Arrêté du 19 juin 1947 FIXANT LE REGLEMENT INTERIEUR MODELE PROVISOIRE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE POUR LE SERVICE DES PRESTATIONS.




Arrêté du 19 juin 1947 FIXANT LE REGLEMENT INTERIEUR MODELE PROVISOIRE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE POUR LE SERVICE DES PRESTATIONS.
Version consolidée au 29 janvier 2020
Vu l'ordonnance du 19 octobre 1945 fixant le régime des assurances sociales applicable aux assurés des professions non agricoles, et notamment l'article 98 ; Vu le décret portant règlement d'administration publique du 29 décembre 1945 modifié, et notamment l'article 115 ; Vu l'avis de la section permanente du conseil supérieur de la sécurité sociale ; Sur la proposition du directeur général de la sécurité sociale ;

Le règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations des assurances maladie, maternité et décès, prévu à l'article 115 du décret portant règlement d'administration publique du 29 décembre 1945, est fixé conformément au règlement annexé au présent arrêté.

Article 2

Toutes les dispositions dudit règlement intérieur modèle sont obligatoires, sauf celles qui sont prévues aux articles 27, 62 et 71.

  • ASSURANCE MALADIE
    • DISPOSITIONS GENERALES
      • CONDITIONS A REMPLIR POUR AVOIR DROIT OU OUVRIR DROIT AUX PRESTATIONS.
        • Modifié par Arrêté 1950-01-04 ART. 1 JORF 18 janvier
        • Modifié par Arrêté 1951-07-09 ART. 1 JORF 4 AOUT
        • Modifié par Arrêté 1954-01-11 ART. 1 JORF 14 janvier
        • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 2 JORF 18 AOUT
        • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 1, ART. 2, ART. 3, ART. 4 JORF 23 février
        • Modifié par Arrêté 1962-04-06 ART. 1 ET ART. 2 JORF 5 MAI

        Par. 1er. - L'assuré a droit aux prestations de l'assurance maladie s'il justifie qu'au cours des trois mois précédant le premier jour de l'interruption du travail ou le premier acte médical figurant sur chaque feuille de soins, selon qu'il s'agit des prestations en espèces ou des prestations en nature, il a occupé un emploi salarié ou assimilé, ou s'est trouvé en état de chômage involontaire constaté pendant au moins soixante heures ; le droit aux prestations en espèces est ouvert au seul assuré, le droit aux prestations en nature à l'assuré et aux membres de sa famille dans les conditions prévues par l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée par le décret du 20 mai 1955, par le décret portant règlement d'administration publique du 29 décembre 1945, modifié par le décret portant règlement d'administration publique du 27 juin 1955 et par le présent règlement.

        L'assuré a droit aux prestations en nature pour l'ensemble du traitement prescrit par un acte médical quelle que soit la durée de ce traitement, dès l'instant qu'il remplit les conditions d'ouverture du droit à la date à laquelle a été effectué l'acte médical lorsque ce traitement comporte une série d'actes qui doivent être effectués par un médecin ou un auxiliaire médical postérieurement à l'expiration de la période de validité de la feuille de maladie.

        Par. 2. - Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré, pour avoir droit aux prestations en espèces après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois à la date de l'interruption de travail ou à la date de l'accident et justifier soit qu'il a travaillé pendant au moins quatre cent quatre-vingts heures au cours de ces douze mois, dont cent vingt heures au cours des trois mois précédant l'interruption de travail occasionnée par la maladie ou l'accident, soit qu'il s'est trouvé en état de chômage involontaire constaté pendant une durée équivalente.

        Par. 3. - Pour les assurés dont les conditions habituelles de travail ne permettent pas la production de pièces précisant la durée du travail l'équivalence en heures de travail du montant des cotisations versées est fixée par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale.

        Par. 4. - Les assurés appartenant aux professions à caractère saisonnier ou discontinu énumérées par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale ont droit aux prestations prévues au paragraphe 1er du présent article, s'ils justifient soit avoir occupé un emploi salarié ou assimilé pendant soixante heures au cours des trois mois précédant la date à laquelle est survenu le fait ouvrant droit aux prestations, soit avoir occupé un tel emploi pendant deux cent quarante heures au cours des douze mois précédant la date à laquelle est survenu ce fait ou s'être trouvé en état de chômage involontaire constaté pendant une durée équivalente au cours de l'une des deux périodes définies ci-dessus.

        Pour avoir droit aux prestations prévues au paragraphe 2 du présent article, les intéressés doivent avoir été immatriculés depuis douze mois à la date de l'interruption de travail ou à la date de l'accident et justifier, soit qu'ils ont travaillé pendant au moins quatre cent quatre-vingts heures au cours de ces douze mois, soit qu'ils se sont trouvés en état de chômage involontaire constaté pendant une durée équivalente.

        Par. 5. - L'assuré qui, pendant six trimestres consécutifs et sans se trouver dans une situation comportant l'assimilation de ladite période à une période d'assurance, n'a donné lieu à aucun versement de cotisation, cesse de pouvoir se prévaloir de son immatriculation.

        Pour le calcul de l'année d'immatriculation mentionnée ci-dessus, la durée d'immatriculation est alors comptée à partir du premier jour du trimestre civil au cours duquel l'assuré reprend une activité donnant lieu au versement de cotisations ou se trouve dans une situation assimilable.

        Par. 6. - Le titulaire d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail soit sur la base des dispositions de la loi du 9 avril 1898, soit de celles du Code des assurances sociales du 19 juillet 1911 (régime local des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle), soit de celles de la loi du 30 octobre 1946, qui ne peut justifier des conditions requises par l'article 79 de l'ordonnance du 19 octobre 1945, a droit et ouvre droit sans participation aux frais, aux prestations en nature de l'assurance maladie, à condition toutefois que la rente corresponde à une incapacité de travail au moins égale à 66 2/3 p. 100.

        La caisse primaire compétente est celle où la victime est immatriculée, ou à défaut d'immatriculation, celle du dernier lieu de travail ou, le cas échéant, celle du lieu de résidence.

        Est considérée comme équivalant à six heures de travail salarié toute journée de chômage. Il en est de même de toute journée d'arrêt de travail, y compris le délai de carence de trois jours, lorsque cet arrêt de travail a donné lieu à l'attribution des indemnités journalières de l'assurance maladie, de toute journée indemnisée au titre de l'assurance maternité ou de l'assurance invalidité ainsi que de toute journée d'incapacité temporaire donnant lieu au versement des indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail.

        Est également assimilée à six heures de travail salarié, à condition que l'incapacité physique de reprendre ou de continuer le travail soit reconnue par le médecin conseil, toute journée d'interruption de travail due à la maladie au titre de laquelle l'assuré n'a pas perçu les indemnités journalières de l'assurance maladie parce qu'il a épuisé ses droits à l'indemnisation, tels qu'ils sont fixés par les articles L. 289 (al. 1er) du Code de la sécurité sociale et 28 du décret du 29 décembre 1945 modifié.

        Pour le service des prestations en nature est également considérée comme équivalant à six heures de travail salarié toute journée de stage effectuée dans un établissement de rééducation visé à l'article 92 du décret n° 46-2959 du 31 décembre 1946 portant règlement d'administration publique par le titulaire d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail, quel que soit le taux de l'incapacité à laquelle cette rente correspond.

        Par. 7. - Par membres de la famille de l'assuré on entend :

        1° Le conjoint de l'assuré. Toutefois, ne bénéficie pas des prestations le conjoint de l'assuré lorsqu'il bénéficie d'un régime obligatoire de sécurité sociale, lorsqu'il exerce pour le compte de l'assuré ou d'un tiers une activité professionnelle ne motivant pas son affiliation à un tel régime pour le risque maladie, lorsqu'il est inscrit au registre des métiers ou du commerce ou lorsqu'il exerce une profession libérale ;

        2° Les enfants de moins de seize ans non salariés, à la charge de l'assuré ou de son conjoint, qu'ils soient légitimes, naturels reconnus ou non, adoptifs, pupilles de la nation, dont l'assuré est tuteur, ou enfants recueillis.

        Sont assimilés aux enfants de moins de seize ans :

        Ceux de moins de dix-sept ans placés en apprentissage dans les conditions déterminées par l'article 1er du livre Ier du Code du travail et le décret du 4 mai 1938 sur l'orientation et la formation professionnelles ;

        Ceux de moins de vingt ans qui poursuivent leurs études ;

        Ceux de moins de vingt ans qui sont, par suite d'infirmités ou de maladies chroniques, dans l'impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié.

        Sont réputés conserver la qualité d'ayants droit les enfants qui, remplissant les conditions d'âge requises par le 2°, alinéas 3 et 4 ci-dessus, ont dû interrompre leur apprentissage ou leurs études en raison de leur état de santé.

        3° L'ascendant, le descendant, le collatéral, jusqu'au troisième degré, ou l'allié, au même degré de l'assuré social qui vit sous le toit de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l'éducation d'au moins deux enfants de moins de quatorze ans à la charge de l'assuré.

        Sont réputées conserver la qualité d'ayants droit les personnes visées à l'alinéa précédent qui ont dû cesser de vivre sous le toit de l'assuré pour être hospitalisées, en vue de recevoir les soins nécessités par leur état de santé, ou qui, par suite de cet état de santé, se sont trouvées, tout en continuant à demeurer sous le toit de l'assuré, dans l'obligation de renoncer à se consacrer aux soins du ménage et à l'éducation des enfants.

        Le droit aux prestations est supprimé à l'expiration d'un délai d'un mois suivant la date à laquelle l'assuré cesse de remplir les conditions pour être assujetti à l'assurance obligatoire ou la date à laquelle l'ayant droit cesse de remplir les conditions visées aux 1°, 2° et 3° ci-dessus.

        Ne sont pas considérés comme cessant de remplir les conditions d'assujettissement à l'assurance obligatoire les assurés se trouvant dans une des situations visées à l'article 32 b et c du règlement d'administration publique du 29 décembre 1945 modifié ou en état de grève ou de lock-out.

        Par. 8. - Les titulaires d'une pension ou rente de vieillesse qui n'effectuent aucun travail salarié ont droit et ouvrent droit aux prestations en nature de l'assurance maladie, sans limitation de durée, pour tout état de maladie, sous les réserves faisant l'objet de l'article 18 ter du présent règlement en cas d'hospitalisation.

        Au décès du pensionné ou du retraité, ces prestations sont maintenues à son conjoint si celui-ci remplit, par ailleurs, les conditions prévues à l'article L. 351 du Code de la sécurité sociale.

        Les titulaires d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité bénéficient, pour eux-mêmes et leurs ayants droit, des prestations en nature, sans limitation de durée. Ils sont dispensés, pour eux-mêmes, de toute participation aux frais.

        Les prestations sont servies par la caisse primaire de sécurité sociale du lieu de la résidence du titulaire de la pension ou rente.

      • CONDITIONS A REMPLIR POUR AVOIR DROIT ET OUVRIR DROIT AUX PRESTATIONS
        • JUSTIFICATION DES DROITS.
          • Modifié par Arrêté 1951-07-09 ART. 2 JORF 4 AOUT
          • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 3 JORF 18 AOUT

          A l'appui de toute demande de prestations, l'assuré doit présenter à la caisse, ou à l'organisme qui a reçu délégation de celle-ci, une attestation établie par l'employeur ou les employeurs successifs, conforme au modèle fixé par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale, et se rapportant aux payes effectuées pendant la période de référence définie ci-dessus.

          Cette attestation, à l'appui de laquelle sont présentées, le cas échéant, les pièces prévues à l'article 44 a) du livre Ier du code du travail, doit comporter notamment :

          1° Les indications figurant sur les pièces prévues à l'article 44 a) ci-dessus, en précisant la période et le nombre de journées et d'heures de travail auxquels s'appliquent la ou les payes, le montant et la date de celles-ci, ainsi que le montant de la retenue effectuée au titre des assurances sociales ;

          2° Le numéro sous lequel l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie ;

          3° Le nom et l'adresse de l'organisme auquel l'employeur verse ces cotisations.

          Toutefois, en ce qui concerne les prestations en nature, l'attestation ci-dessus visée pourra être remplacée par les pièces prévues à l'article 44 a) du livre Ier du Code du travail, à condition que ces pièces portent la mention du numéro sous lequel l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie, ainsi que du nom et de l'adresse de l'organisme auquel l'employeur verse ces cotisations.

          La caisse peut conserver les pièces mentionnées ci-dessus pendant le temps qui lui est nécessaire pour procéder aux vérifications concernant la situation de l'employeur en ce qui concerne le versement des cotisations de sécurité sociale. Ces documents doivent, le cas échéant, être restitués à l'assuré qui en fait la demande. Toutefois, dans ce cas, il convient d'en établir une copie qui doit figurer au dossier.

          La caisse peut, lorsque les documents visés ci-dessus ont été établis plus d'un mois avant la date à laquelle est survenu le fait ouvrant droit aux prestations, exiger la production d'une attestation de l'employeur certifiant qu'à cette date l'assuré avait encore la qualité de salarié.

    • PRESTATIONS EN NATURE
      • SOINS AU DOMICILE OU AU CABINET DU PRATICIEN
        • CHOIX DU PRATICIEN.
          Article 6

          Pour les soins à domicile et au cabinet du praticien, l'assuré choisit librement son praticien.

      • DECLARATION DE LA MALADIE ET FEUILLES DE MALADIE.
        • Modifié par Arrêté 1950-01-04 ART. 3 JORF 18 janvier
        • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 5 JORF 18 AOUT

        En cas de maladie ou d'accident survenant soit à l'assuré soit à un membre de sa famille bénéficiaire de l'assurance maladie, l'assuré doit se procurer, pour la présenter au praticien, une feuille de maladie en s'adressant soit au siège de la caisse, soit au siège de la section locale, soit au correspondant local, soit dans les mairies, soit au correspondant d'entreprise.

        L'assuré peut également, le cas échéant, se procurer ladite feuille au cabinet du praticien. La durée de validité de chaque feuille de maladie est de quinze jours. Les conditions d'ouverture du droit visées à l'article 1er du présent règlement sont appréciées lors de la présentation de chaque feuille de soins, à la date du premier acte médical figurant sur cette feuille.

        La délivrance de la feuille de maladie n'engage pas la responsabilité de la caisse.

        Article 8

        Dans les cas urgents, le malade non porteur d'une feuille de maladie, qui consulte le praticien pour la première fois, doit lui réclamer, sauf si le praticien est muni de feuilles de maladie, une attestation de consultation ou de visite. Cette attestation doit être remise dans les trois jours à la caisse qui délivre, en échange une feuille de maladie.

        • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 6 JORF 18 AOUT

        Chaque feuille de maladie dont la période de validité a pris fin est remise ou retournée aussitôt par l'assuré à sa caisse qui, après le décompte correspondant des prestations, la classe dans le dossier médical de l'intéressé.

        • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 7 JORF 18 AOUT

        L'assuré ne doit pas se dessaisir de la feuille de maladie pendant la durée de validité de celle-ci entre les mains de qui que ce soit. Il doit la présenter au praticien ainsi qu'aux contrôleurs ou visiteurs de la caisse et aux agents des services administratifs de cet organisme, de même que sa carte d'immatriculation.

        • REMBOURSEMENT DU PRIX DES VISITES MEDICALES ET DES FRAIS DE DEPLACEMENT.
          • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 3 JORF 5 MAI

          1° L'assuré paie directement au praticien la totalité des honoraires dus, qui sont déterminés en fonction des tarifs applicables au lieu du domicile professionnel dudit praticien ;

          2° Sur le vu des signatures portées sur la feuille de maladie attestant que les soins ont été effectivement dispensés et payés, la caisse rembourse l'assuré dans la limite :

          Soit du tarif applicable au praticien de la même discipline, le plus proche de la résidence du malade, qui relève d'une convention prévue par l'article 2 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 ou qui a souscrit, à défaut de convention, une adhésion personnelle conformément à l'article 3 dudit décret, lorsque l'assuré a fait appel à un praticien se trouvant dans l'une ou l'autre de ces situations ;

          Soit du tarif applicable au praticien de la même discipline le plus proche de la résidence du malade, n'ayant pas souscrit d'adhésion personnelle, lorsque l'assuré fait appel à un praticien se trouvant dans cette situation ;

          Soit des frais exposés par l'assuré s'ils sont inférieurs au tarif de remboursement applicable.

          La caisse déduit du montant du remboursement, s'il y a lieu, la participation de l'assuré aux tarifs ou aux frais susvisés.

          • Modifié par Arrêté 1962-11-19 ART. 1 JORF 2 décembre

          Lorsque, le malade ne pouvant se déplacer, les soins sont donnés à son domicile et que le praticien est en droit de réclamer le paiement de ses frais de déplacement, ceux-ci ne sont remboursés que dans la limite de l'indemnité horo - kilométrique qui aurait été applicable, en vertu de l'article 17 B de la nomenclature générale des actes professionnels, au praticien de la même discipline dont le domicile professionnel est le plus proche du domicile du malade.

          Toutefois, lorsque l'assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié, le remboursement n'est calculé, par rapport au spécialiste de même qualification le plus proche, que si l'intervention du spécialiste a été demandée par le médecin traitant ; dans le cas contraire, le remboursement est calculé par rapport au médecin omni-praticien le plus proche.

          Lorsque le praticien ou le spécialiste le plus proche de la résidence du malade ne relève pas d'une convention prévue à l'article 2 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960, ou, à défaut de convention, n'a pas souscrit une adhésion personnelle, conformément à l'article 3 dudit décret, et lorsque l'assuré fait appel à un praticien ou à un spécialiste se trouvant dans l'une ou l'autre de ces situations, le remboursement est calculé par rapport au praticien ou au spécialiste le plus proche qui relève d'une convention ou a souscrit une adhésion personnelle.

          Sauf dans le cas prévu à l'alinéa précédent, la caisse ne participe pas aux frais de déplacement supplémentaires résultant du choix fait par l'assuré d'un praticien ou spécialiste autre que celui de l'agglomération où il réside ou, à défaut, du praticien ou spécialiste le plus proche. L'excédent des frais est à la charge exclusive de l'assuré.

        • TRAITEMENTS SPECIAUX.
          • Modifié par Arrêté 1981-04-21 ART. 1 JORF 5 MAI

          Si le praticien effectue l'un des actes indiqués à la nomenclature comme ne pouvant donner lieu à remboursement que si le contrôle médical de la caisse a été avisé de leur exécution, il doit remettre à l'assuré, après l'avoir rempli et signé, un imprimé spécial (bulletin d'information) déposé chez lui par la caisse et que l'intéressé adresse au contrôle médical. Cet envoi doit être fait, au plus tard, le jour où l'acte a été effectué (pour les actes en série, le jour de la première séance). Le bulletin d'information constitue un simple avis permettant à la caisse de déclencher éventuellement son contrôle médical. Il ne comporte aucune obligation de réponse.

          Si le praticien effectue l'un des actes indiqués à la nomenclature comme ne pouvant donner lieu à remboursement qu'avec l'acceptation préalable de la caisse, il doit remettre à l'assuré, après l'avoir rempli et signé, un imprimé spécial déposé chez lui par la caisse, et grâce auquel l'intéressé formule une demande d'"entente préalable" qu'il adresse au contrôle médical avant l'exécution de l'acte. La date d'envoi de la demande est attestée par le timbre date de la poste.

          Si la réponse de la caisse n'est pas parvenue à l'assuré dans le dixième jour au plus tard suivant l'envoi de la formule, l'assentiment de la caisse est présumé acquis.

          En cas d'urgence manifeste, le praticien dispense l'acte et porte la mention "acte effectué d'urgence" sur la feuille de soins.

          Dans les cas suivants : cure préventoriale ou sanatoriale, admission dans une maison de convalescence, une formule d'"entente préalable" doit également être envoyée à la caisse, mais le remboursement est subordonné à l'acceptation expresse de la caisse, formulée préalablement par écrit, sans que l'expiration du délai de dix jours, visé plus haut, puisse être considérée comme une présomption de l'assentiment de la caisse.

          Toutefois, dans le cas où un malade est placé d'urgence dans un sanatorium par le médecin phtisiologue départemental ou son délégué, le remboursement n'est pas subordonné à l'acceptation expresse de la caisse.

          En ce qui concerne les cures thermales, le malade est tenu d'adresser à la caisse, préalablement à la date présumée de départ en cure, une demande d'entente préalable. Si la réponse de la caisse n'est pas adressée au malade au plus tard le vingt et unième jour suivant l'envoi de la demande, l'assentiment de la caisse est réputé acquis.

          • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 9 JORF 18 AOUT

          L'assuré qui désire obtenir pour lui ou les membres de sa famille, bénéficiaires de l'assurance des prestations pour soins dentaires, demande à la caisse de lui délivrer une feuille de soins dentaires.

          Les soins dentaires sont remboursés sur la base du tarif résultant de l'application à la valeur de la lettre-clé D pour les chirurgiens-dentistes et K pour les médecins stomatologistes, fixée par convention entre le syndicat de praticiens correspondant, du coefficient prévu à la nomenclature générale des actes professionnels. A défaut de convention, c'est la valeur de la lettre-clé fixée d'office par la commission nationale des tarifs qui s'applique.

          Les dispositions du présent règlement relatives au cas d'urgence ou à l'intervention d'un spécialiste ou d'un chirurgien, de même que celles relatives au remboursement des frais, sont applicables aux soins dentaires.

          Les feuilles de soins dentaires sont valables pour quinze jours à compter du début des soins et doivent être renouvelées ou visées par les caisses à l'expiration de cette période de validité.

          • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 10 JORF 18 AOUT
          • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 5 JORF 23 février

          La délivrance des appareils de prothèse dentaire n'est effectuée que s'il s'agit d'appareils fonctionnels ou thérapeutiques ou nécessaires à l'exercice d'une profession.

          La demande tendant à la délivrance de ces appareils doit être formulée au moyen d'une feuille de prothèse dentaire délivrée par la caisse et remplie par le praticien traitant.

          La décision de la caisse est prise après avis de son médecin-conseil ou de son chirurgien-dentiste-conseil. Lorsqu'il s'agit de prothèses fonctionnelles ou thérapeutiques, cet avis peut faire l'objet d'une contestation dans les conditions prévues à l'article 45 du présent règlement ; en ce cas, l'expert désigné peut être un chirurgien-dentiste. Lorsqu'il s'agit d'une prothèse nécessaire à l'exercice de la profession du bénéficiaire, la contestation de l'assuré peut être portée directement devant la commission prévue à l'article 2 de la loi du 24 octobre 1946. L'accord de la caisse concernant la délivrance des appareils de prothèse dentaire est valable six mois. La feuille de prothèse dentaire est valable six mois à compter de la date de la délivrance de l'accord de la caisse de validité.

      • DECLARATION DE LA MALADIE ET FEUILLE DE MALADIE
        • REMBOURSEMENT DU PRIX DES VISITES MEDICALES ET DES FRAIS DE DEPLACEMENT.
          • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 8 JORF 18 AOUT
          • Modifié par Arrêté 1962-04-06 ART. 4 JORF 5 MAI

          La feuille de soins doit être remise à la caisse dans un délai de quinze jours suivant l'expiration de la période de validité, sous peine des sanctions fixées par le présent règlement et pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de la caisse aura été rendu impossible.

          Lorsque les prestations sont demandées par la conjointe séparée de l'assuré et que celle-ci déclare n'être pas en possession des pièces prévues à l'article 44 a du livre Ier du code du travail, le versement peut être effectué au vu d'une attestation délivrée par la caisse d'allocations familiales et établissant que les prestations familiales sont versées à l'intéressée du chef de son mari et au titre du régime des salariés. En ce cas la conjointe est habilitée à signer, elle-même, la feuille de maladie.

          Les prestations peuvent être versées entre les mains du tuteur aux allocations familiales en remboursement des soins dispensés à un enfant d'assuré dans les conditions résultant de l'alinéa précédent.

          Lorsque l'enfant a été confié par décision judiciaire à un établissement, un service ou une personne, ceux-ci ont droit dans les mêmes conditions au remboursement des frais engagés.

          Ce remboursement est effectué sur le vu de la feuille de maladie ainsi que des pièces prévues à l'article 44 a) du livre Ier du Code du travail se rapportant aux paies effectuées pendant les périodes de référence ou de toutes pièces reconnues équivalentes, telles que l'attestation de l'employeur ou des employeurs successifs. Il est opéré, soit en espèces aux guichets de la caisse ou de son représentant, soit par chèque postal ou mandat, dont les frais sont à la charge de la caisse, entre les mains de l'assuré lui-même, de son conjoint ou, si l'assuré est mineur, du père ou du tuteur de ce dernier. La caisse peut aussi se libérer valablement entre les mains d'un tiers délégué par l'assuré, mais cette délégation n'est valable que pour les prestations dont le versement est demandé au cours des trois mois suivant la date à laquelle elle a été établie.

          La caisse se réserve le droit de surseoir au paiement total ou partiel pour procéder aux vérifications nécessaires et de payer par la poste. Dans ce cas, le remboursement doit intervenir, sauf empêchement motivé, dans les quinze jours qui suivent le dépôt ou l'envoi de la feuille de maladie pour laquelle les prestations sont réclamées.

        • FRAIS PHARMACEUTIQUES.
          • Modifié par Arrêté 1980-02-15 ART. 1 JORF 6 MARS

          L'assuré ayant reçu du médecin, du chirurgien-dentiste ou de la sage-femme, une ordonnance pharmaceutique la fait parvenir, pour exécution, au pharmacien de son choix. Ce praticien l'exécute sur présentation de la carte d'immatriculation et de la feuille de maladie de l'assuré. Il appose son cachet sur cette feuille après exécution de l'ordonnance et établit, en marge de l'ordonnance, le détail de la tarification. Cette tarification est faite d'après le tarif ordinaire de la clientèle, sans qu'elle puisse dépasser le tarif légalement applicable. L'assuré paie directement le pharmacien qui donne quittance sur l'ordonnance des frais relatifs à l'exécution de celle-ci ; ces frais doivent être également portés sur la feuille de maladie dans la colonne réservée à cet effet, ainsi que le cachet du pharmacien. Sur le vu de l'ordonnance acquittée, l'assuré est remboursé par la caisse ou son représentant, dans la limite des frais réellement exposés et sous réserve de la participation légale :

          1° En ce qui concerne les médicaments magistraux sur la base du tarif légalement applicable ;

          2° En ce qui concerne les frais d'analyses, examens de laboratoire et fournitures pharmaceutiques autres que les médicaments, d'après le tarif de responsabilité annexé au présent règlement dans la limite du tarif maximum fixé par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale ;

          3° En ce qui concerne les frais d'acquisition et de renouvellement des appareils, d'après le tarif de responsabilité annexé au présent règlement dans la limite du tarif maximum fixé par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale.

          4° En ce qui concerne les médicaments spécialisés remboursables, dans la mesure où ils figurent sur la liste établie par la commission prévue à l'article 2 du décret du 7 janvier 1959, sur la base du tarif légalement applicable, compte tenu des taux de participation fixés par l'arrêté interministériel du 31 décembre 1958.

          Lorsque la prescription de médicaments correspond à un traitement d'une durée supérieure à un mois, le médecin traitant doit expressément mentionner sur l'ordonnance le nombre de renouvellements nécessaires par période maximale d'un mois, dans la limite de six mois de traitement.

          Pour les médicaments contraceptifs, la délivrance peut être effectuée pour une durée de trois mois. Les renouvellements sont autorisés, à la condition qu'il en soit fait mention sur l'ordonnance et dans la limite d'un an de traitement.

          Dans le cas d'une prescription de médicaments renouvelable, afin que l'assuré social puisse se faire délivrer la quantité de médicaments nécessaire à une nouvelle période de traitement, la caisse primaire d'assurance maladie lui renvoie l'ordonnance, dans les délais utiles, après en avoir, le cas échéant, conservé un double.

          Le remboursement de certains appareils d'orthopédie et de prothèse, de certains bandages et lunettes et de certaines analyses ou examens de laboratoire n'est fait que si la caisse ou son représentant a préalablement accepté de prendre en charge les frais y afférents.

          La liste limitative des appareils de prothèse et d'orthopédie, des bandages et des lunettes dont le remboursement est dispensé de la formalité de l'entente préalable est fixée par arrêté ministériel.

          La délivrance de ces appareils et accessoires est effectuée par le fournisseur choisi par l'assuré sur la liste des fournisseurs agréés par la caisse ou par les centres d'appareillage reconnus par le ministre, ou par les fournisseurs agréés par ces centres, ou par les centres d'appareillage créés par les caisses de sécurité sociale.

          Les verres correcteurs, notamment, ne donnent lieu à remboursement que s'ils sont prescrits par ordonnance médicale.

          Les accessoires, tels que béquilles, gouttières, coussins, bassins, etc., peuvent être prêtés aux assurés par la caisse. Ils doivent être maniés avec soin et rendus en bon état après achèvement de la cure.

          Les médicaments diététiques, les produits de régime alimentaire et les eaux minérales n'ouvrent en aucun cas droit à remboursement.

          Ne donnent lieu, de même, à aucun remboursement, les articles de parfumerie (eau de cologne, parfums, savons non médicamenteux, etc.).

          Les objets ou produits exclusivement commerciaux (pansements, coton, etc.), pourront être fournis, soit par les praticiens, soit par les fournisseurs agréés par la caisse, soit par la caisse elle-même et, s'il y a lieu, dans la limite des quantités fixées d'avance par la caisse. Ils sont remboursés suivant le tarif fixé par la caisse.

      • SOINS A L'HOPITAL PUBLIC ET PRIVE
        • FORMALITES A REMPLIR ET AUTORISATIONS A DEMANDER LORS DE L'HOSPITALISATION.
          • Modifié par Arrêté 1950-01-04 ART. 4 JORF 18 janvier
          • Modifié par Arrêté 1951-07-09 ART. 4 JORF 4 AOUT

          Le malade peut être hospitalisé ou traité sur sa demande, lorsque son état ou sa situation l'exige, sur le vu de l'attestation du praticien traitant ou du médecin de l'hôpital.

          L'assuré doit aviser la caisse de son hospitalisation lorsque celle-ci a lieu dans un hôpital public. Si une feuille de maladie lui a été précédemment délivrée, elle est retournée à la caisse par les soins de l'assuré ou de sa famille avec la mention : "hospitalisé à ...". Dans tous les cas, l'assuré doit, à moins d'impossibilité matérielle absolue, faire connaître sa qualité d'assuré à l'administration hospitalière dès son admission à l'hôpital.

          Lorsque l'assuré se fait hospitaliser ou traiter dans un établissement privé, il doit, préalablement à l'hospitalisation ou traitement, sauf le cas d'urgence, en aviser la caisse et lui indiquer l'établissement dans lequel il a l'intention d'être hospitalisé ou traité. A défaut de réponse dans les huit jours, la caisse est réputée avoir accepté la prise en charge des frais d'hospitalisation ou de traitement dans l'établissement indiqué. D'autre part, l'établissement hospitalier prévient obligatoirement la caisse dans un délai de quarante-huit heures de l'entrée du malade.

          Si l'assuré demande à être traité ou envoyé dans un établissement spécial (préventorium, sanatorium, aérium, maison de convalescence) public ou privé, il doit adresser à la caisse une demande d'entente préalable. La caisse doit faire connaître préalablement par écrit son acceptation. L'expiration du délai de dix jours prévu à l'article 14 pour les traitements spéciaux ne peut être considérée comme une présomption de l'assentiment de la caisse.

          Toutefois, dans le cas où un malade est placé d'urgence dans un sanatorium par le médecin phtisiologue départemental ou son délégué, le remboursement n'est pas subordonné à l'acceptation expresse de la caisse.

          Le malade hospitalisé dans un hôpital public est soumis au règlement intérieur de cet hôpital ; lorsqu'il est hospitalisé dans un établissement privé, il est soumis au règlement intérieur, ainsi qu'aux clauses de la convention intervenue entre cet établissement et la caisse régionale.

      • SOINS A L'HOPITAL PUBLIC ET PRIVE FORMALITES A REMPLIR ET AUTORISATIONS A DEMANDER LORS DE L'HOSPITALISATION.
        • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 11 JORF 18 AOUT date d'entrée en vigueur 1 octobre

        Lorsque - en dehors des cas visés à l'alinéa 7 ci-dessous - l'hospitalisation du malade dans un établissement de soins public ou privé paraît devoir se prolonger au-delà de vingt jours, l'établissement avise obligatoirement la caisse primaire intéressée, dès l'instant où le dépassement peut être prévu et au plus tard douze jours après l'admission du malade, afin que ladite caisse puisse exercer son contrôle.

        La caisse primaire doit répondre dans les huit jours de la demande, le défaut de réponse valant acceptation de sa part. Notification de cette décision, lorsqu'il s'agit une décision de rejet, doit être adressée à l'établissement et à l'assuré social intéressés.

        Des prolongations ne peuvent être demandées et accordées en principe que pour une nouvelle période de vingt jours au maximum ; toutefois, elles peuvent correspondre à une période plus longue après avis du contrôle médical lorsqu'il existe une convention comportant un barème d'hébergement conclue entre l'établissement de soins considéré et la caisse régionale sans que la durée totale de prise en charge puisse dépasser le délai normal prévu audit barème pour l'intervention ou l'affection considérée.

        Sont soumis aux dispositions du présent article les assurés et ayants droit hospitalisés :

        1° dans les services de médecine générale, de chirurgie ou de spécialités, à l'exclusion des services de phtisiologie, de neurologie, de psychiatrie des hôpitaux publics et des centres anticancéreux ;

        2° dans les établissements de soins privés ci-après : maisons de santé médicales, établissements d'hospitalisation de chirurgie, maisons de santé obstétrico-chirurgicales ouvertes à la fois à la chirurgie et à l'obstétrique et infirmeries des établissements d'enseignement.

        Sont en tout état de cause, et quel que soit l'établissement ou le service où ils sont en traitement, exclus de ces dispositions les malades atteints d'une des affections de longue durée visées à l'article 37 du règlement d'administration publique du 29 décembre 1945 modifié : tuberculose, maladies mentales, affections cancéreuses et poliomyélite.

        Si l'établissement n'a pas accompli les formalités prévues au premier alinéa, la caisse de sécurité sociale est fondée à refuser le remboursement de tout ou partie des frais d'hospitalisation correspondant au séjour au-delà de la période dûment prise en charge et l'assuré ne peut en aucun cas s'en voir réclamer le payement par l'établissement hospitalier.

        Par frais d'hospitalisation, il y a lieu d'entendre les honoraires médicaux, chirurgicaux ou de spécialités ainsi que les prix de journée et, le cas échéant, les frais accessoires.

        Les dispositions du présent article sont applicables pour toute admission prononcée postérieurement au 1er octobre 1955.

        • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 5 JORF 5 MAI

        En cas d'hospitalisation des titulaires d'une pension ou rente d'assurance vieillesse qui n'effectuent aucun travail salarié, de leur conjointe ou de leurs ascendants, le renouvellement de la prise en charge des frais d'hospitalisation ne peut intervenir, au-delà du premier mois de séjour, que sur décision individuelle prise à la diligence de l'établissement hospitalier par la caisse après avis du contrôle médical reconnaissant la nécessité de la prolongation des soins dans l'établissement.

        Le premier renouvellement, ainsi que les suivants, ne peuvent être accordés que pour des périodes de trois mois au maximum suivant la même procédure, sous réserve du droit pour la caisse de suspendre, à tout moment, le service des prestations lorsque, à la suite du contrôle du malade, il aura été établi que l'hospitalisation ne s'impose plus médicalement.

        La prise en charge ne cessera toutefois d'avoir effet qu'à compter de l'expiration du délai de deux jours francs, à dater de la notification à l'établissement hospitalier.

        Les dispositions qui précèdent sont également applicables au titulaire d'une pension de réversion, à son conjoint et à ses ascendants.

        Elles ne sont pas applicables au titulaire d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité ; néanmoins, elles reçoivent application, le cas échéant, à l'égard du conjoint et des ascendants du titulaire d'une pension de vieillesse substituée.

        Une annexe au présent règlement indique la liste des établissements privés autorisés par la commission prévue à l'article 17 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 à dispenser des soins aux assurés sociaux, ainsi que des établissements fondés par les caisses de sécurité sociale. Elle précise également le régime applicable à chaque établissement en vertu des conventions intervenues en ce qui concerne les assurés sociaux et notamment les prix pratiqués (frais d'hospitalisation, de consultation, de soins externes).

      • SOINS A L'HOPITAL PUBLIC ET PRIVE FORMALITES A REMPLIR ET AUTORISATIONS A DEMANDER LORS DE L'HOSPITALISATION TARIF DE REMBOURSEMENT.
        • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 12 JORF 18 AOUT

        Les frais d'hospitalisation, en cas d'admission à l'hôpital public, sont supportés par la caisse, sous déduction d'une participation de l'assuré égale à 20 p. 100 : sauf dispense prévue par arrêtés pris en application de l'article 24 de l'ordonnance du 19 octobre 1945, d'après le tarif prévu pour les malades payants de la catégorie à laquelle appartiennent les assurés sociaux.

        Le tarif de remboursement par les caisses des honoraires forfaitaires quotidiens et frais accessoires dus aux praticiens et auxiliaires médicaux à l'occasion de soins donnés dans un établissement hospitalier public est égal au montant de ces honoraires et de ces frais pour la catégorie dans laquelle les assurés sont classés, sous réserve de la participation légale de l'assuré à ces frais, s'il y a lieu.

        Les tarifs de remboursement des frais d'hospitalisation aux assurés soignés dans les établissements privés de cure et de prévention sont ceux qui figurent dans les conventions intervenues entre ces établissements et la caisse régionale de sécurité sociale, défalcation faite de la participation de l'assuré.

        Le montant du remboursement des honoraires médicaux, à l'occasion de soins dispensés dans un établissement hospitalier privé, est, sous réserve des cas de dispense du ticket modérateur prévu par l'arrêté, fixé à 80 p. 100 du tarif de responsabilité annexé au présent règlement.

        Si l'assuré est hors d'état de se déplacer par les moyens ordinaires, les frais de déplacement sont remboursés dans les conditions prévues par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale.

        • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 13 JORF 18 AOUT

        Le tarif de remboursement de la caisse, en ce qui concerne les honoraires des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexé au présent règlement, correspond au tarif fixé dans les conventions intervenues entre la caisse régionale de sécurité sociale et les syndicats professionnels intéressés et approuvé par la commission nationale tripartite, ou, à défaut de convention, à celui qui a été fixé d'office par ladite commission.

        Le tarif de responsabilité de la caisse, en ce qui concerne les frais d'appareils et les dépenses pharmaceutiques autres que l'achat des médicaments, est fixé dans les limites du tarif établi par arrêté du ministre du Travail et de la sécurité sociale.

        L'assuré a le droit de demander communication du règlement intérieur au siège de la caisse.

      • SOINS DISPENSES A L'ETRANGER.
        • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 14 JORF 18 AOUT 1955
        • Modifié par Arrêté 1978-02-02 ART. 2 JORF 4 MARS 1978

        La caisse peut procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors de France aux assurés et aux membres de leur famille qui sont tombés malades inopinément, sans que ce remboursement puisse excéder le montant de celui qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France, calculé d'après le tarif applicable au lieu de leur résidence.

        Lorsqu'un assuré social ou ayant droit ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état, il est procédé au remboursement des soins dispensés à l'étranger, lorsqu'il existe une convention intervenue dans les conditions prévues à l'article 97 bis du règlement d'administration publique du 29 décembre 1945 modifié par le règlement d'administration publique du 27 juin 1955. En ce cas, les soins sont dispensés et le remboursement effectué suivant les modalités résultant de ladite convention.

        Indépendamment des cas prévus aux deux alinéas précédents, la caisse peut, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés en dehors de la France à un assuré ou ayant droit, lorsque celui-ci établit qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état.

    • PRESTATIONS EN ARGENT *ESPECES*.
      • Modifié par Arrêté 1951-07-09 ART. 5 JORF 4 AOUT
      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 15 JORF 18 AOUT
      • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 7 JORF 23 février
      • Modifié par Arrêté 1962-04-06 ART. 6 JORF 5 MAI

      Si l'assuré malade ne peut d'après attestation médicale continuer ou reprendre le travail, il a droit, s'il remplit au premier jour de l'interruption de travail médicalement prescrite les conditions prévues à l'article 1er, premier alinéa, du présent règlement à une indemnité forfaitaire calculée dans les conditions indiquées à l'article 22 bis ci-dessous, à compter du quatrième jour qui suit l'incapacité de travail pour chaque jour d'arrêt de travail ouvrable ou non.

      En cas d'arrêts de travail successifs, ladite indemnité est versée à compter du quatrième jour suivant le début de chaque incapacité de travail, sous réserve des dispositions de l'article 50 du présent règlement.

      Pour les maladies donnant lieu à l'application de l'article L. 293 du Code de la sécurité sociale, l'indemnité journalière peut être versée pendant une période de trois ans calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, il est ouvert un nouveau délai de trois ans, lorsque la durée de la reprise a été d'au moins un an.

      Pour les maladies n'ayant pas donné lieu à l'application de l'article L. 293 l'indemnité journalière est servie de telle sorte que, pour une période quelconque de trois années consécutives, l'assuré reçoive au maximum, au titre d'une ou plusieurs maladies, 360 indemnités journalières.

      Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption la caisse doit inviter l'assuré, à l'expiration du quatrième mois suivant la date de l'arrêt de travail, à justifier par la production des pièces visées à l'article 2 du présent règlement, qu'il remplit les conditions de durée de travail et d'immatriculation exposées à l'article 1er, deuxième alinéa, dudit règlement. L'invitation doit mentionner que si ces conditions ne sont pas remplies, l'indemnité journalière cessera d'être versée à la fin du sixième mois à compter de la date de l'interruption de travail.

      Si les conditions requises par l'article 1er, deuxième alinéa, du présent règlement sont remplies, l'indemnité journalière peut être versée jusqu'à la fin de la troisième année suivant la date de l'interruption de travail. Le bénéficiaire doit, dans ce cas, faire l'objet de l'examen spécial périodique par le médecin conseil et le médecin traitant conformément aux dispositions des articles 42 et suivants du présent règlement et se soumettre aux obligations résultant pour lui desdites dispositions.

      Sous réserve de l'expiration des délais de six mois ou de trois ans visés aux alinéas 3 et 5 ci-dessus, la date à partir de laquelle l'assuré n'a plus droit aux prestations est la date fixée par le praticien pour la reprise du travail ou la date effective de la reprise du travail si elle est antérieure.

      L'indemnité journalière peut être maintenue en tout ou en partie, en cas de reprise du travail, pendant une durée fixée par la caisse, mais ne pouvant excéder d'un an le délai de trois ans prévu ci-dessus, soit si la reprise du travail et si le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l'amélioration de l'état de santé de l'assuré, soit si l'assuré doit faire l'objet d'une rééducation ou d'une réadaptation professionnelle pour retrouver un emploi compatible avec son état de santé.

      Sauf cas exceptionnel, le montant de l'indemnité maintenue ne peut porter le gain total de l'assuré à un chiffre excédant le salaire normal des travailleurs de la même catégorie professionnelle.

      • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 16 JORF 18 AOUT
      • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 8 JORF 23 février

      L'indemnité attribuée dans les conditions prévues à l'article précédent est égale à la moitié du gain journalier de base calculé dans les conditions définies ci-dessous :

      1/30 du montant ayant donné lieu à précompte de la ou des deux dernières payes antérieures à la date de l'interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé mensuellement ou deux fois par mois ;

      1/30 du montant ayant donné lieu à précompte des payes du mois antérieur à la date de l'interruption de travail, lorsque le salaire ou le gain est réglé journellement ;

      1/28 du montant ayant donné lieu à précompte des deux ou des quatre dernières payes antérieures à la date de l'interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé toutes les deux semaines ou chaque semaine ;

      1/90 du montant ayant donné lieu à précompte du salaire ou du gain des trois mois antérieurs à la date de l'interruption de travail lorsque ledit salaire ou gain n'est pas réglé au moins une fois par mois, mais l'est au moins une fois par trimestre ;

      1/360 du montant ayant donné lieu à précompte du salaire ou du gain des douze mois antérieurs à la date de l'interruption du travail, lorsque le travail n'est pas continu ou présente un caractère saisonnier.

      L'indemnité journalière ne peut, en aucun cas, être supérieure au 1/60 du gain mensuel maximum entrant en compte pour le calcul des cotisations dues pour un assuré dont le salaire est réglé mensuellement.

      Toutefois, pour les assurés ayant trois enfants ou plus à charge, au sens de l'article 1er du présent règlement, cette indemnité est portée aux deux tiers du gain journalier de base à partir du trente et unième jour qui suit le point de départ de l'incapacité de travail, sans pouvoir dépasser 1/45 du gain mensuel maximum entrant en compte pour le calcul des cotisations dues pour un assuré dont le salaire est réglé mensuellement.

      En cas d'arrêts de travail successifs, l'indemnité est portée aux deux tiers du gain journalier de base à partir du trente et unième jour suivant le début de chacun de ces arrêts de travail, sous réserve des dispositions de l'article 50 du présent règlement.

      En cas d'augmentation générale des salaires postérieurement à l'ouverture du bénéfice de l'assurance maladie et lorsque l'interruption de travail se prolonge au-delà du troisième mois, le montant de l'indemnité journalière peut faire l'objet d'une révision dans les conditions prévues à l'article 27 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée. La révision prend effet à compter du premier jour du quatrième mois d'interruption de travail.

      Le montant de l'indemnité journalière ne peut être inférieur au minimum fixé par arrêté ; ce minimum n'est applicable que lorsque l'interruption de travail se prolonge d'une manière continue au-delà du sixième mois à compter du premier jour du septième mois d'arrêt de travail.

      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 18 JORF 18 AOUT

      Si l'assuré tombe malade au cours d'une période de chômage constaté, de fermeture de l'établissement employeur, d'un congé non payé ou d'une période d'incapacité de travail indemnisée à la suite d'un accident du travail, le gain journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière est celui dont bénéficiait l'assuré avant la date de la cessation effective du travail.

      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 19 JORF 18 AOUT

      L'employeur et l'assuré qui se sont mis d'accord pour le maintien des avantages en nature, en cas de maladie, peuvent en informer la caisse, et demander le versement par elle à l'employeur de la partie de l'indemnité journalière correspondant à la valeur des avantages maintenus.

      Lorsqu'en vertu d'un contrat individuel ou collectif de travail, le salaire est maintenu, sous déduction des indemnités journalières, l'employeur qui paie le salaire pendant la période de maladie sans opérer cette déduction est fondé, soit à retenir ultérieurement sur le salaire de l'assuré une somme égale aux indemnités journalières perçues par celui-ci, soit à poursuivre auprès de l'assuré le recouvrement de cette somme.

      Le montant des sommes ayant donné lieu à régularisation dans les conditions prévues par l'article 148 du décret du 8 juin 1946 se répartit pour le calcul de l'indemnité journalière sur une période d'une durée égale à la période à laquelle s'applique la régularisation effectuée et qui suit immédiatement cette dernière période.

      Article 25

      En cas d'hospitalisation à la charge de la caisse, l'indemnité journalière est servie intégralement lorsque l'assuré a deux enfants ou plus à sa charge au sens de l'article 1er du présent règlement.

      Elle est réduite :

      - du cinquième si l'assuré a un enfant à charge ou s'il a un ou plusieurs ascendants à charge ;

      - des deux cinquièmes si l'assuré est marié sans enfant, ni ascendant à charge ;

      - des trois cinquièmes dans tous les autres cas.

      Article 26

      Le règlement de l'indemnité journalière est effectué dans les mêmes conditions que le remboursement des prestations en nature. L'assuré en donne quittance sur la feuille de décompte établie pour ce remboursement.

    • PRESTATIONS EN ARGENT.
      • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 17 JORF 18 AOUT

      L'assuré doit adresser à sa caisse primaire une lettre d'avis d'interruption de travail conformément au modèle fixé par arrêté et signée du médecin traitant, indiquant la durée probable de l'incapacité de travail. Cette lettre doit être adressée par l'assuré à la caisse primaire dans les deux jours suivant la date d'interruption et sous peine de sanctions fixées par le présent règlement pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit à l'indemnité journalière.

    • CONDITIONS DE PRISE EN SUBSISTANCE.
      • Créé par Arrêté 1951-07-09 ART. 6 JORF 4 AOUT
      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 20 JORF 18 AOUT
      • Modifié par Arrêté 1962-04-06 ART. 7 JORF 5 MAI

      Dans le cas où l'assuré réside soit de façon permanente, soit de façon temporaire, en dehors de la circonscription de la caisse à laquelle il est affilié, les prestations lui sont servies pour le compte de ce dernier organisme par la caisse de la résidence qui est également chargée d'assurer le contrôle médical.

      La caisse de la résidence avise immédiatement la caisse d'affiliation de la prise en subsistance du malade.

      Toute décision concernant tant l'attribution des prestations que la prolongation du service de celles-ci est prise par la caisse de subsistance, sauf dans le cas où la prolongation des prestations suppose le changement du régime auquel l'assuré est soumis, et sauf en ce qui concerne l'attribution ou la prolongation des prestations supplémentaires.

      Lorsque la prolongation des prestations est susceptible d'entraîner une changement du régime applicable, la caisse de subsistance adresse à la caisse d'affiliation ses propositions qui doivent notamment comporter les résultats de l'enquête médicale. Dans ce cas, la caisse d'affiliation doit répondre aux demandes de prolongation de prise en charge dans les vingt jours suivant la date de réception de la demande faite par la caisse de subsistance. Le défaut de réponse de la caisse d'affiliation dans ce délai équivaut à acceptation.

      En ce qui concerne l'attribution et la prolongation des prestations supplémentaires facultatives, la décision est prise par la caisse d'affiliation, sur proposition de la caisse de subsistance.

      L'attribution ou la prolongation des prestations supplémentaires facultatives est subordonnée à l'acceptation expresse de la caisse d'affiliation, cette acceptation devant intervenir dans un délai maximum de trente jours.

      En cas de séjour dans les sanatoriums, les préventoriums, les aériums, les établissements affectés au traitement de la tuberculose extra-pulmonaire, les hôtels de cure, les maisons de santé psychiatriques, les maisons de repos et de convalescence, les établissements de réadaptation fonctionnelle et de rééducation professionnelle, les établissements pour enfants inadaptés et les maisons d'enfants à caractère sanitaire, l'assuré ou l'ayant droit est pris en subsistance, pour toute la durée de son séjour, par la caisse primaire de sécurité sociale dans la circonscription de laquelle est situé l'établissement. Cette caisse assure le versement des prestations, pour le compte de la caisse d'affiliation. Elle est également chargée de prendre toute décision concernant la prolongation du séjour du malade. Le contrôle médical est exercé par le service du contrôle médical dans la circonscription duquel l'établissement est situé.

      Pour les assurés ou ayants droit hospitalisés dans des établissements autres que ceux appartenant aux catégories énumérées ci-dessus, les prestations continuent à être servies par la caisse d'affiliation, qui prend également toute décision relative à la durée du séjour.

      Toutefois, le contrôle médical est exercé, pour le compte de cet organisme, par le service du contrôle médical dans la circonscription duquel l'établissement est situé.

      Afin de permettre ce contrôle, la caisse d'affiliation doit aviser le médecin conseil régional de la circonscription dans laquelle se trouve l'établissement de l'entrée du malade dans les moindres délais possibles et lui transmettre tous documents concernant l'état de l'intéressé.

    • DISPOSITIONS SPECIALES AUX ASSURES BENEFICIAIRES DES LEGISLATIONS D'ASSISTANCE ET DE PREVOYANCE.
      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 21 JORF 18 AOUT

      Par. 1er. - Sous peine des sanctions prévues par l'article 110 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 contre les personnes qui se rendent coupables de fausses déclarations en vue d'obtenir les prestations auxquelles elles n'auraient pas droit, les assurés bénéficiaires de l'aide sociale doivent, dès le début de l'état de maladie ou de l'accident, justifier auprès du praticien traitant qu'ils sont inscrits sur la liste des bénéficiaires de la législation d'aide sociale, et dans ce cas préciser si cette inscription a été prévue pour les soins médicaux, les frais pharmaceutiques ou pour les frais d'hospitalisation, ou pour la totalité de ces avantages.

      Le praticien traitant doit porter ce renseignement dans les trois jours à la connaissance de la caisse, si l'assuré ou les membres de sa famille sont susceptibles de bénéficier pour les soins médicaux des dispositions prévues par l'article 86 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 pour les assurés indigents. Le praticien traitant utilise à cet effet la carte-lettre mise à la disposition des assurés. La déclaration de l'assuré est notée par le médecin traitant sur la feuille de maladie.

      Les frais occasionnés par les assurés susvisés ou par les membres de leur famille, qui sont dus en application de l'article 86, leur sont payés par les collectivités chargées de l'application des lois d'aide sociale. Les frais d'hospitalisation afférents aux mêmes personnes sont payés directement à l'établissement par la caisse ou le service débiteur.

      Par. 2. - Les dispositions du paragraphe précédent sont applicables dans le cas où le préfet n'a pas décidé qu'elles seraient remplacées par un règlement spécial après avis du directeur régional de la sécurité sociale et de l'inspecteur départemental de la santé pour le département, ainsi qu'il est prévu à l'article 87 de l'ordonnance du 19 octobre 1945.

      Lorsqu'un règlement est intervenu, les praticiens et les assurés sociaux indigents doivent se conformer aux prescriptions contenues dans ce règlement particulier à chaque département.

      Article 28

      Sous peine des sanctions prévues à l'article 27 ci-dessus, l'assuré doit indiquer au praticien traitant qui relate cette déclaration sur la feuille de maladie :

      1° s'il est titulaire d'une pension de guerre. Dans l'affirmative, le médecin indique qu'il est soigné pour l'affection ayant entraîné l'attribution de cette pension ;

      2° si la maladie a été contractée ou si la blessure est survenue à l'occasion de l'exercice de sa profession et, dans l'affirmative, si elle a donné lieu à une déclaration à la caisse primaire par l'employeur ou par lui-même ainsi qu'à la délivrance par l'employeur d'une feuille d'accident ;

      3° si l'accident dont il a été victime est susceptible d'entraîner la responsabilité d'un tiers ou de son assureur.

      Dans ces deux derniers cas, l'assuré doit, en outre, aviser la caisse de l'accident ou de la maladie dans le délai de huit jours.

      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 22 JORF 18 AOUT 1955
      • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 9 JORF 23 février 1957
      • Modifié par Arrêté 1962-04-06 ART. 8 JORF 5 MAI 1962
      • Modifié par Arrêté 1978-02-02 ART. 1 JORF 4 MARS 1978

      Les assurés malades ou blessés de guerre, qui bénéficient de la législation des pensions militaires, continuent de recevoir personnellement les soins auxquels ils ont droit au titre de l'article L. 115 du Code des pensions militaires, suivant les prescriptions dudit article et les dispositions réglementaires qui en règlent l'application. Ils ont droit, dans tous les cas, à l'indemnité journalière prévue à l'article 22 ci-dessus pendant des périodes de trois années séparées par une interruption de deux ans, sous réserve qu'ils remplissent les conditions d'attribution, lors de chaque interruption de travail.

      Pour les maladies, blessures, ou infirmités non visées au par. 1er du présent article, ils jouissent, ainsi que leur conjoint et leurs ayants droit, des prestations en nature de l'assurance maladie, mais ils sont dispensés, pour eux personnellement, du pourcentage de participation aux frais médicaux et pharmaceutiques et autres mis à la charge des assurés malades ou invalides.

      Si la caisse conteste l'origine des maladies, blessures ou infirmités, il appartient aux assurés de faire la preuve que celles-ci ne relèvent pas de la législation sur les pensions militaires.

      Cette preuve est réputée faite, lorsque l'assuré justifie d'une décision de rejet qui lui a été opposée par le service des soins gratuits.

      En ce cas, la caisse peut exercer, aux lieu et place de l'assuré, les voies de recours ouvertes à celui-ci contre ladite décision.

      • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 10 JORF 23 février

      Les assurés français ou étrangers qui bénéficient de l'article L. 115 du code des pensions militaires ont droit, en cas d'hospitalisation, au titre de l'article précité, à l'indemnité journalière d'assurance maladie non réduite, quelle que soit leur situation de famille.

      • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 11 JORF 23 février

      La caisse ne doit les prestations en nature aux assurés visés à l'article 81 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 que pour les affections distinctes de celle qui a motivé l'attribution d'une pension au titre du Code des pensions militaires. Lorsqu'il est reconnu qu'une maladie résulte directement de cette dernière affection, elle ne donne pas lieu aux prestations des assurances sociales.

      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 23 JORF 18 AOUT

      Ne donnent pas lieu à l'attribution des prestations en nature et en argent prévues par le présent titre de règlement, sous réserve des dispositions ci-après, les maladies professionnelles et les blessures indemnisées ou susceptibles d'être indemnisées au titre de la législation sur les accidents du travail.

      L'assuré, victime d'un accident du travail ou atteint d'une maladie professionnelle qui bénéficie à ce titre de la législation sur les accidents du travail, conserve pour toute blessure ou maladie qui n'est pas la conséquence de l'accident ou pour toute maladie n'ayant pas un caractère professionnel ainsi qu'en cas de grossesse, ses droits aux prestations prévues par le présent règlement pour lui, son conjoint et les autres ayants droit, s'il remplit, à la date de l'accident ou de la constatation de la maladie professionnelle, les conditions fixées par ledit règlement.

      Toutefois, l'assuré ne peut cumuler l'indemnité journalière prévue par la législation des accidents du travail avec celle attribuée au titre de l'assurance maladie. A partir de la guérison ou de la consolidation de la blessure résultant de l'accident du travail ou de la guérison ou consolidation de la maladie professionnelle, l'assuré reçoit l'indemnité journalière sans déduction du délai de carence, si à cette date la maladie remonte à plus de trois jours.

      a) Accidents survenus et maladies professionnelles constatées après le 31 décembre 1946.

      L'assuré ayant fait l'objet d'une déclaration d'accident du travail ou de maladie professionnelle et dont le droit aux réparations prévues par la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles est contesté par la caisse primaire de sécurité sociale reçoit, à titre provisionnel, les prestations de l'assurance maladie si, par ailleurs, il justifie des conditions d'attribution des prestations fixées par le présent titre du règlement.

      Si la caisse régionale confirme la décision de la caisse primaire, celle-ci invite l'assuré à lui remettre la feuille d'accident qui serait en sa possession et lui délivre, s'il y a lieu, une feuille de maladie.

      Si l'assuré ne conteste pas la décision qui lui est notifiée par la caisse primaire ou si sa contestation devant la juridiction compétente aboutit à un échec, les prestations versées lui restent acquises.

      Lorsque le caractère professionnel de l'accident du travail ou de la maladie est reconnu, les prestations servies à titre provisionnel à la victime s'imputent sur le montant des prestations dues en vertu de la législation sur les accidents du travail, sauf si l'accidenté est affilié à un régime spécial prévu par cette législation.

      b) Accidents survenus et maladies professionnelles constatées avant le 1er janvier 1947.

      Pour les accidents survenus ou les maladies professionnelles constatées avant le 1er janvier 1947, l'assuré doit apporter la preuve qu'il a engagé à l'encontre de son employeur ou de l'assureur substitué une action judiciaire en vue de faire reconnaître son droit à réparation au titre de la législation alors en vigueur. La justification de l'introduction de cette action s'établit soit par la production de l'exploit introductif d'instance ou, à défaut, par une pièce délivrée soit par le greffier de la justice de paix, soit par un avoué auprès du tribunal civil, soit par le secrétaire du bureau d'assistance judiciaire.

      En cas d'échec de l'action entreprise, les prestations versées restent acquises à l'assuré.

      Lorsque le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie est reconnu, les prestations provisionnelles reçues par l'assuré entrent en compte dans le montant des prestations qui lui sont dues par l'employeur ou l'assureur substitué et sont remboursées directement à la caisse par celui-ci.

      Article 33

      L'assuré qui prétend aux prestations provisionnelles visées à l'article précédent, avise la caisse dans le délai de huit jours de la constatation médicale de l'accident et lui adresse une copie du certificat médical initial.

      Article 34

      Lorsque l'accident ou la blessure dont l'assuré ou ses ayants droit sont victimes est imputable à un tiers, l'assuré, sans préjudice des formalités visées à l'article 7 du présent règlement, avise la caisse dans les huit jours de l'accident ou de la blessure, en faisant connaître les circonstances de l'accident, le nom du tiers responsable ou de sa compagnie d'assurance et les conditions dans lesquelles une instance a pu être introduite contre eux.

      Les caisses de sécurité sociale sont subrogées de plein droit à l'intéressé ou à ses ayants droit dans leur action contre le tiers responsable pour le remboursement des dépenses que leur occasionne l'accident ou la blessure.

      L'intéressé ou ses ayants droit doivent, en tout état de la procédure, indiquer, à peine de nullité, la qualité d'assuré social de la victime de l'accident, ainsi que les caisses de sécurité sociale auxquelles celle-ci est ou était affiliée pour les divers risques.

      Dans le cas visé à l'alinéa précédent, l'assuré ou ses ayants droit conservent contre le tiers responsable tous droits de recours en réparation du préjudice causé, sauf en ce qui concerne les dépenses de la caisse de sécurité sociale.

      Le règlement amiable pouvant intervenir entre le tiers et l'assuré ne peut être opposé à la caisse de sécurité sociale qu'autant que celle-ci a été invitée à y participer par lettre recommandée. Il ne devient définitif que quinze jours après l'envoi de cette lettre.

      Article 35

      Dans les cas visés à l'article 34 ci-dessus, le tiers reconnu responsable doit rembourser à la caisse à laquelle est affiliée la victime les diverses prestations avancées et les frais exposés, dont le montant sera fixé par le jugement intervenu dans la mesure de la responsabilité encourue par le tiers.

    • PRESCRIPTION.
      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 24 JORF 18 AOUT

      L'action de l'assuré pour le payement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations.

      Ne donnent lieu à aucune prestation en argent, les maladies, blessures ou infirmités résultant de la faute intentionnelle de l'assuré.

    • REGLEMENT DES MALADES
      • CONTROLE
        • SANCTION.
          • Modifié par Arrêté 1980-01-07 ART. 1 JORF 12 janvier

          L'assuré ne doit demander la visite du praticien que s'il est dans l'impossibilité de se déplacer. Les visites de nuit et du dimanche ne doivent être demandées qu'en cas d'urgence.

          Les frais payés par les malades pour se rendre au domicile du praticien sont exclusivement à leur charge.

          Les malades sont tenus d'observer rigoureusement les prescriptions du praticien, notamment le repos au lit et à la chambre s'il a été ordonné.

          Les malades ne doivent quitter leur domicile que si le praticien le prescrit dans un but thérapeutique. Les heures de sortie autorisées sont inscrites par le praticien sur la feuille de maladie. Elles doivent être comprises entre dix heures et douze heures le matin et entre seize heures et dix-huit heures l'après-midi sauf justification médicale circonstanciée du médecin traitant et sous réserve de l'appréciation du contrôle médical.

          Si, au cours d'une visite de contrôle d'un assuré malade, celui-ci n'est pas présent à son domicile, en dehors des heures de sortie autorisées, l'assuré est convoqué devant le contrôle médical dans les huit jours qui suivent le passage de l'agent à son domicile.

          En cas de reprise anticipée du travail de la part d'un assuré malade avant l'expiration de la durée de son congé, l'assuré doit en avertir la caisse dans les vingt-quatre heures.

          Les médicaments et remèdes seront employés suivant les indications données par le praticien. Les médicaments ne doivent être demandés la nuit aux pharmaciens qu'en cas d'urgence justifiée et constatée (par une visite médicale de nuit), sauf le cas où, pour des raisons impérieuses, et par suite de l'éloignement du domicile du malade du lieu de l'officine, l'achat ne peut être effectué que de nuit.

          L'assuré malade ne doit se livrer à aucun travail rémunéré ou non, sauf autorisation du médecin traitant.

          Durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l'ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil.

          Le malade dont l'envoi en convalescence est jugé nécessaire par le praticien traitant doit en aviser la caisse avant son départ et attendre l'autorisation de celle-ci. Il doit, pendant la durée de la convalescence, se soumettre au contrôle dans les conditions fixées par la caisse.

          En cas d'hospitalisation, le malade doit se soumettre aux prescriptions des médecins et au règlement de l'établissement.

          Lorsque l'assuré tombe malade hors de la circonscription de la caisse qui assure normalement à son profit le service des prestations, il doit, dans les quarante-huit heures, en aviser la caisse à laquelle il demande le service des prestations.

          La caisse doit remettre à l'assuré sur sa demande, à l'occasion de la délivrance de la feuille de maladie, une notice lui énonçant les formalités auxquelles il doit se soumettre pour l'obtention des prestations et les déchéances qu'il peut encourir.

          • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 26 JORF 18 AOUT

          La caisse a le droit, à tout moment, de faire contrôler par les médecins conseils, visiteurs ou visiteuses, les malades à qui elle sert les prestations maladie.

          Les médecins conseils, visiteurs ou visiteuses doivent communiquer à la caisse seule les résultats de leur contrôle.

          La caisse se réserve de contrôler notamment si le malade était fondé à demander une visite à son domicile au lieu d'une consultation chez le praticien, une visite de nuit au lieu d'une visite de jour, une visite de dimanche au lieu d'une visite de semaine, et de ne payer la dépense supplémentaire correspondante que si elle a été justement engagée.

          Pour tous les actes de contrôle médical, l'intéressé a le droit de se faire assister de son médecin, mais les honoraires de celui-ci sont à la charge exclusive de l'assuré.

          Les frais de déplacement du malade qui doit quitter la commune où il réside pour se rendre à la convocation du médecin-conseil sont remboursés sur la base du taux et selon les modalités déterminées par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale.

          • Créé par Arrêté 1980-10-01 ART. 1 JORF 16 octobre

          Les services des caisses primaires doivent mettre à la disposition des praticiens conseils tous les documents et informations dont ils disposent et qui sont de nature à permettre à ces praticiens conseils d'avoir une connaissance aussi complète que possible du comportement des assurés, des prescripteurs et des distributeurs de soins et de prestations sanitaires.

          Les praticiens conseils doivent également être consultés lors de l'élaboration des programmes informatiques destinés à la réalisation des contrôles sélectifs, des études statistiques ou des enquêtes, notamment épidémiologiques, ressortant à leur domaine de compétences.

          • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 27 JORF 18 AOUT
          • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 12 JORF 23 février

          En cas de contestations sur l'état du malade, cet état est apprécié dans les conditions prévues à l'article 45 du présent règlement.

          • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 9 JORF 5 MAI

          Le conseil d'administration de la caisse, lorsqu'il est saisi d'une réclamation, doit la soumettre à la commission prévue à l'article 1er du décret du 22 décembre 1958 relatif au contentieux de la sécurité sociale, sauf s'il s'agit d'une réclamation présentée contre les décisions prises soit par une commission prévue par la loi ou par les statuts de la caisse, soit à la suite d'un avis formulé par ladite commission.

          Lorsque l'assuré conteste la décision d'ordre administratif prise par le conseil d'administration de sa caisse, ou si aucune réponse n'a été faite à sa demande dans le délai d'un mois, il peut saisir du différend la commission de première instance prévue au chapitre II du décret du 22 décembre 1958, par simple requête déposée au secrétariat de cette commission, ou adressée au secrétariat par lettre recommandée dans un délai de deux mois, à compter de la date de réception de la notification de la décision contestée ou de l'expiration du délai d'un mois prévu ci-dessus.

          Les deux parties peuvent interjeter appel de la décision de la commission de première instance devant la cour d'appel dans le mois de la notification de la décision. La cour d'appel est saisie par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception adressée au greffe, ou par dépôt de l'appel au secrétariat de la commission de première instance.

          • Modifié par Arrêté 1949-08-31 ART. 1 JORF 6 septembre
          • Modifié par Arrêté 1966-01-31 ART. 1 JORF 13 février

          Aucun bénéficiaire de l'assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles. En cas de refus, les prestations, tant en argent qu'en nature, sont suspendues pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible et notification en est donnée à l'assuré.

          A l'assuré qui aurait volontairement enfreint le règlement des malades ou les prescriptions du médecin traitant, le conseil d'administration de la caisse ou un comité délégué par lui et composé d'administrateurs de la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

          Dans tous les cas d'abus, la caisse poursuit le remboursement des frais inutiles.

  • PRESTATIONS EN NATURE
    • DECLARATION DE LA MALADIE ET FEUILLE DE MALADIE
      • FRAIS PHARMACEUTIQUES.
        • Créé par Arrêté 1981-01-19 ART. 1 ET ART. 2 JORF NC 25 janvier date d'entrée en vigueur 2 MARS

        Par exception aux dispositions prévues par le premier alinéa de l'article 17, et en ce qui concerne exclusivement le remboursement des prescriptions pharmaceutiques, il n'y a pas lieu à production de l'ordonnance, sauf lorsque celle-ci est réclamée par la caisse sur demande du contrôle médical.

  • DISPOSITIONS RELATIVES A L'EXONERATION DE LA PARTICIPATION DES ASSURES AUX FRAIS ET AUX MALADES ATTEINTS D'AFFECTIONS DE LONGUE DUREE OU POUR LESQUELS L'INTERRUPTION DU TRAVAIL OU LES SOINS CONTINUS SONT D'UNE DUREE SUPERIEURE A SIX MOIS.
    • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 28 JORF 18 AOUT

    La caisse primaire de sécurité sociale doit prendre toutes mesures utiles en vue d'admettre les assurés qui se trouvent dans l'un des cas visés à l'article 24 (1° et 2°) de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée, au bénéfice de la réduction ou de la suppression de la participation aux frais.

    Les intéressés peuvent, en cas de carence de la caisse, demander le bénéfice de ces dispositions par lettre recommandée avec avis de réception. La caisse fait connaître sa décision dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans le même délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de l'assuré suivant les modalités prévues à l'article 40 du présent règlement.

    Lorsque la demande d'exonération est présentée par un assuré atteint d'une affection de longue durée, la caisse fait procéder à l'examen prévu à l'article 43 du présent règlement. La demande est instruite et la décision prise dans les conditions prévues aux articles 43 à 46 et 50 du présent règlement.

    Sont considérées comme affections de longue durée en vue de l'application des articles 24 et 30 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée, la tuberculose, les maladies mentales, les affections cancéreuses, la poliomyélite.

    • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 28 JORF 18 AOUT

    Tout assuré ou ayant droit doit, sur sa demande ou sur convocation de la caisse, s'il est atteint d'une affection de longue durée ou en cas d'interruption de travail ou de soins continus, dont la durée semble devoir excéder six mois, faire l'objet d'un examen spécial dans les conditions prévues à l'article 43 du présent règlement.

    Le malade qui désire être soumis à l'examen prévu au premier alinéa du présent article doit effectuer sa demande par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, adressée à la caisse ou déposée contre récépissé aux guichets de celle-ci.

    Un recours est ouvert à l'assuré suivant les modalités prévues à l'article 40 du présent règlement, en cas de non-réponse de la caisse dans le délai d'un mois à compter de la réception de ladite demande.

    Les services administratifs signalent à leur médecin-conseil, à l'expiration du quatrième mois de soins ou d'interruption de travail, les assurés qui ont reçu des soins d'une manière continue pendant cette période de quatre mois ou pour lesquels l'arrêt de travail s'est prolongé sans interruption et qui n'ont formulé aucune demande en vue de subir l'examen prévu au premier alinéa du présent article.

    Lorsqu'un assuré paraît atteint d'une des affections énumérées à l'article 2, le médecin-conseil le signale aux services administratifs qui l'invitent à prendre toutes mesures utiles afin que l'intéressé soit soumis à cet examen.

    • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 28 JORF 18 AOUT

    Le médecin traitant et le médecin-conseil procèdent à l'examen spécial du malade en vue de déterminer le traitement spécial dont celui-ci doit faire l'objet.

    Le médecin traitant précise, s'il y a lieu, les raisons qui ont motivé la demande faite par l'assuré en vue de bénéficier de l'exonération de la participation aux frais. Il indique en outre le traitement qui a été prescrit à l'intéressé.

    Le médecin-conseil de la caisse informe, par lettre recommandée, le malade de la date et du lieu où il devra se rendre pour faire l'objet d'un examen spécial.

    Le malade doit, quand le médecin-conseil l'y invite par lettre recommandée, se rendre, aux lieu, jour et heure fixés par la caisse, pour subir l'examen spécial. Il y a refus d'examen entraînant la suspension du service des prestations si le malade ne répond pas à la convocation par lettre recommandée du médecin-conseil ou s'il s'oppose à la visite de ce dernier.

    Le médecin-conseil communique ses conclusions au médecin traitant qui dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître ses observations.

    Le malade perçoit, s'il y a lieu, de la part de la caisse une indemnité de déplacement et le remboursement des frais de transport, dans les conditions de l'article 20 du présent règlement. Il ne paye pas lui-même la visite du praticien ou sa consultation.

    • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 28 JORF 18 AOUT

    Lorsque le médecin traitant et le médecin-conseil se sont mis d'accord, ou à l'expiration du délai de quinze jours visé à l'article précédent, la demande de l'assuré est transmise avec avis favorable en respectant le secret professionnel, au conseil d'administration de la caisse ou au comité délégué par ce conseil.

    Cette demande doit être accompagnée d'une note rédigée par le médecin-conseil et résumant, sans avoir à faire mention d'un diagnostic, les conclusions de l'examen tant sur la durée du maintien dans l'assurance maladie que sur l'exonération éventuelle de la participation aux frais ainsi que sur le placement éventuel du malade dans un établissement spécial de soins.

    • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 28 JORF 18 AOUT

    En cas de désaccord entre les deux praticiens, il doit être procédé à un nouvel examen par un médecin expert désigné dans les huit jours par les deux médecins.

    Si les deux praticiens susvisés s'entendent pour la désignation de l'expert, le médecin-conseil invite, dans les huit jours au maximum, ledit expert à procéder à l'examen du malade.

    Si le médecin traitant et le médecin-conseil sont en désaccord sur le choix de l'expert, le médecin-conseil demandera sans délai au directeur départemental de la santé de procéder à la désignation d'un médecin expert figurant sur la liste qu'il a établie.

    Dès la désignation de l'expert par le directeur départemental de la santé et au plus tard dans les huit jours, le médecin-conseil informe ledit expert qu'il aura à procéder à l'examen du malade.

    L'expert ainsi désigné convoque sans délai le malade ou se rend immédiatement à son chevet, dès qu'il reçoit la notification de sa désignation comme expert et au maximum dans les huit jours.

    L'assuré ne paye pas lui-même la visite ou la consultation au praticien.

    Après l'examen du malade, l'expert est tenu d'adresser dans les huit jours au plus tard au médecin-conseil de la caisse un rapport dans lequel, outre le traitement à suivre, il donne ses conclusions sur le maintien du bénéfice de l'assurance maladie et l'octroi éventuel de l'exonération de la participation aux frais.

    S'il s'agit d'une affection tuberculeuse, le médecin-conseil prévient le médecin phtisiologue départemental ou le médecin désigné par lui, qui procédera dans le délai de huit jours à l'examen du malade et adressera au médecin-conseil de la caisse, dans les huit jours suivant l'examen du malade, un rapport contenant toutes indications.

    La caisse paye directement au médecin traitant ou au médecin expert le montant de la visite ou consultation au tarif fixé par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale.

    Les frais de déplacement du malade qui doit quitter la commune où il réside pour se soumettre à un contrôle ou à un traitement prescrit dans les conditions prévues à la présente section sont à la charge de la caisse primaire. Ils sont remboursés sur la base du taux et selon les modalités de remboursement déterminées par arrêtés.

    • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 28 JORF 18 AOUT

    Le conseil d'administration de la caisse ou le comité délégué par ce conseil est tenu d'examiner la demande de l'assuré au cours de la réunion qui suit l'examen du malade, soit par le médecin traitant et le médecin-conseil, soit par l'expert ou le médecin phtisiologue et au plus tard sous le délai de quinzaine.

    Au vu de l'avis émis par application des articles 44 et 45 ci-dessus et sans avoir à connaître le diagnostic, le conseil d'administration de la caisse ou le comité délégué par le conseil rend sa décision ; il prend toutes dispositions pour que l'assuré bénéficie éventuellement de l'exonération de la participation aux frais et soit soumis à un traitement compte tenu éventuellement de la rééducation professionnelle nécessaire.

    La note du médecin-conseil qui a examiné le malade et l'extrait de la décision du conseil d'administration ou du comité délégué par ce conseil doivent être ajoutés au dossier de l'assuré.

    La décision de la caisse doit être notifiée à l'assuré dans le délai d'un mois, à compter de la date de réception de la demande. Cette notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, s'il s'agit d'une décision de refus. Une copie de cette décision est en outre adressée au médecin traitant.

    Cette notification doit préciser la date à compter de laquelle le bénéficiaire est tenu de se soumettre aux obligations définies à l'article 30 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée, et bénéficie éventuellement de l'exonération de la participation aux frais.

    Le comité délégué par le conseil d'administration de la caisse se réunit au moins deux fois par mois pour l'examen des dossiers des assurés ou ayants droit ayant fait l'objet d'un examen médical spécial.

    • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 28 JORF 18 AOUT

    Un recours est ouvert à l'assuré dans les deux cas suivants :

    1° En cas de non-réponse de la caisse à la demande formulée par le malade pour être soumis à l'examen médical spécial en vue de l'obtention de l'exonération de la participation aux frais dans le délai d'un mois à compter de la date de ladite demande ;

    2° En cas de contestation sur l'état du malade.

    Dans le premier cas, le recours de l'assuré doit être formulé suivant les modalités prévues à l'article 40 du présent règlement.

    Dans le deuxième cas, la contestation est réglée dans les conditions de l'article 45 du présent règlement.

    • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 28 JORF 18 AOUT

    Lorsque le malade est atteint d'une affection de longue durée, et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois, la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation, pour le bénéficiaire :

    1° De se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin-conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert désigné par eux ou, à défaut, par le directeur départemental de la santé sur une liste établie par lui, après avis du ou des syndicats professionnels intéressés et du conseil d'administration de la caisse régionale de sécurité sociale.

    Si le malade est atteint d'une affection tuberculeuse, l'expert est obligatoirement le médecin phtisiologue départemental ou un spécialiste désigné par lui.

    L'avis technique de l'expert ne peut faire l'objet d'aucun recours.

    2° De se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

    3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

    4° D'accepter les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

    En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. La décision de la caisse est notifiée à l'intéressé par lettre recommandée avec avis de réception.

    • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 28 JORF 18 AOUT

    La caisse de sécurité sociale est tenue de procéder tous les six mois à l'examen médical des malades soumis aux mesures prévues aux articles précédents. Toutefois, ce délai de six mois peut être allongé ou diminué en cas d'accord entre le médecin-conseil et le médecin traitant, selon l'état de l'assuré.

    Le malade est tenu de se présenter aux jour et heure qui lui sont indiqués dans les locaux de contrôle médical, sauf s'il ne peut se déplacer.

    • Créé par Arrêté 1955-08-12 ART. 28 JORF 18 AOUT
    • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 13 JORF 23 février

    La caisse primaire fixe s'il y a lieu, au vu du résultat de l'examen effectué dans les conditions prévues aux articles précédents, par décision du conseil d'administration ou du comité délégué, la durée pendant laquelle l'assuré bénéficie de l'exonération de la participation aux frais et continue à percevoir les indemnités journalières. La décision est notifiée à l'assuré par lettre simple.

    Les prestations peuvent, à tout moment, être réduites ou supprimées si l'état du bénéficiaire n'en justifie plus le maintien.

    La décision de réduction ou de suppression est notifiée à l'assuré par lettre recommandée, avec demande d'avis de réception. Une copie en est adressée au médecin traitant.

    Dans les cas de maladies ayant donné lieu à l'application de la procédure prévue à l'article 42 du présent règlement, le délai de trois ans pendant lequel peuvent être accordées les indemnités journalières, est calculé de date à date pour chaque maladie.

    Si l'assuré reprend le travail pendant une période d'une durée égale ou inférieure à un an, le point de départ du délai de trois ans reste fixé au premier jour du premier arrêt de travail dû à l'affection en cause. Si la reprise du travail est supérieure à un an, l'assuré peut éventuellement bénéficier, pour l'affection considérée, des indemnités journalières pendant un nouveau délai de trois ans, s'il remplit les conditions requises à cet effet.

    En cas d'arrêts de travail successifs dus à l'affection ayant donné lieu à l'application des dispositions des articles 42 bis et suivants ci-dessus, l'indemnité journalière versée à l'occasion du second arrêt de travail et des suivants ne peut être inférieure à celle qui avait été attribuée à l'occasion du premier arrêt de travail dû à l'affection en cause.

    Cette indemnité est versée à l'occasion du second arrêt de travail et des suivants à compter du premier jour d'incapacité de travail.

  • ASSURANCE INVALIDITE
    • DROITS AUX PRESTATIONS DE L'ASSURANCE INVALIDITE.
      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Pour pouvoir prétendre au bénéfice de l'assurance invalidité en cas de maladie ou d'accident couvert par la sécurité sociale, l'assuré doit :

      1° Présenter une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer dans une profession quelconque un salaire supérieur à un tiers de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date d'interruption de travail, ou la date de l'accident ou de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme ;

      2° Avoir moins de soixante ans ;

      3° Avoir été immatriculé depuis douze mois au moins lors de l'interruption de travail suivie d'invalidité, ou de l'accident suivi d'invalidité, ou de la constatation médicale de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme ;

      4° Justifier soit qu'il a travaillé pendant au moins 480 heures au cours de ces douze mois, dont 120 heures au cours des trois mois précédant l'interruption de travail, l'accident ou la constatation de l'état d'invalidité, soit qu'il s'est trouvé en état de chômage involontaire constaté pendant une durée équivalente.

      Pour le calcul de la durée d'immatriculation et de la durée de travail salarié, il est fait application des paragraphes 3 et 4, alinéa 2, paragraphe 5 et paragraphe 6, alinéas 3 et 4, de l'article 1er du présent règlement.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Par. 1er - L'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle.

      Cette appréciation est faite soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents de travail, soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces de l'assurance maladie durant le délai de trois ans prévu à l'article L. 289 du code de la sécurité sociale, soit après stabilisation de son état survenue avant l'expiration du délai susvisé, soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme.

      L'invalidité susceptible d'ouvrir droit à une pension d'assurance sociale est évaluée globalement, sans qu'il soit fait de distinction entre la maladie ou l'accident qui ont entraîné cette invalidité et les autres facteurs d'incapacité de travail, même si certains d'entre eux sont antérieurs à l'entrée dans l'assurance.

      Par. 2 - L'assuré titulaire d'une pension ou d'une rente allouée en vertu de la législation sur les pensions militaires ou sur les accidents du travail, dont l'état subit, à la suite de maladie ou d'accident, une aggravation non susceptible d'être indemnisée par application de ces législations peut prétendre au bénéfice de l'assurance invalidité, si le degré total d'incapacité de travail ou de gain est au moins des deux tiers. Dans ce cas, la pension d'assurances sociales est liquidée dans les conditions prévues à l'article 53 ci-dessous, indépendamment de la rente ou pension.

      Toutefois, le montant minimum prévu à l'article 53 ter du présent règlement est applicable au total de la rente d'accident du travail ou de la pension militaire et de la pension d'assurances sociales. Le total de la rente accident du travail ou de la pension militaire et de la pension d'assurances sociales ne peut, en aucun cas, excéder le salaire perçu par un travailleur valide de la même catégorie professionnelle.

      Par. 3 - Les maladies, blessures ou infirmités résultant de la faute intentionnelle de l'assuré ne donnent pas lieu à l'attribution d'une pension.

      Les maladies, blessures ou infirmités résultant d'un fait de guerre et couvertes par une législation spéciale ne donnent pas lieu à l'attribution d'une pension, ni des soins aux invalides.

      Dans les cas où l'aggravation d'une affection résultant d'un fait de guerre survient après expiration des délais de révision fixés par ladite législation, l'intéressé peut prétendre, s'il remplit, par ailleurs, les conditions médicales et administratives requises, à l'attribution d'une pension d'invalidité ; celle-ci est liquidée dans les conditions prévues au paragraphe 2 du présent article.

      Par. 4 - Dans le cas où le droit à pension au titre d'une législation spéciale n'a pas été reconnu, l'intéressé peut prétendre à l'attribution d'une pension d'invalidité dans les conditions habituelles.

      Dans tous les cas, les requérants peuvent être invités à faire la preuve qu'ils ont sollicité l'attribution ou la révision d'une pension militaire ou d'une pension de victime civile de la guerre pendant les délais qui leur étaient impartis à cet effet.

    • CONSTITUTION ET INSTRUCTION DE LA DEMANDE.
      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      La caisse primaire de sécurité sociale est tenue de prendre notamment à l'occasion de l'examen effectué en application de l'article L. 293 du code de la sécurité sociale, toutes mesures en vue de l'admission éventuelle au bénéfice d'une pension d'invalidité des assurés dont la maladie laisse présager une invalidité.

      Elle doit, à cet égard, faire établir par son contrôle médical une note précisant la nature de la maladie, son origine, son évolution probable et le traitement en cours, ainsi que les propositions concrètes du contrôle médical sur les mesures de prévention (intervention chirurgicale, hospitalisation, cure) et l'indication des formes et limites dans lesquelles la caisse primaire peut avoir à intervenir.

      La même mesure doit être prise à l'égard des assurés avant l'expiration de la troisième année d'attribution des prestations en espèces de l'assurance maladie, lorsque l'intéressé semble devoir bénéficier de l'assurance invalidité à l'expiration de ce délai de trois ans.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Dès qu'elle estime que l'assuré présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de gain, la caisse primaire procède à la liquidation de la pension d'invalidité.

      A cet effet, elle établit un rapport médical détaillé et un rapport dans lequel sont consignés les résultats des enquêtes sociales et professionnelles auxquelles elle a procédé.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Dans le cas où la caisse primaire ne prend pas l'initiative de la liquidation, une demande peut être présentée par l'assuré dans le délai de douze mois qui suit, selon le cas, soit la date de la consolidation de la blessure, soit la date de la constatation médicale de l'invalidité, si cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme, soit la date de la stabilisation de l'état de l'assuré, telle qu'elle résulte de la notification qui lui est faite par la caisse primaire, soit la date de l'expiration de la période légale d'attribution des prestations en espèces de l'assurance maladie, soit la date à laquelle la caisse primaire a cessé d'accorder lesdites prestations.

      La caisse primaire, si elle ne prend pas l'initiative de la liquidation de la pension est tenue d'informer l'assuré des délais qui lui sont impartis pour la présenter lui-même.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      La caisse primaire doit inviter l'assuré, en vue de la liquidation de son dossier, à remplir notamment :

      1° La demande de liquidation modèle S. 4150 C fixée par arrêté du 24 août 1961 au moyen duquel l'assuré doit fournir certains renseignements relatifs à sa situation professionnelle, à sa situation de famille et à sa situation au regard des différentes législations de prévoyance et d'assistance ;

      2° L'attestation modèle S. 4250 que l'assuré doit faire remplir par son employeur.

      Article 52 QUINQUIES En savoir plus sur cet article...
      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      La caisse primaire de sécurité sociale statue sur l'attribution de la pension après avis du contrôle médical dans le délai de deux mois, à compter de la date à laquelle elle a pris l'initiative de l'examen des droits de l'assuré ou à compter de la demande souscrite par celui-ci.

      Elle notifie sa décision à l'intéressé par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ainsi qu'à la caisse régionale d'assurance vieillesse chargée d'assurer le service de la pension.

      Le défaut de réponse dans le délai de deux mois visé à l'alinéa ci-dessus vaut décision de rejet et ouvre un droit de recours à l'assuré.

      La pension est toujours concédée à titre temporaire.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Les invalides sont classés comme suit :

      1° Invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;

      2° Invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;

      3° Invalides qui, étant incapables d'exercer une profession quelconque sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

    • PRESTATIONS DE L'ASSURANCE INVALIDITE.
      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Pour les invalides du premier groupe prévu à l'article 52 sexies ci-dessus, la pension est égale à 30 p. 100 du salaire annuel moyen, correspondant aux cotisations versées au cours des dix dernières années d'assurance précédant soit l'interruption de travail suivie d'invalidité, soit l'accident ayant entraîné l'invalidité, soit la constatation médicale de l'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme.

      Lorsque l'invalide ne compte pas dix années d'assurance, la pension est égale à 30 p. 100 du salaire annuel moyen des années d'assurance accomplies depuis l'immatriculation.

      Pour les invalides du deuxième groupe, la pension est égale à 50 p. 100 du salaire défini à l'alinéa 1er ci-dessus.

      Pour les invalides du troisième groupe, la pension est égale au montant prévu à l'alinéa 3 ci-dessus, majoré de 40 p. 100, sans que cette majoration puisse être inférieure à un minimum annuel de 3.776,80 NF (F) chiffre applicable à compter du 1er avril 1961, auquel s'appliquent les coefficients de revalorisation prévus à l'article L. 313 du code de la sécurité sociale et à l'article ci-dessous.

      La majoration n'est pas versée pendant la durée d'une hospitalisation.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Des arrêtés du ministre du travail et du ministre des finances et des affaires économiques fixent, avant le 1er avril de chaque année et avec effet de cette date, d'après le rapport du salaire moyen des assurés pour l'année écoulée et l'année considérée tel qu'il résulte de la masse des cotisations encaissées et de l'effectif des assurés :

      1° Les coefficients de majoration applicables au salaire servant de base au calcul des pensions ;

      2° Les coefficients de revalorisation applicables aux pensions déjà liquidées.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      La pension d'invalidité ne peut être inférieure au taux de l'allocation aux vieux travailleurs salariés prévu pour les bénéficiaires des villes de plus de 5.000 habitants.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Par. 1er - Pour la détermination du salaire annuel moyen, les périodes d'assurance à prendre en considération sont celles qui sont définies à l'article 71, paragraphe 2, du décret du 29 décembre 1945 modifié ;

      Par. 2. - Entrent en compte comme périodes d'assurances pour le calcul du salaire annuel moyen :

      a) Le trimestre civil au cours duquel l'assuré a bénéficié, au titre de l'article L. 289 du code de la sécurité sociale, du soixantième jour d'indemnisation, un trimestre étant également décompté pour chaque nouvelle période d'indemnisation de soixante jours ;

      b) Le trimestre civil au cours duquel est survenu l'accouchement ;

      c) Chaque trimestre civil comportant une échéance du paiement des arrérages de la pension d'invalidité ;

      d) Chaque trimestre civil comportant au moins cinquante jours de chômage involontaire constaté ;

      e) Le trimestre civil au cours duquel l'assuré pris en charge au titre de la législation sur les accidents du travail a bénéficié du soixantième jour d'indemnisation au titre de l'incapacité temporaire, un trimestre étant également décompté pour chaque nouvelle période d'indemnisation de soixante jours ;

      f) Chaque trimestre civil comportant une échéance du paiement des arrérages d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail, pour une incapacité permanente au moins égale à 66 p. 100 ;

      g) Les périodes pendant lesquelles l'assuré a été présent sous les drapeaux pour son service militaire, par suite de mobilisation ou comme volontaire en temps de guerre, sont retenues de date à date, le nombre de trimestres valables étant éventuellement arrondi au chiffre immédiatement supérieur.

      Toutefois, les périodes prévues aux alinéas a, b et c du présent paragraphe ne peuvent être comptées comme période d'assurance que si mention en a été faite au compte de l'assuré pour les périodes postérieures au 1er janvier 1942.

      Les caisses primaires doivent fournir aux caisses régionales les renseignements permettant à celles-ci de prendre en considération les périodes visées aux alinéas a à f ci-dessus.

      Par. 3. - Pour les assurés qui ont été mobilisés, prisonniers, déportés, réfractaires, réfugiés, sinistrés, requis au titre d'un service du travail obligatoire ou placés, du fait de la guerre, dans des conditions telles que les cotisations versées pour eux n'ont pu être constatées, ou ne peuvent être justifiées, sont considérées comme des trimestres assimilés à des périodes d'assurance, les périodes définies par l'arrêté pris en application de l'article L. 357 du code de la sécurité sociale, sous réserve de la production des justifications prévues audit arrêté.

      Ces périodes sont retenues de date à date et donnent lieu, le cas échéant, à l'arrondissement au trimestre supérieur.

      Par. 4. - L'application des dispositions des paragraphes 2 et 3 du présent article ne peut avoir pour effet de porter à un chiffre supérieur à 4 le nombre des trimestres d'assurance valable au titre d'une même année civile.

      Par. 5. - Pour la détermination du salaire annuel moyen servant de base au calcul de la pension d'invalidité, il n'est pas tenu compte des salaires correspondant à des années civiles qui comportent deux trimestres ou plus de périodes assimilées à des périodes d'assurance dans les conditions prévues aux paragraphes 2 et 3 du présent article, à moins que cette neutralisation ne soit défavorable à l'assuré.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      La caisse compétente pour effectuer la liquidation de la pension est celle à laquelle l'assuré a été affilié en dernier lieu, avant la date fixée pour l'appréciation de l'état d'invalidité, conformément aux dispositions de l'article 51 bis, paragraphe 1er, alinéa 2 du présent règlement.

      Le service de la pension est assuré, quelle que soit la résidence de l'invalide, par la caisse régionale dans la circonscription de laquelle est située la caisse qui a procédé à la liquidation.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Les arrérages de la pension sont dus à compter de la date à laquelle a été constaté l'état d'invalidité. Lorsque l'assuré a obtenu sa pension, après avoir présenté une demande à la suite du rejet d'une précédente demande ou de la suppression de la pension précédemment accordée, les arrérages sont dus à compter de la date de cette nouvelle demande.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Les pensions sont arrondies, y compris, le cas échéant, les majorations pour tierce personne, au multiple de 2 NF (F), immédiatement supérieur.

      Les pensions sont cessibles et saisissables dans les mêmes conditions que les salaires. Toutefois, elles le sont dans la limite de 90 p. 100 au profit des établissements hospitaliers et des caisses de sécurité sociale, pour le paiement des frais d'hospitalisation.

      L'application des dispositions prévues à l'alinéa précédent ne peut avoir, pour effet, de réduire les arrérages de la pension d'invalidité servie pour un trimestre, à un montant inférieur au quart du taux minimum prévu pour les pensions d'invalidité à l'article L. 315 du code de la sécurité sociale.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Par. 1er. - Dans le cas où l'hospitalisation du titulaire d'une pension est à la charge de la caisse primaire, ladite pension est servie intégralement, lorsque l'assuré a, à sa charge, au moins deux enfants, non salariés, légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs, pupilles de la nation dont il est tuteur ou enfants recueillis de moins de seize ans.

      Sont assimilés aux enfants de moins de seize ans, ceux de moins de dix-sept ans placés en apprentissage dans les conditions déterminées par l'article 1er du livre Ier du code du travail, et le décret du 24 mai 1938 sur l'orientation et la formation professionnelles.

      Ceux de moins de vingt ans qui poursuivent leurs études, ou ceux qui par suite d'infirmité ou de maladie chronique, sont dans l'impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié.

      Pour l'application des dispositions qui précèdent, sont considérés comme à la charge de l'assuré, les enfants qui, âgés de moins de 17 ans ou de moins de 20 ans, ont dû interrompre leur apprentissage ou leurs études, en raison de leur état de santé.

      Elle est réduite d'un cinquième, si l'assuré a un enfant ou un ou plusieurs ascendants à sa charge ; de deux cinquièmes si l'assuré est marié, sans enfant ni ascendant à sa charge ; de trois cinquièmes dans tous les autres cas.

      Par. 2 - Cette réduction ne peut avoir pour effet d'abaisser le montant trimestriel de la pension au-dessous du taux minimum prévu à l'article L. 321 du code de la sécurité sociale.

      Article 54 QUINQUIES En savoir plus sur cet article...
      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Par. 1er. - Le service de la pension doit être suspendu en tout ou partie en cas de reprise de travail, lorsqu'il est constaté que l'intéressé a joui, sous forme de pension d'invalidité et de salaires ou gains cumulés, pendant deux trimestres consécutifs, de ressources supérieures au salaire moyen des quatre derniers trimestres civils précédant l'arrêt de travail suivi d'invalidité.

      Pour l'application de ces dispositions, il est tenu compte du salaire effectivement perçu, augmenté des avantages susceptibles de donner lieu au versement des cotisations et affecté des coefficients de majoration établis en application de l'article L. 313, paragraphe 1er, du code de la sécurité sociale.

      Pendant les arrêts de travail au cours de la période de référence définie à l'alinéa 1er, l'assuré est considéré comme ayant perçu un salaire égal au salaire moyen correspondant à la durée effective de travail salarié.

      Le montant des arrérages de chaque trimestre est réduit à concurrence du dépassement constaté au cours du trimestre précédent.

      Si l'assuré était en apprentissage lors de la survenance du risque, ses gains sont comparés à la rémunération habituelle d'un ouvrier du même âge et de la même région appartenant à la catégorie professionnelle à laquelle l'assuré aurait normalement accédé à sa sortie d'apprentissage.

      Par. 2. - Le service de la pension est suspendu ou supprimé si la capacité de gain de l'assuré devient supérieure à 50 p. 100, c'est-à-dire s'il est en état de se procurer dans une profession quelconque un salaire supérieur à la moitié de la rémunération normale telle qu'elle a été précisée à l'article 51 (1°) du règlement intérieur.

      Par. 3. - La pension d'invalidité est supprimée (1) à l'expiration du trimestre d'arrérages au cours duquel le bénéficiaire a exercé une activité professionnelle non salariée.

      Toutefois, n'est pas considérée comme activité professionnelle non salariée l'activité qui procure au titulaire de la pension un gain dont le montant, ajouté à celui de la pension, n'excède pas le chiffre limite des ressources visé à l'article L. 630 du code de la sécurité sociale.

      Lorsque le total du gain et de la pension dépasse ce chiffre, la pension est réduite en conséquence.

      Pour l'application des alinéas 2 et 3 du présent paragraphe, le montant de la pension est substitué au chiffre limite défini à l'alinéa 2 lorsqu'il lui est supérieur.

      Par. 4. - La décision de suspension en tout ou partie ou de suppression de la pension dans les conditions prévues au présent article doit être notifiée à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

      Par. 5. - L'invalide doit fournir chaque trimestre à la caisse primaire les renseignements qui permettront à cette dernière de procéder à la comparaison entre les gains et salaires perçus par lui et le salaire normal défini à l'article 51 (1°) du présent règlement ou le chiffre limite de ressources prévu au paragraphe 3 ci-dessus.

      Il doit être procédé à cette comparaison, même au cours d'une période de suspension totale ou partielle.

      Par. 6. - La caisse peut, à tout moment, provoquer une expertise médicale sur la capacité de gain qui reste à l'invalide pensionné.

      Lorsque l'expertise fait apparaître que l'invalide doit être classé dans une catégorie autre que celle dans laquelle il était antérieurement classé, la caisse détermine cette nouvelle catégorie et notifie sa décision à l'intéressé par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

      En cas de changement de catégorie, le nouveau montant de la pension est appliqué soit à la première échéance suivant la date de la décision de la caisse lorsqu'il y a réduction de la pension antérieurement servie, soit à la date de la constatation de l'état d'invalidité ayant motivé le nouveau classement lorsqu'il y a augmentation de la pension antérieurement servie.

      Par. 7. - Sous peine de voir sa pension suspendue ou supprimée, le pensionné doit se soumettre aux visites médicales qui peuvent être demandées à toutes époques par la caisse.

      Il y a refus d'examen si l'invalide ne répond pas à la convocation par lettre recommandée qui lui est adressée par le médecin de la caisse ou, lorsqu'il s'agit d'un invalide ne pouvant se déplacer, s'il s'oppose à la visite dudit médecin.

      Par. 8. - La caisse notifie immédiatement à la caisse régionale toute décision modifiant ou supprimant les arrérages de la pension d'invalidité en indiquant la date d'effet de cette décision, et éventuellement le nouveau montant de la pension.

      Par. 9. - Lorsque l'invalide dont la pension est suspendue est atteint d'une nouvelle affection entraînant une invalidité qui réduit au moins des deux tiers sa capacité de gain, la caisse procède à la liquidation de la nouvelle pension, qui se substitue à la première si elle est d'un montant plus élevé.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      L'invalide qui doit quitter la commune où il réside pour se rendre à la commission régionale d'invalidité ou pour répondre à la convocation du médecin désigné par la caisse, à la convocation de l'expert médical désigné par la commission régionale ou la commission nationale d'invalidité a droit au remboursement de ses frais de transport, à une indemnité de repas ou d'hôtel, et éventuellement à une indemnité compensatrice de perte de salaire, dans les limites et conditions fixées par l'arrêté prévu à l'article 26 du décret du 29 décembre 1945.

      Lorsqu'il s'agit d'un invalide classé dans la troisième catégorie, la tierce personne qui a effectivement accompagné l'invalide a également droit au remboursement de ses frais de transport et à une indemnité de repas ou d'hôtel.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Les arrérages de la pension d'invalidité se prescrivent par cinq ans.

      Lorsqu'un assuré n'aura ni perçu ni réclamé le paiement des arrérages de la pension pendant trois années consécutives, cette pension sera présumée éteinte et rejetée des états de paiement.

      Elle ne pourra être rétablie et l'assuré ne pourra percevoir les arrérages qui lui sont dus et ne sont pas atteints par la prescription que sur présentation d'un certificat de vie et sur justification de son état d'invalidité pendant toute la période à laquelle se rapportent les arrérages non perçus.

      Il appartient à la caisse primaire de sécurité sociale de prononcer le rétablissement de la pension et d'en aviser la caisse régionale.

      • PRESTATIONS EN NATURE.
        • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

        Par. 1er. - L'assuré titulaire d'une pension d'invalidité a droit et ouvre droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité.

        Il est dispensé, pour lui personnellement, de la participation aux frais prévus à l'article L. 286 du code de la sécurité sociale.

        Par. 2. - Ces prestations sont servies par la caisse primaire de sécurité sociale de la résidence ; elles sont à la charge de la caisse d'affiliation.

    • REEDUCATION ET RECLASSEMENT.
      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      L'assuré invalide ou le bénéficiaire de l'assurance maladie peut, soit sur sa demande, soit à l'initiative de la caisse, obtenir la participation de celle-ci à ses frais de rééducation professionnelle, sous réserve des résultats d'un examen psychotechnique organisé ou contrôlé par la caisse.

      Pour bénéficier de la participation de la caisse de sécurité sociale aux frais de rééducation, il doit accomplir le stage, en vue de sa rééducation professionnelle, dans l'un des établissements ou centres suivants :

      1° Etablissements de rééducation professionnelle visés par les articles D. 526 à D. 554 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre ;

      2° Centres agréés dans les conditions prévues à l'article 24 du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 portant règlement d'administration publique pour l'application de l'ensemble des dispositions des titres III et IV du Code de la famille et de l'aide sociale ;

      3° Centres d'entreprise et centres collectifs de formation professionnelle agréés par le ministre du travail, conformément aux dispositions de l'article 7 du décret n° 46-2511 du 9 novembre 1946 ;

      4° Etablissements créés par les caisses de sécurité sociale, dans les conditions prévues à l'article 3 du décret n° 61-29 du 11 janvier 1961 relatif à la rééducation professionnelle des victimes d'accidents du travail et des assurés sociaux ;

      5° Etablissements privés autres que ceux visés ci-dessus, agréés par le ministre du travail, après avis de la commission prévue à l'article 4 du décret précité du 11 janvier 1961.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      La caisse fait admettre l'intéressé en rééducation, à titre d'interne ou d'externe, dans l'un des établissements visés à l'article 55, compte tenu des résultats de l'examen prévu ci-dessus, des places disponibles dans ces établissements, du choix exprimé par l'intéressé ou, s'il y a lieu, autorise le placement chez un employeur.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Les frais de rééducation professionnelle dont la charge est supportée par la caisse sont :

      1° les frais du voyage effectué, par le mode de transport le moins onéreux, par le bénéficiaire, pour se rendre à l'établissement où il a été admis en qualité d'interne, et du voyage de retour dans les mêmes conditions à la fin du stage de rééducation ;

      2° les frais de rééducation proprement dits, selon le tarif inscrit dans la convention prévue à l'article 10 du décret n° 61-29 du 11 janvier 1961 susvisé ;

      3° le prix de journée, dans la limite d'un tarif fixé par arrêté du ministre du travail ;

      4° les cotisations prévues respectivement à l'article 5 et à l'article 6 du décret n° 46-2959 du 31 décembre 1946 ;

      5° le prix des appareils indispensables de prothèse de travail, qui ne seraient pas susceptibles d'être pris en charge, selon le cas, au titre soit des articles L. 283 et L. 284, soit de l'article L. 440 du code de la sécurité sociale.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Si un invalide a repris le travail et s'est procuré une rémunération susceptible d'entraîner la suspension de sa pension dans les conditions prévues à l'article 54 quinquies, paragraphe 1, ci-dessus, la caisse peut, s'il subit un traitement, suit des cours ou effectue un stage en vue de sa rééducation, lui maintenir une fraction de la pension qui peut atteindre 50 p. 100.

      Après achèvement du traitement, des cours ou du stage, la caisse primaire peut maintenir ladite fraction pendant une durée qui ne peut excéder 3 ans.

      Article 55 QUINQUIES En savoir plus sur cet article...
      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Au cas où la pension n'aurait été suspendue que partiellement la fraction de pension maintenue dans les conditions prévues à l'article ci-dessus, s'ajoute à la fraction de pension dont l'assuré continuait à bénéficier à la suite de la comparaison de ses ressources avec le salaire normal.

      La fraction supplémentaire ainsi maintenue peut atteindre 50 p. 100 du montant total de la pension.

      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Si un assuré qui a recouvré une capacité de gain telle qu'elle est définie à l'article 54 quinquies, paragraphe 2, ci-dessus, fait l'objet d'un traitement, suit des cours ou effectue un stage en vue de sa rééducation professionnelle, la caisse peut, au lieu de suspendre sa pension, lui maintenir une fraction de celle-ci qui peut atteindre 50 p. 100.

      Après achèvement du traitement, des cours ou du stage et pendant une durée qui ne peut excéder trois ans, la caisse peut maintenir à l'assuré la fraction de pension ci-dessus prévue.

    • CONTENTIEUX.
      • Créé par Arrêté 1962-04-06 ART. 10 JORF 5 MAI

      Par. 1er. - L'assuré qui conteste la décision relative au pourcentage d'invalidité prise par la caisse ou la catégorie dans laquelle il se trouve classé dispose d'un délai d'un mois à compter de la date de notification de cette décision (date attestée par le timbre du bureau de poste distributeur), pour adresser sa réclamation par lettre recommandée avec demande d'avis de réception au secrétariat de la commission régionale constituée en application de l'article 29 du décret du 22 décembre 1958, qui se tient au siège de la direction régionale dans la circonscription de laquelle est située la caisse. Il indique le nom du médecin qu'il désigne pour y siéger.

      Par. 2. - L'assuré et la caisse peuvent interjeter appel de la décision de la commission régionale devant la commission nationale constituée, en application du décret précité. Cet appel doit être adressé au secrétariat de la commission régionale ou au secrétariat de la commission nationale fonctionnant auprès du ministère du travail, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, dans les deux mois de la notification de la décision par le secrétariat de la commission régionale.

      Par. 3. - Les décisions de la commission nationale sont susceptibles de recours devant la cour de cassation.

      Par. 4. - La décision par laquelle la caisse suspend ou supprime la pension dans les conditions prévues à l'article 54 quinquies 1, ci-dessus, peut donner lieu à une réclamation dans les conditions prévues à l'article 40 du présent règlement.

  • ASSURANCE MATERNITE
    • CONDITIONS A REMPLIR POUR PRETENDRE AUX PRESTATIONS *ATTRIBUTION*.
      • Modifié par Arrêté 1951-07-09 ART. 11 JORF 4 AOUT
      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 30 JORF 18 AOUT

      Pour avoir droit ou ouvrir droit aux prestations de l'assurance maternité l'assuré doit justifier soit qu'il a occupé un emploi salarié ou assimilé pendant au moins soixante heures au cours des trois mois précédant la date de la première constatation médicale de la grossesse, soit qu'il s'est trouvé en état de chômage involontaire constaté pendant une durée équivalente au cours de ladite période. Il doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement.

      Il est fait application, tant pour le calcul du nombre d'heures de travail salarié ou assimilé que pour l'appréciation de la durée d'immatriculation, des règles prévues aux paragraphes 3, 4, 5 et 6, alinéas 3 et 4, de l'article 1er du présent règlement.

      Les dispositions du paragraphe 6, alinéas 1 et 2, dudit article 1er, concernant les titulaires de rentes allouées en vertu de la législation sur les accidents du travail, sont également applicables.

      L'assuré ouvre droit aux prestations d'assurance maternité au profit des ayants droit visés au 1° et 2° du paragraphe 7 de l'article 1er du règlement.

      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 31 JORF 18 AOUT
      • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 17 JORF 23 février

      La caisse garantit, en cas de maternité, dans les conditions de l'ordonnance du 19 octobre 1945 :

      a) En ce qui concerne l'assurée, l'ayant droit visé aux 1° et 2° du par. 7 de l'article 1er du présent règlement et sans aucune participation de l'assuré ou de l'assurée, le remboursement de l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareils et d'hospitalisation, relatifs à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites.

      Les frais pharmaceutiques font l'objet d'un forfait fixé par le tarif de responsabilité de la caisse.

      b) En ce qui concerne l'assurée, le paiement d'une indemnité journalière de repos, égale à l'indemnité journalière de maladie, pendant les six semaines qui précèdent la date présumée de l'accouchement et les huit semaines qui suivent celui-ci, à condition de cesser tout travail salarié durant la période d'indemnisation et au moins pendant six semaines.

      Les indemnités journalières sont calculées sur la base des deux tiers du salaire à partir du 31è jour du repos prénatal, lorsque la femme a déjà deux enfants ou plus à sa charge.

      c) En ce qui concerne l'assurée ou l'ayant droit de l'assuré, l'attribution d'une allocation mensuelle d'allaitement fixée à ... pour les ... premiers mois et pour les mois suivants.

      d) Aux bénéficiaires qui, par suite d'incapacité physique ou de maladie, sont dans l'impossibilité constatée par le médecin d'allaiter leur enfant mais qui l'élèvent elles-mêmes à leur domicile ou doivent s'en séparer pour des raisons médicales, des bons de lait, pour la durée et les quantités indiquées par le médecin, jusqu'à concurrence d'une somme de ....

      En cas d'allaitement mixte, la bénéficiaire reçoit :

      1° Une allocation mensuelle de ....

      2° Des bons de lait.

      En cas de naissances multiples, les allocations d'allaitement et les bons de lait ci-dessus prévus sont accordés pour chacun des enfants.

      L'action de l'assuré pour le payement des prestations de l'assurance maternité se prescrit par deux ans, à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.

      • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 32 JORF 18 AOUT
      • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 18 JORF 23 février

      En cas de grossesse pathologique ou de suite de couches pathologiques, l'assurée ou l'ayant droit a droit au remboursement des soins au titre de l'assurance maladie.

      Lorsque l'état morbide est constaté avant la période de six semaines précédant l'accouchement, il y a lieu à l'application du délai de carence prévu pour l'attribution des prestations en argent de l'assurance maladie.

      Si l'état morbide se déclare pendant la période légale de repos, il y a lieu à attribution des prestations de l'assurance maladie sans qu'il y ait lieu de faire état du délai de carence.

      Si l'état morbide se déclare après la période légale de repos, et si l'assurée n'a pas repris le travail, les prestations de l'assurance maladie sont servies sans qu'il y ait lieu de faire état du délai de carence.

      Pendant la période où l'intéressée reçoit les prestations en argent de l'assurance maladie, elle ne peut recevoir en même temps les prestations en argent de l'assurance maternité.

      Si la guérison intervient avant l'expiration du délai de quatorze semaines visé à l'article précédent, l'indemnité de repos prévue à cet article est versée pour la période restant à courir.

      Pour le calcul de l'indemnité journalière, lorsque l'état morbide survient avant la période de repos prénatal ou pendant cette période, l'indemnité ne peut être portée aux deux tiers du salaire de base qu'à compter du 31ème jour d'arrêt de travail, si l'assurée a trois enfants à charge.

      Lorsque l'état morbide survient après la période de repos postnatal, et que l'assurée ait ou non repris le travail, l'indemnité doit être portée aux deux tiers du salaire de base dès le premier jour de la constatation de l'état morbide, si l'assurée a bénéficié au cours du repos pré et postnatal d'une indemnité calculée sur cette base.

      Si l'état pathologique se déclare après l'accouchement, l'indemnité journalière ne peut être versée après la fin du sixième mois suivant l'interruption de travail consécutive à cet état que si l'intéressée remplit les conditions requises par l'article 1er, paragraphe 2 du présent règlement ; en ce cas, le délai de trois ans, pendant lequel les prestations peuvent être accordées, commence à courir à compter de cette même date.

    • CONSTATATION MEDICALE DE LA GROSSESSE
      • CONSULTATIONS PRENATALES ET POSTNATALES.

        Dès qu'elle a connaissance certaine de son état, l'assurée, la femme de l'assuré ou l'ayant droit de l'assuré déclare cet état à sa caisse.

        La caisse lui délivre alors un carnet de maternité dont elle ne doit en aucun cas se dessaisir, les feuillets destinés à recevoir du praticien la signature attestant l'exécution de l'acte prévu ne devant jamais être détachés avant que l'acte ait été effectivement pratiqué.

        Le carnet de maternité délivré par la caisse lui indique les prescriptions auxquelles elle est tenue de se soumettre avant et après l'accouchement pour sauvegarder son droit aux prestations.

        Ces prescriptions sont les suivantes :

        L'intéressée devra justifier qu'elle a subi trois examens prénataux. Le premier, à la fois général et obstétrical, doit être effectué par un médecin et accompagné d'un examen radiologique des poumons, et d'un examen sérologique, il doit intervenir avant la fin du troisième mois de la grossesse.

        Cet examen, de même que les suivants, peut être effectué soit dans un centre prénatal créé ou agréé par la caisse, soit par un praticien choisi par la femme, assisté d'un phtisiologue.

        S'il est jugé nécessaire, le père devra subir un examen général accompagné, le cas échéant, d'un examen radiologique ou d'un examen sérologique.

        Le deuxième et le troisième peuvent être effectués par un médecin ou par une sage-femme et doivent intervenir l'un au sixième mois et l'autre au huitième mois de la grossesse. Ils comportent toujours la recherche de l'albuminurie.

        Un quatrième examen prénatal doit être effectué pendant la première quinzaine du neuvième mois.

        Indépendamment de ces visites obligatoires, deux examens supplémentaires peuvent être pratiqués au cours des quatrième et cinquième mois de la grossesse. Ils doivent notamment comporter un examen gynécologique et un examen clinique général comprenant au minimum la mesure de la pression artérielle et le contrôle du poids.

        Lorsque le premier examen aura décelé une maladie susceptible d'être aggravée par la puerpéralité ou de retenir sur la conduite à terme de la grossesse ou sur la santé du foetus, les examens ultérieurs devront être effectués par un médecin.

        La déclaration de l'état de grossesse à la caisse doit être faite quatre mois au moins avant la date présumée de l'accouchement.

        L'intéressée doit suivre les indications données par les assistantes sociales visiteuses et se rendre chaque ... aux consultations maternelles.

        Un examen postnatal, à la fois gynécologique et clinique, pratiqué par un médecin, accompagné d'un examen radiologique des poumons, doit être subi dans le mois qui suit l'accouchement.

        Le prix de ces examens et analyses est remboursé d'après le tarif normal de la caisse, mais sans participation de la mère (ou, s'il y a lieu, du procréateur).

        Au plus tard, dans les trois jours suivant l'accouchement, l'intéressée fait parvenir à la caisse un certificat d'accouchement signé de la sage-femme ou du médecin accoucheur.

        Après l'accouchement, l'intéressée sera tenue de présenter son nourrisson chaque ... soit à une consultation de nourrissons agréée, soit à un médecin de son choix, et suivre les indications données à cette consultation ou par une assistante sociale visiteuse.

        Lorsque le premier examen aura décelé une maladie susceptible d'être aggravée par la puerpéralité ou de retenir sur la conduite à terme de la grossesse ou sur la santé du foetus, les examens ultérieurs devront être effectués par un médecin.

        La déclaration de l'état de grossesse à la caisse doit être faite quatre mois au moins avant la date présumée de l'accouchement.

        L'intéressée doit suivre les indications données par les assistantes sociales visiteuses et se rendre chaque ... aux consultations maternelles.

        Un examen postnatal, à la fois gynécologique et clinique, pratiqué par un médecin, accompagné d'un examen radiologique des poumons, doit être subi dans le mois qui suit l'accouchement.

        Le prix de ces examens et analyses est remboursé d'après le tarif normal de la caisse, mais sans participation de la mère (ou, s'il y a lieu, du procréateur).

        Au plus tard, dans les trois jours suivant l'accouchement, l'intéressée fait parvenir à la caisse un certificat d'accouchement signé de la sage-femme ou du médecin accoucheur.

        Après l'accouchement, l'intéressée sera tenue de présenter son nourrisson chaque ... soit à une consultation de nourrissons agréée ;

        soit à un médecin de son choix, et suivre les indications données à cette consultation ou par une assistante sociale visiteuse.

        • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 19 JORF 23 février

        Les primes d'assiduité éventuelles et les allocations d'allaitement et bons de lait sont payés (par la caisse ou par le centre agréé selon le cas) sur le vu des feuillets extraits du carnet de maternité et des pièces requises, mentionnées sur les feuillets.

    • PRIMES ET SANCTION.
      • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 20 JORF 23 février

      Lorsque la future mère n'a pas justifié auprès de la caisse de la première constatation de la grossesse par un médecin ou une sage-femme, quatre mois au plus tard avant la date présumée de l'accouchement la participation de la caisse dans les frais d'accouchement doit être réduite à 80 p. 100 de la participation normale, à moins qu'il n'y ait eu empêchement de force majeure qu'il appartient à la caisse d'apprécier.

      Les indemnités journalières de repos sont supprimées pour la période où la caisse a été dans l'impossibilité d'exercer son contrôle. Elles peuvent également être supprimées, à la demande du médecin-conseil de la sécurité sociale ou du directeur départemental de la santé, si la jeune mère omet de se présenter aux consultations de nourrissons pendant les huit semaines qui suivent l'accouchement.

      Les primes d'allaitement peuvent également être supprimées à la demande du médecin-conseil régional ou du directeur départemental de la santé en cas de non-fréquentation des consultations de nourrissons et de non-soumission aux prescriptions du titre IV de l'ordonnance du 2 novembre 1945 consacré à la surveillance des enfants.

      La future mère qui a subi, dès le début du troisième mois de la grossesse, l'examen obstétrical et général, accompagné d'un examen sérologique et d'un examen radiologique, recevra une surprime de ....

      Si elle a subi cet examen vers la fin du troisième mois, elle touchera une prime de ....

      Si elle n'a pas subi avant la fin du quatrième mois le premier examen prénatal, elle perd la totalité de la prime.

      La future mère qui a subi avant la fin du sixième mois le deuxième examen prénatal recevra une prime de ....

      Si elle a subi avant la fin du huitième mois le troisième examen prénatal, elle recevra une prime de ....

      Le fait d'avoir subi dans les huit semaines qui suivent l'accouchement l'examen postnatal, accompagné d'un examen radioscopique, ouvre droit à une prime de ....

      Le fait d'avoir présenté son enfant à une consultation de nourrissons pendant ... ouvre droit à une prime de ....

    • ACCOUCHEMENT A L'HOPITAL OU DANS UN ETABLISSEMENT AGREE.

      Les femmes en couches peuvent être hospitalisées, sur leur demande, lorsque leur situation ou leur état l'exige, sur le vu de l'attestation de la sage-femme ou d'un médecin, dans les conditions prévues ci-dessus pour les malades hospitalisées. Dans ce cas, la caisse paie à l'établissement le montant des frais d'hospitalisation à l'hôpital public et éventuellement à l'établissement privé si la convention signée avec cet établissement le prévoit.

      Ladite convention peut prévoir, soit :

      a) Un forfait comprenant l'utilisation de la salle de travail, du matériel et du personnel habituel de l'établissement (à l'exclusion du médecin-accoucheur et de la sage-femme), ainsi que les fournitures usuelles de linge, de pansements et de pharmacie nécessaires à l'accouchement ;

      b) Un forfait global comprenant l'hospitalisation pour une durée de douze jours et un forfait d'utilisation de la salle de travail et des fournitures, à l'exclusion des honoraires.

      Les parties intéressées conservent la faculté d'inclure tout ou partie de certains frais supplémentaires dans le prix de journée, le forfait prévu au paragraphe a) ci-dessus étant modifié en conséquence.

      Article 63

      La caisse exerce son contrôle dans les conditions prévues pour l'assurance maladie et applique, le cas échéant, les mêmes sanctions.

  • ASSURANCE DECES.
    • Modifié par Arrêté 1951-07-09 ART. 12 JORF 12 AOUT
    • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 33 JORF 18 AOUT
    • Modifié par Arrêté 1962-04-06 ART. 11 JORF 5 MAI

    Par. 1er - L'assurance décès garantit aux ayants droit de l'assuré le versement à son décès d'un capital égal à quatre-vingt-dix fois le gain journalier servant de base au calcul des indemnités journalières de l'assurance maladie.

    Dans le cas où, entre la date de cessation d'activité et le décès de l'assuré, il est survenu une augmentation générale des salaires, le capital décès fait l'objet d'une révision ; à cet effet, le gain journalier de base est majoré, le cas échéant, par application des coefficients de majoration fixés par arrêté interministériel, dans les conditions prévues à l'article L. 290 du code de la sécurité sociale.

    Toutefois, lorsqu'il existe une convention collective de travail applicable à la profession à laquelle appartient l'assuré, la révision peut être effectuée sur la base du gain journalier calculé d'après le salaire normal prévu pour la catégorie professionnelle du bénéficiaire au cas où cette modalité lui est plus favorable.

    Par. 2 - Ce capital ne peut être inférieur à 2.500 francs anciens, ni supérieur à trois fois le salaire maximum mensuel servant de base au calcul des cotisations dues pour un assuré dont le salaire est réglé mensuellement.

    Par. 3 - En cas de décès survenu à la suite d'un accident du travail, le capital décès est diminué du montant de l'indemnité pour frais funéraires à laquelle peuvent prétendre les intéressés en application de la législation sur les accidents du travail.

    Par. 4 - Les dispositions du troisième alinéa de l'article 24 du présent règlement intérieur sont applicables en ce qui concerne le calcul du capital décès.

    Article 65

    Par. 1er - Le versement du capital décès est effectué par priorité aux personnes qui étaient, au jour du décès, à la charge effective, totale et permanente de l'assuré.

    Par. 2 - Pour bénéficier du capital décès au titre de personne à charge, le requérant doit présenter sa demande dans le délai d'un mois suivant le décès de l'assuré.

    Par. 3 - En cas de pluralité de personnes pouvant se prévaloir du droit de priorité prévu au paragraphe premier du présent article, le capital est versé par ordre de préférence au conjoint, aux enfants, aux ascendants.

    Par. 4 - Lorsque plusieurs enfants se trouvaient à la charge effective, totale et permanente de l'assuré, le capital décès doit être réparti entre eux, par parts égales. Il doit être procédé de même lorsque cette condition est réalisée concurremment, soit par des ascendants, soit par plusieurs personnes n'ayant la qualité ni d'enfants, ni d'ascendants.

    Article 66

    Par. 1er - Si aucune priorité n'est invoquée dans le délai d'un mois suivant le décès de l'assuré, le capital est attribué au conjoint survivant non séparé de droit ou de fait, ou, à défaut, aux descendants et, dans le cas où le de cujus ne laisse ni conjoint survivant ni descendants, aux ascendants.

    Par. 2 - En cas de pluralité de descendants, le montant du capital décès doit être réparti entre eux par parts égales ; il est procédé de même en cas de pluralité d'ascendants.

    Par. 3 - Par enfants, il y a lieu d'entendre les enfants légitimes, naturels reconnus ou non, adoptifs, recueillis, ou pupilles de la nation dont l'assuré est tuteur ; par ascendants, les parents et grands-parents.

    Article 67

    L'action de l'ayant droit pour le paiement du capital décès se prescrit par deux ans à partir du jour du décès.

    • Modifié par Arrêté 1955-08-12 ART. 34 JORF 18 AOUT
    • Modifié par Arrêté 1962-04-06 ART. 13 JORF 5 MAI

    Par. 1er - Pour bénéficier du capital décès, les requérants doivent justifier soit que le de cujus avait occupé un emploi salarié pendant au moins soixante heures au cours des trois mois précédant la date du décès, soit qu'il s'était trouvé en état de chômage involontaire constaté pendant une durée équivalente au cours de ladite période.

    Il est fait application, pour le calcul de cette durée de travail, des règles prévues au paragraphe 6, alinéas 3 et 4, de l'article 1er du présent règlement.

    Les paragraphes 3 et 4, alinéa 1er dudit article 1er, sont également applicables.

    Par. 2 - Les titulaires d'une pension ou rente d'assurance vieillesse sont considérés comme ayant la qualité d'assuré ouvrant droit au capital décès tant qu'ils remplissent les conditions prévues au paragraphe 1er du présent article.

    Article 69

    Lorsque le droit au paiement du capital décès est ouvert au profit de descendants mineurs, la demande tendant au paiement de ce capital est présentée par le représentant légal ; en cas de carence de celui-ci, le juge de paix présente la demande et désigne la personne ou l'établissement qui doit recevoir en dépôt pour le compte des mineurs les sommes leur revenant.

    • Modifié par Arrêté 1957-02-06 ART. 21 JORF 23 février

    Par. 1er - La demande de capital décès doit être établie sur un imprimé fourni par la caisse primaire de sécurité sociale et adressée à cet organisme accompagnée des pièces justificatives.

    Par. 2 - La demande adressée par le requérant à une caisse de sécurité sociale en vue d'être mis en possession des imprimés nécessaires à la constitution de son dossier, est considérée comme une demande valable de capital décès pour l'application des dispositions limitant à un mois le délai pendant lequel le bénéfice de l'assurance décès peut être sollicité par priorité.

    Par. 3 - En vue de l'établissement du montant du capital décès, les caisses peuvent demander aux intéressés la production d'attestations de salaires établies sur le modèle utilisé pour le calcul de l'indemnité journalière de maladie.

    Par. 4 - Lorsqu'elle a eu connaissance du décès de l'un de ses affiliés, la caisse peut procéder à une enquête en vue de déterminer, dans la mesure du possible, quelles personnes étaient à la charge effective, totale et permanente de l'assuré au jour de son décès.


  • PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES.
    • Modifié par Arrêté 1987-04-30 art. 3 JORF 5 mai 1987

    Le conseil d'administration de la caisse primaire ou la commission habilitée par le conseil d'administration peut dans la limite du crédit inscrit au chapitre correspondant de son budget d'action sanitaire et sociale, attribuer, par décisions individuelles, des prestations supplémentaires en faveur de ses affiliés ou de leur famille dans les conditions suivantes.

    Il sera tenu compte, dans l'appréciation de chaque cas, de la situation sociale des intéressés et du fait qu'ils appartiennent aux catégories énumérées dans le règlement intérieur de la caisse.

    Sauf en cas d'urgence, la situation des intéressés ne peut être examinée, au regard de l'octroi des prestations supplémentaires en matière de soins, que si elle l'a été préalablement par la commission d'admission à l'aide médicale compétente.

    Les catégories figurant dans le règlement intérieur de la caisse peuvent être notamment :

    1° Les assurés sociaux chargés de famille, les titulaires de pensions d'invalidité et de vieillesse, les victimes de la guerre, les chômeurs pouvant légalement prétendre aux prestations ;

    2° Les ayants droit visés par l'art. 23 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 des assurés sociaux et pensionnés énumérés au paragraphe 1er ci-dessus ;

    3° Les ayants droit non visés à l'article 23 dont il s'agit desdits assurés sociaux et pensionnés, mais qui sont entièrement à la charge de ces derniers en raison de leur âge ou de leurs infirmités (ascendants et enfants infirmes ou malades, quel que soit leur âge) ;

    4° Les ayants droit des assurés morts pour la France, jusqu'à ce que leur droit à pension soit reconnu, etc..

    Ces prestations supplémentaires peuvent être les suivantes :

    1° Prise en charge de la participation de l'assuré dans tous les cas où l'insuffisance de ses ressources, compte tenu de ses charges familiales et des dépenses occasionnées par la maladie, le justifiera.

    2° Participation aux frais de transport et de séjour non pris en charge au titre des prestations légales engagés par les assurés sociaux ou ayants droit devant se rendre en dehors de leur résidence pour subir un traitement sans hospitalisation ou un examen médical non visés par l'arrêté du 2 septembre 1955, s'il est établi médicalement qu'ils ne peuvent subir sur place les examens et les soins nécessités par leur état.

    Participation dans les mêmes cas et sous les mêmes conditions aux frais de transport et de séjour de la personne accompagnant le malade, lorsque celui-ci ne peut se déplacer sans l'assistance d'un tiers, en raison de son jeune âge ou de son état de santé.

    3° Prise en charge de tout ou partie du ticket modérateur en faveur des assurés sociaux et ayants droit visés par l'article 23 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 dont l'hospitalisation est prise en charge par la caisse dans les établissements publics et privés régulièrement agréés de réadaptation fonctionnelle ou dans les services spéciaux des hôpitaux publics et pour lesquels le traitement permet d'espérer la récupération fonctionnelle.

    4° Attribution des prestations en nature du régime légal de l'assurance maladie aux ayants droit non visés par l'article 23 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 appartenant aux catégories énumérées à l'article 2 (par. 3° et 4°) du présent arrêté.

    5° Remboursement, à l'occasion des prélèvements, de tout ou partie des frais engagés par les assurés sociaux ou leurs ayants droit donneurs de substance organique d'origine humaine et octroi d'une indemnité journalière en cas d'arrêt de travail, lorsque ces frais et cette indemnité ne sont pas pris en charge au titre de l'assurance maladie.

    6° Participation dans les conditions de l'assurance maladie aux frais d'hospitalisation de la mère qui allaite un enfant hospitalisé ou de l'enfant allaité accompagnant sa mère hospitalisée dans un établissement habilité à recevoir les enfants avec les mères.

    7° Attribution aux assurés sociaux, contraints de suspendre leur travail pour soigner un enfant mineur vivant habituellement au domicile, d'indemnités égales, au maximum, aux indemnités journalières qu'ils recevraient en cas de maladie, pendant une durée ne pouvant excéder un mois.

    8° Attribution aux assurées sociales appartenant aux catégories des artistes du spectacle et des mannequins des maisons de couture des indemnités journalières de maternité, dès qu'il y a pour elles impossibilité constatée d'exercer leur profession, et au plus tôt à partir de la vingt et unième semaine précédant la date présumée de l'accouchement.

    Attribution, dans les mêmes conditions, des mêmes indemnités journalières de maternité aux assurées dont le métier comporte des travaux pénibles entraînant dans chaque cas, avec leur état, une incompatibilité constatée.

    9° Participation aux frais de l'aide familiale apportée en cas de maladie par les organisations agréées aux femmes ayant au foyer au moins un enfant de moins de quatorze ans.

    (Le règlement intérieur de la caisse doit fixer la durée maxima en nombre d'heures de l'aide familiale, suivant les cas. Le conseil d'administration peut déléguer au directeur de la caisse son pouvoir d'attribution des prises en charge, dans la limite d'un nombre d'heures fixé par le règlement intérieur).

    10° En cas d'absence de bénéficiaires de l'allocation décès, octroi d'une indemnité pour frais funéraires aux personnes qui les ont en fait assumés, lorsque les assurés décédés ne leur ont pas laissé une succession atteignant au moins le montant des frais funéraires de la plus basse catégorie.

    Cette indemnité ne pourra être supérieure au plafond fixé par l'arrêté ministériel pris en application de l'article 51 de la loi du 30 octobre 1946.

    11° Attribution d'une indemnité, qui ne pourra dépasser (pension d'invalidité et indemnités journalières comprises) le salaire mensuel de la catégorie professionnelle du futur métier des intéressés, aux assurés titulaires d'une pension d'invalidité ou bénéficiaires de l'assurance maladie qui sont admis à effectuer un stage dans les centres de rééducation professionnelle agréés ou qui bénéficient d'un contrat de rééducation chez l'employeur.

    12° Prise en charge de tout ou partie des frais d'hébergement des assurés sociaux ou ayants droit devant suivre un traitement dans les externats de rééducation motrice de certaines stations thermales, lorsque la durée du traitement est supérieure aux vingt et un jours prévus pour la cure normale et après accord du contrôle médical.

    13° Attribution d'un supplément au forfait d'hébergement déjà accordé par la caisse à des assurés sociaux et ayants droit devant effectuer une cure thermale et attribution d'une indemnité exceptionnelle lorsque la cure, effectuée dans une station pour maladies nerveuses, doit dépasser, si le contrôle médical l'estime justifiée, la durée de la cure de vingt et un jours.

    14° Remboursement de tout ou partie de la perte réelle de salaire subie par les assurées sociales à l'occasion des séances préparatoires à l'accouchement psycho-prophylactique.

    15° Attribution des indemnités journalières d'assurance maladie pendant l'arrêt de travail prescrit à l'occasion de leur cure aux assurés sociaux bénéficiaires d'une prise en charge pour cure thermale après accord préalable de la caisse, ainsi que des prestations supplémentaires prévues à l'article 3-1 du présent arrêté.

    16° Prise en charge du ticket modérateur relatif aux frais médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques, d'hospitalisation et autres dispensés aux enfants de moins de un an dans les départements où le taux moyen de mortalité infantile a été, pendant l'année précédente, supérieur de 10 p. 100 au taux moyen national non rectifié.

    Le conseil d'administration peut déléguer au directeur de la caisse primaire ses pouvoirs d'attribution de la prestation supplémentaire, sous son contrôle ou sous celui de la commission habilitée par lui et dans des limites fixées par le règlement intérieur.

    17° Attribution, en cas d'accident mortel survenu à l'assuré, d'une allocation aux ayants droit appartenant à l'une des catégories mentionnées respectivement à l'article L. 285, à l'article L. 454 du Code de la sécurité sociale et à l'article 2 (3°) du présent arrêté, sans que le total des allocations attribuées, le cas échéant, puisse dépasser le cinquième du montant maximal du capital décès.

    18° Attribution, en cas de traitement de l'insuffisance rénale par dialyse à domicile, d'une participation :

    Aux frais de raccordement au réseau et l'abonnement téléphonique, lorsque l'installation et l'abonnement sont uniquement motivés par les besoins du traitement ;

    Aux frais de consommation d'eau et d'électricité utilisée lors de chaque séance de dialyse.

    • Modifié par Arrêté 1994-03-22 art. 1 JORF 31 mars 1994

    Outre les prestations supplémentaires choisies dans la liste figurant à l'article 71 ci-dessus, les caisses primaires de sécurité sociale accordent à leurs affiliés et à leurs ayants droit une participation forfaitaire aux frais de cure thermale exposés par eux sous la forme des prestations supplémentaires suivantes :

    a) Participation aux frais de séjour dans la station ;

    b) Remboursement des frais de déplacement du bénéficiaire de la cure et, éventuellement, de la personne accompagnant le malade lorsque celui-ci ne peut se déplacer sans l'assistance d'un tiers en raison de son jeune âge ou de son état de santé.

    Les prestations supplémentaires susvisées sont accordées aux assurés sociaux et à leurs ayants droit bénéficiaires d'une prise en charge pour une cure thermale après accord préalable de la caisse, lorsque le total des ressources de toute nature de l'assuré, de son conjoint ou de la personne vivant maritalement avec lui, de ses enfants à charge, de ses ascendants et des autres ayants droit à sa charge au sens des articles L. 161-14 et L. 313-3 du code de la sécurité sociale, vivant au foyer de manière habituelle et se trouvant au moins en partie à la charge de l'assuré est inférieur à 96 192 F pour l'année civile précédant la cure, ce chiffre étant majoré de 50 p. 100 pour le conjoint ou la personne vivant maritalement avec l'assuré, pour chacun des enfants ou personnes à charge ci-dessus mentionnées, des ascendants et des autres ayants droit à sa charge au sens des articles L. 161-14 et L. 313-3 du code de la sécurité sociale.

    La participation de la caisse aux frais de séjour est calculée sur le montant forfaitaire fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

    La participation de la caisse aux frais de transport est égale à 70 p. 100 du prix d'un billet de chemin de fer aller et retour en 2ème classe du domicile de l'assuré à la station thermale, sans pouvoir toutefois dépasser le montant des dépenses réellement effectuées.

    • Créé par Arrêté 1977-12-28 (1977) ART. 2 JONC 31 janvier

    Outre les prestations supplémentaires choisies dans la liste figurant à l'article 71 ci-dessus, les caisses primaires d'assurance maladie accordent à l'assuré social en cas de traitement de l'insuffisance rénale chronique par dialyse à domicile, entraînant une interruption partielle de travail, une indemnité compensatrice égale à la perte effective de salaire, dans la limite de la fraction du plafond de l'indemnité journalière maladie, défini à l'article 33 bis du décret n° 45-0179 du 29 décembre 1945, correspondant au nombre d'heures effectivement perdues.

    L'assuré devra établir une justification de perte de salaire en présentant notamment une attestation de l'employeur.

    Article 71-2 bis (abrogé) En savoir plus sur cet article...
    • Créé par Arrêté 1985-07-24 art. 1 JORF 1er AOUT 1985
    • Abrogé par Arrêté 1990-07-18 art. 1 JORF 2 a<CB>ut 1990
    Article 71-2 ter (abrogé) En savoir plus sur cet article...
    • Créé par Arrêté 1987-04-30 art. 1 JORF 5 mai 1987
    • Abrogé par Arrêté 1988-09-07 art. 4 JORF 9 septembre 1988
    • Créé par Arrêté 1977-12-28 ART. 1 JORF NC 31 janvier

    Dans certains cas d'espèce, et notamment lorsque les conditions d'ouverture du droit aux prestations légales ou supplémentaires ne sont pas remplies, un secours individuel peut être exceptionnellement accordé après enquête sociale, à l'assuré social ou ses ayants droit, par le conseil d'administration ou par une commission habilitée par lui à cet effet. L'octroi des secours doit être lié aux dépenses causées par une maladie, une maternité, un accident du travail et à leurs conséquences directes dans le foyer intéressé. L'attribution des secours ne peut être renouvelée sans l'intervention d'une nouvelle décision spéciale prise après nouvel examen de la situation individuelle.

    Toutefois, pour les secours d'un montant inférieur à 350 F, une déclaration sur l'honneur signée par l'assuré peut être substituée à l'enquête sociale prévue à l'alinéa précédent.

    Les crédits réservés à l'attribution des secours ne doivent pas dépasser le pourcentage de 12,5 p. 100 des fonds d'action sanitaire et sociale de chaque caisse primaire.

    • Section V bis
      • - Prise en charge du ticket modérateur pour les soins en rapport avec une affection grave ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale
        • Modifié par Arrêté 1988-09-07 art. 1 JORF 9 septembre 1988

        Lorsque le malade est, sur sa demande, reconnu par le contrôle médical atteint d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections mentionnée au 3° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, pour des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois, la participation laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs au traitement de l'affection considérée, au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, peut être prise en charge sur le fonds national d'action sanitaire et sociale.

        La prise en charge est accordée, par les caisses primaires d'assurance maladie, pour une période ne pouvant excéder vingt-quatre mois, sur avis conforme du contrôle médical.

        L'avis du contrôle médical est rendu au vu d'un dossier médical établi par le médecin traitant comportant, outre le diagnostic précis et confirmé par les examens nécessaires, un programme thérapeutique adapté et conforme aux données acquises de la science.

        Les litiges d'ordre médical relatifs au diagnostic ou au traitement de l'affection sont soumis à la procédure d'expertise mentionnée aux articles R. 141-1 à R. 141-10 du code de la sécurité sociale.

        • Créé par Arrêté 1988-09-07 art. 2 JORF 9 septembre 1988

        Lorsque le malade est, sur sa demande, reconnu par le contrôle médical atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant pour lequel des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois sont nécessaires, la participation laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs au traitement de l'état pathologique considéré, au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, peut être prise en charge sur le fonds national d'action sanitaire et sociale.

        Les deuxième, troisième et quatrième alinéas de l'article 71-4 sont applicables.

        • Modifié par Arrêté 1988-12-22 art. 1 JORF 27 décembre 1988

        Les caisses primaires d'assurance maladie font connaître à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, avant la clôture de l'exercice, le montant des participations prises en charge au titre des articles 71-4 et 71-4-1. A titre transitoire en 1987, 1988 et 1989, ces participations sont réglées par les caisses primaires d'assurance maladie pour le compte de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

        Les dépenses correspondantes sont imputées au Fonds national d'action sanitaire et sociale avant la clôture des comptes de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés pour ces exercices.

  • EXAMENS DE SANTE.

    L'assuré et les membres de sa famille doivent subir, à certaines périodes de la vie, des examens de santé qui ont lieu :

    Entre 6 et 18 mois ;

    Entre 3 et 4 ans ;

    Entre 6 et 10 ans ;

    Entre 12 et 14 ans pour les garçons ;

    Entre 11 et 13 ans pour les filles ;

    Entre 19 et 21 ans ;

    Entre 25 et 30 ans ;

    Entre 30 et 40 ans ;

    Entre 40 et 50 ans ;

    Entre 55 et 60 ans.

    Les résultats de ces examens sont consignés sur une fiche comportant trois feuillets dont l'un est remis à l'intéressé (ou à son représentant s'il s'agit d'un enfant de moins de quinze ans). Ce feuillet devra être placé dans un carnet de santé. Les deux autres feuillets doivent être adressés par l'intéressé ou son représentant au médecin-conseil chargé du contrôle médical dans la circonscription de la caisse.

    La caisse doit inviter ses assurés à subir l'examen de santé au cours des six derniers mois de la période pendant laquelle il doit être pratiqué.

    L'examen peut être effectué, soit dans un centre géré ou agréé par la caisse, soit par le médecin choisi par l'assuré.

    Dans le premier cas, les examens sont gratuits ; dans le second cas, ils sont remboursés suivant un taux forfaitaire si l'assuré ou l'ayant droit adresse au contrôle médical les deux feuillets visés ci-dessus.

    Les examens complémentaires, sous réserve de l'accord préalable de la caisse, sont gratuits s'ils sont effectués dans un centre créé ou géré par la caisse et remboursés suivant le tarif de responsabilité de celle-ci dans tous les autres cas.

    Les examens pratiqués en application de l'ordonnance du 2 novembre 1945 sur la protection maternelle et infantile, de l'ordonnance du 18 octobre 1945 sur la protection des enfants d'âge scolaire, la loi du 11 octobre 1946 sur l'organisation des services médicaux et sociaux du travail peuvent remplacer les examens ainsi prévus.

Le ministre du travail et de la sécurité sociale, Pour le ministre et par autorisation :

Le directeur du Cabinet, FERNAND SAMSON.

Le ministre de la santé publique et de la population, R. PRIGENT.