniques non immunologiques :

    - formes périphériques :

    - par hyperdestruction plaquettaire : 0 à 70 %

    - par anomalie de répartition : 0 à 30 %

    - pseudo-Willebrand : 0 à 30 %

    - formes centrales :

    - amégacaryocytose et aplasie : 30 à 70 %

    - infiltration médullaire : 30 à 70 %

    Les purpuras vasculaires :

    Selon les éventuelles pathologies associées : 0 à 30 %

    Chapitre IV

    Endocrinologie

    I. - Maladies endocriniennes

    I.1. Pathologies thyroïdiennes

    I.1.1. Dystrophies :

    Goitres et nodules :

    Ne justifient pas de taux, sauf s'il existe des signes compressifs locaux et si l'indication opératoire n'a pas été retenue. La collaboration de l'ORL est alors souhaitée afin de préciser le taux qui dépassera rarement 5 %.

    Si ces dystrophies évoluent dans un contexte hormonal anormal, il conviendra de le revoir après traitement préalable de l'hyper ou de l'hypothyroïdie.

    Les autres dystrophies thyroïdiennes :

    - la thyroïdite de Quervain, qui habituellement guérit sans séquelles ;

    - la thyroïdite de Hashimoto, qui peut prendre des aspects divers soit d'une dystrophie, soit d'un dysfonctionnement.

    Les thyroïdectomies :

    Elles justifient un taux s'il existe :

    - une insuffisance thyroïdienne ;

    - une paralysie récurrentielle cause de dysphonie ;

    - et/ou une hypoparathyroïdie.

    (Cf. paragraphes correspondants.)

    Les cancers de la thyroïde :

    Voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes".

    Une hypothyroïdie secondaire à la thérapeutique justifie un taux (cf. paragraphe correspondant).

    I.1.2. Hyperfonctionnements

    Maladie de Basedow, adénomes toxiques, goitre multinodulaire toxique et autres hyperthyroïdies.

    Le taux ne sera fixé qu'après traitement de l'hyperthyroïdie : 5 à 40 %

    Une insuffisance thyroïdienne consécutive au traitement justifie un taux (se reporter au paragraphe concerné).

    Des complications cardiaques et/ou ophtalmologiques impliquent la collaboration des spécialistes concernés.

    I.1.3. Insuffisances thyroïdiennes

    Un traitement hormonal substitutif et une surveillance clinique et biologique (dosage de TSHus) contraignante justifient : 5 à 10 %

    I.2. Pathologies parathyroïdiennes

    I.2.1. Hyperparathyroïdies

    Si l'intervention chirurgicale n'est pas réalisable, les conséquences de l'hyperparathyroïdie en rapport avec calcémie et calciurie excessives (HTA, lithiases rénales calciques, insuffisance rénale, fatigabilité,...) peuvent justifier : 10 à 20 %

    Taux éventuellement plus élevé après avis d'un néphrologue.

    Si l'intervention chirurgicale a été réalisée, les conséquences sont inexistantes, sauf s'il est constaté exceptionnellement une insuffisance parathyroïdienne ou s'il persiste un retentissement fonctionnel rénal (l'avis d'un néphrologue est alors souhaitable).

    I.2.2. Hypoparathyroïdies

    Le plus souvent secondaire à une parathyroïdectomie.

    Elles sont responsables d'hypocalcémie et s'expriment par des manifestations tétaniques. Elles peuvent se compliquer de convulsions, de crampes musculaires, de fatigue...

    Un surdosage vitamino-calcique peut entraîner une insuffisance rénale aiguë, d'où la nécessité de contrôles fréquents biologiques sanguins et urinaires phosphocalciques.

    Sachant les difficultés d'équilibrer un déficit parathyroïdien quasi constamment iatrogène (après thyroïdectomie) : 10 à 30 %

    I.3. Les pathologies surrénaliennes

    I.3.1. La maladie de Cushing

    Un traitement médical et/ou chirurgical adapté peut permettre une guérison. Souvent, une insuffisance surrénalienne secondaire justifie un traitement compensateur adapté avec surveillance clinique et biologique contraignante : 10 à 20 %

    I.3.2. Les insuffisances surrénaliennes : maladie d'Addison

    Justifient un traitement substitutif adapté avec surveillance clinique et biologique contraignante la vie durant : 15 à 20 %

    I.3.3. Autres pathologies surrénaliennes :

    - syndrome de Conn ;

    - phéochromocytomes.

    Guérison après intervention chirurgicale.

    En cas de séquelles consécutives à l'HTA antérieure, la collaboration du cardiologue et/ou du néphrologue est justifiée.

    I.4. Les insuffisances gonadiques

    I.4.1. Stérilité ou hypofertilité

    Il est nécessaire de recueillir un avis spécialisé, surtout en cas d'imputabilité au service.

    I.4.2. Hypogonadisme

    Il peut s'agir :

    - d'un hypogonadisme iatrogène par castration ;

    - d'un syndrome de Klinefelter chez l'homme ;

    - d'un syndrome de Turner chez la femme ;

    - ou d'autres maladies endocriniennes.

    Il justifie un traitement compensateur adapté avec surveillance clinique et biologique contraignante : 10 %

    Ce taux peut être réduit chez le sujet âgé ou majoré si une ostéoporose consécutive à la carence hormonale était constatée après réalisation d'une ostéodensitométrie.

    L'avis d'un rhumatologue est souhaitable.

    I.4.3. Les hyperandrogénies

    Elles justifient une enquête étiologique qui orientera vers une affection gonadique ou surrénalienne. Un traitement adapté le plus souvent hormonal réduira l'excès de sécrétions hormonales. Il justifie une surveillance clinique et biologique.

    - formes mineures : hirsutismes inesthétiques nécessitant un traitement antiandrogène prolongé : 5 %

    - forme sévère par bloc enzymatique surrénalien qui devra bénéficier d'un traitement hormonal corticoïde : 10 à 15 %

    Des taux plus importants concernent le syndrome de perte de sel (taux proposés pour les insuffisances surrénaliennes).

    I.5. Les insuffisances hypophysaires

    I.5.1. Les hypopituitarismes antérieurs

    Ils justifient, après exploration des différents axes endocriniens, un traitement compensateur adapté aux déficits.

    Ces déficits sont thyroïdiens et/ou surrénaliens et/ou gonadiques. Le déficit en hormones de croissance est responsable d'un nanisme.

    Le traitement substitutif et la surveillance clinique et biologique sont contraignants.

    Le taux dépend de la multiplicité des déficits : 10 à 40 %

    I.5.2. Les hypopituitarismes postérieurs

    Le diabète insipide :

    Syndrome polyurodypsique, en rapport avec un processus posthypophysaire qui justifie une investigation tumorale intracrânienne dont l'appréciation est faite en collaboration avec le neurologue. Un traitement médicamenteux adapté doit permettre la neutralisation du trouble.

    La contrainte de ce traitement permanent justifie :

    - si le trouble est bien contrôlé par le traitement : 5 à 15 %

    - si le trouble est mal contrôlé par le traitement : 15 à 20 %

    La potomanie :

    Cette pathologie s'exprime par un tableau clinique comparable.

    Un tel trouble du comportement (évalué en collaboration avec le psychiatre) : 0 à 5 %

    I.6. Les adénomes hypophysaires

    Le taux dépend, d'une part, du syndrome tumoral déjà opéré ou non opéré, d'autre part, du retentissement endocrinien de la formation, dont il convient d'évaluer les conséquences de l'hyperfonctionnement et/ou celles des déficits engendrés par les thérapeutiques déjà réalisées.

    Si le processus pathologique n'a pas encore subi de traitement, la consolidation et le taux ne peuvent être proposés.

    Après traitement, la consolidation est acquise. Le taux dépend :

    - du syndrome tumoral résiduel, des séquelles neurologiques et/ou oculaires (atteinte du nerf optique : amputation du champ visuel). Dans ce cas, la collaboration du neurologue et/ou de l'ophtalmologiste est souhaitable ;

    - de l'endocrinopathie soit hypersécrante, soit déficitaire. Les évaluations tiennent compte du caractère :

    - non sécrétant de l'adénome ;

    - ou sécrétant et, dans ce cas, de la nature de la tumeur.

    Acromégalie : 20 à 50 %

    S'il existe un diabète et/ou une HTA et/ou une ostéopathie, l'avis du spécialiste concerné sera demandé.

    Le taux pourra être supérieur en cas de cécité et de perte d'autonomie.

    Prolactinome :

    - guérison fréquemment obtenue : 0 %

    - l'existence de séquelles endocriniennes plus spécifiquement gonadiques sera appréciée au chapitre "Appareil génito-urinaire".

    - volumineux adénome avec conséquences tumorales neurologiques : 5 à 20 %

    Un taux d'invalidité plus élevé peut être justifié.

    I.7. Pathologies endocriniennes multiples associées

    L'endocrinologue doit faire l'inventaire des différentes atteintes. Un taux ne peut être proposé que si l'état semble stabilisé. Les taux sont parfois importants. Ils dépendent de la multiplicité des atteintes endocriniennes et de leurs conséquences.

    II. - Maladies métaboliques, nutrition

    II.1. Les diabètes de types 1 et 2

    Qu'il s'agisse du diabète maigre du sujet jeune ou insulinodépendant ou type 1, ou du diabète gras de la maturité, ou non insulinodépendant ou type 2, les taux ne diffèrent pas de façon importante. D'autant plus que le diabétique de type 2 est souvent insulinotraité.

    Il est surtout important de connaître :

    - les retentissements divers de la maladie sur les différents appareils : cardio-vasculaire, oculaire, neurologique, néphrologique...

    - la qualité de l'équilibre glycémique évalué à partir de l'hémoglobine glycosylée.

    La contrainte thérapeutique plus ou moins lourde justifie de majorer le taux, de même que l'instabilité de l'équilibre glycémique.

    II.1.1. Diabètes de tous types sans aucun retentissement viscéral et stables :

    - équilibrés par régime seul et traitement oral : 0 à 8 %

    - équilibrés par un traitement insulinique plus contraignant : 15 à 25 %

    - si le diabète est instable entraînant des hypoglycémies fréquentes : 20 à 30 %

    II.1.2. Diabètes compliqués :

    - d'insuffisance rénale ;

    - de rétinopathie ;

    - de néphropathie ;

    - de maladie cardio-vasculaire soit coronarite, soit artérite,

    justifient la collaboration des médecins spécialistes concernés.

    Des troubles neurologiques (polynévrite) ou podologiques (mal perforant plantaire invalidant) seront laissés à l'appréciation du diabétologue avec l'aide éventuelle d'un neurologue ou d'un rhumatologue.

    Le taux sera alors évalué en fonction des complications organiques qui seront appréciées suivant les critères des spécialités concernées.

    II.2. Les maladies métaboliques diverses

    II.2.1. Dyslipidémie - hypercholestérolémie

    Ce sont des facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires, mais non des maladies susceptibles par elles-mêmes de justifier un taux d'invalidité.

    Si l'atteinte cardio-vasculaire est déjà constituée, le taux doit être évalué par le cardiologue.

    II.2.2. Hyperuricémie et/ou goutte

    Les risques encourus sont surtout néphro-urologiques et rhumatologiques.

    L'évaluation du taux d'invalidité appartient aux spécialités concernées.

    II.2.3. Hémochromatose

    Il s'agit d'une maladie en rapport avec une surcharge de fer de l'organisme, à multiples localisations, souvent responsable d'un diabète, d'une cirrhose hépatique, d'un hypogonadisme...

    Le taux sera fixé en fonction des complications engendrées, notamment hépatiques (voir chapitre "Appareil digestif").

    II.3. Obésités

    Les obésités sont appréciées par l'indice de masse corporelle (poids en kg/taille2 en mètre).

    L'indemnisation d'une obésité ne se justifie que par les complications organiques qu'elle entraîne (l'indice de masse corporelle de telles obésités est alors souvent très supérieur à 35).

    Le taux sera alors fixé en fonction des critères de la ou des spécialités correspondantes aux complications organiques :

    - en cas d'arthropathie, chapitre "Appareil locomoteur" ;

    - en cas d'insuffisance cardiaque ou veineuse, chapitre "Appareil cardio-vasculaire" ;

    - en cas de troubles psychologiques réactionnels, chapitre "Troubles mentaux et du comportement" ;

    - etc.

    Chapitre V

    Troubles mentaux et du comportement

    I. - Etats démentiels

    Ils sont définis par une atteinte globale des fonctions cognitives et symboliques (raisonnement, mémoire, langage, gnosies,...). On observe également une désorganisation progressive des comportements et des conduites des plus socialisées aux plus élémentaires, et une altération du contrôle émotionnel.

    On peut relever des symptômes associés, troubles du sommeil, apathie, agitation, symptômes hallucinatoires et/ou délirants, agressivité, violences verbales et/ou gestuelles, qui réduisent encore davantage l'autonomie : 60 à 99 %

    II. - Troubles liés à l'utilisation de substances psycho-actives
    (alcool, opiacés, cocaïne, stimulants, etc.) et autres conduites addictives

    Seules les conséquences de l'intoxication chronique ou des intoxications aiguës récurrentes, autrement dit les complications psychiatriques, sont à prendre en compte en termes de troubles mentaux. Il convient de les identifier selon les critères des sections concernées.

    III. - Troubles psychotiques chroniques
    (schizophréniques et non schizophréniques)

    III.1. Schizophrénies

    La grande variété des expressions symptomatiques et des modalités évolutives nécessite d'apprécier :

    - l'état mental habituel (paranoïde, "déficitaire", pseudo-névrotique...) et son retentissement sur la relation à la réalité et sur le fonctionnement relationnel ainsi que sur le fonctionnement cognitif. Certaines formes, dites "résiduelles", peuvent se limiter à des symptômes "négatifs" où dominent le ralentissement, l'hypoactivité, le manque d'initiative et la pauvreté de la communication ;

    - les éventuels épisodes aigus "poussées ou bouffées processuelles", leur forme (paranoïde, catatonique, thymique trouble schizoaffectif), leur intensité, leur durée et leur fréquence : 40 à 90 %

    III.2. Délires chroniques non schizophréniques (troubles délirants persistants)

    On regroupe ici les délires systématisés paranoïaques, les psychoses hallucinatoires chroniques et les paraphrénies.

    La thématique, l'extension du délire et/ou du syndrome hallucinatoire, l'existence ou non de troubles du comportement, retentissent davantage sur la relation à la réalité et sur le fonctionnement relationnel que les épisodes de réactivation symptomatique : 30 à 80 %

    IV. - Troubles de l'humeur

    Il s'agit de l'expression permanente du trouble, presque toujours sous la forme dépressive, soit de la récurrence d'expressions aiguës, dépressives ou maniaques, réalisant un tableau de trouble bipolaire ou dépressif récurrent.

    IV.1. Névrose à composante dépressive

    Il s'agit d'un état dépressif chronique. La permanence de la sémiologie dépressive, malgré des fluctuations, ne permet pas d'individualiser des épisodes séparés par des intervalles libres.

    L'intensité du sentiment dépressif, de la charge anxieuse, la sensation de fatigue, l'altération de la capacité d'initiative, les troubles du sommeil, les difficultés intellectuelles, la capacité à maintenir des activités sociales et à assumer les activités de la vie quotidienne, permettent d'apprécier le retentissement fonctionnel du trouble : 10 à 30 %

    IV.2. Manie chronique

    La persistance d'un état maniaque au-delà d'une année est exceptionnelle et doit faire discuter son caractère symptomatique d'un trouble psychotique sous-jacent, schizophrénique notamment. Le taux d'invalidité est à apprécier en fonction de la relation à la réalité et du fonctionnement relationnel : 20 à 50 %

    IV.3. Troubles bipolaires

    Ils correspondent à la classique psychose maniaco-dépressive (PMD).

    Il convient d'apprécier, d'une part, le type (dépressif ou maniaque), l'intensité, la durée et la fréquence des épisodes aigus, la présence de troubles du comportement et/ou de symptômes psychotiques, d'autre part, l'état mental intercritique, en termes notamment de durée, de tonalité thymique et de symptômes résiduels : 10 à 50 %

    IV.4. Troubles dépressifs récurrents

    Voir névrose à composante dépressive.

    V. - Troubles névrotiques

    Il convient de différencier clairement, en ce qui concerne les troubles phobiques, anxieux et obsessionnels, les troubles névrotiques individualisés et les symptômes névrotiques, ou d'allure névrotique, repérables au sein du tableau d'un autre trouble, dépressif par exemple. Seuls les premiers sont à prendre en compte dans la présente section. Les seconds sont inclus dans le trouble principal qui est évalué globalement.

    L'évaluation du taux d'incapacité est fondée sur l'intensité du trouble et son retentissement fonctionnel.

    V.1. Troubles phobiques : 0 à 30 %

    - phobies sociales ;

    - phobies spécifiques.

    V.2. Troubles anxieux : 0 à 30 %

    - crises d'angoisse avec attente anxieuse (névrose d'angoisse) ;

    - anxiété généralisée.

    V.3. Troubles obsessionnels : 10 à 50 %

    - manifestations obsessionnelles (incluant les phobies d'impulsion) ;

    - manifestations compulsives ;

    - troubles complexes associant les deux (névrose obsessionnelle).

    V.4. Manifestations de conversion, troubles hystériques : 0 à 40 %

    - troubles de la mémoire et/ou de la conscience : amnésie, stupeur, état crépusculaire, transe, syndrome de Ganser ;

    - troubles du comportement : fugue, agitation ;

    - troubles sensoriels et sensitifs : cécité, surdité, anesthésies ;

    - troubles moteurs : paralysies, crises convulsives.

    V.5. Névrose traumatique (syndrome psychotraumatique, psychosyndrome traumatique, état de stress post-traumatique PTSD) : 5 à 30 %

    Le trouble apparaît après un événement souvent dramatique, dont le sujet a été victime, avec ou sans atteinte corporelle, ou bien témoin ou encore dans lequel il peut être intervenu comme professionnel (sauveteur, policier, etc.) ; cet événement peut parfois passer inaperçu. L'intervalle libre, ou période de latence, entre l'événement et l'apparition du trouble peut atteindre six mois, voire plusieurs années. Le trouble, d'évolution souvent favorable, peut durer plusieurs années et, parfois, connaître une évolution chronique.

    Il associe :

    - des symptômes spécifiques : syndrome de répétition (rêves récurrents de l'événement, réminiscences et flash-back dans la journée, ruminations du souvenir de l'événement), état permanent d'alerte et réaction de sursaut ;

    - des symptômes non spécifiques : troubles névrotiques (cf. supra), modifications du caractère et du syle relationnel.

    Les symptômes non spécifiques sont d'évolution nettement moins favorables et, pour une large part, fondent le pronostic et, par suite, l'incapacité. Ils sont donc particulièrement à prendre en compte lors d'une évaluation pour invalidité (rarement supérieure à 15 %).

    V.6. Troubles somatoformes

    Voir névrose ou psychose.

    VI. - Troubles des conduites alimentaires
    (pathologie de l'enfance ou de l'adolescence)

    Un taux peut être attribué uniquement en fonction d'un trouble psychiatrique sous-jacent et/ou de complications organiques qui seront évaluées selon les critères propres à chaque spécialité concernée.

    VII. - Retard mental
    (congénital ou acquis dès la petite enfance)

    Il s'agit d'un arrêt du développement mental portant essentiellement sur les fonctions cognitives. On appréciera une éventuelle aggravation du retard mental soit en raison d'une affection psychiatrique sous-jacente, soit en raison d'une affection somatique.

    Se reporter, selon l'atteinte, au chapitre concerné du barème : 10 à 99 %

    Chapitre VI

    Système nerveux

    I. - Atteintes motrices, sensitives, cérébelleuses d'origine centrale

    I.1. Séquelles motrices et sensitives d'origine cérébrale

    I.1.1. Hémiplégie

    Conservation d'une activité réduite, avec marche possible, absence de troubles sphinctériens, langage peu ou pas perturbé, persistance d'une certaine autonomie :

    - côté dominant : 60 à 80 %

    - côté non dominant : 50 à 70 %

    Impotence complète, avec troubles sphinctériens, avec ou sans aphasie : 90 à 99 %

    I.1.2. Atteinte isolée d'un membre (monoplégie)

    I.1.2.1. Atteinte isolée d'un membre inférieur :

    - syndrome pyramidal modéré permettant des trajets prolongés : 10 %

    - marche possible mais difficile en terrain accidenté pour monter des marches, long trajet pénible : 10 à 30 %

    - marche très difficile même en terrain plat ou impossible : 40 %

    I.1.2.2. Atteinte isolée d'un membre supérieur :

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - préhension possible avec gêne de la dextérité digitale

    10 à 25 %

    8 à 20 %

    - préhension possible sans aucune dextérité digitale

    25 à 50 %

    20 à 45 %

    - mouvements du membre supérieur très difficiles

    50 à 75 %

    45 à 65 %

    - mouvements du membre supérieur impossibles

    85 %

    75 %

    I.1.3. Atteinte cérébrale bilatérale :

    - marche possible, suivant le degré d'impotence et d'incapacité à utiliser les membres supérieurs : 30 à 90 %

    - marche impossible, état grabataire : 99 %

    I.1.4. Paraplégie d'origine cérébrale

    Se rapporter au paragraphe correspondant des paraplégies d'origine médullaire.

    I.1.5. Troubles associés

    Les atteintes des fonctions supérieures éventuellement associées aux séquelles sensitivo-motrices sont répertoriées dans les paragraphes suivants.

    En cas d'atteinte sensitive, l'importance des troubles sensitifs est à prendre en compte dans l'appréciation définitive du taux retenu pour l'atteinte hémiplégique.

    L'atteinte sensitive hémicorporelle isolée est plus rare. L'appréciation du taux d'invalidité doit être fonction de la gêne occasionnée par les troubles sensitifs.

    En cas d'atteintes douloureuses, notamment d'atteinte thalamique, en dehors d'une éventuelle atteinte motrice :

    - douleurs à type de brûlures permanentes unilatérales plus ou moins étendues, exagérées par un frottement et les émotions : 20 à 60 %

    - avec impotence totale d'un membre : 80 %

    I.1.6. Hémianopsie latérale, homonyme :

    - hémianopsie latérale homonyme (hémisphère dominant) isolée ou associée : 20 %

    - hémianopsie latérale homonyme (hémisphère mineur) avec anosognosie : 40 %

    I.1.7. Syndrome pseudo-bulbaire avec dysarthrie et troubles de la déglutition

    En fonction de l'importance des troubles de la déglutition : 15 à 60 %

    I.2. Séquelles motrices et/ou sensitives d'atteinte médullaire

    Paraparésie permettant :

    - une autonomie extérieure, en fonction de l'importance des troubles sphinctériens associés : 30 à 60 %

    - la marche et une autonomie domestique, en fonction du handicap moteur et de l'importance des troubles sphinctériens : 50 à 70 %

    Paraplégie complète : 75 %

    Quadriparésie :

    - séquellaire permettant une autonomie extérieure plus ou moins associée à des troubles sphinctériens : 30 à 70 %

    - incomplète permettant la marche et une certaine autonomie domestique, en fonction du handicap et de la dépendance : 70 à 90 %

    Tétraplégie complète : 99 %

    I.2.1. Atteinte isolée d'un membre supérieur :

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - atteinte à prédominance proximale de la ceinture scapulaire et du bras sans retentissement sur la fonction de la main

    20 à 40 %

    20 % à 35 %

    - atteinte à prédominance distale intéressant la fonction de la main ou de l'avant-bras

    30 à 70 %

    30 à 60 %

    - atteinte complète avec impotence totale d'un membre supérieur

    90 %

    80 %

    I.2.2. Atteinte isolée d'un membre inférieur :

    - atteinte à prédominance proximale de la ceinture pelvienne sans retentissement sur la fonction du pied : 40 à 60 %

    - atteinte des muscles de la cuisse : 20 à 40 %

    - atteinte à prédominance distale intéressant la fonction du pied et de la jambe : 20 à 50 %

    - atteinte complète avec impotence absolue d'un membre inférieur : 75 %

    En cas de bilatéralité des lésions, l'appréciation du handicap rejoint l'appréciation du handicap concernant les séquelles des tétraplégies et paraplégies.

    En cas d'appareillage, la réduction du taux de handicap ne peut dépasser 15 % du taux initialement prévu sans l'appareillage.

    I.2.3. Troubles sensitifs

    En cas de troubles sensitifs isolés, l'appréciation du handicap doit tenir compte de l'importance de la gêne et notamment du retentissement des troubles sensitifs sur la fonction du membre.

    En cas de syndrome douloureux, l'appréciation du taux peut être évaluée à partir de l'évaluation des séquelles de douleurs thalamiques détaillées plus haut.

    I.2.4. Troubles sphinctériens et génitaux

    Les séquelles génito-sphinctériennes sont incluses dans l'appréciation globale des séquelles d'une atteinte médullaire quel que soit son niveau lorsqu'il existe une atteinte sensitivo-motrice associée.

    Lorsque les troubles sphinctériens sont au premier plan par rapport aux séquelles sensitivo-motrices, il convient d'évaluer les troubles de la façon suivante :

    - coprostase rebelle : 10 %

    - incontinence anale incomplète : 10 à 25 %

    - incontinence anale complète : 70 %

    - association à des troubles génitaux (abolition ou diminution des érections), nécessité de l'avis d'un spécialiste.

    Pour les rétentions et incontinences urinaires : voir "Système génito-urinaire".

    I.2.5. Syndrome de la queue de cheval et syndrome de Brown Sequard

    Le syndrome de la queue de cheval s'apprécie de la même façon qu'une atteinte paraparétique en évaluant l'importance des troubles moteurs ainsi que celle des troubles sensitifs et des troubles génito-sphinctériens associés. Le taux peut aller de 30 % (séquelles sensitivo-motrices discrètes et troubles sphinctériens discrets) à 75 % (impotence totale et troubles sphinctériens majeurs) : 30 à 75 %

    I.2.6. Syringomyélie :

    - forme fruste ou très lente avec troubles fonctionnels modérés ou pas de déficit, troubles sensitifs sans douleurs intenses : 20 à 40 %

    - forme plus progressive avec amyotrophie limitée et phénomènes spasmodiques et douloureux : 40 à 60 %

    - forme amyotrophique grave avec déficit important, troubles sensitifs accentués, atteinte bulbaire, douleurs importantes : 60 à 99 %

    I.3. Syndromes cérébelleux

    Les séquelles cérébelleuses de traumatisme crânien sont en général rares à l'état pur et s'associent en général à des signes sensitivo-moteurs et notamment à des séquelles pyramidales :

    - atteinte bilatérale légère avec marche peu perturbée avec quelques maladresses des mouvements : 30 à 50 %

    - atteinte bilatérale mais incomplète, permettant une marche imparfaite et des mouvements maladroits : 60 à 80 %

    - atteinte cérébelleuse globale avec troubles de la statique entraînant l'impossibilité de la marche et troubles cinétiques avec dysmétrie, hypermétrie, incoordination bilatérale, adiadococinésie, tremblements rendant toute activité impossible et dysarthrie : 99 %

    I.3.1. Atteinte unilatérale et suivant l'importance de la maladresse :

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - impotence discrète

    10 à 25 %

    10 % à 20 %

    - impotence moyenne

    30 à 70 %

    20 à 65 %

    - impotence totale

    80 %

    75 %

    I.3.2. Dysarthrie

    Lorsqu'elle est isolée ou au premier plan :

    - légère : 5 à 15 %

    - gênante, la parole est possible, la compréhension difficile : 15 à 50 %

    - importante, élocution très difficile, parole peu ou pas compréhensible : 50 à 60 %

    I.4. Troubles du tonus et tremblements

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - tremblements volitionnels d'attitude post-traumatique

    30 à 60 %

    10 % à 40 %

    - attitude dystonique survenant sur un déficit d'un membre ou hémicorporelle lors de la marche : selon l'importance de l'attitude dystonique et de son retentissement fonctionnel : 10 à 50 %

    - torticolis spasmodique post-traumatique : 10 à 20 %

    I.5. Séquelles neuro-cognitives et neuro-psychiatriques

    I.5.1. Troubles de mémoire d'origine lésionnelle (à distinguer du syndrome post-commotionnel)

    Selon l'atteinte des troubles mnésiques pouvant aller de simple oubli ne gênant pas l'activité quotidienne et/ou professionnelle à un syndrome amnésique massif empêchant toute fixation mnésique.

    Après avoir éliminé une démence, le taux sera apprécié de manière documentée à l'aide d'échelles de mesures : 10 à 70 %

    I.5.2. Troubles du langage :

    - difficultés phasiques modérées à type de manque du mot : 10 à 20 %

    - troubles de l'expression orale sans atteinte de la compréhension du langage : 30 à 70 %

    - aphasie avec troubles de l'expression et de la compréhension du langage : 60 à 99 %

    Ces taux s'appliquent en cas d'aphasie isolé. En cas d'atteinte sensitivo-motrice associée, l'appréciation des troubles du langage sera intégrée à l'appréciation globale du handicap sensitivo-moteur.

    I.5.3. Syndrome frontal : 30 à 70 %

    I.5.4. Altération des capacités intellectuelles et syndrome démentiel : 50 à 99 %

    I.5.5. Pathologie psychiatrique post-traumatique

    En s'étant assuré de l'intégrité de l'état mental antérieur à l'accident, en dehors de toute atteinte neurologique, voir chapitre "Troubles mentaux et du comportement".

    I.5.6. Névrose post-traumatique

    Voir chapitre "Troubles mentaux et du comportement".

    II. - Atteintes du système nerveux périphérique

    Le taux d'incapacité s'apprécie sur l'importance du déficit moteur, de l'amyotrophie ainsi que sur l'importance des troubles sensitifs associés, et notamment des éventuelles douleurs séquellaires.

    L'appréciation du déficit moteur doit se faire sur une échelle de 0 à 5 :

    0 : aucune contraction possible ;

    1 : ébauche de contraction visible, mais n'entraînant aucun déplacement ;

    2 : mouvement actif possible, après élimination de l'apesanteur ;

    3 : mouvement actif possible, contre l'apesanteur ;

    4 : mouvement actif possible, contre l'apesanteur et contre résistance ;

    5 : force musculaire normale.

    Les troubles névritiques, les phénomènes douloureux, les troubles trophiques justifient une majoration des taux proposés au regard du seul déficit moteur.

    En cas d'atteinte simultanée de plusieurs nerfs d'un même membre, il y a lieu d'additionner les taux, le taux global ne pouvant en aucun cas dépasser le taux fixé pour la paralysie de ce membre.

    II.1. Atteinte des membres supérieurs

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - paralysie totale du membre supérieur

    70 à 80 %

    60 à 70 %

    - paralysie radiculaire supérieure (Duchenne-Erh) comprenant deltoïde, biceps, brachial antérieur, coracobrachial, long supinateur

    45 à 55 %

    35 à 45 %

    - paralysie radiculaire infé­rieure (type Klumple) comprenant les muscles fléchisseurs des doigts ainsi que les petits muscles de la main

    55 à 65 %

    45 à 55 %

    - paralysie isolée du nerf sous-scapulaire (muscle grand dentelé)

    10 à 20 %

    5 à 15 %

    - paralysie du nerf circonflexe

    25 à 35 %

    20 à 30 %

    - paralysie du nerf musculo-cutané (biceps) ; cette paralysie permet cependant la flexion de l'avant-bras sur le bras par le long supinateur

    15 à 25 %

    10 à 20 %

    - paralysie du nerf médian :

    - au bras (paralysie des muscles antibrachiaux)

    45 à 55 %

    35 à 45 %

    - au poignet (paralysie de l'éminence thénar, anesthésie)

    15 à 25 %

    5 à 15 %

    - paralysie du nerf cubital :

    - au bras (muscles antibrachiaux et muscles de la main)

    25 à 35 %

    15 à 25 %

    - au poignet (muscles de la main interosseux), l'impotence est sensiblement la même quel que soit le siège de la blessure

    25 à 35 %

    15 à 25 %

    - paralysie du nerf radial :

    - lésion au-dessus de la branche du triceps

    45 à 55 %

    35 à 45 %

    - lésion au-dessous de la branche du triceps (paralysie classique des extenseurs)

    35 à 45 %

    25 à 35 %

    - paralysie associée du médian et du cubital

    45 à 55 %

    45 à 55 %

    - syndrome de paralysie du sympathique cervical (Claude Bernard-Horner) myosis enophtalmie, rétrécissement de la fente palpébrale, majo­ration de

    5 à 10 %

    - syndrome d'excitation du sympathique cervical (Pour­four-du-Petit) mydriase-exophtalmie, majoration de

    5 à 10 %

    II.2. Atteinte des membres inférieurs

    Paralysie totale d'un membre inférieur : 50 à 70 %

    Paralysie complète du nerf sciatique : 35 à 45 %

    Paralysie du nerf sciatique poplité externe : 15 à 30 %

    Paralysie du nerf sciatique poplité interne : 15 à 25 %

    Paralysie du nerf crural : 45 à 55 %

    Paralysie du nerf obturateur : 10 à 20 %

    II.3. Phénomènes sensitifs, douloureux et trophiques

    Troubles trophiques cutanés avec ulcération persistante, majoration : 5 à 20 %

    Atteinte sensitive isolée dans un territoire nerveux : selon l'importance du déficit sensitif et la fonction du territoire intéressé : à 15 %

    Phénomènes douloureux séquellaires : pouvant constituer une majoration d'un déficit sensitif et/ou moteur associé : 10 à 20 %

    II.4. Névralgies sciatiques et névralgies cervico-brachiales

    II.4.1. Névralgies sciatiques

    Névralgie sciatique légère sans signe déficitaire objectif : 5 à 10 %

    Névralgie sciatique avec signes déficitaires modérés sans gêne fonctionnelle importante : 10 à 20 %

    Névralgie sciatique d'intensité moyenne avec signes déficitaires réflexes, sensitivo-moteurs évidents avec gêne à la marche et retentissement sur les capacités professionnelles : 20 à 40 %

    Névralgies sciatiques avec douleurs importantes, limitant les possibilités fonctionnelles, nécessitant souvent le séjour au lit, avec douleurs importantes : 40 à 55 %

    Les névralgies sciatiques aiguës ne constituent pas un état séquellaire et n'ont pas à être indemnisées.

    II.4.2. Névralgies cervico-brachiales :

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - névralgies avec douleurs modérées simples sans déficit neurologique objectif

    10 à 20 %

    5 % à 10 %

    - névralgies avec douleurs d'intensité moyenne et signes déficitaires objectifs, sensi­tivo-moteurs, réflexes, impo­tence du membre

    35 à 50 %

    25 à 40 %

    névralgies cervico-brachiales avec douleurs intenses, reten­tissement sur l'état général, impotence totale du membre, retentissement sur le som­meil

    55 à 80 %

    45 à 70 %

    III. - Atteintes du système nerveux végétatif
    et algodystrophie

    Ces troubles associent des phénomènes douloureux et des perturbations vasomotrices et sympathiques :

    - douleurs mineures, modérées ou moyennes, sans troubles trophiques importants, sans troubles neurologiques associés et sans impotence, quel que soit le membre atteint (supérieur ou inférieur) : 10 à 20 %

    - atteintes sévères avec douleurs importantes, impotence, troubles trophiques, sans trouble neurologique objectif, selon l'importance, que ce soit aux membres supérieurs ou inférieurs : 30 à 50 %

    - forme avec troubles neurologiques associés, quelle que soit l'intensité du syndrome algodystrophique : voir les paragraphes correspondants des déficits moteurs et sensitifs, ainsi que les taux de majoration que peuvent justifier les phénomènes douloureux et trophiques associés (paragraphe II.3).

    IV. - Atteintes des nerfs crâniens

    Nerf olfactif : voir chapitre "ORL-stomatologie", paragraphe Troubles de l'olfaction.

    Nerf optique : voir chapitre "Ophtalmologie".

    Nerf moteur oculaire commun : voir chapitre "Ophtalmologie".

    Nerf pathétique : voir chapitre "Ophtalmologie".

    Nerf trijumeau :

    Séquelles sensitives :

    - anesthésie simple sans douleur d'une branche périphérique : 5 à 10 %

    - névralgies intenses et persistantes avec anesthésie du territoire considéré et répercussions sur les activités fonctionnelles : 10 à 60 %

    Séquelles déficitaires motrices :

    - atteinte unilatérale : 5 %

    - atteinte bilatérale : 20 à 30 %

    Nerf moteur oculaire externe : voir chapitre "Ophtalmologie".

    Nerf facial : voir chapitre "ORL-stomatologie".

    Nerf auditif : voir chapitre "ORL-stomatologie".

    Nerf glossopharyngien :

    En fonction de la gêne à la déglutition, à l'élocution et de la gêne respiratoire éventuelle :

    - paralysie unilatérale : 5 à 10 %

    - paralysie bilatérale : 10 à 15 %

    Nerf vague :

    Voir les domaines correspondants digestifs, respiratoires, cardio-vasculaires et ORL.

    Nerf spinal :

    L'atteinte du nerf spinal externe avec atrophie du trapèze et du sterno-cléidomastoïdien, chute de l'épaule, déviation du bord spinal du scapulum, faiblesse de la main unilatérale : 5 à 25 %

    Nerf du grand hypoglosse :

    - hémiatrophie et réaction de dégénérescence unilatérale de la langue : 10 %

    - atteinte bilatérale : 50 à 60 %

    En cas d'atteinte simultanée de plusieurs nerfs crâniens, les taux seront évalués en considérant l'importance des troubles fonctionnels globaux.

    V. - Atteintes liées à certains syndromes neurologiques

    V.1. Syndrome postcommotionnel

    Encore appelé syndrome subjectif associant céphalées, sensations vertigineuses, sensations d'instabilité, difficultés de concentration intellectuelle, troubles de la mémoire, irritabilité sans déficit objectif significatif aux tests neurospychologiques : 2 à 8 %

    V.2. Epilepsie

    V.2.1. Epilepsie généralisée et épilepsie partielle complexe (avec rupture de conscience)

    Le médecin chargé de l'évaluation s'assurera de la réalité des accès et les fera décrire de façon très détaillée (brièveté, chute, perte de connaissance, amnésie, confusion postcritique).

    - épilepsie légère, contrôlée par le traitement et compatible avec l'activité professionnelle habituelle : 10 à 15 %

    - épilepsie mal contrôlée par le traitement avec crises fréquentes et éventuellement troubles du comportement associés, nécessitant des précautions spéciales au travail (dans ce cas, la nécessité d'un changement de profession doit être particulièrement mis en relief) : 30 à 70 %

    - épilepsie incontrôlée avec crises fréquentes nécessitant la surveillance du sujet et rendant impossible toute activité : 70 à 99 %

    V.2.2. Epilepsie partielle simple

    Manifestations focalisées ou psycho-motrices isolées sans rupture de la conscience :

    Epilepsie somato-motrice (type Bravais-Jackson) selon l'étendue des segments des membres concernés et la fréquence des crises : 10 à 40 %

    Autres manifestations sensorielles ou psychiques en fonction de l'importance et de la fréquence des crises : 10 à 40 %

    Crises limitées à quelques groupes musculaires : 10 à 30 %

    Crises affectant des groupes assez étendus : 10 à 40 %

    Epilepsie psychomotrice (automatisme inconscient d'origine temporale) : 10 à 60 %

    Autres épilepsies focalisées (frontale, occipitale, pariétale) :

    - épilepsie frontale :

    Crises motrices, avec élévation du bras et éventuellement arrêt du langage : 10 à 40 %

    - épilepsie occipitale :

    Sensations visuelles lumineuses figurées macro ou microscopiques : 10 à 40 %

    - épilepsie pariétale :

    Vertiges rotatoires et adversion : 10 à 40 %

    V.3. Syndromes parkinsoniens

    Quelle que soit sa cause :

    - syndrome parkinsonien léger, réagissant bien au traitement : 10 à 20 %

    - syndrome parkinsonien marqué avec gêne appréciable : 20 à 40 %

    - syndrome parkinsonien important avec gêne nette, capacités fonctionnelles réduites à une autonomie domestique, efficacité incomplète du traitement, effets secondaires du traitement (mouvements anormaux, blocages) : 40 à 90 %

    - état grabataire : 99 %

    V.4. Syndrome rachidien post-traumatique cervico-céphalique et syndrome douloureux rachidien lombaire post-traumatique sans lésions osseuses associées

    Symptomatologie douloureuse isolée : 5 à 10 %

    En cas d'association à un syndrome postcommotionnel : le taux maximum retenu pour ces deux syndromes ne dépassera pas 15 %.

    Chapitre VII

    Ophtalmologie

    I. - Altérations de la fonction visuelle

    I.1. Baisse de l'acuité visuelle

    I.1.1. Acuité visuelle

    Déterminée œil par œil à l'aide des optotypes habituels : échelle de Monoyer ou équivalents à 5 mètres de loin et échelle de Parinaud de près à 40 cm.

    En cas de discordance entre la vision alléguée et les signes cliniques constatés, cette mesure peut être complétée par des épreuves de contrôle (test de Thibaudet, étude des potentiels évoqués visuels).

    Elle s'apprécie après correction ; un trouble de la réfraction pouvant être entièrement corrigé par un "moyen optique" ne sera pas considéré comme une déficience visuelle.

    I.1.2. Diminution de l'acuité visuelle

    Le tableau I établit le pourcentage d'incapacité en fonction de l'acuité visuelle de loin mesurée en dixièmes pour chacun des deux yeux, après correction.

    Tableau I

    10/10

    9/10

    8/10

    7/10

    6/10

    5/10

    4/10

    3/10

    2/10

    1/10

    1/20

    <1/20

    Cécité

    10/10

    0

    0

    0

    1

    2

    3

    4

    7

    12

    16

    20

    23

    25

    9/10

    0

    0

    0

    2

    3

    4

    5

    8

    14

    18

    21

    24

    26

    8/10

    0

    0

    0

    3

    4

    5

    6

    9

    15

    20

    23

    25

    28

    7/10

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    10

    16

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    30

    6/10

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    9

    12

    18

    25

    29

    32

    35

    5/10

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    10

    15

    20

    30

    33

    35

    40

    4/10

    4

    5

    6

    7

    9

    10

    11

    18

    23

    35

    38

    40

    45

    3/10

    7

    8

    9

    10

    12

    15

    18

    20

    30

    40

    45

    50

    55

    2/10

    12

    14

    15

    16

    18

    20

    23

    30

    40

    50

    55

    60

    65

    1/10

    20

    21

    23

    25

    29

    33

    38

    45

    55

    68

    75

    78

    80

    1/20

    20

    21

    23

    25

    29

    33

    38

    45

    55

    68

    75

    78

    80

    <1/20

    23

    24

    25

    28

    32

    35

    40

    50

    60

    70

    78

    80

    82

    Cécité

    25

    26

    28

    30

    35

    40

    45

    55

    65

    78

    80

    82

    85

    Le tableau II établit le pourcentage d'incapacité en fonction de la vision de près après correction de la presbytie. Habituellement proportionnelles à la vision de loin, de grosses dissociations nécessiteront l'adoption d'une moyenne arithmétique entre les deux incapacités.

    Tableau II

    P1,5

    P2

    P3

    P4

    P5

    P6

    P8

    P10

    P14

    P20

    <P20

    0

    P1,5

    0

    0

    2

    3

    6

    8

    10

    13

    16

    20

    23

    25

    P2

    0

    0

    4

    5

    8

    10

    14

    16

    18

    22

    25

    28

    P3

    2

    4

    8

    9

    12

    16

    20

    22

    25

    28

    32

    35

    P4

    3

    5

    9

    11

    15

    20

    25

    27

    30

    36

    40

    42

    P5

    6

    8

    12

    15

    20

    26

    30

    33

    36

    42

    46

    50

    P6

    8

    10

    16

    20

    26

    30

    32

    37

    42

    46

    50

    55

    P8

    10

    14

    20

    25

    30

    32

    40

    46

    52

    58

    62

    65

    P10

    13

    16

    22

    27

    33

    37

    46

    50

    58

    64

    67

    70

    P14

    16

    18

    25

    30

    36

    42

    52

    58

    65

    70

    72

    76

    P20

    20

    22

    28

    36

    42

    46

    58

    64

    70

    75

    78

    80

    <P20

    23

    25

    32

    40

    46

    50

    62

    67

    72

    78

    80

    82

    I.1.3. Perte de vision d'un œil (état de borgne) :

    - perte de la vision d'un œil : 25 %

    - en cas d'énucléation ou d'éviscération avec mise en place d'une prothèse (perte anatomique) : 28 %

    Mobilité et qualité de l'appareillage seront évaluées par un spécialiste qui appréciera l'éventualité d'une majoration de ce taux.

    I.1.4. Cécité :

    - cécité totale (acuité visuelle nulle avec mauvaises projections lumineuses) : 85 %

    - quasi-cécité ou malvoyance profonde : 75 à 80 %

    Ce taux découle de la baisse d'acuité visuelle (tableaux I et II) et de l'atteinte du champ visuel (tableau III).

    I.2. Atteintes du champ visuel

    I.2.1. Champ visuel

    L'examen est pratiqué à l'aide de la coupole de Goldmann.

    L'étude du champ visuel de chaque œil et l'utilisation de champs visuels automatisés préciseront l'importance des déficits.

    L'étude du champ visuel périphérique binoculaire est considérée comme la plus fonctionnelle :

    Le champ visuel binoculaire correspond à l'espace perçu par les deux yeux immobiles fixant droit devant. Il s'étend sur 120 degrés, encadré de part et d'autre d'un croissant de perception monoculaire de 30o.

    Le champ visuel binoculaire est apprécié à la coupole de Goldmann avec le test III/4 sans dissociation des deux yeux.

    Le calcul du taux médical d'invalidité est effectué à l'aide de la carte de pondération d'Esterman (tableau III). Elle divise le champ visuel en 85 rectangles de surface inégale. Chaque rectangle non vu correspond à 1 % du taux médical d'incapacité.

    Tableau III

    Cliché non reproduit

    Pour calculer le score, il suffit de superposer la carte d'Esterman au relevé du champ visuel binoculaire et de compter les rectangles non vus.

    I.2.2. Hémianopsies

    L'hémianopsie entraîne une gêne importante bien supérieure à la perte de la vision d'un seul œil : la personne perd en réalité la moitié de son champ visuel, ce qui n'est pas le cas du borgne.

    I.2.2.1. Hémianopsie latérale homonyme avec épargne maculaire :

    - hémianopsie latérale homonyme complète jusqu'à : 42 %

    - hémianopsie bitemporale jusqu'à : 85 %

    - hémianopsie altitudinale :

    - supérieure : 25 %

    - inférieure : 60 %

    - quadranopsie :

    - supérieure : 12 %

    - inférieure : 30 %

    I.2.2.2. Hémianopsie latérale homonyme sans épargne maculaire

    Si l'atteinte de la vision centrale est incomplète, il convient d'ajouter l'incapacité liée à la baisse d'acuité visuelle à la capacité restante posthémianopsique.

    Exemple : un patient présente une hémianopsie latérale homonyme complète avec baisse d'acuité visuelle à 3/10 d'un œil et 1/10 de l'autre. Le tableau I donne un taux de 40 %. Le tableau III donne un taux de 42 % pour l'hémianopsie, soit une capacité restante posthémianopsique de 43 %. La baisse de vision impute donc la capacité posthémianopsique de 43 x 40/85, soit 20 %. Il faut ajouter à l'incapacité liée à l'hémianopsie (42 %) l'incapacité entraînée par la baisse de vision sur la capacité restante (20 %), soit un taux global de 62 %.

    I.2.3. Déficits non systématisés

    Suivant le taux affecté par le tableau III.

    I.2.4. Rétrécissements concentriques

    Evaluation toujours très difficile du fait de facteurs externes. Utiliser de multiples épreuves à confronter à la clinique, à l'imagerie et à l'examen neurologique.

    Les taux sont affectés par le tableau III :

    - rétrécissement concentrique de 60o à 30o : 0 à 5 %

    - rétrécissement concentrique de 30o à 20o : 16 %

    - rétrécissement concentrique de 20o à 10o : 32 %

    - rétrécissement concentrique inférieur à 10o : 70 à 80 %

    I.2.5. Champ visuel central

    Scotome central absolu avec perte de la vision centrale : il faut utiliser le barème d'acuité visuelle (tableaux I et II).

    Scotomes paracentraux et juxtacentraux : suivant leur étendue qui peut être également précisée par la grille d'Amsler : 5 à 20 %

    I.3. Troubles de l'oculomotricité

    I.3.1. Hétérophories

    Sensation de diplopie transitoire, flou visuel apparaissant aux efforts prolongés avec céphalées frontales obligeant à une interruption momentanée d'activité. Celle-ci peut être améliorée par un traitement orthoptique convenable. L'état séquellaire doit être apprécié après la fin des tentatives thérapeutiques :

    - décompensation non réductible d'une hétérophorie antérieure : 1 à 5 %

    - hétérophorie persistante plus de 6 mois après la fin du traitement : 5 %

    I.3.2. Diplopie

    Dans le cadre d'une paralysie oculomotrice, l'évaluation du déficit ne doit pas intervenir avant un délai de 12 à 18 mois au-delà duquel la lésion peut être considérée comme fixée.

    Dans le cadre des séquelles orbitaires (fracture du plancher), un délai de 6 mois paraît suffisant.

    Le taux d'invalidité est fonction du secteur concerné, de l'excentricité du champ de diplopie par rapport à la position primaire du regard et du résultat fonctionnel obtenu avec une correction prismatique. Il peut être apprécié selon le tableau IV.

    Tableau IV

    Cliché non reproduit.

    - diplopie dans la partie supérieure du champ : 3 à 10 %

    - diplopie dans la partie inférieure du champ : 5 à 20 %

    - diplopie dans la partie latérale du champ : 3 à 15 %

    - diplopie dans toutes les positions du regard obligeant à occlure un œil : 23 %

    I.3.3. Paralysies de fonction :

    - paralysie vers le haut : 3 à 5 %

    - paralysie vers le bas : 10 à 15 %

    - paralysie latérale : 8 à 12 %

    - paralysie de la convergence : 5 à 10 %

    I.3.4. Paralysies de la motricité intrinsèque :

    - paralysie bilatérale de l'accommodation chez un sujet jeune : 10 %

    - paralysie unilatérale de l'accommodation chez un sujet jeune : 5 %

    - mydriase aréflexique : 5 %

    - aniridie : 10 %

    - syndrome de Claude Bernard Horner complet : 5 %

    I.4. Troubles du sens chromatique

    Les anomalies de la vision des couleurs peuvent être congénitales ou acquises. Ce sont des symptômes de lésion de l'appareil neuro-sensoriel et sont évalués dans l'appréciation de l'invalidité due à ces lésions.

    II. - Sequelles des lésions cristalliniennes

    II.1. Aphakie unilatérale

    L'œil aphake (privé de son cristallin) ne peut retrouver une vision utile qu'à l'aide d'un système optique. Il a perdu l'accommodation, est confronté à des troubles de la vision binoculaire et à une incapacité de fusion.

    Le taux de base est déterminé par le chiffre théorique d'acuité visuelle.

    Si l'équipement est réalisé par des lunettes ou lentilles :

    - avec acuité de l'œil opéré inférieure à celle de l'œil sain, majoration de : 10 %

    - avec acuité de l'œil supérieure à celle de l'œil sain, majoration de : 15 %

    II.2. Aphakie bilatérale

    Si l'équipement est réalisé par des lunettes ou lentilles le taux de base déterminé par le chiffre théorique d'acuité visuelle devra être majoré de : 20 %

    II.3. Pseudophakie

    La compensation optique est assurée par un cristallin artificiel.

    Le taux de base déterminé par le chiffre théorique d'acuité visuelle sera majoré de 3 à 8 % en fonction de l'âge (8 % chez un sujet de moins de 25 ans, 5 % chez un sujet de moins de 45 ans). Il tient compte de la perte d'accommodation et des autres séquelles associées.

    III. - Annexes de l'œil

    III.1. Larmoiement

    Par oblitérations des voies lacrymales :

    - unilatéral : 5 %

    - bilatéral : 10 %

    III.2. Alacrymie

    Définitive : 5 %

    III.3. Paupières

    Cicatrices avec gêne fonctionnelle (lagophtalmie, symblépharon) : 0 à 5 %

    Ectropion, entropion avec gêne fonctionnelle : 0 à 5 %

    Ptosis : suivant le déficit campimétrique : 5 à 15 %

    Blépharospasme : 0 à 10 %

    III.4. Syndromes sensitifs

    Manifestations hyperalgiques et dysesthésiques au niveau des terminaisons nerveuses orbitaires : 3 à 5 %

    III.5. Photophobie

    En relation avec une lésion du globe oculaire ou de la voie neurosensorielle : 0 à 5 %

    IV. - Séquelles oculaires associées

    L'association de séquelles sensorielles ou oculomotrices est possible. L'évaluation du taux global de réduction fonctionnelle n'obéit pas à une simple addition.

    L'association de multiples séquelles sur un seul œil ne peut entraîner un taux supérieur à 25 %. L'association de multiples séquelles sur les deux yeux ne peut entraîner un taux supérieur à 85 %.

    Après évaluation du taux résultant du déficit le plus important, le taux de la deuxième infirmité sera calculé sur la capacité visuelle restante.

    Chapitre VIII

    ORL, stomatologie

    I. - Atteinte nasale et sinusienne

    I.1. Mutilations, perte de substances de la pyramide nasale

    Les séquelles fonctionnelles seront appréciées par un spécialiste ORL, le taux fixé en conséquence.

    I.2. Rhinite

    Rhinite chronique, rhinite chronique fétide (ozène), rhinite croûteuse, rhinite vasomotrice, hypertrophie des cornets.

    Les troubles peuvent être une gêne respiratoire pouvant retentir sur l'effort, une limitation de l'odorat, une irritation postérieure, une odeur fétide en cas d'ozène :

    - lésions unilatérales : 0 à 3 %

    - lésions bilatérales : 3 à 5 %

    I.3. Troubles de la ventilation nasale

    Trouble de la ventilation unilatéral : 0 à 4 %

    Trouble de la ventilation bilatéral : 4 à 10 %

    I.4. Perforation de la cloison nasale

    Le taux sera évalué en fonction des troubles de la ventilation nasale.

    I.5. Sinusites

    Il faut entendre par sinusite une infection des cavités sinusales se manifestant par une suppuration constatée à la rhinoscopie ou à la ponction et non pas par une simple obscurité des sinus :

    - sinusite maxillaire chronique unilatérale ou bilatérale : 0 à 10 %

    - sinusite chronique fronto-ethmoïdale unilatérale ou bilatérale ou pansinusite : 5 à 15 %

    - sinusite sphénoïdale unilatérale ou bilatérale : 5 à 15 %

    I.6. Cranio-hydrorrhée

    Le taux sera fixé en fonction des séquelles neurologiques après traitement chirurgical (voir chapitre "Système nerveux" pour l'évaluation).

    II. - Troubles de l'olfaction

    Hyposmie, anosmie et dysosmie (cacosmie) appréciée par olfactométrie : 2 à 10 %

    III. - Atteinte de l'appareil auditif

    III.1. Mutilations, perte de substances, déformation cicatricielle du pavillon

    Le taux sera apprécié par un spécialiste en fonction des perturbations de localisation sonore.

    III.2. Sténose du conduit auditif externe

    La perturbation de l'acuité auditive sera appréciée en fonction du tableau des déficiences auditives.

    Majoration possible de 1 à 3 % de ce taux en fonction des autres séquelles fonctionnelles possibles comme les rétentions épidermiques avec poussées de surinfection.

    III.3. Otorrhée, otite chronique, otite chronique suppurée

    En fonction de la fréquence, de la durée, du caractère fétide des poussées de réchauffement : 0 à 10 %

    Si les lésions se traduisent par une hypoacousie de transmission, la détermination du taux se fera également en se reportant au tableau des déficiences auditives en tenant compte des possibilités chirurgicales et prothétiques.

    Cas particulier des fistules péri-lymphatiques : voir troubles de l'équilibration.

    III.4. Acouphènes

    Ils peuvent provenir de lésions de l'oreille moyenne ou de l'oreille interne. L'objectivation du dysfonctionnement de l'oreille moyenne par une impédancemétrie et de l'oreille interne avec mise en évidence du recrutement ainsi que l'acouphénométrie permettent de préciser l'existence des acouphènes. On doit tenir compte de leur fréquence, de leur intensité et surtout de leur retentissement sur la vie sociale, l'endormissement et le psychisme.

    Acouphènes isolés : 1 à 5 %

    En cas de retentissement psychique important, l'avis d'un psychiatre est nécessaire pour fixer le taux.

    III.5. Déficience de l'audition

    Le calcul de la perte moyenne s'effectue en décibels selon les recommandations du Bureau international d'audiophonologie. Il prend pour base l'audiogramme tonal réalisé en cabine insonorisée avec audiogramme calibré. Le déficit en décibels est estimé à partir des fréquences 500, 1 000, 2 000, 4 000 Hz à l'aide de la formule :

    500 + 1 000 + 2 000 + 4 000

    4

    La courbe aérienne sera utilisée dans le cadre des surdités de perception. Le médecin pourra utiliser la courbe osseuse en cas de surdité de transmission, prenant en compte les possibilités chirurgicales ou prothétiques. Il pourra par ailleurs avoir recours à l'audiométrie vocale pour préciser les possibilités de recrutement.

    Moins bonne oreille

    Meilleure
    oreille

    20 à 39 db

    40 à 49 db

    50 à 59 db

    60 à 69 db

    70 à 79 db

    80 db et +

    moins de 20 db

    0

    3

    7

    11

    15

    15

    20 à 39 db

    3

    7

    11

    15

    18

    22

    40 à 49 db

    11

    18

    22

    26

    30

    50 à 59 db

    26

    30

    37

    40

    60 à 69 db

    37

    45

    50

    70 à 79 db

    50

    55

    80 db et au-dessus

    60

    IV. - Les troubles de l'équilibration

    Troubles légers : simple inconfort pour le patient, qui peut tout faire excepté les actes qui mettent en cause sa sécurité et celle des tiers, l'autonomie pour les déplacements est totale.

    L'examen est normal ou subnormal. Normalité de l'ensemble des explorations audio-vestibulaires, normalité des épreuves labyrinthiques mais avec une petite atteinte cochléaire à titre de scotome sur les aiguës attestant d'une légère commotion labyrinthique : 0 à 5 %

    Troubles modérés : le patient peut à peu près tout faire ; lui sont interdits les actes qui mettent en cause sa sécurité et celle des tiers, certaines activités sportives, la conduite de certains véhicules, mais l'autonomie dans la vie courante et les déplacements sont totaux.

    Les examens vestibulaires objectivent soit :

    - un syndrome périphérique unilatéral déficitaire ou destructif, avec compensation. Selon la qualité de la compensation : 5 à 15 %

    - un vertige positionnel paroxystique bénin avec positivité persistante de l'épreuve de Dix Hall Pike : 5 à 10 %

    Cas particulier de la fistule labyrinthique confirmée entraînant des troubles de l'équilibration : 5 à 10 %

    Troubles moyens : le patient peut se mettre debout et déambuler de ses propres moyens mais il y a maladresse et parfois chute. L'autonomie reste bonne malgré la gêne, y compris pour les déplacements à l'extérieur du domicile.

    Suivant les épreuves vestibulaires objectivant une inexcitabilité unilatérale ou bilatérale sans compensation : 15 à 30 %

    Troubles importants : le patient ne peut se tenir debout et déambuler, des appuis divers sont indispensables. Néanmoins, il peut accomplir seul et sans aide les actes essentiels de la vie courante mais ne peut se déplacer hors de chez lui.

    Les examens montrent des anomalies importantes soit périphériques, soit centrales ; dans ce dernier cas, l'avis du neurologue et si nécessaire d'un ophtalmologue pourra être utile : 30 à 60 %

    Troubles majeurs : la situation debout autonome est perdue. Le patient est confiné chez lui. L'avis d'un neurologue est nécessaire auquel pourra s'associer un ophtalmologue.

    V. - Séquelles neuro-vasculaires faciales

    V.1. Séquelles motrices

    Paralysie faciale :

    Les séquelles fonctionnelles seront appréciées par un bilan complémentaire avec recherche du réflexe stapédien, électromyogramme et une électro-neuronographie :

    - paralysie faciale unilatérale partielle : 0 à 5 %

    - paralysie faciale unilatérale totale : 5 à 10 %

    - diplégie faciale : 5 à 15 %

    - hémispasme facial : 0 à 5 %

    Ce dernier taux est à rajouter aux précédents en cas d'association.

    L'existence de complications ophtalmologiques doit faire l'objet d'une appréciation complémentaire.

    Paralysie de la langue :

    - paralysie incomplète de la langue : 5 à 15 %

    - paralysie complète de la langue : 30 à 40 %

    Paralysie du voile du palais :

    Les séquelles seront évaluées en fonction des troubles de la déglutition et de la phonation engendrés.

    V.2. Séquelles sensitives

    Territoire du nerf sous-orbitaire : 1 à 5 %

    Territoire du nerf alvéolaire inférieur : 1 à 5 %

    Territoire du nerf lingual : 1 à 5 %

    Algie vasculaire de la face de nature vaso-motrice et non neurologique : 2 à 5 %

    Territoire des nerfs alvéolaires inférieur et supérieur : 5 à 10 %

    Névralgie du trijumeau : voir chapitre "Système nerveux".

    VI. - Troubles de la fonction phonatoire

    Troubles de la voix :

    - voix parfaitement compréhensible et audible même en atmosphère bruyante et au téléphone et avec les étrangers, n'entraînant ni hésitation ni fatigue avec débit verbal aisé : 0 à 5 %

    - voix compréhensible, gêne en atmosphère bruyante ou au téléphone et dans le contexte avec l'étranger : 5 à 15 %

    - voix faible et déformée. Une partie seulement du discours est comprise. La communication est lente, hésitante et discontinue. Elle est difficile ou très difficile en atmosphère bruyante, au téléphone ou avec les étrangers : 15 à 30 %

    - voix totalement inaudible ou totalement incompréhensible : 30 %

    Troubles consécutifs à une paralysie récurrentielle bilatérale :

    - paralysie en fermeture (paralysie des dilatateurs) : 0 à 5 %

    taux à rajouter à celui de l'évaluation du syndrome obstructif respiratoire engendré ;

    - paralysie en ouverture : 10 à 15 %

    Troubles consécutifs à une trachéotomie :

    L'indemnisation de la trachéotomie tient compte de cette séquelle, suivant la tolérance, l'inconfort et l'acquisition d'une voix œsophagienne : 30 à 40 %

    Troubles en relations avec une atteinte de la fonction respiratoire :

    L'indemnisation de l'atteinte respiratoire causale tient compte de la conséquence sur la fonction phonatoire.

    Troubles d'origine neurologique :

    Les aphasies et les dysarthries : voir chapitre "Système nerveux".

    VII. - Troubles de la déglutition

    La dysphagie représente le symptôme principal, mais il peut s'associer avec l'existence de fausses routes à la déglutition, de reflux nasal, de troubles de l'état général, voire une modification de la voix :

    - dysphagie difficile à authentifier sur le plan clinique. Le patient peut ingérer les aliments durs : 0 à 5 %

    - dysphagie peu importante. L'ingestion d'aliments est possible mais se fait avec difficulté. Le sujet doit s'alimenter au moyen d'aliments mous : 5 à 15 %

    - dysphagie plus importante. Le sujet ne peut s'alimenter qu'avec une nourriture semi-liquide, l'état général est perturbé avec perte de poids : 15 à 30 %

    - dysphagie majeure. Le sujet ne peut ingérer que des aliments liquides. Retentissement sur l'état général avec perte de poids supérieure ou égale à 20 % : 30 à 70 %

    Une gastrostomie peut être envisagée, mais n'entraîne pas de majoration du taux.

    La détermination de ces différents taux fera appel à des examens montrant des anomalies de sténoses pharyngées ou de rétrécissement œsophagien. Si les troubles de la déglutition sont consécutifs à une atteinte des nerfs crâniens (IX à XII), l'avis d'un neurologue sera demandé.

    VIII. - Séquelles masticatoires

    Dysfonctionnement de l'appareil mandicateur (DCM), ex-SADAM ou syndrome de Costen : 0 à 5 %

    Perte partielle de substance osseuse, au niveau d'une arcade dentaire :

    - permettant un appareillage prothétique satisfaisant : 0 à 5 %

    - non appareillable : 5 à 15 %

    Limitation de l'ouverture buccale :

    - de 30 à 40 mm : 0 à 5 %

    - de 20 à 30 mm : 5 à 10 %

    - de 10 à 20 mm : 10 à 20 %

    - inférieure à 10 mm, selon le type d'alimentation encore possible : 20 à 30 %

    Consolidation vicieuse mandibulaire, avec :

    - trouble léger de l'articulé dentaire, appareillable : 5 à 10 %

    - trouble grave de l'articulé dentaire, non appareillable : 10 à 15 %

    Luxation temporo-mandibulaire :

    - récidivante : 5 à 10 %

    - irréductible, avec ouverture permanente de la bouche : 10 à 30 %

    Perte de substance de la voûte palatine :

    - spécifique et appareillable : 5 à 10 %

    - associée à une perte de substance du voile du palais : 15 à 30 %

    Perte de substance et pseudarthrose mandibulaires, non appareillables prothétiquement, selon le siège et le degré de mobilité : 5 à 40 %

    Mobilité persistante, au niveau des maxillaires supérieurs :

    - d'un fragment plus ou moins étendu, mais appareillable fonctionnellement : 10 à 30 %

    - de la totalité d'un d'entre eux, ou des deux, mais non appareillable : 30 à 40 %

    Constriction permanente des maxillaires, ou ankylose des deux articulations temporo-mandibulaires : 35 à 40 %

    IX. - Séquelles dentaires

    Le dommage dentaire sera évalué séparément, et s'ajoutera aux autres taux éventuels d'incapacité fonctionnelle.

    Perte dentaire :

    - perte d'une incisive : 1 %

    - perte d'une canine ou d'une molaire : 1,50 %

    - perte d'une prémolaire : 1,25 %

    Cas particuliers :

    - perte d'une dent de sagesse, fonctionnelle sur le plan masticatoire : 1 %

    - perte d'une dent "précieuse", isolée sur une arcade, ou pilier de prothèse : 2 %

    Après appareillage prothétique, les taux ci-dessus seront réduits, de moitié s'il s'agit d'une solution amovible, et des deux tiers en cas de solution fixée.

    Dévitalisation d'une dent conservée : 0,5 %

    Implant d'une dent perdue :

    Par assimilation, le remplacement unitaire sera estimé comme correspondant à la conservation fonctionnelle de cette dent, mais dévitalisée : 0,5 %

    Edentation complète bi-maxillaire :

    - pouvant être appareillée, taux maximal : 30 %

    - pouvant bénéficier d'un appareillage satisfaisant, taux maximal : 15 %

    X. - Séquelles intéressant les parties molles et la langue

    L'indemnisation des cicatrices cutanées sera faite en fonction des critères énoncés au chapitre "Dermatologie".

    Enfoncement du malaire : 5 à 10 %

    Perte partielle de substance labiale, persistante après reprise chirurgicale : 5 à 15 %

    Perte totale d'une ou des deux lèvres : 15 à 30 %

    Amputation partielle de la langue : 5 à 20 %

    Amputation étendue de la langue, avec majoration des troubles en rapport : 20 à 50 %

    Amputation totale de la langue, selon la suppléance : 20 à 60 %

    Fistule salivaire définitive à la peau : 15 à 20 %

    XI. - Séquelles plurifonctionnelles

    Perte d'un seul maxillaire supérieur :

    - avec conservation de l'autre, ainsi que de la mandibule : 30 à 40 %

    - avec communication bucco-nasale et perte de substance partielle, plus ou moins étendue, à la mandibule : 40 à 50 %

    - avec perte de la totalité de la mandibule : 50 à 70 %

    Perte totale de la mandibule : 40 à 60 %

    Perte des deux maxillaires supérieurs, associée à celle de la voûte palatine et du squelette nasal : 50 à 80 %

    Chapitre IX

    Appareil cardio-circulatoire

    Préambule

    1° L'évaluation du handicap résultant de l'atteinte des fonctions cardiaques dépend de l'établissement du diagnostic de la pathologie cardiaque handicapante, qui repose sur :

    a) Essentiellement deux critères fonctionnels dont il faudra rechercher la relation directe, totale et certaine avec la pathologie cardiaque :

    - la douleur thoracique ;

    - la dyspnée.

    b) L'examen clinique qui dépistera une possible valvulopathie ou des signes d'insuffisance cardiaque, des anomalies tensionnelles.

    c) Les examens complémentaires qui reposent généralement sur les données des :

    - ECG conventionnel, éventuellement associé à l'ECG selon la méthode de Holter ;

    - écho Doppler cardiaque ;

    - ECG d'effort, éventuellement couplé à la tomo-scintigraphie.

    d) Les éléments du dossier médical appartenant à l'intéressé.

    2° L'évaluation du handicap résultant de l'atteinte des fonctions cardiaques dépend également d'un certain nombre d'autres facteurs tels que :

    - l'évolution spontanée des atteintes cardio-vasculaires en général vers l'aggravation ;

    - l'activité exercée par la victime et les conséquences professionnelles résultant de l'incapacité physique ;

    - les améliorations thérapeutiques (angioplastie et chirurgie) et/ou les contraintes de la charge thérapeutique ;

    - la présence d'une éventuelle affection préexistante aggravée par un traumatisme.

    3° Les abréviations et sigles :

    NYHA = classification fonctionnelle de la New York Heart Association.

    FE = fraction d'éjection en écho cardio Doppler.

    HTAP = hypertension artérielle pulmonaire.

    IC = insuffisance cardiaque.

    ECG = électrocardiogramme.

    VD = ventricule droit.

    VG = ventricule gauche.

    Vmax = vitesse maximale du flux Doppler.

    PAPS = pression systolique des artères pulmonaires.

    ITV = intégrale temps vitesse du flux Doppler.

    HTA = hypertension artérielle.

    I. - Insuffisance cardiaque

    L'insuffisance cardiaque doit être évaluée en globalité avec description des critères droits et/ou gauches au cas par cas :

    On distingue 4 catégories dans l'insuffisance cardiaque, qui sont par ordre d'aggravation : IC légère, IC moyenne, IC importante et IC grave.

    Il faut faire appel à une échelle de l'approche fonctionnelle reconnue sur le plan mondial :

    La classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) :

    - classe I = cardiopathie sans limitation de l'activité physique. L'activité habituelle n'engendre ni fatigue, ni palpitation, ni dyspnée, ni angor ;

    - classe II = limitation modérée de l'activité physique. Absence de symptômes au repos. L'activité physique habituelle provoque fatigue, palpitations, dyspnée ou angor ;

    - classe III = limitation marquée de l'activité physique. Absence de symptomatologie de repos. Une activité physique minimum peut provoquer fatigue, dyspnée ou angor ;

    - classe IV = la moindre activité physique s'accompagne de symptômes. Ils peuvent être présents au repos. Ils sont exagérés par le moindre effort.

    I.1. Insuffisance cardiaque légère : 0 à 10 %

    Signes fonctionnels : classe I de la NYHA.

    Examens complémentaires : signe écho cardio : FE > 50 % (en l'absence de sténose valvulaire significative, d'HTAP ou de sténoses significatives des coronaires) avec hypertrophie ventriculaire symétrique ou asymétrique très légère.

    Charge thérapeutique : nécessité ou non d'une thérapie quotidienne et surveillance discontinue.

    I.2. Insuffisance cardiaque moyenne : 10 à 30 %

    Signes fonctionnels : classe II de la NYHA.

    Examens complémentaires : radiographie subnormale ou cardiomégalie légère à modérée. ECG : troubles mineurs de la repolarisation et signes électriques d'hypertrophie avec à l'ECG d'effort, sous-décalage de ST de 1 mm à partir du 3e palier. Echo cardio avec FE > 40 % et < 50 %.

    Charge thérapeutique : traitement impératif avec possibilité d'une bithérapie et un suivi régulier.

    I.3. Insuffisance cardiaque importante : 30 à 50 %

    Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec possibilité de poussées aiguës réclamant une hospitalisation. Seuls les efforts modérés sont possibles ; ils correspondent à ceux de la vie courante et permettent la montée d'un étage ou moins.

    Examens complémentaires : radiographie thoracique : stade I et II de cardiomégalie. ECG : troubles de la repolarisation toujours présents et hypertrophie électrique toujours présente, ECG d'effort sous-décalage de ST de 1 mm dès le 2e palier avec angor ou sous-décalage de ST de 3 mm. Echo cardio avec FE < 50 % et > 35 % ou vers 40 %.

    Charge thérapeutique : traitement impératif, parfois multiple.

    I.4. Insuffisance cardiaque grave : 60 à 80 %

    Signes fonctionnels : classe IV de la NHYA avec récurrence des crises d'asystolie et hospitalisations nombreuses. Les actes essentiels de la vie courante peuvent être accomplis sans aide, mais à un rythme ralenti.

    Examens complémentaires : radiographie thoracique : stades III et IV ECG : troubles de la repolarisation auriculaire et ventriculaire avec signes électriques de dilatation cavitaire. ECG d'effort : sous-décalage de 3 mm dès le 1er palier. Echo cardio avec FE < 35 %.

    Charge thérapeutique : traitement multiple et régime sévère obligatoires.

    II. - Atteintes péricardiques

    Qu'elles soient suites de péricardite ou de blessure du péricarde, elles doivent être évaluées selon l'atteinte de la fonction cardiaque globale qu'elles provoquent ; à côté de l'invalidité propre, il faudra tenir compte des 4 degrés d'insuffisance cardiaque précédemment décrits qui pourront être induits.

    II.1. Atteintes péricardiques légères : 10 à 20 %

    Signes fonctionnels : stade I de la NYHA.

    Examens complémentaires : ECG : anomalies électriques isolées persistantes.

    Charge thérapeutique : absence de traitement.

    II.2. Atteintes péricardiques moyennes : 20 à 50 %

    Signes fonctionnels : stade I à II de la NYHA, soit ceux de l'IC légère à moyenne.

    Examens complémentaires : ECG : anomalies électriques persistantes ou contemporaines de la crise. Echo cardio avec péricardite récidivante ou péricardite calcifiée chronique sans syndrome de constriction.

    Charge thérapeutique : recommandations d'hygiène de vie avec traitement à chaque rechute absolument nécessaire et repos obligatoire, et parfois hospitalisation.

    II.3. Atteintes péricardiques graves : 50 à 90 %

    Signes fonctionnels : stade III à IV de NYHA, soit ceux de l'IC importante à grave. Aide partielle souvent nécessaire dans la réalisation des actes essentiels de la vie courante.

    Examens complémentaires : anomalies électriques présentes en permanence à l'ECG et écho cardio avec péricardite liquidienne chronique, ou péricardite chronique calcifiée avec syndrome d'adiastolie, ou séquelles chirurgicales, ou mésothéliome péricardique.

    Charge thérapeutique : traitement permanent pouvant avoir des incidences secondaires à prendre en considération.

    III. - Atteintes myocardiques

    III.1. Ischémie cardiaque

    III.1.1. Ischémie cardiaque légère : 0 à 10 %

    Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'insuffisance cardiaque.

    Examens complémentaires : ECG : anomalies ischémiques électriques isolées sur une ou deux dérivations ; ondes T symétriques et très hautes en précordiales gauches ; antécédents d'infarctus du myocarde limité et reperméabilisé avec succès par thrombolyse. ECG d'effort non perturbé.

    Charge thérapeutique : recherche de facteurs de risques avec suivi épisodique. Absence de traitement ou traitement des facteurs de risque.

    III.1.2. Ischémie cardiaque moyenne : 10 à 30 %

    Signes fonctionnels : classe II de la NYHA.

    Examens complémentaires : ECG : altérations électriques sur plusieurs dérivations, modérées et stables au repos dans le cas d'angor chronique modéré, avec ECG d'effort perturbé avec des sous-décalages de 1 mm au troisième palier avec angor, ou sous-décalage de 3 mm au troisième palier, malgré le traitement. Echo cardio avec FE 50 % ou FE 40 %. Ou bien existence de séquelles électriques d'infarctus du myocarde bien limitées avec ou sans douleur angineuse. Absence de trouble du rythme.

    Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement associé à des recommandations d'habitus de vie et à un suivi régulier.

    III.1.3. Ischémie cardiaque importante : 30 à 50 %

    Signes fonctionnels : classe II et III faible de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère à moyenne.

    Examens complémentaires : comparables aux précédents associés à l'apparition de troubles du rythme.

    Charge thérapeutique : traitement plus important avec suivi régulier et recommandations d'habitus de vie.

    III.1.4. Ischémie cardiaque grave : 60 à 80 %

    Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC importante à grave. Assistance partielle ou totale possible pour accomplir les actes essentiels de la vie courante.

    Examens complémentaires : infarctus du myocarde ancien étendu avec lésion vasculaire de proximité, troubles du rythme et ectasie pariétale ; ECG d'effort avec anomalies électriques et/ou cliniques apparaissant dès le premier palier ; écho confirmative.

    Charge thérapeutique : traitement médicamenteux intensif, souvent en hospitalisation.

    Peuvent être classés dans cette catérogie l'angor sévère non opérable et répondant mal au traitement ; cardiopathie ischémique relevant d'un traitement médicamenteux intensif en attente d'un traitement chirurgical ou instrumental.

    III.2. Atteintes primitives du myocarde

    Ce sont les cardiomyopathies sans cause apparente : obstructives ou dilatées. Importance des données écho, cardio et ECG.

    III.2.1. Atteintes primitives du myocarde légères : 0 à 10 %

    Signes fonctionnels : classe I de la NYHA et absence d'IC.

    Examens complémentaires : ECG : signes électriques isolés de troubles de la repolarisation ; anomalies électriques de type surcharge. Rapport cardio-thoracique : stade I et/ou II faible. Echo cardio avec FE 50 %, mais avec discrètes altérations pariétales.

    Charge thérapeutique : pas ou peu de traitement.

    III.2.2. Atteintes primitives du myocarde moyennes : 10 à 30 %

    Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère, réversible sous traitement.

    Examens complémentaires : ECG : troubles électriques francs de la repolarisation ventriculaire et auriculaire. Rapport cardio-thoracique : stade II à III faible. Echo cardio avec cardiomégalie modérée et FE 50 % et 40 %.

    Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement avec stabilité sous traitement.

    III.2.3. Atteintes primitives du myocarde importantes : 30 à 50 %

    Signes fonctionnels : classe III fort de la NYHA avec IC ; moyenne à assez importante.

    Examens complémentaires : altération franche de l'ECG conventionnel. Rapport cardio-thoracique : stade III. Echo cardio avec cardiomégalie franche et FE 40 % et 30 %.

    Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement et d'un suivi très régulier.

    III.2.4. Atteintes primitives du myocarde graves : 60 à 80 %

    Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC : importante à grave. Une aide partielle ou complète peut être nécessaire pour accomplir les actes essentiels de la vie courante.

    Examens complémentaires : altérations majeures de l'ECG conventionnel. Existence de troubles du rythme et de troubles valvulaires. Rapport cardio-thoracique : stades III et IV. Echo cardio avec FE < à 30 %.

    Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement polymédicamenteux continu accompagné d'hospitalisations.

    III.3. Troubles du rythme cardiaque

    Les techniques d'électro-physiologie permettent de mieux comprendre et de traiter ces troubles mais des complications sont néanmoins possibles.

    Il faut tenir compte de la guérison possible par fulguration endocavitaire de certains troubles du rythme cardiaque supraventriculaires comme certains Bouveret.

    III.3.1. Troubles du rythme cardiaque légers : 0 à 10 %

    Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC.

    Examens complémentaires : ECG conventionnel avec troubles de la conduction intraventriculaire (bloc de branche) ou auriculoventriculaire du 1er degré, stables. Echo cardio avec FE > à 50 % et ECG d'effort sans déficit. Patient appareillé par stimulateur intracorporel bien équilibré et stable.

    Charge thérapeutique : pas de traitement ou traitement prophylactique.

    III.3.2. Troubles du rythme cardiaque moyens : 10 à 30 %

    Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC.

    Examens complémentaires : hyperexcitabilité auriculaire ou ventriculaire très fréquente nécessitant un traitement prophylactique ; arythmies ventriculaires ou auriculaires complexes nécessitant un traitement ; tachycardies supraventriculaires nécessitant un traitement prophylactique ; Echo cardio avec FE < à 50 % et > à 40 %. Patient appareillé par stimulateur intracorporel.

    Charge thérapeutique : respect de certaines règles hygiéno-diététiques avec traitement prophylactique ou continu et surveillance médicale.

    III.3.3. Troubles du rythme cardiaque importants : 30 à 50 %

    Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : léger à moyen.

    Examens complémentaires : comparables aux cas précédents avec une écho cardio montrant une FE < à 40 % et > à 30 %.

    Charge thérapeutique : comparable aux cas précédents.

    III.3.4. Troubles du rythme cardiaque graves : 60 à 80 %

    Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC moyenne à grave.

    Examens complémentaires : tachycardie ventriculaire récidivante malgré le traitement. Echo cardio avec FE < à 30 %.

    Charge thérapeutique : traitement continu associé à un traitement prophylactique et de nombreuses hospitalisations.

    IV. - Atteintes endocardiques : les valvulopathies

    Les séquelles de lésions valvulaires, quelles qu'en soient leurs causes et leurs possibilités ou non d'un traitement chirurgical, doivent être évaluées en fonction des troubles fonctionnels engendrés et du degré d'insuffisance cardiaque provoqué. L'échocardiographie Doppler représente un examen complémentaire primordial dans l'évaluation de cette pathologie.

    IV.1. Séquelles légères : 0 à 10 %

    Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC. Simple souffle séquellaire d'intensité I, II et III.

    Examens complémentaires : ECG : absence de trouble électrique. Image cardiaque normale à la radio. Echo cardio avec FE > à 50 %.

    Charge thérapeutique : pas de traitement ; prévention de l'endocardite oslérienne ; un suivi annuel.

    IV.2. Séquelles moyennes : 10 à 30 %

    Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC ou IC légère.

    Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation légère sur l'échelle angiographique de Grossman avec possibilité de petite cardiomégalie.

    ECG : peu ou pas de signes électriques. Echo cardio Doppler avec FE < 50 % mais > 40 %.

    Valvulopathies opérées avec de bons résultats.

    Charge thérapeutique : peu ou pas de traitement médical, essentiellement traitement de l'IC avec prévention de l'endocardite oslérienne.

    IV.3. Séquelles importantes : 30 à 50 %

    Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec IC de degré moyen à important.

    Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation moyenne sur l'échelle angiographique de Grossman et écho cardio Doppler avec FE < 40 % et > 30 %.

    Valvulopathies avérées avec traitement médical.

    Charge thérapeutique : traitement médical continu et suivi médical régulier.

    IV.4. Séquelles graves : 60 à 80 %

    Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC de degré important à grave.

    Examens complémentaires : valvulopathies avérées avec une régurgitation sévère sur l'échelle angiographique de Grossman ; écho cardio Doppler avec FE < 30 % ; ECG : signes électriques de l'IC sévère ; cardiomégalie ; troubles du rythme ; migrations emboliques éventuelles.

    Valvulopathies avec retentissement cardiaque sévère.

    Valvulopathies opérées avec des résultats médiocres.

    Valvulopathies inopérables et mal supportées.

    Valvulopathies en instance de chirurgie.

    Charge thérapeutique : traitement médicamenteux continu avec hospitalisations fréquentes et contraintes chirurgicales fréquentes.

    V. - Hypertension artérielle

    L'HTA est un facteur de risque d'autant qu'une maladie. Le problème de l'hypertension artérielle réside dans ses complications à terme neuro-vasculaires et hémodynamiques. L'indemnisation sera distincte en fonction de l'état hypertensif propre et des retentissements viscéraux de l'HTA ; ces derniers seront alors évalués pour leur propre compte au niveau des chapitres respectifs auxquels ils appartiennent dans le barème d'invalidité.

    Une HTA avec élévation isolée des chiffres tensionnels, sans atteinte viscérale mais avec nécessité d'un traitement médical continu : 0 à 8 %

    VI. - Atteintes vasculaires périphériques

    L'évaluation de l'invalidité provoquée par une atteinte vasculaire périphérique se fera toujours par évaluation de la gêne fonctionnelle que cette dernière engendre. L'imputabilité au travail de l'atteinte vasculaire doit être chaque fois discutée.

    VI.1. Atteintes artérielles

    VI.1.1. Aorte

    Anévrismes :

    L'indemnisation sera évaluée suivant les signes fonctionnels, l'hypertension artérielle éventuellement associée, et les séquelles postopératoires.

    VI.1.2. Vaisseaux artériels du cou

    Le taux dépendra essentiellement de l'importance des séquelles neurologiques (voir chapitre "Système nerveux").

    VI.1.3. Vaisseaux artériels des membres

    VI.1.3.1. Insuffisance artérielle légère : 10 à 20 %

    Signes fonctionnels : stade I ou IIa de Leriche et Fontaine (absence de claudication intermittente ou présence avec un périmètre de marche > 250 m).

    Examens complémentaires : écho Doppler artériel : sténose modérée (50 à 70 %) et peu étendue ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville.

    VI.1.3.2. Insuffisance artérielle moyenne : 20 à 40 %

    Signes fonctionnels : stade IIb de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche < 250 m).

    Examens complémentaires : écho Doppler artériel avec sténose > 70 % ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville.

    VI.1.3.3. Insuffisance artérielle importante : 40 à 60 %

    Signes fonctionnels : stade III de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche < 250 m et présence de douleurs du membre inférieur même au repos) avec troubles trophiques présents en dehors d'ulcérations.

    Examens complémentaires : écho Doppler avec sténose serrée > 90 % ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville.

    VI.1.3.4. Insuffisance artérielle grave : 60 à 80 %

    Signes fonctionnels : stade IV de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche très réduit à quelques mètres, douleurs violentes du membre inférieur même au repos) avec troubles trophiques cutanés importants avec gangrène et retentissement sur l'état général ; possibilité de séquelles dues à une amputation.

    Examens complémentaires : écho Doppler artériel : sténose très serrée, voir oblitération avec pression artérielle à la cheville < 50 mm de mercure.

    VI.2. Atteintes veineuses

    La classification CEAP (clinique-étiologique-anatomique-physiopathologique) permet de distinguer 6 degrés de l'IVC = insuffisance veineuse chronique :

    - les 1er et 2e degrés correspondent à l'apparition d'un certain degré de dilatation des veines superficielles et varices (en relation avec l'hyperpression du compartiment musculaire) ; ces deux premiers degrés ne donnent pas lieu à une évaluation d'invalidité ;

    - le 3e degré note l'apparition de l'oedème ;

    - les 4e, 5e et 6e degrés montrent des stades progressifs de reflux, avec tous les stades de la maladie variqueuse jusqu'à l'ulcère.

    VI.2.1. Insuffisance veineuse légère : 0 à 10 %

    Signes fonctionnels : oedèmes modérés avec simple lourdeur du membre et fatigabilité légère à modérée, quelques varices ; classe III de la CEAP.

    Charge thérapeutique : nécessité de traitement discontinu, de recommandations d'hygiène de vie et intérêt d'une compression continue contre le flux sortant des veines perforantes de grade I.

    VI.2.2. Insuffisance veineuse moyenne : 10 à 20 %

    Signes fonctionnels : classes III et IV de la CEAP ; oedèmes importants avec apparition de troubles trophiques.

    Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement continu avec recommandations d'hygiène de vie et port de bas de compression de grade II.

    VI.2.3. Insuffisance veineuse importante : 20 à 60 %

    Selon le degré de dégradation de l'état général qui souvent s'y associe :

    Signes fonctionnels : classes V et VI de la CEAP ; troubles trophiques très importants avec fatigabilité très marquée et d'apparition rapide et antécédents de phlébite.

    Charge thérapeutique : traitement continu et parfois nécessité d'anticoagulant associé au port de bas de grade III ; accès à la chirurgie curative ou préventive.

    L'avis d'un dermatologue peut être souhaitable.

    VI.3. Atteintes angio-neurotiques (acrosyndromes)

    Origine professionnelle possible.

    Les explorations fonctionnelles et électriques seront nécessaires pour évaluer ce type d'atteintes.

    Les formes cliniques peuvent être de gravité variable, le taux sera apprécié en fonction du retentissement fonctionnel : 5 à 10 %

    Une évolution plus invalidante justifie une évaluation par un spécialiste.

    Chapitre X

    Appareil respiratoire

    Préambule

    Les pathologies respiratoires présentent une symptomatologie qui peut être difficile à apprécier de façon objective par le seul examen clinique habituel. La dyspnée, maître symptôme, se distingue selon les données de l'interrogatoire, en 5 stades d'importance croissante :

    Stade 1 : dyspnée à l'effort physique important ;

    Stade 2 : dyspnée à la marche en montée à allure normale ;

    Stade 3 : obligation de s'arrêter à la marche sur le plat avec quelqu'un d'autre marchant à allure normale ;

    Stade 4 : arrêt lors de la marche à plat à son propre rythme ;

    Stade 5 : dyspnée aux efforts minimes de la vie courante (habillage, coiffure...).

    Pour mieux évaluer le déficit respiratoire fonctionnel, il faudra se placer à distance des épisodes de surinfection, en visant l'état de stabilité et faire appel à des examens paracliniques :

    - l'exploration fonctionnelle respiratoire qui comportera une spirométrie avec courbe des débits-volumes et mesure de la capacité résiduelle fonctionnelle permettant de déterminer la capacité pulmonaire totale (CPT).

    A noter que les débits pulmonaires et volumes pulmonaires ≥ 80 % de la théorique sont considérés comme normaux. Néanmoins, ces normes sont indicatives lorsqu'on ne dispose pas de valeurs de références pour un sujet donné. En effet on peut constater un VEMS à 85 % de la valeur théorique alors que le même sujet pouvait avoir quelques années auparavant une valeur de 90 % ou une valeur de 130 % ;

    - une mesure de la capacité de transfert du monoxyde de carbone, normée par rapport au volume alvéolaire (DLCO/VA) ;

    - si possible la détermination des pressions partielles artérielles d'oxygène (Pa O2) et de gaz carbonique au repos ou à défaut par détermination sur prélèvement capillaire. Mais ce dernier est susceptible de nombreuses fluctuations artéfactuelles liées à la qualité du prélèvement.

    L'importance de la dyspnée et des signes fonctionnels associés, comme la toux chronique (plus ou moins productive) et les douleurs thoraciques, permet généralement de placer le taux proposé plus précisément à l'intérieur de la fourchette préalablement déterminée par les examens objectifs précités, ou bien le majorer.

    De même à l'intérieur de chaque tranche de déficit, le taux proposé pourra tenir compte d'un éventuel test de marche de 6 minutes.

    Une épreuve d'effort peut être proposée en cas de discordance entre les plaintes alléguées et les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires.

    I. - Insuffisances respiratoires chroniques
    (origine professionnelle possible)

    I.1. Déficit fonctionnel minime : 0 à 10 %

    - altération isolée des échanges alvéolaires avec rapport DLCO/VA ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ;

    - ou syndrome obstructif mineur avec rapport volume expiratoire maximum seconde/capacité vitale (VEMS/CV) inférieur à 80 % alors que VEMS/CV sont eux-mêmes supérieurs ou égaux à 80 % de la valeur théorique.

    I.2. Insuffisance respiratoire modérée : 10 à 20 %

    - soit syndrome restrictif avec CPT ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ;

    - soit syndrome obstructif (diminution du rapport VEMS/CV) avec VEMS ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ;

    - soit DLCO/VA ≥ 60 et < 70 % ou hypoxémie d'effort.

    I.3. Insuffisance respiratoire moyenne : 20 à 35 %

    - syndrome restrictif avec CPT ≥ 60 et < 70 % ;

    - soit syndrome obstructif avec VEMS ≥ 60 et < 70 % ;

    - soit DLCO/VA < 60 % de la théorie avec gazométrie de repos normale ou peu altérée (PaO2 de repos > 70 Torr 9,3 KPa).

    I.4. Insuffisance respiratoire grave : 35 à 60 %

    Soit :

    - syndrome restrictif avec CPT ≥ 50 et < 60 % de la théorique ;

    - syndrome obstructif avec VEMS ≥ 50 et < 60 % ;

    - hypoxémie avec PaO2 de repos ≥ 60 et < 70 Torr (8 à 9,3 KPa).

    I.5. Insuffisance respiratoire sévère : 60 à 99 %

    L'un des critères suivants :

    - syndrome restrictif avec CPT < 50 % ;

    - syndrome obstructif avec VEMS < 50 % ;

    - hypoxémie PaO2 de repos < 60 Torr ou 8 KPa ou justifiant une oxygénothérapie quotidienne ;

    - insuffisance respiratoire chronique justifiant une ventilation assistée à domicile.

    II. - Séquelles post-traumatiques thoraciques

    Les séquelles douloureuses isolées : 0 à 10 %

    Les séquelles osseuses pures seront évaluées selon les critères du chapitre "Appareil locomoteur".

    Les plaies et contusions pulmonaires, paralysie diaphragmatique, rupture trachéo-bronchique, hémothorax, seront évaluées selon les critères de déficit de la fonction respiratoire précédemment définie.

    Une majoration du taux du déficit fonctionnel respiratoire sera possible en cas d'association à des douleurs.

    Hernie diaphragmatique non opérée avec troubles fonctionnels modérés : 10 à 15 %

    III. - Séquelles chirurgicales

    Thoracotomie et cicatrices pariétales avec existence de douleurs ou de gêne séquellaires lors des mouvements respiratoires profonds, notamment à l'effort : 0 à 5 %

    Thoracoplastie : évaluation en fonction du déficit fonctionnel en rapport avec les résections costales et les déformations séquellaires.

    Majoration de 0 à 10 % en fonction des douleurs.

    Exérèses chirurgicales :

    - exérèse segmentaire avec troubles fonctionnels légers : 5 à 15 %

    - lobectomie ou bi-lobectomie droite : 20 à 40 %

    - pneumonectomie : 40 à 60 %

    si l'étiologie n'entraîne pas d'autres séquelles et si le poumon controlatéral est sain.

    IV. - Pathologies tumorales broncho-pulmonaires
    (origine professionnelle possible)

    Les séquelles seront appréciées en fonction du déficit fonctionnel résiduel et des séquelles attachées à l'étiologie (voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes").

    V. - Atteintes trachée et bronches

    V.1. Trachéotomie permanente : 30 à 40 %

    V.2. Sténose trachéale

    Taux en fonction de l'insuffisance respiratoire avec majoration de : 0 à 10 %

    V.3. Bronchectasie, dilatation des bronches :

    - sans insuffisance respiratoire avec bronchorrhée : 5 à 10 %

    - avec insuffisance respiratoire : en fonction du déficit fonctionnel majoré de 0 à 10 % selon l'importance de la bronchorrhée et de la fréquence des épisodes infectieux.

    V.4. Bronchite chronique :

    - sans insuffisance respiratoire : en fonction de la fréquence des épisodes infectieux et de leurs conséquences (toux et bronchorrhée).

    Toux productive plus de 3 mois/an : 5 à 10 %

    - avec syndrome obstructif (avec ou sans emphysème associé) : taux en fonction de l'insuffisance respiratoire majoré de : 0 à 10 %

    V.5. Emphysème primitif

    Taux en rapport avec le déficit fonctionnel engendré.

    La simple constatation radiologique sans signe fonctionnel associé n'entraîne pas d'invalidité.

    V.6. Asthme (origine professionnelle possible)

    Cette pathologie sera évaluée en tenant compte essentiellement de la fréquence et de la gravité des crises, des contraintes thérapeutiques, du degré d'obstruction bronchique intercrise et de l'importance de l'hyperactivité bronchique.

    Néanmoins l'évaluation du handicap permanent de cette affection est rendue difficile en raison de son caractère fluctuant dans le temps et de l'absence de relation stricte entre la fonction intercrise et la gravité potentielle de la maladie asthmatique.

    Si la maladie asthmatique nécessite un traitement continu avec tout particulièrement une dépendance thérapeutique en corticoïdes per os (même au stade d'asthme avec troubles moyens) ou des hospitalisations répétées, des séjours récurrents en réanimation, une majoration du taux de 10 à 30 % peut être justifiée.

    V.6.1. Avec absence de syndrome obstructif intercrise (VEMS basal > 80 %)

    Le VEMS basal correspond au VEMS mesuré en période de stabilité clinique, en l'absence de prise médicamenteuse proche (exemples : au moins 4 heures après la prise de β2-mimétiques à courte durée d'action, 8 heures après la prise d'atropiniques inhalés, 12 heures après la prise de 2-mimétiques à longue durée d'action, 48 heures après la prise de théophyllines orales, etc.).

    Asthme avec crises rares bien contrôlées (quelques crises/an ne nécessitant pas de traitement continu permanent) : 0 à 5 %

    V.6.2. Asthme modéré bien contrôlé

    Quelques crises/trimestre sans syndrome obstructif intercrise :

    - avec hyperactivité bronchique modérée (exemple : PD 20 métacholine ou équivalent > 500 micro g) : 5 à 10 %

    - avec hyperactivité bronchique importante (exemple : PD 20 métacholine ou équivalent < 500 micro g) : 10 à 15 %

    - avec traitement continu : 10 à 15 %

    V.6.3. Asthme avec troubles moyens : 15 à 25 %

    - crises fréquentes malgré le traitement de fond, plusieurs par mois, sans syndrome obstructif intercrise ; ou

    - syndrome obstructif intercrise modéré (VEMS basal ≥ 70 et < 80 %)

    V.6.4. Asthme important avec syndrome obstructif vérifié et VEMS basal < 70 % de la valeur théorique :

    Il existe généralement des crises fréquentes et une gêne permanente appréciée en :

    VEMS moyen = (VEMS basal + VEMS post-broncho-dilatateurs)

    2

    - VEMS moyen > 80 % théorique : 20 à 25 %

    - VEMS moyen : ≥ 60 et < 80 % : 25 à 35 %

    - VEMS moyen : ≥ 50 et < 60 % : 35 à 45 %

    - VEMS moyen : ≥ 40 et < 50 % : 45 à 60 %

    - VEMS moyen < 40 % : 60 à 90 %

    A ce stade il faudra éventuellement tenir compte des complications iatrogéniques et des contraintes thérapeutiques souvent conséquentes qui justifient alors de majorer le taux.

    VI. - Atteintes pulmonaires
    (origine professionnelle possible)

    VI.1. Sarcoïdose :

    - sans retentissement sur la fonction respiratoire et sans atteinte extrapulmonaire : 0 à 5 %

    - les séquelles respiratoires seront appréciées selon les critères de l'insuffisance respiratoire et les séquelles extrapulmonaires seront évaluées en fonction des séquelles des organes atteints.

    VI.2. Asbestose (origine professionnelle possible) :

    - taux en fonction de l'insuffisance respiratoire ou des symptômes ;

    - en l'absence de ceux-ci, existence d'une fibrose radiologiquement établie : 0 à 10 %

    VI.3. Autres affections pulmonaires

    Les séquelles de pathologies infectieuses, notamment tuberculeuses, les fibroses interstitielles diffuses, les histiocytoses, alvéolites extrinsèques, pneumoconioses et autres pathologies pulmonaires toxiques ou iatrogènes, professionnelles, seront évaluées en fonction des symptômes et surtout de l'insuffisance respiratoire résiduelle.

    VII. - Atteintes pleurales
    (origine professionnelle possible)

    VII.1. Séquelles de pleurésie

    En l'absence de signe d'insuffisance respiratoire en fonction des douleurs résiduelles : 0 à 10 %

    VII.2. Pneumothorax récidivant traité médicalement ou chirurgicalement

    En fonction des séquelles douloureuses : 0 à 10 %

    Ce taux s'ajoutera à celui d'une insuffisance respiratoire résiduelle éventuelle.

    VII.3. Fibrose pleurale (origine professionnelle possible) :

    - plaques pleurales calcifiées ou non : 5 %

    - fibrose de la plèvre viscérale : 5 à 10 %

    Chapitre XI

    Appareil digestif

    I. - Tumeurs

    Les tumeurs bénignes ne génèrent habituellement pas par elles-mêmes de séquelles fonctionnelles. Celles-ci résultent du traitement, en principe chirurgical, mais sauf complications exceptionnelles, ces séquelles fonctionnelles post-thérapeutiques n'ont que des conséquences minimes : 0 à 10 %

    Les collections pseudo-tumorales ou kystiques sont souvent d'origine infectieuse ou parasitaire. Les séquelles, lorsqu'elles existent, sont le plus souvent les conséquences de complications loco-régionales que le traitement (ponction, chirurgie) peut faire disparaître. Elles seront appréciées par un spécialiste.

    Les tumeurs malignes peuvent avoir un pronostic fonctionnel favorable ou au contraire défavorable suivant le type histologique, la localisation et le stade précoce ou tardif de leur traitement. Se reporter chapitre "Tumeurs bénignes et malignes".

    II. - Bouche et pharynx

    Se reporter au chapitre "ORL - Stomatologie".

    III. - Œsophage

    III.1. Pathologie fonctionnelle

    III.1.1. Trouble moteur (dyskinésie), reflux gastro-œsophagien (œsophagite)

    En l'absence de complications sévères type sténose : 0 à 5 %

    III.1.2. Mégaœsophage fonctionnel (ou achalasie)

    Après traitement médical (dilatation) ou chirurgical : 5 à 30 %

    III.2. Lésions traumatiques

    Leurs conséquences résultent de traumatismes thoraciques en général sévères avec possibles lésions cardio-pulmonaires et abdominales. Leurs séquelles dans ce cas doivent s'apprécier dans un contexte de globalité.

    L'atteinte traumatique isolée de l'œsophage évolutive ou non est une infirmité individualisable que l'on appréciera en fonction de l'intensité des symptômes :

    - douleurs ;

    - fièvre ;

    - dysphagie ;

    - reflux ;

    - vomissements...

    Selon l'intensité des symptômes et le retentissement sur l'état général : 5 à 15 %

    III.3. Cas particulier des lésions caustiques :

    - douleurs au passage du bol alimentaire ;

    - sténose de retentissement variable sur l'état général...

    Selon l'importance des séquelles : 10 à 40 %

    Le taux de 40 % se justifie en cas de sténose serrée (suite à une lésion traumatique ou caustique) exigeant des dilatations répétées ou la mise en place d'une prothèse.

    III.4. Sténoses bénignes non caustiques et non traumatiques

    Elles sont en général d'origine peptique. Elles répondent bien au traitement médical (antisécréteur) maintenu parfois au long cours. Elles nécessitent dans certains cas des dilatations, et exceptionnellement un traitement chirurgical : 5 à 15 %

    III.5. Les lésions œsophagiennes autres

    Lésions accompagnant notamment une affection gastrique ou secondaire à un traitement radique. Elles sont à replacer dans le contexte de l'affection principale.

    IV. - Estomac, duodénum

    IV.1. Les lésions traumatiques

    Elles s'accompagnent le plus souvent d'autres lésions viscérales et doivent être replacées dans leur contexte.

    IV.2. Autres affections

    Affections ulcéreuses, tumeurs bénignes, etc. Ce n'est pas la lésion anatomique qui conditionne le taux, mais les troubles fonctionnels (douleurs, troubles du transit...), le retentissement sur l'état général, les modalités du traitement médical ou chirurgical, les perturbations biologiques qui doivent être prises en compte :

    - pas de séquelles opératoires, maintien du poids sans régime ni traitement : 0 à 5 %

    - troubles légers contrôlés par le régime, sous traitement, perte de poids modérée : 5 à 15 %

    - troubles mal contrôlés par le régime, handicapants, avec anémie, troubles de l'absorption, perturbations biologiques modérées : 15 à 30 %

    - troubles importants très handicapants, avec perte de poids notable, troubles biologiques et anémie : 40 à 80 %

    Mais cette atteinte gastro-duodénale peut s'inscrire dans le cadre d'une affection principale qui doit alors être seule prise en compte.

    V. - Intestin grêle, côlon

    V.1. Lésions anatomiques intestinales

    Les lésions anatomiques intestinales, y compris les atteintes traumatiques, doivent être reclassées dans leur contexte, mais peuvent concerner exclusivement cette localisation étant à l'origine de séquelles fonctionnelles.

    Sont à prendre en compte : les douleurs, les troubles du transit, le retentissement sur l'état général, les altérations morphologiques, radiologiques ou endoscopiques, biologiques...

    - troubles mineurs : 0 à 5 %

    - troubles légers du transit contrôlés par régime ou traitement sans perte notable de poids : 5 à 15 %

    - troubles mal contrôlés par le régime ou le traitement avec amaigrissement peu marqué, troubles biologiques, troubles de l'absorption : 15 à 30 %

    - troubles importants : amaigrissement, transit très perturbé avec retentissement sur l'état général, perturbations biologiques et anémie malgré le régime et le traitement : 30 à 50 %

    - séquelles digestives d'un grêle court : 30 à 80 %

    V.2. Affections médicales

    Les affections médicales dominées par les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (jéjuno-iléite, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.) révélées ou aggravées sont appréciées de la même façon.

    La maladie de Crohn peut avoir une atteinte multifocale digestive (de l'œsophage à l'anus). Son évolution chronique dans ce cas peut entraîner des complications sévères et très invalidantes pouvant justifier un taux supérieur à 60 % : 15 à 80 %

    La reconnaissance d'une aggravation peut faire supposer l'existence d'un état antérieur qui doit être chiffré, sauf s'il s'agit d'un état quiescent n'entraînant aucune gêne fonctionnelle.

    VI. - Rectum et anus

    On peut distinguer quant à leur étiologie :

    - des lésions anatomiques et en particulier d'origine traumatique (quelle que soit la cause : obstétricale, chirurgicale, traumatique vraie...) ;

    - des lésions radiques ;

    - des lésions fonctionnelles : incontinence, constipation distale, douleurs ano-périnéales et proctalgies...

    VI.1. Séquelles minimes à moyennes

    Le taux sera fonction de l'intensité des symptômes (diarrhée, incontinence, douleurs...) et de leur retentissement social, professionnel, psychologique, sexuel : 5 à 30 %

    VI.2. Séquelles importantes

    En cas d'altération profonde de l'état général avec amaigrissement sans amélioration thérapeutique, d'infection chronicisée, de fistules rebelles au traitement ou récidivantes (fistules complexes, maladie de Crohn, maladie de Verneuil...) pouvant parfois justifier une colostomie (voire une iléostomie) temporaire ou définitive : 30 à 80 %

    VII. - Paroi abdominale

    VII.1. Séquelles chirurgicales et traumatiques

    VII.1.1. Séquelles pariétales :

    - hernie d'effort : curable chirurgicalement, elle ne laisse généralement pas de séquelle. En cas de persistance d'une gêne fonctionnelle, celle-ci sera appréciée par un spécialiste ;

    - cicatrice plus ou moins douloureuse, hypertrophique, scléreuse, rétractile (brides cutanées)... Selon la gêne quotidienne entraînée : 0 à 10 %

    - éventration selon la taille et la réductibilité, l'existence d'une hypoesthésie en "raquettes" de la paroi : 0 à 15 %

    - grande éventration supérieure à quinze centimètres non opérable : 20 %

    - colostomie, avec ou sans amputation abdomino-périnéale : en excluant les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, une colostomie bien appareillée entraîne rarement des séquelles fonctionnelles importantes : 15 à 30 %

    - iléostomie : les signes fonctionnels (diarrhée, malabsorption, amaigrissement) peuvent être plus marqués que la colostomie : 15 à 50 %

    - gastrostomie et entérostomie : l'indication dépend de la maladie causale et vise à améliorer l'état nutritionnel et donc l'état général. Elle est le plus souvent palliative. Dans un contexte curatif et définitif, les séquelles fonctionnelles (diarrhée...), en dehors des complications, sont peu importantes : 15 à 30 %

    - séquelles viscérales : liées aux brides et adhérences postopératoires... Selon l'intensité et le retentissement des troubles du transit, des douleurs abdominales, des ballonnements : 0 à 30 %

    VIII. - Rate

    Voir chapitre "Hématologie".

    Splénectomie :

    - simple sans complication quelconque : 0 %

    - selon l'étiologie et/ou avec complication, l'avis d'un spécialiste est nécessaire.

    IX. - :Fonctions hépato-biliaires

    IX.1. Traumatismes du foie

    Leur retentissement est très variable en fonction de leur étendue et de leur localisation dans le foie :

    - pas d'atteinte fonctionnelle et biologique : 0 %

    En cas de cicatrice de la paroi entraînant une gêne fonctionnelle au demeurant modérée, un taux jusqu'à 10 % peut se justifier (voir supra).

    - atteinte fonctionnelle ou biologique : 5 à 20 %

    IX.2. Lithiase biliaire :

    - la lithiase vésiculaire simple reste une maladie bénigne le plus souvent, dont le traitement chirurgical donne un résultat très satisfaisant : 0 %

    Il est exceptionnel qu'elle donne des signes fonctionnels digestifs séquellaires : 0 à 15 %

    - la lithiase biliaire extrahépatique (avec ou sans lithiase vésiculaire) est une maladie bénigne dont le traitement médico-chirurgical donne en général un résultat satisfaisant sans séquelles.

    Dans de rares cas (récidive angiocholite), elle peut donner des séquelles digestives bénignes : 0 à 15 %

    - la lithiase biliaire intrahépatique souvent asymptomatique. En cas de complications (angiocholite, abcès...), le traitement est difficile. Selon le retentissement clinique, biologique : 0 à 30 %

    - la cholangite sclérosante primitive est une maladie chronique évolutive pouvant aboutir à une transplantation : 15 à 80 %

    IX.3. Cirrhoses du foie

    Elles doivent être qualifiées sur le plan clinique :

    - cirrhoses post-hépatiques ;

    - cirrhoses alcooliques ;

    - cirrhoses biliaires primitives ou secondaires ;

    - autres cirrhoses post-infectieuses, parasitaires, mycotiques ;

    - cirrhose de surcharge (hémochromatose, Wilson,...) ;

    - etc.

    Elles se caractérisent par une atteinte diffuse parfois réversible du foie dont la fonction plus ou moins altérée doit être recherchée ainsi que les conséquences sur l'état général.

    Les atteintes sont fonction de l'étiologie et du stade évolutif (troubles neurologiques, ictère, ascite, albuminémie, taux de prothrombine,...).

    Intérêt de se référer à une classification :

    - soit celle de Child (stade A, B ou C) ... ;

    - soit celle de Child-Pugh (score de 1 à 15).

    En fonction de tous ces critères, les taux sont les suivants :

    CHILD-PUGH

    CHILD

    TAUX

    Classe 1

    5 à 6

    A

    0 à 10 %

    Classe 2

    7 à 9

    B

    20 à 40 %

    Classe 3

    10 à 15

    C

    60 à 99 %

    Les malades sont classés en trois catégories :

    - classe 1 : bonnes fonctions hépatiques ;

    - classe 2 : altération modérée de la fonction hépatique ;

    - classe 3 : insuffisance hépatique avancée.

    Ces classes prennent en compte des paramètres cliniques et biologiques pris en référence.

    IX.4. Hépatites virales

    IX.4.1. Hépatites virales aiguës

    Qu'elles soient dues aux virus A, B ou E : 0 %

    Les formes "prolongées" guérissent également sans séquelle.

    Les formes fulminantes entraînent la mort dans 80 % des cas. Celles qui guérissent ne présentent en général pas de séquelle.

    Si cette forme clinique a nécessité une transplantation hépatique : 50 %

    IX.4.2. Hépatites virales chroniques

    Qu'elles soient dues au virus B (avec ou sans association au virus Delta) ou au virus C, elles ont pour risque commun la possibilité d'évolution vers la cirrhose au bout d'un délai variable (de moins de 10 à 40 ans).

    A ce stade de cirrhose, les taux sont ceux précisés au paragraphe "cirrhose" :

    - stade A de Child : 0 à 10 %

    - stade B de Child : 20 à 40 %

    - stade C de Child : 60 à 99 %

    En cas de carcinome hépatocellulaire compliquant la cirrhose : 50 à 99 %

    Au stade d'hépatite chronique, l'évaluation s'appuiera sur trois ordres de constatations :

    1° Les constatations sérologiques et histologiques qui permettront d'apprécier l'importance du risque d'évolution vers la cirrhose et sa vitesse d'évolution. Les critères à prendre en compte seront :

    - pour l'hépatite chronique B : 0 à 10 %

    - essentiellement le taux sérique de DNA viral ;

    - l'existence d'un antigène HBe.

    - pour l'hépatite chronique C : 0 à 10 %

    - l'importance de la charge virale en ARNC ;

    - le génotype du virus ;

    - pour les deux affections : les données du score Métavir appréciées par la biopsie hépatique :

    - score égal ou inférieur à A1F1 : 0 à 5 %

    - score supérieur à A1F1 mais avec F inférieur à F4 : 5 à 10 %

    - score AxF4, l'évaluation est celle de la cirrhose.

    2° Les constatations cliniques avec l'appréciation de manifestations fonctionnelles :

    - aucune : 0 %

    - asthénie : 0 à 5 %

    - arthromyalgies : 5 à 10 %

    - neuropathie périphérique : 5 à 15 %

    - manifestations de vascularite : 10 à 50 %

    3° La possibilité et le résultat d'un traitement médical. Ce critère nécessite que l'évaluation soit faite au moins 6 mois après l'arrêt du traitement (que ce dernier ait duré 6, 12, ou 18 mois). La réponse soutenue au traitement est définie par la normalisation de la biologie (ALAT) et la non-détection de l'ARNC sérique.

    On sera ainsi amené à évaluer les taux dans 4 circonstances :

    1. Il n'y a pas eu de traitement ;

    2. Devant une réponse soutenue au traitement ;

    3. Devant un patient répondeur au traitement, mais rechutes ;

    4. Devant un patient non répondeur au traitement.

    IX.5. Hépatites médicamenteuses

    IX.5.1. Hépatites médicamenteuses aiguës

    Elles se manifestent en général par des anomalies biologiques isolées. Elles régressent à l'arrêt du médicament causal : 0 %

    IX.5.2. Hépatites médicamenteuses chroniques

    Elles sont exceptionnelles.

    Comme pour les hépatites virales, le taux variera en fonction de l'histologie et des signes cliniques.

    IX.6. Hépatites auto-immunes :

    1. Avec symptomatologies clinique et biologique minimes, sans syndrome inflammatoire et ne nécessitant pas de corticothérapie : 0 à 5 %

    2. Nécessitant une corticothérapie : 10 à 25 %

    3. Au stade de cirrhose, voir le paragraphe "Cirrhose du foie".

    X. - Pancréas

    X.1. Pancréatite chronique

    Elle est d'étiologie alcoolique dans 85 % des cas.

    L'évaluation du taux reposera sur l'intensité des signes fonctionnels, qu'ils soient dus à la pancréatite elle-même ou à ses éventuelles complications (faux kystes, fistules) : 15 à 50 %

    - douleurs abdominales ;

    - diarrhée ;

    - ictère ;

    - altération de l'état général ;

    - amaigrissement.

    Un diabète survient tardivement dans 80 % des cas (voir alors chapitre "Endocrinologie").

    Les pancréatites chroniques d'autres causes, hypercalcémie par hyperparathyroïdie, obstacle chronique sur le canal de Wirsung ou l'ampoule de Vater (traumatisme, lithiase enclavée), devront être évaluées après le traitement spécifique de cette cause.

    X.2. Pancréatite aiguë

    Elle est due à la lithiase biliaire dans 50 % des cas. L'alcool, considéré comme deuxième cause, provoque le plus souvent une complication révélatrice ou évolutive de la pancréatite chronique (voir paragraphe précédent).

    Les autres causes (mécaniques, métaboliques, médicamenteuses, virales ou parasitaires) sont beaucoup plus rares.

    Quoi qu'il en soit, ces pancréatites aiguës sont de 2 types :

    1. Œdémateuses, bénignes et guérissant sans séquelle après traitement de leur cause : 0 %

    2. Nécrosantes pouvant entraîner la mort ou laissant quelques séquelles fonctionnelles par le biais de complications (faux kystes, abcès, fistules) : 0 à 20 %

    Chapitre XII

    Dermatologie

    L'évaluation du taux lors des états séquellaires cutanés sera fonction de la superficie touchée et de certaines localisations notamment pour les zones fonctionnellement importantes péri-articulaires ou péri-orificielles. Mais il faudra tenir compte dans certaines pathologies de la fréquence des poussées et des contraintes thérapeutiques.

    La règle en vigueur pour estimer la surface corporelle atteinte peut être celle des 9 % retenus dans les brûlures (9 % pour la tête, le cuir chevelu, 9 % pour chaque membre supérieur, 2 fois 9 % pour un membre inférieur, 2 fois 9 % pour chaque face antérieure et face postérieure du tronc, et une fois 9% pour le périnée).

    I. - Les infections de la peau
    et des tissus cellulaires sous-cutanées

    (origine professionnelle possible)

    I.1. Dermatoses infectieuses

    Les dermatoses d'origines infectieuses guérissent avec un traitement adapté sans séquelles le plus souvent : 0 %

    Elles peuvent être invalidantes lorsqu'elles sont chroniques et surviennent alors le plus souvent sur un terrain fragile (diabète, immunodéficience). Leur indemnisation est alors appréciée dans le cadre plus global de l'affection causale du terrain.

    Pourront être indemnisés :

    - des états cicatriciels (voir paragraphe cicatrice) ;

    - des séquelles de complications locorégionales (ostéites, phlegmon des gaines, atteintes ligamentaires, arthropathies ankylosantes), notamment pour certains panaris, des abcès cutanés. Le taux sera fixé alors en fonction du déficit fonctionnel du segment atteint (voir chapitre "appareil locomoteur") ;

    - des séquelles et complications de maladies virales : herpès, zona, varicelle, en fonction des états cicatriciels, des douleurs résiduelles éventuelles ou de complications générales ;

    - des séquelles de thrombophlébite associée pouvant être passée inaperçue, voir d'éléphantiasis séquellaire, comme dans l'érysipèle, l'érysipéloïde (maladie de Rouget du porc), les phlegmons et lymphangites aiguës : 0 à 20 %

    - des séquelles d'érysipèle récidivant avec lymphœdème de plus en plus marqué et ulcérations chroniques, qui seront évaluées par un dermatologue ;

    - des séquelles de complications à distance : algoneurodystrophie, séquelles de septicémies, glomérulonéphropathie secondaire dans l'impétigo. L'indemnisation se fera en fonction des critères de la spécialité concernée (voir chapitre correspondant).

    I.2. Onyxis et périonyxis (origine professionnelle possible)

    La guérison est habituellement sans séquelles : 0 %

    Si le caractère douloureux périunguéal persiste et si les éventuelles modifications définitives de l'ongle entraînent une gène fonctionnelle : 0 à 5 %

    Lorsque cette pathologie accompagne une dermite de contact des doigts, le taux de la dermite pourra être majoré du taux des lésions unguéales.

    II. - Les dermatoses bulleuses

    II.1. Pemphigus

    Différentes formes cliniques existent, pemphigus vulgaire, pemphigus végétant, foliacé, brésilien, érythémateux. Compte tenu de l'évolution avec possibilités de rémissions plus ou moins longues, le taux ne poura être fixé que par un spécialiste dermatologue en fonction de la sévérité de la forme clinique, du retentissement sur l'état général, des hospitalisations répétées et des contraintes thérapeutiques : 0 à 80 %

    II.2. Pemphigus post-médicamenteux

    Guérison possible après l'arrêt des prises médicamenteuses : 0 %

    Possibilités de formes chronicisées nécessitant une corticothérapie prolongée avec effets secondaires, surinfections et risques d'atteintes viscérales : 30 à 50 %

    II.3. Autres acantholyses

    Le taux est fixé de la même manière que pour le pemphigus. L'avis d'un dermatologue est nécessaire.

    II.4. Pemphigoïde bulleuse ou dermatite herpétiforme

    Le taux fixé en fonction de la sévérité, des contraintes thérapeutiques, des surinfections et surtout de l'atteinte digestive (malabsorption) dans la dermatite herpétiforme : 0 à 60 %

    Evolution possible vers un lymphome digestif de la dermatite herpétiforme.

    III. - Dermites vésiculeuses et dermites de contact

    III.1. Eczéma de contact vrai

    Pathologie professionnelle extrêmement fréquente, correspondant à une dermite érythémato-vésiculeuse et fissuraire avec une localisation préférentielle aux mains.

    Des tests allergologiques d'hypersensibilité retardée positifs confirment l'allergie. Un test peut être faussement négatif. La récidive en cas de nouvelle exposition à l'allergène constitue un critère médico-légal suffisant.

    La suppression du contact avec l'allergène et un traitement adapté entraînent la guérison sans séquelle : 0 %

    III.2. Eczéma chronique (origine professionnelle possible)

    Dans un certain nombre de cas, passage à la chronicité. La fréquence des poussées, les contraintes thérapeutiques et la localisation justifient : 0 à 20 %

    III.3. Les photosensibilisations

    Elles relèvent de mécanismes allergiques analogues bien que différents (photoactivation par exposition solaire d'un allergène ingéré ou appliqué sur la peau). L'indemnisation doit être évaluée suivant les critères des eczémas.

    III.4. Allergie par photorémanence

    Elle peut obliger le patient à rester à l'abri des ultraviolets et de la lumière visible, car elle réactive l'état de photoallergie.

    Le taux sera fixé en estimant cette difficulté dans la vie quotidienne : 0 à 60 %

    III.5. Dermites irritatives ou ortho-ergiques : 0 à 15 %

    Encore qualifiées "dermites eczématiformes". Origine professionnelle possible : entrent dans ce groupe les dermites aux détergents, huiles et graisses, solvants, insecticides, végétaux.

    Il existe différents tableaux cliniques variés allant de la dermite d'usure (pulpite) à la dermite hyperkératosique et fissuraire (crevasses).

    Elles peuvent guérir sans séquelles ou avec des séquelles minimes grâce au traitement et surtout à l'arrêt de l'exposition à l'agent causal.

    - persistance d'une dermite d'usure avec pulpite sèche non fissuraire : 0 à 2 %

    - lésions fissuraires, crevasses persistantes des mains : 3 à 5 %

    - lésions fissuraires importantes mains et avant-bras : 5 à 15 %

    - lésions importantes, très invalidantes, malgré l'éviction au risque, l'avis spécialisé est nécessaire.

    III.6. Les dyshidroses

    Affection rare à un stade chronicisé, peut être favorisée par un support allergologique ou simuler un psoriasis méconnu. La gêne résultant de poussées successives pluriannuelles mal contrôlées par un traitement local justifie : 0 à 8 %

    III.7. Toxidermies

    Elles peuvent être secondaires à une ingestion médicamenteuse ou alimentaire :

    - soit lésions cutanées à type d'exanthème morbiliforme, scallatiforme ne laissant pas de séquelles ;

    - soit atteintes graves avec possibilités de séquelles viscérales, selon l'importance de l'atteinte organique (voir chapitre correspondant) : 0 à 60 %

    III.8. Urticaires de contact, œdème de Quincke, anaphylaxie (origine professionnelle possible)

    Dont l'exemple le plus typique est l'allergie au latex. Il s'agit d'une hypersensibilité immédiate et d'autres manifestations peuvent être associées : rhinite, conjonctivite, asthme, intolérance digestive. Elle est potentiellement gravissime. La personne atteinte doit porter une carte avec la mention "allergie au latex". L'éviction de l'allergène doit être impérative et définitive. En cas d'exposition professionnelle, un changement de poste ou un aménagement s'impose.

    Guérison généralement sans séquelles après éviction : 0 %

    Néanmoins la survenue de manifestations graves (laryngées ou choc anaphylactique) peut laisser des séquelles viscérales à apprécier en fonction des spécialités concernées.

    Les autres manifestations associées comme l'asthme, une rhinite, etc., seront évaluées selon leurs propres critères.

    III.9. Atopie

    Il s'agit d'un terrain héréditaire facilitant en présence d'allergènes, soit un eczéma atopique, soit une rhinite ou un asthme : 0 %

    IV. - Les lésions papulo-squameuses

    IV.1. Psoriasis

    Affection habituellement bénigne, familiale, pouvant entraîner une gêne au niveau des paumes de main en cas d'aspect de dermites eczématiformes : 0 à 10 %

    En présence de lésions très invalidantes, du point de vue professionnel, l'avis d'un spécialiste est souhaitable.

    Peut se compliquer au niveau articulaire : arthropathie(s) (voir alors le chapitre "Appareil locomoteur").

    IV.2. Parapsoriasis

    Soit lésions érythémateuses squameuses souvent chroniques entraînant une gène minime : 0 à 10 %

    Soit parapsoriasis en plaques pouvant évoluer en mycosis fongoïde : 10 à 40 %

    IV.3. Lichen plan et autres affections papulo-squameuses

    En cas d'origine iatrogénique, la guérison est habituelle à l'arrêt du traitement. Peut entraîner une gêne au niveau des plis de flexion : 0 à 10 %.

    L'atteinte des muqueuses buccales et génitales dans le lichen plan évolue fréquemment de façon chronique avec possibilité de dégénérescence en carcinome spinocellulaire ou de complications mécaniques par scléro-atrophie (sténose urétrale). L'avis d'un spécialiste peut être nécessaire.

    IV.4. Erythème polymorphe

    Susceptible d'entraîner une gêne cicatricielle (voir Cicatrices).

    IV.5. Erythème toxique

    (Voir toxidermie.)

    V. - Affections liées à une irradiation

    V.1. Irradiation solaire

    Peut entraîner des brûlures invalidantes (voir paragraphes Cicatrices).

    V.2. Radiodermites

    Radiodermites aiguës, avec persistance d'une nécrose ou d'un oedème selon l'étendue de séquelles trophiques et le siège des lésions :

    - sur une zone limitée à moins de 5 cm2 : 2 à 5 %

    - sur une zone limitée entre 5 cm2 et moins 10 cm2 : 5 à 15 %

    - sur une zone supérieure à 10 cm2 : 15 à 40 %

    Radiodermites chroniques ne guérissant pas avec pigmentation résiduelle, atrophie, sclérose cutanée, dépilation, atteintes unguéales (stries, pachyonyxis), ou avec persistance d'une ulcération torpide, selon l'étendue des séquelles trophiques et le siège des lésions (critères d'étendue similaires à ceux des radiodermites aiguës) : 2 à 40 %

    Cancérisation : transformation en carcinome spino-cellulaire, selon la gravité et l'étendue de séquelles trophiques et le siège des lésions (voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes").

    VI. - Maladies des phanères et des annexes de la peau

    VI.1. Atteinte des ongles

    L'atteinte des ongles ne justifie un taux qu'en cas de gêne de la préhension ou de la fonction locomotrice.

    VI.2. Alopécie totale (pelade décalvante)

    Le retentissement psychologique est à apprécier par un psychiatre.

    VI.3. Pathologies du follicule pilo-sébacé (origine professionnelle possible) :

    - papulo-pustules multiples provoquées par des huiles et graisses ; granulome cutané avec réaction gigantofolliculaire : 3 à 5 %

    - acné chlorée, selon l'importance et les complications (notamment cicatrices) avec échec des thérapeutiques classiques : 3 à 5 %

    Des séquelles plus invalidantes seront évaluées par un spécialiste.

    VI.4. Porphyrie cutanée tardive

    Selon l'importance et les complications d'ordre fonctionnel (cicatrices, atrophie cutanée, grains de milium, hyperpilosité, aspect sclérodermique après une longue évolution : 3 à 9 %

    Les séquelles de complications viscérales doivent conduire à appliquer le barème en fonction des spécialités concernées.

    VII. - Tumeurs cutanées

    (Voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes".)

    VIII. - Autres affections de la peau
    et du tissu cellulaire sous-cutané

    VIII.1. Cicatrices et fibroses cutanées

    Il s'agit d'une solution de continuité au niveau de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Celle-ci entraîne des séquelles à évaluer en fonction de leur topographie, de la taille mesurée, en prenant en compte les conséquences fonctionnelles, la diminution d'amplitude articulaire par la rétraction cutanée secondaire ou par la proximité articulaire, la diminution de l'amplitude d'ouverture d'un orifice naturel, l'atteinte concomitante d'un sphincter et les douleurs à l'appui, à l'effort... (voir spécialités correspondantes)

    A titre d'exemple, cicatrices chéloïdiennes touchant :

    - une main : 0 à 5 %

    - les 2 mains : 10 %

    - la plante du pied gênant la marche : 10 à 20 %

    - la plante du pied très importante et rendant impossible le port de chaussure : 20 à 25 %

    - cicatrices chirurgicales abdominales avec brides (voir chapitres "Appareil digestif", "Appareil génito-urinaire").

    VIII.2. Lupus érythémateux chronique

    Il peut donner des lésions cicatricielles scléreuses (voir cicatrices).

    VIII.3. Lupus érythémateux disséminé

    (Voir chapitre "Appareil locomoteur".)

    VIII.4. Sarcoïdose :

    - soit forme purement cutanée, gène minime : 0 à 5 %

    - soit forme avec atteinte viscérale (voir chapitre "Appareil respiratoire").

    VIII.5. Sclérodermie

    Il s'agit en principe d'une atteinte bilatérale et grossièrement symétrique pouvant être d'origine professionnelle.

    - sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, n'entravant ni la préhension de force, ni la préhension tridigitale (ne perturbant pas les possibilités d'écriture ou de ramassage d'objets fins) : 5 %

    - sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, entraînant l'impossibilité de joindre pouce et index ou pouce et autres doigts, restant distants d'environ 1 cm, entraînant des difficultés à l'écriture et au ramassage d'objets fins, mais avec conservation d'une préhension de force par empaumement (tenue d'un outil dont le manche a un diamètre de plus de 2,5 cm), d'une préhension cylindrique, et d'une préhension en crochet (tenue d'une anse de seau) : 15 à 25 %

    - sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, entraînant l'impossibilité de joindre pouce et index ou pouce et autres doigts, restant distants d'environ 2 cm, entraînant l'impossibilité de l'écriture, du ramassage d'objets fins, de la tenue d'un outil dont le manche a un diamètre d'environ 2,5 cm, mais avec conservation d'une préhension de force par empaumement d'un objet large, d'une préhension cylindrique, et d'une préhension en crochet (tenue d'une anse de seau) : 25 à 50 %

    - sclérodactylie avec rigidité des doigts, limitation majeure des mouvements, entraînant l'impossibilité de joindre pouce et index ou pouce et autres doigts, restant largement distants (plus de 2 cm), l'impossibilité de l'écriture, du ramassage d'objets fins, de la tenue d'un outil dont le manche a un diamètre d'environ 2,5 cm, entravant considérablement la préhension de force par empaumement d'un objet large, la préhension cylindrique, avec simple conservation d'une préhension en crochet (tenue d'une anse de seau) : 50 à 80 %

    La présence de nécroses cutanées torpides, excrétion de concrétions calcaires conduira à majorer le taux de 5 à 20 %, selon l'étendue et le pouvoir invalidant de ces nécroses.

    En cas d'atteinte viscérale digestive ou respiratoire, se reporter au chapitre correspondant.

    VIII.6. Vascularites, panniculites, affections de système

    (Voir chapitre "Appareil locomoteur".)

    Chapitre XIII

    Appareil locomoteur
    (rhumatologie - maladie de système)

    I. - Membres supérieurs

    La fonction essentielle étant la préhension, l'appréciation de la mobilité, des raideurs articulaires et de la perte de force musculaire ainsi que de l'angle d'amplitude, selon qu'il est favorable ou défavorable, est prise en compte pour justifier le taux d'incapacité.

    Le handicap peut résulter des conséquences d'un traumatisme osseux avec paralysie, d'une paralysie, d'une amputation.

    Les taux proposés prennent en compte les conséquences fonctionnelles par rapport à la préhension.

    En cas d'atteinte nerveuse générant, en plus de la paralysie, des algies, des troubles sensitifs, des troubles trophiques, le taux doit être majoré en tenant compte du barème proposé au chapitre "Système nerveux".

    I.1. Perte totale

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - bras

    65 %

    55 %

    - avant-bras

    55 %

    45 %

    - main

    50 %

    40 %

    Qu'il s'agisse des conséquences d'un accident de service ou d'une autre cause non imputable, il y a lieu de noter qu'une amélioration est possible au niveau de la main par une prothèse. Cette amélioration du handicap doit être appréciée par rapport à l'autonomie et à la profession. Un avis spécialisé est souhaitable.

    I.2. Ankylose

    Il s'agit de l'ankylose dans une position de fonction favorable, éventuellement d'une arthrodèse.

    L'ankylose en position défavorable pouvant être corrigée chirurgicalement :

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - épaule

    30 %

    25 %

    - coude

    20 %

    15 %

    - poignet : avec perte plus ou moins complète de la fonc­tion de prosupination

    20 %

    15 %

    - main : ankylose de toutes les jointures des doigts

    50 %

    40 %

    I.3. Raideur articulaire

    L'appréciation du secteur d'amplitude utile pour la fonction est l'élément essentiel de l'examen.

    Epaule :

    Cliché non reproduit

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - limitation modérée de tous les mouvements de l'épaule bien compensés par l'omo­plate

    15 %

    12 %

    - raideur moyenne insuffisam­ment compensée par l'omo­plate

    20 %

    15 %

    - raideur serrée éventuellement douloureuse, non améliorable

    30 %

    25 %

    Ce taux peut être majoré de 10 à 15 % selon l'importance des douleurs.

    Coude :

    Cliché non reproduit

    L'angle favorable de mobilité est de 40o (10o au-dessus d'une ligne horizontale passant par le sommet du coude et 30o en dessous).

    Le déficit dans la pro-supination doit être apprécié au niveau de la gêne professionnelle et dans la vie courante.

    Suivant l'importance de cette gêne, majoration du taux de 3 à 12 %.

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - raideur légère (angle favo­rable)

    10 %

    6 %

    - raideur moyenne (angle favo­rable plus fermé ou décalé, soit vers la verticale supé­rieure, soit vers la verticale inférieure)

    15 %

    12 %

    - raideur serrée ou suivant un angle défavorable

    20 %

    15 %

    Une raideur suivant un angle défavorable peut faire préférer une ankylose chirurgicale en bonne position dans le cas de jointures douloureuses.

    On doit tenir compte du résultat fonctionnel dans son ensemble.

    Poignet :

    Cliché non reproduit

    L'appréciation doit concerner la flexion extension, mais aussi l'inclinaison latérale.

    Côté
    dominant

    Côté
    non dominant

    - raideur moyenne en bonne position

    10 %

    8 %

    - raideur serrée en bonne posi­tion

    12 %

    10 %

    - raideur en mauvaise position peu importe l'amplitude, souvent douloureuse

    20 %

    15 %

    En cas de douleurs importantes persistantes une arthrodèse chirurgicale en bonne position peut être préférée, modifiant le taux en tenant compte de l'incidence fonctionnelle au niveau des jointures sus-jacentes.

    Main :

    Perte totale de la fonction par amputation ou ankylose de toutes les articulations :

    Main
    ouvrière

    Autre
    côté

    - pouce (y compris le 1er méta­carpien)

    25 %

    18 %

    - pouce (deux phalanges)

    15 %

    12 %

    - index

    12 %

    10 %

    - médius

    8 %

    7 %

    - annulaire

    6 %

    5 %

    - auriculaire

    5 %

    4 %

    Perte partielle ou raideur moyenne :

    Main
    ouvrière

    Autre
    côté

    - pouce

    10 %

    8 %

    - index

    6 %

    5 %

    - médius

    4 %

    3 %

    - annulaire

    3 %

    2 %

    - auriculaire

    3 %

    2 %

    Les troubles de la sensibilité majorent le taux de 1/4 à 1/3 et jusqu'à la moitié de la valeur fonctionnelle en cas de perte totale de sensibilité de la pulpe digitale.

    II. - Membres inférieurs

    Assurant la fonction de locomotion, chaque membre inférieur a une valeur fonctionnelle égale.

    Cette fonction étant essentiellement la marche, les critères d'appréciation concernent la stabilité et la mobilité.

    II.1. Perte totale :

    - des deux membres inférieurs : 80 à 90 %

    Un taux plus élevé est justifié en cas d'amputation très haute avec cicatrice fragile nécessitant des soins d'hygiène et/ou infirmiers.

    - d'un membre :

    - amputation au niveau de la hanche : 75 %

    - amputation au niveau de la cuisse : 60 à 65 %

    Le taux dépend du niveau de l'amputation à la cuisse qui peut conditionner la qualité et la tolérance de l'appareillage. Le taux plancher peut être encore réduit de 1/3 en cas d'appareillage satisfaisant sur le plan fonctionnel.

    - amputation au niveau de la jambe : 40 à 50 %

    Taux variable suivant le niveau de l'amputation et la qualité de l'appareillage (même observation que ci-dessus)

    - désarticulation tibio-tarsienne : 30 %

    - amputation tarsio-métatarsienne : 25 %

    - amputation trans-métatarsienne de l'avant-pied ou amputation de tous les orteils : 15 %

    - amputation du gros orteil : 12 %

    - amputation d'un orteil : 2 à 5 %

    Noter qu'en cas de lésion d'amputation plus complexe le taux doit prendre en compte la qualité de la cicatrisation (absence de points douloureux gênant l'appui), la tolérance de l'appareillage et son utilité fonctionnelle qui peut être très satisfaisante au point d'altérer à peine l'équilibre statique ou dynamique et gêner peu la marche normale.

    L'appareillage, quel qu'il soit, apportant toujours une gêne dans des positions nécessitant plus de vigilance, comme dans l'action de descendre les escaliers, monter sur un tabouret ou sur une échelle, effectuer une marche accélérée, on ne peut pour ces motifs justifier une augmentation du taux.

    II.2. Ankylose

    L'ankylose traumatique en mauvaise position peut être corrigée chirurgicalement.

    En position favorable :

    - hanche : 40 %

    - genou : 25 %

    - cheville (tibio-tarsienne + sous-astragalienne) : 15 %

    - sous-astragalienne isolée : 8 %

    - médio-tarsienne : 8 %

    Il y a lieu de noter qu'un léger raccourcissement peut être fonctionnellement favorable.

    Si le raccourcissement est important et/ou l'axe physiologique est modifié, la gêne supplémentaire peut justifier de majorer le taux de 1/4 à 1/3.

    II.3. Raideur

    Hanche : 20 à 30 %

    La raideur de hanche lorsque les mouvements sont très limités peut faire préférer la mise en place d'une prothèse totale ou bien une intervention d'arthrodèse en bonne position. Le taux est modifié en conséquence.

    Hanche : amplitude "utile"

    Cliché non reproduit

    Genou :

    Raideur favorable

    Cliché non reproduit

    - raideur favorable :

    (déficit de l'extension de 20o et flexion d'au moins 45o) : 10 %

    Au-delà des angles indiqués la raideur du genou constitue un handicap appréciable justifiant d'élever le taux jusqu'à 30 % en l'absence de solution chirurgicale.

    Tibio-tarsienne : 6 %

    Sous-astragalienne : 3 %

    Médio-tarsienne : 3 %

    II.4. Instabilité articulaire

    Hanche : il peut s'agir d'une hanche "ballante" : 50 %

    Genou :

    - laxité ligamentaire bien compensée permettant une activité normale : 3 à 5 %

    - laxité ligamentaire franche bien compensée lors de la marche, mais entravant certaines activités : 5 à 15 %

    - laxité ligamentaire (tiroir et latéralité) ayant un retentissement sur la marche : 15 à 25 %

    Cheville :

    - petit diastasis isolé entraînant un discret ballotement astragalien, mais avec minime retentissement fonctionnel : 0 à 3 %

    - diastasis responsable d'entorses à répétition : 3 à 8 %

    - diastasis gênant la marche de façon permanente : 8 à 12 %

    II.5. Prothèse articulaire

    Prothèse totale de hanche : sauf complication infectieuse susceptible de conduire à la "hanche ballante" après avoir enlevé la prothèse qui ne peut plus être fixée.

    Cette chirurgie donne aujourd'hui un excellent résultat fonctionnel : 10 %

    Genou : sous réserve d'un bon résultat fonctionnel : 10 %

    Sinon, le taux est apprécié selon l'importance de la gêne en tenant compte des critères habituels.

    II.6. Rotule

    Laxité rotulienne : en principe bonne solution chirurgicale : 0 à 5 %

    Patellectomie : un résultat à long terme peu satisfaisant peut justifier un taux plus élevé selon la gêne : 5 %

    Le développement des plasties patellaires (exemple : pastille de Silastic) donne un résultat mécanique satisfaisant : 0 à 5 %

    II.7. Lésion méniscale

    Origine professionnelle possible.

    L'intervention peut être radicale, préservant une fonctionnalité immédiate satisfaisante du genou : 3 %

    Cependant, risque d'induction d'une arthrose progressive dans un délai de 15 à 25 ans. Le taux est alors en rapport avec la gêne articulaire.

    II.8. Cas particulier du pied

    Compte tenu des complexités anatomiques de la région, il est difficile d'en dissocier des segments fonctionnels. Les critères d'appréciation sont la douleur, la mobilité et la stabilité :

    - quelques douleurs à la marche, mouvements normaux ou légèrement freinés, absence de claudication : 0 à 3 %

    - douleurs intermittentes, limitation modérée des mouvements des diverses articulations, légère claudication, mais stabilité du pied : 3 à 8 %

    - douleurs à la marche cédant au repos, limitation modérée des mouvements, quelques troubles circulatoires, claudication limitant la marche, laquelle peut s'effectuer sans canne : 9 à 15 %

    - ankylose des articulations tibio-tarsiennes et sous-astragaliennes en position de fonction, n'entraînant pas de douleurs : 15 %

    - douleurs assez vives, raideur importante ou léger équinisme, troubles trophiques modérés, marche limitée nécessitant l'usage d'une canne : 15 à 25 %

    - douleurs vives à la marche ou à l'appui, raideur importante ou équinisme, troubles trophiques, nécessité de 2 cannes pour la marche : 25 à 30 %

    - douleurs vives pouvant gêner le sommeil, ankylose en position vicieuse ou déformation importante, troubles trophiques, marche avec cannes-béquilles : 30 à 35 %

    - douleurs très vives et continues, déformation importante du pied, appui impossible nécessitant l'usage de cannes-béquilles : 35 %

    Autres cas :

    - plantalgies avec épine calcanéenne, mais aussi séquellaire après fracture ou entorse au niveau de la cheville ou du pied. L'atteinte fonctionnelle justifie : 0 à 10 %

    - plantalgies (maladie de Ledderhose), selon la gêne : 3 à 10 %

    II.9. Autres algies articulaires :

    - les gonalgies et plantalgies en rapport avec une surcharge pondérale, sans atteinte articulaire cliniquement objectivable, ne constituent pas un handicap permanent devant être retenu ;

    - les gonalgies avec ou sans hydarthrose peuvent apparaître après greffe arthrosique favorisée par un genu varum, être la conséquence d'une atteinte méniscale, d'une entorse et alors s'accompagner de laxité. Il peut encore s'agir des suites d'une fracture du plateau tibial.

    Le taux est alors en rapport avec l'atteinte articulaire qui peut être complexe et associer à la fois une raideur, une laxité : voir les paragraphes correspondants.

    III. - Crâne - rachis

    III.1. Crâne - face :

    - au niveau de la face : voir le chapitre de la spécialité correspondante (ORL stomatologie, ophtalmologie) ;

    - au niveau du crâne et en l'absence d'une atteinte neuro-psychique (auquel cas voir le chapitre "Système nerveux" et/ou "Troubles mentaux et du comportement"), les lésions séquellaires après trépanation ou embarrure ainsi que les cicatrices correspondantes du cuir chevelu n'entraînent en principe pas de séquelles fonctionnelles.

    III.2. Rachis

    Quels que soient la localisation cervicale, dorsale ou lombaire et le segment plus ou moins étendu, ne sont prises en compte et chiffrées que les conséquences fonctionnelles persistantes associées ou non à des troubles neurologiques.

    Deux possibilités :

    En cas d'atteinte neurologique prédominante, la raideur segmentaire associée justifie une augmentation du taux neurologique de : 5 à 10 %

    En l'absence d'atteinte neurologique objective au premier plan :

    - à l'étage cervical : suivant l'importance de la raideur dans les trois axes (rotation, flexion-extension, inclinaison) et de la douleur, associée ou non à des céphalées, voire à des sensations pseudo-vertigineuses (bilan neurologique ORL négatif) : 0 à 8 %

    - à l'étage dorsal :

    - soit dorsalgie d'effort de bon pronostic ne laissant pas de gêne permanente : 0 %

    - soit dorsalgie simple persistante : 0 à 5 %

    - en cas de dorsalgie sur cyphose, génératrice de douleurs parfois importantes et surtout d'évolution progressive avec incidence respiratoire, l'avis d'un pneumologue est nécessaire ;

    - à l'étage lombaire :

    Les manifestations fonctionnelles ont en commun :

    - leur fréquence ;

    - de n'être pas toujours en rapport avec des lésions ostéo-disco-ligamentaires ;

    - de s'installer alors qu'il existe assez fréquemment un état antérieur malformatif ou dégénératif latent ou patent.

    Les conséquences invalidantes ne sont pas toujours concordantes avec les constatations cliniques, ce qui justifie une analyse soigneuse des antécédents, de la symptomatologie inaugurale et du résultat du traitement.

    Certaines professions exposent aux affections chroniques du rachis lombaire.

    - lombalgie simple : le syndrome douloureux de la région lombaire correspond au lumbago : 0 %

    - lombalgie simple chronicisée : 0 à 8 %

    - lombalgie avec radiculalgies intermittentes (crurales ou sciatiques) : souvent sciatalgie intermittente unie ou bilatérale de topographie variable ou bien diffuse. Pathologie persistant après traitement d'un conflit disco-radiculaire, exacerbée par tout nouvel effort et constituant une gêne modérée, mais permanente dans le travail et dans tous les gestes de la vie courante : 5 à 15 %

    - lombo-radiculalgies (sciatiques ou crurales) permanentes : 10 à 20 %

    - lombo-radiculalgies avec signes déficitaires : voir chapitre "Système nerveux" ;

    - raideur lombaire douloureuse post-chirurgicale sans algies radiculaires : 0 à 8 %

    - raideur lombaire douloureuse avec complications neurologiques :

    L'avis d'un rhumatologue et/ou d'un neurologue est nécessaire.

    - lombalgies sur état antérieur :

    Il s'agit de manifestations douloureuses lombaires sans ou avec algies radiculaires ou même troubles déficitaires neurologiques persistants, mais sur état antérieur de scoliose plus ou moins prononcée, d'anomalie transitionnelle, voire de greffe arthrosique souvent latente.

    La difficulté est d'apprécier l'importance de l'état antérieur et son rôle. Egalement, la date d'apparition de ces manifestations douloureuses est difficile à préciser en l'absence d'une pathologie causale inaugurale.

    L'avis d'un rhumatologue et/ou d'un neurologue est souhaitable.

    - bassin :

    Toute modification de la statique du bassin (congénitale et/ou traumatique) retentit sur l'équilibre rachidien modifiant sa valeur fonctionnelle (voir supra).

    Les conséquences neurologiques sont à chiffrer à part : voir chapitre "Système nerveux".

    - coccygodynie : 0 à 5 %

    IV. - Tendinopathies

    Atteinte des insertions tendineuses au niveau des jonctions articulaires et de la capsule (origine professionnelle possible pour certaines d'entre elles).

    - tendinite de l'épaule au niveau d'une insertion :

    Il s'agit de l'atteinte au niveau de l'insertion d'un des muscles de l'épaule susceptible d'entraîner une gêne permanente dont l'importance doit être évaluée : 0 à 7 %

    - syndrome de la coiffe des rotateurs (ou périarthrite scapulo-humérale) :

    Favorisé par les gestes répétitifs et les postures nuisantes.

    Peut entraîner une raideur douloureuse de l'épaule jusqu'à l'ankylose (épaule gelée).

    Peut guérir chez les sujets avant 40 ans sous réserve d'un traitement pouvant durer deux ans.

    Voir raideur articulaire ou ankylose de l'épaule.

    - tendinite de la région du coude (épicondylite - épitrochléite) : ces douleurs rebelles sont favorisées par la répétition des gestes. Noter que les douleurs sont quelquefois très vives, mais n'entraînent jamais de raideur. Caractère souvent chronique et persistant : 0 à 8 %

    - hygroma du coude : traitement médical ou chirurgical sans séquelle : 0 %

    - tendinite des insertions du poignet et du carpe : ces ténosynovites correspondent à des douleurs chronicisées sans gêne fonctionnelle très importante : 0 à 8 %

    - syndrome du canal carpien ou de la loge de Guyon : guérison chirurgicale le plus souvent ou séquelles minimes : 0 à 5 %

    - tendinite des autres jointures : d'une manière générale les tendinites sont responsables de manifestations algiques rebelles entraînant une gêne, mais elles peuvent générer des raideurs, notamment avec déficit à l'extension dont la gêne est variable suivant la localisation : voir chapitre correspondant.

    En l'absence de raideur fonctionnellement gênante (raideur minime, mais avec persistance de douleurs appelant un traitement symptomatique) : 0 à 3 %

    - rupture tendineuse : les séquelles de désinsertion musculaire, de section et de rupture tendineuse sont à apprécier en fonction de la gêne globale et du retentissement fonctionnel.

    V. - Arthropathies

    En cas d'affection causale complexe, un avis spécialisé auprès d'un rhumatologue ou d'un interniste peut être souhaitable.

    V.1. Athropathies mécaniques

    Ce sont celles qui affectent les jointures. On peut citer comme origine :

    - les traumatismes ;

    - l'arthrose primitive ou secondaire ;

    - l'ostéonécrose idiopathique ou secondaire, éventuellement professionnelle ;

    - les tumeurs bénignes à proximité des petites jointures ;

    - le cas particulier du Paget avec retentissement articulaire de proximité et lésions du rachis ;

    - l'hémarthrose récidivante des arthropathies hémophiliques.

    Pour fixer le taux, il conviendra de se reporter au paragraphe de chacune des articulations concernées auxquelles on rajoutera le taux de l'affection causale, si cela est nécessaire.

    V.2. Arthropathies inflammatoires :

    - spondylarthrite ankylosante : taux à fixer en fonction de l'enraidissement, éventuellement atteinte des hanches (coxite) ;

    - rhumatisme psoriasique : localisation assez fréquemment articulaire distale destructrice (mains, pieds). Le taux est fixé selon les critères de chaque articulation concernée. L'avis d'un rhumatologue est nécessaire ;

    - certaines affections appartenant au groupe des maladies de système (voir ce paragraphe).

    V.3. Arthropathies dues à des micro-cristaux

    Il s'agit d'un groupe d'atteintes articulaires correspondant à la chondro-calcinose articulaire (CCA), parfois seulement secondaire à une hyperparathyroïdie, à la goutte, au rhumatisme à hydroxy-apatite.

    L'atteinte articulaire doit être individualisée du contexte de l'affection principale par ailleurs chiffrée et majorée en conséquence.

    Dans les formes idiopathiques qui sont les plus fréquentes, le taux doit tenir compte de la gêne articulaire.

    V.4. Arthropathies associées à des infections :

    - arthrite infectieuse qui en cas de synovectomie chirurgicale laisse un enraidissement articulaire ;

    - l'arthrite tuberculeuse.

    On peut citer encore les séquelles :

    - d'ostéo-arthrite traînante ;

    - de spondylodiscite.

    Ces dernières sont responsables de douleurs et raideur, d'effondrement vertébral avec gibbosité.

    Possibilité de complications neurologiques (médullaires ou radiculaires), voir chapitre "Système nerveux".

    VI. - Maladies de système (collagénose,
    maladies auto-immunes)

    Ces affections ont en commun une origine inconnue, un mécanisme pathogénique probablement de type auto-immun, des lésions (infiltrats ou nécrose) souvent centrées autour (ou liées à l'atteinte) des petits ou moyens vaisseaux (d'où le terme de vascularite employé pour beaucoup d'entre elles), des stigmates biologiques plus ou moins spécifiques mais toujours en rapport avec un "trouble" du climat immunitaire (auto-anticorps, complexes immuns circulants...) et parfois trompeurs (fausse réaction syphilitique...), enfin et surtout une atteinte polyviscérale pouvant par définition concerner tous les organes mais principalement les articulations, le rein, la peau, le cœur, le cerveau et les séreuses. Ces atteintes de nature inflammatoire (ou granulomateuse) et/ou nécrotique (vascularites) laissent une cicatrice scléreuse conjonctive, d'où le terme ancien de collagénose.

    Le pronostic est très variable d'une affection à l'autre, et aussi pour une même affection. Elles évoluent par poussées plus ou moins sensibles à la thérapeutique (corticoïde et/ou immunosuppresseur) et à différents facteurs de rencontre dont certains sont bien connus (grossesse dans le lupus, certaines infections), d'autres beaucoup moins (stress, médicaments, etc.). Beaucoup de ces affections - et surtout les plus fréquentes (lupus) - comportent des manifestations articulaires, incidentes ou prévalentes. Cela explique la présence ici de ces affections.

    Les maladies concernées (liste qui n'est pas exhaustive). Certaines - en italique - sont traitées dans les autres chapitres du barème et ne sont pas concernées ici.

    Polyarthrite rhumatoïde.

    Arthrite chronique juvénile (maladie de Still).

    Maladie de Still de l'adulte (identique pour certains au syndrome de Wissler-Fanconi).

    Lupus érythémateux disséminé.

    Sclérodermie.

    Fasciite avec éosinophilie.

    Dermatopolymyosite.

    Syndrome de Gougerot-Sjögren.

    Syndrome de Sharp.

    Périartérite noueuse systémique.

    Angéite granulomateuse allergique de Churg et Strauss.

    Granulomatose de Wegener et vascularites pulmonaires apparentées, syndrome de Goodpasture.

    Maladie de Horton.

    Maladie de Takayasu.

    Maladie de Buerger.

    Polychondrite atrophiante.

    Syndrome de Cogan.

    Purpura vasculaire.

    Urticaire systémique.

    Sarcoïdose.

    Maladie de Behçet.

    Maladie périodique.

    Maladie de Moschcowitz.

    Lymphadénopathies angio-immunoblastiques (maladie de Castelman), auxquelles on pourrait ajouter :

    La maladie de Whipple,

    Les manifestations auto-immunes accompagnant parfois des affections plus délimitées (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.),

    Les hépatites auto-immunes...

    Le taux d'invalidité sera fixé en se référant :

    1. Aux critères en vigueur dans les différentes spécialités (hématologie, pneumologie, dermatologie, néphrologie, neurologie, psychiatrie,...) en fonction de l'organe atteint.

    2. Cependant cette évidence mérite d'être nuancée : compte tenu des connaissances actuelles le diagnostic peut être précoce (malheureusement souvent encore beaucoup trop tardif cependant) alors que l'atteinte viscérale est modérée. Il conviendra pour chaque affection lorsque cela est connu :

    - de noter les éléments du pronostic, généralement fonction de la nature du ou des organes atteints, de l'intensité de l'atteinte et de la réponse à la thérapeutique (la plupart de ces affections comportent une courbe actuarielle de survie) ;

    - de prendre en compte la iatrogénie : de nombreuses affections requièrent l'utilisation au long cours du cyclophosphamide (risque de carcinogenèse ultérieure entre autres) et presque toutes les corticoïdes.

    Dans ces conditions, il sera nécessaire de faire appel à un spécialiste, le plus souvent un interniste, d'autant que les progrès thérapeutiques sont constants, voire parfois spectaculaires.

    On peut citer les pathologies suivantes :

    Lupus érythémateux disséminé :

    - moins de 4 critères de l'ARA : 15 à 30 %

    - avec hématocrite < 30 % : 50 à 60 %

    Maladie de Still :

    - (5 critères de la classification de Yamagushi), forme modérée : 10 à 20 %

    - maladie de Still avec polyarthrite et atteinte articulaire proximale dans les 6 premiers mois : 15 à 30 %

    Pour les formes chroniques d'emblée avec manifestations systémiques : avis du spécialiste nécessaire.

    Dermatomyosite-polymyosite :

    - forme modérée : 15 à 30 %

    - forme sévère avec lésions vasculaires à la biopsie musculaire : 50 à 60 %

    Sclérodermie systémique :

    - formes diffuses avec atteinte cutanée des racines des membres et du tronc : 50 à 60 %

    - sclérodermie systémique avec sclérose distale : 30 à 50 %

    Maladie de Gougerot Sjögren :

    En l'absence de complication viscérale ou de lymphome : 5 à 10 %

    Périartérite noueuse :

    Pronostic fonction du FFS (Five Factors Score), cardiomyopathie, atteinte du système nerveux central, atteinte sévère du tube digestif, insuffisance rénale et créatinine supérieure à 140 micro mol/l et protéinurie supérieure à 1 g.

    - FFS = 0 : 15 à 30 %

    - FFS = 1 (1 seul critère présent) : 30 à 50 %

    - FFS = 2 (1 critère ou plus) : 50 à 60 %

    Maladie de Wegener :

    - formes localisées (tractus respiratoire supérieur) : 30 à 50 %

    - avec complications (cardio-vasculaires, rénales, etc.), nécessité d'un avis spécialisé : 50 à 60 %

    Chapitre XIV

    Appareil génito-urinaire

    I. - Pathologies d'organes

    I.1. Rein

    I.1.1 Néphrectomie ou néphro-urétérectomie avec rein controlatéral sain

    L'évaluation doit se faire à douze mois en demandant une clearance de la créatinine, un dosage sanguin de la créatinine, une prise de la tension artérielle, une recherche de protéinurie dans les urines.

    Pour affection médicale :

    (tumeur maligne, sclérose tubéreuse de Bourneville, lithiase rénale, ...)

    S'il n'existe aucun signe d'insuffisance rénale, et seulement une cicatrice de lombotomie ou abdominale : 0 à 5 %

    Dans le cas de tumeur maligne, l'avis d'un oncologue peut être nécessaire.

    Pour traumatisme rénal :

    En l'absence d'hypertension artérielle secondaire eu égard au retentissement psychologique de cette néphrectomie traumatique : 5 à 15 %

    I.1.2. Néphrectomie partielle, polaire supérieure ou inférieure, tumorectomie, kystectomie, surrénalectomie :

    - pour affection médicale ou traumatique n'ayant détruit qu'une partie parenchyme : 0 %

    - pour tumorectomie ou ablation de calcul par voie endoscopique (urétéroscopie, néphro-lithotomie percutanée), en l'absence de complications : 0 %

    I.1.3. Cicatrice de lombotomie, de thoracolaparotomie, de laparotomie

    - cicatrice souple sans aucune éventration ou affaiblissement pariétal : 0 %

    - affaissement pariétal avec éventration peu prononcée : 0 à 10 %

    - en cas d'hypoesthésies en "raquettes" de la paroi, le taux peut être augmenté de : 5 %

    - grande éventration supérieure à quinze centimètres, non opérable : 20 %

    I.2. Uretère

    L'abord chirurgical de l'uretère pelvien, iliaque ou pyélique pour le traitement de la lithiase urinaire ou pour la réparation de la jonction pyélo-urétérale ne justifie pas un taux en l'absence de sténose cicatricielle responsable d'une dilatation du haut appareil qui sera visible à l'échographie rénale ou sur les clichés d'urographie intraveineuse.

    Cependant, la cicatrice iliaque ou lombaire en cas d'éventration peut justifier : 0 à 5 %

    La chirurgie de remplacement de l'uretère par iléo-urétéroplastie dans la fibrose rétro-péritonéale, les sténoses iatrogènes de l'uretère, les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice, la tuberculose urinaire ne sont justifiables d'un taux que dans le cas où cette chirurgie induit un trouble du transit digestif : 0 à 10 %

    Le reflux vésico-rénal opéré ou non avec moins de deux infections urinaires par an, sans signes d'insuffisance rénale n'est pas justifiable d'une invalidité.

    I.3. Vessie :

    - cystectomie partielle pour tumeurs de vessie entraînant par la réduction de capacité vésicale une pollakiurie objectivée par la débimétrie : 0 à 5 %

    - cysto-prostatectomie totale pour tumeurs malignes de vessie avec remplacement de vessie par entéro-cystoplastie en l'absence de fuites urinaires (nécessité de pratiquer dans certains cas des lavages de vessie, voire des autos ou hétéro-sondages) : 5 à 15 %

    - instillations endo-vésicales de BCG ou d'amétycine, radiothérapie externe ou radio chimiothérapie pour le traitement des tumeurs de vessie en fonction de la réduction de capacité vésicale avec une dysurie, pollakiurie diurne et nocturne : 0 à 20 %

    - cystite chronique incrustante, interstitielle, rebelle aux traitements, entraînant une pollakiurie, des cystalgies, des douleurs pelviennes, urétrales, prostatiques : 20 à 25 %

    - rupture post-traumatique de vessie :

    - intra-péritonéale opérée par suture simple (exceptées les séquelles liées à la cicatrice cutanée) : 0 %

    - sous-péritonéale non opérée : en fonction des douleurs ou de la gêne à uriner : 5 à 10 %

    - cystocèle :

    - cystocèle modérée avec impériosité, pesanteur pelvienne : 5 à 10 %

    - cystocèle invalidante à la vulve avec fuites urinaires ou rétention chronique, infections urinaires à répétition : 15 à 20 %

    I.4. Prostate :

    - en cas de troubles dysuriques avec débimétrie < 10 ml/s, pollakiurie diurne ou nocturne pour tumeurs bénignes (hyperplasie bénigne de la prostate) ou malignes (adénocarcinome) de la prostate : 0 à 5 %

    - fuites urinaires permanentes après chirurgie de la prostate pour adénome ou adénocarcinome (en fonction du poids des couches souillées et du catalogue mictionnel) : 5 à 15 %

    - incontinence urinaire permanente : 30 %

    - en cas de mise en place d'un sphincter artificiel urinaire : 10 %

    - radiothérapie ou brachythérapie pour le traitement d'un adénocarcinome de prostate, en cas de dysurie, de pollakiurie avec brûlures, ténesme rectal et selon l'intensité des troubles : 5 à 20 %

    I.5. Urètre :

    - dysurie, pollakiurie, rétention chronique d'urines en rapport avec une sténose de l'urètre d'origine infectieuse, iatrogène, traumatique ou tumorale, avec dilatations de l'urètre itératives d'un nombre supérieur à 6 par an : 20 %

    - diminution nette du débit urinaire (inférieur à 10 ml/s), avec une à deux dilatations par an : 5 à 10 %

    I.6. Bourses

    En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.

    - torsion du testicule : 0 à 5 %

    - castration unilatérale : 0 à 5 %

    - castration bilatérale nécessitant un traitement hormonal substitutif : 10 %

    La chirurgie de l'hydrocèle, de la stérilité masculine n'entraîne pas d'invalidité.

    I.7. Verge

    En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.

    - chirurgie de la verge pour épispadias ou hypospadias en fonction de la gêne à uriner objectivée par la débimétrie : 5 à 10 %

    - amputation de verge : 15 à 30 %

    - émasculation totale : 60 %

    I.8. Chez la femme

    En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.

    - dyspareunie, frigidité, algie pelvienne secondaire à un traumatisme : 5 à 10 %

    - séquelles de fistule vésico-vaginale, recto-vaginale : 10 à 30 %

    II. - Les dérivations urinaires définitives

    II.1. Néphrostomies :

    - néphrostomie unilatérale définitive : 25 à 30 %

    - néphrostomie bilatérale : 35 à 45 %

    II.2. Dérivations urinaires externes :

    - urétérostomie cutanée définitive avec sonde urétérale, collecteur et poche :

    - unilatérale : 15 à 25 %

    - bilatérale : 20 à 35 %

    - urétérostomie cutanée trans-iléale sans sonde type Bricker : 15 à 20 %

    - cystostomie définitive : 10 à 20 %

    II.3. Dérivations urinaires trans-sigmoïdiennes

    Du type intervention de Coffey, avec régime d'alcalinisation permanente des urines, urines mélangées aux selles : 40 %

    III. - Vessie neurologique

    - à la suite de fracture du rachis cervical, dorsal ou lombo-sacré, selon la hauteur du syndrome lésionnel, une vessie flasque ou spastique peut nécessiter en raison de la rétention chronique d'urines ou de fuites urinaires la pratique d'auto ou hétérosondage pouvant aller de trois à six dans la journée : 10 à 25 %

    La mise en place de stimulateur neuro-sacré ou de sphincter articifiel urinaire peut améliorer les séquelles et justifier de diminuer le taux de 5 %.

    - agrandissements de vessie pour vessie hyperactive par entéroplastie d'agrandissement : 5 à 15 %

    - sonde à demeure à changer tous les deux mois : 20 à 25 %

    La pathologie médullaire entraînant des troubles urinaires par vessie neurologique (hémiplégie, paraplégie, tétraplégie, syndrome de la queue de cheval, d'un canal lombaire étroit, hernie discale) opérée ou non aura un taux d'invalidité global au titre des complications neurologiques si les séquelles urologiques ne sont pas isolées.

    IV. - Incontinence urinaire

    - incontinence urinaire avec fuites urinaires épisodiques à l'effort, au rire, à la toux nécessitant le port épisodique d'une garniture quotidienne : 0 à 5 %

    - fuites urinaires régulières avec nécessité de protection de 2 à 4 par jour, fuites entre 10 et 30 g : 5 à 15 %

    - incontinence urinaire absolue nécessitant une protection permanente : 30 %

    - infections urinaires à répétition avec plus de cinq ou six épisodes par an nécessitant un traitement antibiotique prolongé discontinu ou continu avec cystite chronique, rétention chronique d'urines : 0 à 15 %

    V. - Insuffisance rénale

    Elle concerne toutes les atteintes du parenchyme rénal : glomérulopathies, tubulopathies, néphrites tubulo-interstitielles aiguës ou chroniques, pyélonéphrites.

    Elle doit être objectivée par un dosage de l'urée, de la créatinine et une clearance de la créatinine, une numération formule sanguine :

    - clearance de la créatinine entre 60 et 80 ml/mm, avec HTA égale ou inférieure à 14/9 : 0 à 10 %

    - clearance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mm avec HTA dont la minima est égale ou inférieure à 12, avec asthénie et régime médical : 10 à 25 %

    - clearance de la créatinine entre 15 et 30 ml/mm : 25 à 35 %

    - hémodialyse chronique en centre, en autodialyse, ou au domicile, selon le retentissement de l'anémie, selon les problèmes cardiaques et/ou ostéoarticulaires à l'origine de contraintes : 40 à 60 %

    - transplantation rénale avec bonne tolérance aux traitements corticoïdes et immunosuppresseurs : 10 à 20 %

Fait à Paris, le 13 août 1968.

Maurice Couve de Murville,

Par le Premier ministre :

Le ministre de l'économie et des finances,

François Ortoli.

Le secrétaire d'Etat à l'économie et aux finances,

Jacques Chirac.