Arrêté du 10 juillet 1998 portant règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l'absence de convention médicale


JORF n°160 du 12 juillet 1998 page 10781




Arrêté du 10 juillet 1998 portant règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l'absence de convention médicale

NOR: MESS9822187A
ELI: Non disponible

La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre de l'agriculture et de la pêche, le secrétaire d'Etat à la santé et le secrétaire d'Etat au budget,

Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-5 à L. 162-5-5, L. 162-5-9, L. 162-5-11, L. 162-12-15, L. 162-12-16, L. 645-2-1, L. 722-1 et L. 722-4-1 ;

Vu l'avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;

Vu l'avis des organisations syndicales représentatives des médecins ;

Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins ;

Considérant que l'organisation du système de soins doit favoriser l'amélioration de la qualité du service rendu aux assurés sociaux ;

Considérant que le présent règlement contribue à cet objectif, dans le domaine de la médecine libérale, en organisant les conditions d'une bonne pratique médicale et d'une bonne utilisation des ressources ;

Considérant que la recherche de la qualité comme l'amélioration de l'utilisation des ressources supposent l'engagement de l'ensemble des professionnels de santé, dans le respect des règles déontologiques, qu'elles reposent au premier chef sur leur responsabilité individuelle et collective ;

Considérant que la formation médicale continue, l'informatisation des cabinets médicaux, la participation à des actions de santé publique contribuent notamment à l'exercice, par les médecins libéraux, de leur responsabilité individuelle ;

Considérant que la profession médicale assume ses responsabilités en promouvant le dialogue confraternel, en organisant l'évaluation des pratiques et en développant des pratiques coopératives, notamment par le moyen de réseaux pluridisciplinaires, que, pour mener à bien ces missions collectives, la profession a accès à une information partagée et de qualité ;

Considérant que, par son adhésion au présent règlement conventionnel, le praticien s'oblige à contribuer aux objectifs de bonne pratique médicale et de bonne utilisation des ressources,

Arrêtent :

Chapitre Ier

Information des médecins

Art. 1er. - Les caisses d'assurance maladie procèdent à l'information des médecins au niveau national sur les dépenses médicales.

A cet effet, en application des dispositions du 2.2 de l'avenant pour 1998 à la convention d'objectifs et de gestion passée entre l'Etat et la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, cette dernière, en association avec les autres caisses nationales, transmet chaque mois aux organisations syndicales nationales représentatives des médecins les données relatives aux dépenses médicales.

Ces données, transmises le 15 de chaque mois, sont relatives aux dépenses médicales du pénultième mois. Elles sont détaillées par région et par spécialité au niveau national. Elles identifient les données relatives aux médecins généralistes et aux médecins spécialistes, à leurs honoraires et à leurs prescriptions.

Art. 2. - Les caisses d'assurance maladie procèdent à l'information des médecins au niveau local sur les dépenses médicales.

A cet effet, les unions régionales de caisses d'assurance maladie transmettent, dans chaque région, les données mentionnées à l'article 1er aux unions régionales de médecins exerçant à titre libéral, aux organisations syndicales représentatives des médecins ainsi qu'à tout professionnel de santé qui en fait la demande.

Ces données sont transmises le 15 de chaque mois.

Art. 3. - Les caisses d'assurance maladie fournissent à chaque médecin relevant du présent règlement un relevé individuel trimestriel d'activité et de prescription, de préférence par voie électronique.

Chapitre II

Coordination des soins

Art. 4. - Les médecins peuvent participer à des actions organisées visant à une meilleure coordination des soins et de la prévention, telles que les actions en réseaux visées à l'article 5.

Art. 5. - Les réseaux constituent un mode de prise en charge coordonné de certaines catégories de patients ou de pathologies, organisé au niveau local ou régional.

Sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale pour être agréé par l'Etat au titre du présent règlement, un réseau doit disposer de statuts répondant à un cahier des charges fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

Le réseau prévoit notamment une participation à l'évaluation des pratiques, les modalités d'exercice de la coordination des soins, la tenue d'un dossier commun du patient dans le respect des règles de secret médical, les conditions d'exercice du deuxième avis médical en cas de nécessité et l'analyse régulière des dépenses de santé dépendant du réseau.

Chapitre III

Références médicales opposables

et formation médicale continue

Art. 6. - I. - Les références médicales opposables, les principes et critères de leur opposabilité ainsi que les sanctions prévues en cas de non-respect des références figurent à l'annexe I.

II. - Le comité médical paritaire local mentionné à l'article L. 162-12-16 du code de la sécurité sociale est institué dans chaque département. La composition du comité médical paritaire local est fixée en annexe II. Le comité médical paritaire local instruit les actions engagées à l'encontre des praticiens dont la pratique professionnelle ne respecte pas les références opposables.

Art. 7. - Les caisses d'assurance maladie indemnisent les médecins participant à une formation validée au sens des articles L. 367-3 et L. 367-5 du code de la santé publique. La valeur de l'indemnité quotidienne de formation est fixée à 15 C ou 11 CS.

Chapitre IV

Gestion de l'objectif prévisionnel d'évolution

des dépenses médicales

Art. 8. - Un dispositif de sauvegarde sera mis en place conformément aux dispositions de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale afin de garantir le respect de l'objectif de dépenses d'assurance maladie.

Chapitre V

Délivrance des soins aux assurés sociaux

Art. 9. - Pour faciliter le libre choix du praticien par les assurés et leurs ayants droit, les caisses donnent à leurs ressortissants toutes informations utiles sur la situation des praticiens de leur circonscription. Les sanctions comportant interdiction pour un médecin d'exercer ou de donner des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, les mesures de suspension ou d'exclusion de l'exercice sous règlement conventionnel sont portées à la connaissance des assurés sociaux.

Art. 10. - Les médecins ne peuvent utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles fixés par arrêté ou, à défaut, fournis par les caisses lors de l'entrée en vigueur du présent règlement, notamment pour les actes et prescriptions destinés aux patients atteints d'une affection de longue durée au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Il en va de même pour les documents dont l'utilisation fait l'objet d'une expérimentation. Lorsque ces imprimés ne sont pas préidentifiés, les médecins doivent y reporter leur identification nominale et codée.

Les soins et les prestations doivent être mentionnés au jour le jour dans la limite de la période de validité de la feuille de soins ou de son substitut.

Lorsque le médecin prescrit des spécialités pharmaceutiques en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement, il doit noter sur la prescription la mention « NR » (non remboursable).

Le médecin formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions :

- de médicaments,

- de fournitures et d'appareils,

- de soins à faire effectuer par des auxiliaires médicaux,

- d'examens de laboratoires.

Le suivi des malades atteints d'une affection de longue durée est assuré notamment par l'utilisation des documents en vigueur pour l'application du protocole interrégimes d'examen spécial.

Art. 11. - Le médecin porte à la connaissance de son remplaçant les dispositions du règlement conventionnel et l'informe des droits et obligations qui s'imposent à lui. Le médecin remplacé s'interdit toute activité dans le cadre du présent règlement conventionnel durant son remplacement.

Le médecin remplaçant adopte la situation du médecin remplacé, à l'exception du droit à dépassement permanent.

Le remplaçant indique sa situation de remplaçant et son numéro d'inscription à l'ordre des médecins ou, à défaut, le numéro attribué par la caisse à l'emplacement prévu à cet effet sur les différents supports de facturation.

Le remplaçant est tenu de faire connaître à la caisse d'assurance maladie son numéro d'inscription à l'ordre de son département s'il y a lieu, ainsi que son adresse personnelle et celle du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplacement. La caisse peut, en tant que de besoin, demander communication du contrat de remplacement.

Le non-respect des références médicales opposables est imputable au médecin remplaçant pour les actes qu'il effectue. L'activité du médecin remplaçant s'impute sur celle du médecin remplacé au regard de la gestion de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales.

Chapitre VI

Paiement des honoraires, tarifs

Art. 12. - Le malade règle au médecin les honoraires dus, sous réserve des dispositions de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale. Seuls donnent lieu à remboursement les actes inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels dont les médecins attestent qu'ils ont été dispensés et honorés. Le médecin doit inscrire sur la feuille de soins ou tout autre support qui en tient lieu l'intégralité des honoraires demandés à l'assuré. Lorsqu'il effectue au cours de la même séance des actes remboursables et des actes qui ne le sont pas, il mentionne ces derniers à l'aide de la mention « HN ».

Lorsque les soins sont dispensés à titre gratuit, le médecin porte, sur la feuille de soins, la mention « Acte gratuit ».

Les modalités particulières de paiement sont fixées en annexe III.

Art. 13. - Les médecins appliquent les tarifs prévus par le présent règlement.

Sous réserve de fixer leurs honoraires avec tact et mesure, les médecins peuvent appliquer des tarifs différents dans les cas suivants :

a) Dépassement pour circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade (DE). Dans ce cas, le praticien informe le patient du montant du dépassement non remboursé par les caisses et lui explique le motif du dépassement. L'indication DE est portée sur la feuille de soins. Le dépassement ne peut porter que sur l'acte principal effectué par le praticien et non sur les frais accessoires ;

b) Application d'un droit permanent à dépassement (DP) pour les médecins qui en étaient bénéficiaires à la date d'entrée en vigueur du présent règlement ;

c) Application d'honoraires différents pour les médecins autorisés à les pratiquer à la date d'entrée en vigueur du présent règlement.

Peuvent opter pour le secteur à honoraires différents les médecins qui, à compter de la date d'entrée en vigueur du présent règlement conventionnel, s'installent pour la première fois en exercice libéral, ou qui se sont installés pour la première fois entre le 7 juin 1980 et le 1er décembre 1989, et sont titulaires des titres énumérés ci-après acquis dans les établissements publics ou de titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier, ou au sein de la Communauté européenne : ancien chef de clinique des universités, assistant des hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n'appartenant pas à un CHU, ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires, praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret no 84-131 du 24 février 1984.

Les titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier ou au sein de la Communauté européenne sont reconnus équivalents par la caisse primaire d'assurance maladie après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

L'option est formulée par le médecin lors de l'adhésion prévue à l'article 16.

Chapitre VII

Application et actualisation du règlement

Art. 14. - Le présent règlement régit, pour une durée de quatre mois à compter de sa publication, les relations entre les caisses d'assurance maladie et les médecins généralistes et spécialistes autorisés à exercer en France et pratiquant leur activité à titre libéral, en l'absence de la, de l'une ou des conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale.

Ce règlement cesse de s'appliquer à la date d'entrée en vigueur de la, de l'une ou des conventions nationales déterminées dans les conditions fixées à l'article L. 162-5-6 du code de la sécurité sociale.

Art. 15. - Les objectifs prévisionnels de dépenses médicales et les tarifs applicables au titre du présent règlement sont mentionnés à l'annexe IV.

Art. 16. - Les caisses primaires d'assurance maladie du régime général, agissant pour le compte de tous les organismes d'assurance maladie, adressent par tout moyen, à chaque médecin, exerçant en totalité ou en partie sous forme libérale, dont le domicile professionnel est situé dans leur circonscription, la copie du règlement conventionnel. Cette transmission est effectuée dans le mois suivant l'entrée en application du présent règlement ou suivant la première installation du médecin.

Les médecins précédemment conventionnés sont considérés comme adhérents de plein droit au présent règlement sauf avis contraire dûment notifié à la caisse par lettre recommandée dans le délai d'un mois suivant sa réception.

Le présent règlement est également applicable aux médecins qui s'installent et déclarent y adhérer par lettre recommandée à la caisse d'assurance maladie dans un délai d'un mois suivant sa réception. Il est également applicable aux médecins précédemment non conventionnés qui souhaitent y adhérer dans le même délai.

Art. 17. - Pendant la durée d'application du présent règlement, la participation des caisses au financement des cotisations sociales des médecins appliquant les tarifs prévus par le présent règlement, telle qu'elle est prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2-1 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale, est fixée comme suit :

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799

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A l'expiration du délai de quatre mois fixé à l'article 14, un nouveau règlement fixera en application des articles L. 162-5-11, L. 645-2-1 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale la réduction du montant des cotisations des médecins pris en charge par les caisses d'assurance maladie.

Art. 18. - Le non-respect des dispositions réglementaires ou les manquements au présent règlement, notamment le non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels, des dispositions relatives aux règles de prescription, au remplissage des feuilles de soins et des imprimés en vigueur, ainsi que le non-respect des tarifs prévus par le présent règlement, du tact et de la mesure, l'abus des droits à dépassements autorisés, peuvent entraîner les mesures suivantes :

- suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales pour les médecins appliquant les tarifs fixés par le présent règlement ;

- application d'une contribution financière équivalente pour les médecins à honoraires différents ;

- suspension du droit permanent à dépassement ;

- suspension de l'exercice sous règlement conventionnel, avec ou sans sursis.

Les contributions financières sont forfaitaires et modulables en fonction de l'importance des manquements :

a) La suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations est d'une durée de un, deux, trois, six, douze, quinze ou vingt-quatre mois ; elle peut concerner la totalité des avantages sociaux ou porter seulement sur la cotisation d'assurance maladie ou d'allocations familiales ;

b) La contribution financière des praticiens exerçant dans le secteur à honoraires différents est d'un montant équivalent à la suspension de tout ou partie de la participation que supporteraient les caisses au financement de leurs cotisations sociales s'ils appliquaient les tarifs fixés par le présent règlement et s'il leur était fait application des dispositions du a ci-dessus.

La suspension du droit permanent à dépassement et de l'exercice sous règlement conventionnel peut être prononcée pour une durée de un, deux, trois, six, douze, quinze ou vingt-quatre mois. Toute suspension de trois mois ou plus entraîne la suppression des avantages sociaux pour une durée égale à celle de la suspension.

Art. 19. - En cas de non-respect des dispositions réglementaires, et notamment celles prévues par le présent arrêté, les caisses communiquent leurs constatations au médecin concerné, qui dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses observations éventuelles ou être entendu à sa demande par les caisses ; le médecin peut se faire assister par un médecin ou un défenseur de son choix. Les caisses fixent la sanction applicable et la notifient au médecin concerné en lui précisant les voies de recours.

En cas de non-respect des références médicales opposables, il est fait application de la procédure prévue à l'article L. 162-12-16 du code de la sécurité sociale.

Art. 20. - Lorsque le conseil régional ou national de l'ordre des médecins a prononcé à l'égard d'un médecin une sanction devenue définitive lui interdisant de donner des soins aux assurés sociaux ou d'exercer, ou lorsqu'une juridiction a, par une décision devenue définitive, prononcé à l'égard d'un médecin une peine d'emprisonnement, le professionnel se trouve placé hors règlement conventionnel, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire et pour une durée équivalente.

Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard du règlement conventionnel, les caisses engagent à l'encontre du praticien la procédure prévue au premier alinéa de l'article 19.

Art. 21. - Le directeur général de la santé, le directeur de la sécurité sociale, le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi, le directeur du budget et le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

A N N E X E I

REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES

1. Prescription des anti-inflammatoires

non stéroïdiens

A dose anti-inflammatoire.

1. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.

2. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d'une période d'une à deux semaines et sans une réévaluation clinique dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée.

3. Néant.

4. Il n'y a pas lieu d'associer un anti-ulcéreux

Le misoprostol et l'oméprazole sont les seuls anti-ulcéreux ayant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication.

au traitement par un AINS sauf chez les sujets à risque digestif pour lesquels cette association constitue l'une des précautions possibles.

5. Il n'y a pas lieu, car dangereux, de prescrire un AINS à partir du 6e mois de la grossesse, sauf indications obstétricales précises.

6. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées.

7. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire

La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n'est pas plus efficace au-delà de ce délai.

au-delà des tout premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais.

8. Il n'y a pas lieu d'associer un AINS par voie générale à l'aspirine prise à doses supérieures à 500 mg/jour ou de l'associer à un autre AINS, même à doses antalgiques.

9. Il n'y a pas lieu, car généralement déconseillé en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous antivitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine.

10. Il n'y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement conjoint IEC-diurétiques, sans prendre les précautions nécessaires.

11. Il n'y a pas lieu d'associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes...).

2. Prescription des antibiotiques en pratique courante

Infections ORL et respiratoires

Ces références s'appliquent aux infections de sphères ORL et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque

Facteurs de risque :

1. Dans la rhinopharyngite de l'enfant : otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite séreuse préexistante à la rhinopharyngite ;

2. Dans les pneumopathies communautaires (c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier) :

Soit présence d'au moins 2 parmi les facteurs de risque suivants :

Age supérieur à 65 ans,

Co-morbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO, insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme, drépanocytose...,

Soit présence d'un des facteurs de risque suivants :

Immunodépression : corticothérapie prolongée par voie générale dans les 6 derniers mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les 6 derniers mois, splénectomie, SIDA...,

Etiologie à haut risque : pneumopathie post-grippale ou de déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.

ni terrain particulier, à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.

Elles concernent :

- les infections aiguës saisonnières, présumées virales : rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës, trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie ;

- les angines non récidivantes ;

- les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des bêtalactamases.

2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.

3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de deuxième et de troisième génération.

4. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par corticoïdes en association à l'antibiothérapie générale, sauf urgence, dans les situations où un eoedème inflammatoire peut mettre une fonction vitale en danger.

5. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par AINS à dose anti-inflammatoire en association à l'antibiothérapie générale, sauf composante inflammatoire importante. L'aspirine et les AINS antalgiques et antipyrétiques (à faible posologie) ne sont pas concernés.

3. Imagerie dans l'arthrose rachidienne

et les algies rachidiennes communes

1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, pour le diagnostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, en dehors des cas où les données cliniques et/ou para-cliniques et les radios standard font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.

2. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, devant une lombalgie aiguë ou un lumbago d'effort, en dehors des cas où les données cliniques et/ou paracliniques font craindre une lombalgie symptomatique

Par lombalgie symptomatique, on entend les lombalgies révélatrices d'une pathologie infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extrarachidienne.

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4. Prescription des hypnotiques et anxiolytiques

La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique, de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l'AMM, de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas être arrêté brutalement.

Dans le cadre de cette prescription :

1. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'anxiété, d'associer deux anxiolytiques (benzodiazépine ou autre).

2. Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage) et sans réévaluation régulière. Les durées de prescription doivent être courtes et ne pas excéder :

4 à 12 semaines pour les anxiolytiques ;

2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le Triazolam).

4. Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient, ni de dépasser les posologies maximales recommandées.

5. Il n'y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique.

5. Recherche d'hCG

Les tests diagnostiques de grossesse sont : urinaires qualitatifs, plasmatiques qualitatifs, ou plasmatiques quantitatifs.

La dénomination retenue est :

- test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG ;

- test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire une recherche d'hCG sans préciser s'il s'agit d'un test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG, ou s'il s'agit d'un test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage plasmatique quantitatif d'hCG chez une femme sans contraception, ou ayant un désir de grossesse, asymptomatique, ayant habituellement des cycles réguliers, n'ayant aucun facteur de risque de grossesse extra-utérine

Les facteurs de risque de GEU sont : antécédents de pathologie inflammatoire pelvienne, la séropositivité à Chlamydiae trachomatis, un antécédent de grossesse extra-utérine, la chirurgie tubaire, le tabagisme (> 20 cigarettes/jour), une grossesse induite, une grossesse débutant sous contraception.

et ayant une aménorrhée secondaire. Un test qualitatif (urinaire ou plasmatique) est suffisant pour le diagnostic précoce de grossesse.

3. Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG, si la grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement, ou si elle a été affirmée par l'échographie.

4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage plasmatique quantitatif d'hCG pour déterminer la date précise de la fécondation.

Nota. - Est exclue, vu l'arrêté du 23 janvier 1997 (JO du 26 janvier 1997), la situation de risque accru de trisomie 21 foetale.

6. Bilans biologiques systématiques

Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risque particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique est normal, il n'y a pas lieu, notamment en première intention, de demander

Liste d'examens retenus du fait de leur fréquence de prescription.

:

1. Néant.

2. Ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline.

3. TSH et/ou hormones thyroïdiennes.

4. Hémoglobine glyquée.

5. Apolipoprotéines.

6. Marqueurs tumoraux.

7. Ferritine.

8. Phosphatases alcalines.

9. Protéinogramme (électrophorèse).

10. Profils protéiques.

11. Examen cyto-bactériologique des urines.

7. Surveillance de la contraception orale

Frottis exclu.

Ces références ne remettent pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique annuel.

1. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le premier bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués 3 mois puis 12 mois après, n'ont montré d'anomalies, de pratiquer d'autres explorations biologiques.

2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque le premier bilan et les bilans de contrôle effectués 3 mois puis 12 mois après n'ont pas montré d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les 2 ans, en l'absence de faits nouveaux.

8. Diabète non insulino-dépendant (DNID)

1. Il n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de critères de diagnostic suffisants (glycémie 1,40 g/l à deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1,00 g/l et 1,4 g/l et glycémie deux heures après charge orale de 75 g de glucose 2,00 g/l).

2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un but de dépistage.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale quand la glycémie à jeun est 1,40 g/l à deux reprises.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale comme examen de surveillance d'un diabétique.

5. Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les 3 mois, dans la surveillance d'un patient atteint de DNID : sauf cas particulier.

6. Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.

7. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant :

- sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable ;

- sans surveillance de la créatininémie.

8. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas :

- d'insuffisance rénale ;

- d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique ;

- d'infarctus du myocarde récent ;

- de risque d'ischémie tissulaire aiguë.

9. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, d'utiliser des sulfamides hypoglycémiants à durée de 1/2 vie longue (carbutamide, chlorpropamide).

10. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, de commencer un traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.

9. Surveillance échographique

au cours de la grossesse normale

(Cette référence concerne une prescription maximale. Elle ne préjuge pas de la liberté du clinicien à demander ou pratiquer un nombre inférieur d'échographies, s'il juge que trois échographies ne sont pas indispensables.)

Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de trois échographies - une par trimestre -, dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est-à-dire hors grossesse à risque et hors grossesse pathologique.

10. Examen électromyographique (EMG)

1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la névralgie cervico-brachiale typique avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.

2. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la sciatique commune avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.

3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG devant l'état étiqueté « spasmophilie ».

4. Il n'y a pas lieu de mesurer les chronaxies.

11. Endoscopies digestives hautes

Il est impératif de mettre en eoeuvre entre chaque examen une procédure de désinfection de l'endoscope conforme aux normes édictées.

1. Il n'y a pas lieu d'effectuer en première intention, un transit oeso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute, en dehors des cas très particuliers où existent une contre-indication à l'endoscopie haute, une orientation clinique vers une sténose oesophagienne ou vers un diverticule oesophagien.

2. Néant.

3. Il n'y a pas lieu, lorsqu'une endoscopie a conduit à la recherche d'Helicobacter pylori, de demander en première intention un antibiogramme.

4. Il n'y a pas lieu de contrôler par endoscopie la cicatrisation et/ou l'éradication d'Helicobacter pylori

Au contraire de l'ulcère gastrique, où un contrôle endoscopique est nécessaire.

après la prise en charge thérapeutique de l'affection, dans la maladie ulcéreuse duodénale, sauf chez les sujets à risque : antécédents de complications, nécessité de reprendre un traitement par AINS, corticoïdes, anticoagulants.

5. Il n'y a pas lieu de faire systématiquement une recherche d'Helicobacter pylori au cours d'une endoscopie, devant un estomac ou un duodénum macroscopiquement normaux, ou chez un malade dyspeptique ayant une gastrite chronique.

6. Il n'y a pas lieu de renouveler l'endoscopie avant traitement lorsqu'une récidive douloureuse survient dans les deux années suivant le diagnostic d'un ulcère duodénal

Au contraire de l'ulcère gastrique, où l'endoscopie est nécessaire à chaque poussée.

.

7. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie chez le sujet jeune pour un reflux gastro-eoesophagien à symptomatologie typique, modérée, non compliquée, sauf en cas d'échec du traitement symptomatique et de récidives fréquentes.

8. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie de contrôle dans les eoesophagites de gravité modérée (grades I - II de la classification de Savary-Miller), lorsque la symptomatologie a bien répondu au traitement.

12. Les frottis cervicaux en pratique courante

Néant.

13. Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes

chez l'adulte

Par « hormones thyroïdiennes », il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques

Par « patients asymptomatiques », il faut entendre les patients ne présentant pas d'éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l'interrogatoire, de l'examen clinique ou des résultats d'examens complémentaires.

.

2. Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement, de doser la T3L.

3. Il n'y a pas lieu chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance, la T3L s'il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traité par triiodothyronine.

4. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du traitement atteint et en l'absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de deux fois par an.

14. Prise en charge de l'HTA essentielle légère,

non compliquée de l'adulte, en dehors de la grossesse

1. Il n'y a pas lieu devant une HTA légère (140 à 180 mmHg pour la systolique et/ou 90 à 105 mmHg pour la diastolique) non compliquée de l'adulte, en l'absence de signes d'orientation clinique ou biologique vers une HTA secondaire, de faire en première intention, des explorations radiologiques, ultrasoniques, endocriniennes ou isotopiques à visée étiologique.

2. Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur avant de s'être assuré de la permanence d'une HTA légère, non compliquée, à au moins trois consultations espacées sur une période d'au moins deux mois.

3. Il n'y a pas lieu, dans une HTA légère non compliquée, de commencer un traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur, sauf association de diurétiques et toute autre association fixe prévue par l'Autorisation de Mise sur le Marché pour être utilisée en première intention.

4. Il n'y a pas lieu, dans une HTA légère non compliquée, quand le contrôle de l'HTA est satisfaisant, de répéter à titre systématique l'ECG plus d'une fois par an, sauf en cas de symptomatologie nouvelle.

5. Il n'y a pas lieu quand le contrôle d'une HTA est satisfaisant et quand il n'y a pas d'hypertrophie ventriculaire gauche avérée, ou de pathologie cardiaque associée, d'effectuer des échocardiogrammes.

15. Prise en charge des hypercholestérolémies (HC)

chez l'adulte

En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux, notamment) pouvant interférer avec les lipides :

1. Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < 50 ans, femme avant la ménopause), sans dyslipidémie et sans facteur de risque

Facteurs de risque autres qu'une dyslipidémie : signes évocateurs de maladie artérielle (HTA notamment), diabète sucré, tabagisme, surpoids (surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids est modeste), histoire familiale d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans, chez un parent direct ou dans la fratrie).

, dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant cinq ans.

2. Il n'y a pas lieu, chez un homme après 50 ans, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.

3. Il n'y a pas lieu, chez une femme après la ménopause, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.

4. Il n'y a pas lieu, chez les patients, porteurs de facteurs de risque, suivant une thérapeutique hypolipidémiante hygiéno-diététique et/ou médicamenteuse, de répéter les dosages plus d'une fois tous les six mois, une fois les valeurs cibles

Valeurs du LDL cholestérol (*, +)

atteintes et stabilisées.

5. Il n'y a pas lieu, si une dyslipidémie est dépistée, de prescrire, dans le cadre de l'exploration d'une anomalie lipidique, d'autres examens que le dosage

Facteurs de risque autres qu'une dyslipidémie : signes évocateurs de maladie artérielle (HTA notamment), diabète sucré, tabagisme, surpoids (surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids est modeste), histoire familiale d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans, chez un parent direct ou dans la fratrie).

(2) Valeurs du LDL cholestérol (*, +)

du cholestérol total, du cholestérol HDL (permettant le calcul du LDL cholestérol) et des triglycérides.

Les valeurs sont en g/l (mmol/l) :

=============================================

Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799

=============================================

* Valeur retrouvée lors de plusieurs mesures.

+ On calcule la valeur du LDL cholestérol grâce à une formule simple, la formule de Friedwald, qui nécessite de connaître le cholestérol total, le cholestérol HDL et les triglycérides. La formule de Friedwald modifiée s'écrit ainsi :

1. Valeurs pondérales : LDL Chol = Chol total - (HDL Chol + 0,16 x Tg) ;

2. Valeurs molaires : LDL Chol = Chol total - (HDL Chol + 0,37 x Tg).

++ Entre 4,1 et 5,7 mmol/L (1,60 à 2,20 g/L) de LDL cholestérol, en prévention primaire chez des sujets sans autre facteur de risque, des conseils

Prélèvement effectué après douze heures de jeûne.

hygiéno-diététiques sont nécessaires : encourager l'activité physique, le contrôle pondéral, limiter les apports glucido-lipidiques et la consommation de boissons alcoolisées.

16. Prescription du dosage du magnésium sérique

ou globulaire

1. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en dehors des cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques.

Les circonstances dans lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles.

Il peut être parfois utile au cours de la cirrhose décompensée, de l'insuffisance rénale, d'un syndrome de malabsorption intestinale, d'un traitement diurétique prolongé à fortes doses, d'une pancréatite aiguë, de brûlures étendues...

2. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en cas de spasmophilie ou de symptomatologie clinique associant fatigabilité, hyperexcitabilité neuromusculaire et anxiété.

17. Dosage de certains marqueurs tumoraux en dépistage

1. Il n'y a pas lieu de doser l'Antigène carcino-embryonnaire (ACE) ou l'antigène Ca 15.3 dans le dépistage du cancer du sein.

2. Il n'y a pas lieu de doser l'ACE dans le dépistage du cancer colo-rectal.

3. Néant.

18. Les examens préopératoires

La consultation préopératoire effectuée par l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son compte rendu doit figurer au dossier. C'est la seule obligation médico-légale. Elle ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui doit être effectuée par l'anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention.

Dans le cadre de la chirurgie courante

Sont exclues de ce cadre les interventions de chirurgie lourde telles que neurochirurgie, chirurgie cardiaque et pulmonaire, chirurgie artérielle, chirurgie carcinologique (ORL, digestive, urologique, gynécologique), chirurgie hépato-biliaire, orthopédie lourde (prothèse totale, scoliose), polytraumatisme, chirurgie urologique de remplacement ou de reconstruction.

, hors urgence, chez des patients de plus de 3 ans et de moins de 55 ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de risque, de prise de médicaments pouvant interférer avec l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique :

1. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 40 ans chez l'homme.

2. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 50 ans chez la femme.

3. Il n'y a pas lieu de faire une radiographie thoracique.

4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des triglycérides.

5. Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des gamma-glutamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse).

6. Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou une réserve alcaline.

7. Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie.

8. Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III.

9. Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires, s'ils ont déjà été effectués dans les trois mois précédents.

19. Lombosciatique commune

Ces références concernent la lombosciatique d'origine discale, pour laquelle la clinique constitue l'élément capital de la stratégie diagnostique et thérapeutique, comme de l'évaluation de la gravité et du suivi de l'évolution.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer, en première intention, de discographie, de disco-tomodensitométrie, d'épiduro-tomodensitométrie, ou d'arthrographie articulaire postérieure.

2. Il n'y a pas lieu, dans les cas où la lombosciatique n'est ni hyperalgique, ni paralysante, ni avec syndrome de la queue de cheval, de prescrire ou de pratiquer d'examens d'imagerie

Radiographies standard exclues.

permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire, sauf si la symptomatologie est persistante après un traitement d'épreuve d'au moins 4 semaines.

3. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels, de proposer une nucléorthèse à l'hexacétonide de triamcinolone.

20. Mammographie et échographie mammaire

en pratique courante

1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer une échographie mammaire lorsque les seins sont entièrement radio-transparents et sans anomalie mammographique.

2. Il n'y a pas lieu, chez une patiente asymptomatique, même si elle présente des facteurs de risque de cancer du sein, de répéter une mammographie qui s'est révélée normale, plus d'une fois l'an.

21. Prescription des anti-ulcéreux

Anti-ulcéreux : ce vocable recouvre les différentes classes d'anti-ulcéreux tels qu'ils sont définis dans la fiche de transparence. Sont donc inclus : les inhibiteurs des récepteurs H2 à l'histamine, les inhibiteurs de la pompe à protons, les analogues des prostaglandines, le sucralfate, les anti-acides ayant l'indication de l'Autorisation de Mise sur le Marché dans l'ulcère.

1. Il n'y a pas lieu d'associer simultanément deux anti-ulcéreux.

2. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, de prolonger le traitement anti-ulcéreux à doses d'attaque

La dose d'attaque est prescrite, selon les médicaments concernés, pendant quatre à huit semaines.

, sauf en cas de persistance des symptômes.

3. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, en cas d'éradication d'Helicobacter pylori, de prescrire un traitement anti-ulcéreux d'entretien.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire des formes injectables d'anti-ulcéreux quand la voie orale est possible.

5. Il n'y a pas lieu, dans le traitement des hémorragies digestives hautes d'origine ulcéreuse, de prescrire les antisécrétoires à des doses supérieures aux posologies recommandées.

6. Néant.

22. Prescription des vaso-actifs

Il s'agit des spécialités regroupées sous le vocable « vaso-dilatateurs et anti-ischémiques », dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.

dans l'artériopathie

oblitérante des membres inférieurs

1. Il n'y a pas lieu de prescrire un vaso-dilatateur ou un anti-ischémique dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, en l'absence de signes fonctionnels.

2. Il n'y a pas lieu d'associer deux vaso-dilatateurs et anti-ischémiques ou plus, dans le traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique.

23. Immuno-histochimie en anatomie

et cytologique pathologiques

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immuno-histochimie comme outil diagnostique dans les tumeurs où l'examen histologique et/ou cytologique standard est suffisant pour caractériser précisément le processus morbide.

2. Il n'y a pas lieu de réaliser systématiquement la recherche d'agents infectieux par immuno-histochimie.

24. Cholécystectomie chez l'adulte

en dehors de la grossesse

1. Il n'y a pas lieu de faire une cholécystectomie chez un malade ayant une lithiase biliaire

Vésicule porcelaine exclue.

asymptomatique, c'est-à-dire en l'absence de douleur biliaire caractérisée et/ou de complications (cholécystite aiguë, lithiase de la voie biliaire principale, pancréatite aiguë et fistule cholécysto-entérique).

2. Il n'y a pas lieu d'utiliser la voie ceoelioscopique pour réaliser une cholécystectomie au cours de la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire, des coagulopathies réfractaires, de l'insuffisance cardiaque et du choc septique.

25. Hystérectomie

1. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge thérapeutique médicale

2. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge chirurgicale.

26. Explorations et chirurgie du genou

1. Il n'y a pas lieu, dans les syndromes fémoro-patellaires sans instabilité, ni dysplasie, de réaliser d'autres explorations que l'examen clinique et les radios standard

L'examen radiologique de base doit comporter :

- des clichés comparatifs des genoux de face en position debout ;

- un cliché de profil strict, de préférence en faible flexion (20 à 30 %) ;

- une vue axiale des genoux à 30-45o de flexion, quadriceps décontractés ;

- éventuellement, la même vue axiale réalisée avec une rotation externe des pieds pour potentialiser une subluxation externe de la rotule.

sauf dans un cadre pré-opératoire.

2. Il n'y a pas lieu de faire une arthroscopie dans le diagnostic d'un syndrome fémoro-patellaire, en dehors des cas particuliers de douleurs rebelles pour lesquelles est évoqué le rôle d'un plica ou d'un clapet cartilagineux.

3. Il n'y a pas lieu d'implanter, au cours de la chirurgie du ligament croisé antérieur, des ligaments artificiels, ni en tant que renfort, ni en tant que remplacement.

4. Il n'y a pas lieu de pratiquer, au cours d'une méniscectomie chez un sujet jeune, un « shaving » en cas de lésions cartilagineuses, essentiellement rotuliennes.

27. Prothèse de hanche

Les références qui suivent concernent les prothèses de hanche posées en première intention, à l'exclusion des reprises sur hanche déjà opérée et des prothèses posées dans le cadre d'une chirurgie tumorale.

1. Il n'y a pas lieu de poser une prothèse de hanche dans les fractures non déplacées du col du fémur.

2. Il n'y a pas lieu, avant 50 ans, de poser une prothèse de hanche pour une fracture du col du fémur, sauf dans les rares cas de pathologie intercurrente grave avec risque vital à court terme et posant des problèmes de nursing immédiat.

3. Il n'y a pas lieu de poser de prothèse de hanche sur mesure, en dehors de cas particuliers

Les prothèses sur mesure peuvent être indiquées en cas de morphologie atypique de l'extrémité supérieure du fémur, que cette anomalie soit congénitale ou acquise.

Ces modifications peuvent être rencontrées en cas d'ostéotomie fémorale cervicale, trochantérienne ou diaphysaire au 1/3 supérieur du fémur.

Les anomalies peuvent être congénitales, notamment en cas de nanisme, gigantisme, dysplasie sévère, dystrophie osseuse importante liée à une maladie évolutive.

.

4. Il n'y a pas lieu d'utiliser de ligament(s) artificiel(s) dans la prothèse de hanche de première intention.

28. Tumeurs cutanées

1. Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso ou spino-cellulaire au stade I (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique.

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevus.

29. Acné

Ces références concernent le traitement de l'acné par voie générale.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire une antibiothérapie dans l'acné purement rétentionnelle (comédons et microkystes).

2. Il n'y a pas lieu de prescrire de l'isotrétinoïne en dehors des acnés sévères nodulo-kystiques et conglobata et des acnés résistantes à un traitement classique

L'AMM précise que l'acné est résistante après un traitement classique (traitement antibiotique en association avec des traitements locaux) d'au moins trois mois.

.

3. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de débuter un traitement de l'acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse et sans qu'un moyen efficace de contraception ait été instauré un mois avant le début du traitement.

4. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de poursuivre un traitement de l'acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse répété tous les deux mois, et sans qu'un moyen efficace de contraception soit poursuivi.

5. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, d'arrêter le moyen efficace de contraception avant la fin du premier mois suivant l'arrêt du traitement par isotrétinoïne

Au terme de cette période, il conviendra de vérifier qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse pratiqué une semaine après la fin de la contraception c'est-à-dire cinq semaines après l'arrêt du traitement par isotrétinoïne.

.

6. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné par isotrétinoïne, de pratiquer d'autres examens

Sauf les examens nécessaires pour répondre aux conditions des références 3, 4, 5 et sauf comorbidité.

que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides, qui doivent être pratiqués :

- avant traitement ;

- après un mois à posologie maximale ;

- régulièrement si le traitement est poursuivi chez les sujets à risques

Diabète, obésité, alcoolisme, troubles du métabolisme lipidique.

.

7. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'associer les cyclines à l'isotrétinoïne du fait du risque d'hypertension intracrânienne.

8. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, de prescrire l'isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/jour - dose initiale optimale - ou supérieure à 1 mg/kg/jour.

9. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'administrer une dose cumulée de plus de 150 mg/kg d'isotrétinoïne par cure.

30. Examen électro-encéphalographique (EEG)

1. Il n'y a pas lieu de répéter l'EEG en l'absence de modification du contexte clinique, dans les céphalées chroniques, les vertiges isolés, le suivi d'une détérioration mentale, d'un traumatisme crânien simple, d'une affection dégénérative, ou des troubles psychiatriques non lésionnels, en particulier les troubles chroniques de l'humeur.

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer un EEG chez le nourrisson, en présence d'un premier épisode de convulsion fébrile simple.

3. Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications du syndrome clinique ou électrique, de répéter l'EEG à un rythme supérieur à un par an :

- en cas d'épilepsie bénigne de l'enfant ;

- en cas d'épilepsie à crises rares ou non invalidantes ;

- en cas d'épilepsie contrôlée de façon satisfaisante par le traitement médical.

31. Prescription des neuroleptiques

1. Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risques (personnes âgées, antécédents de syndrome parkinsonien...).

2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.

3. Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, même s'ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et périodiquement réévaluée.

32. Suivi du traitement des psychoses maniaco-dépressives

1. Il n'y a pas lieu d'entreprendre un traitement prophylactique par le lithium, sauf chez les malades ayant un trouble maniaco-dépressif bipolaire ou unipolaire et des états schizo-affectifs.

2. Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par le lithium

Cette référence concerne le lithium à posologie anti-psychotique.

de pratiquer à titre systématique d'autres examens biologiques que la lithémie et la créatininémie et, une fois par an, le contrôle de la TSH ultrasensible.

3. Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par la carbamazépine, de pratiquer à titre systématique d'autres examens biologiques que la surveillance des taux plasmatiques, un hémogramme et un bilan hépatique.

33. Laser en ophtalmologie

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser le laser dans le traitement de la cataracte primitive.

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer une photocoagulation au laser pour des lésions périphériques telles que dégénérescence pavimenteuse, dégénérescence micro-kystique, lésions pigmentées diffuses et drusen périphériques, sauf s'il existe d'autres lésions dégénératives périphériques justiciables du laser et sauf si l'autre oeil a eu un décollement de la rétine.

3. Il n'y a pas lieu de traiter au laser les lésions dégénératives maculaires sans néo-vaisseaux choroïdiens maculaires, dans le cadre de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.

34. Implants cristalliniens

L'implantation d'une lentille intra-oculaire en substitut du cristallin représente actuellement la technique optique de référence après extraction de la cataracte chez l'adulte.

La cataracte est définie comme suit : opacités cristalliniennes responsables d'une diminution de vision significative, entraînant une réduction de l'activité fonctionnelle.

1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un implant cristallinien quand, à l'évidence, l'examen ophtalmologique clinique ou para-clinique préopératoire, montre l'impossibilité d'une récupération fonctionnelle post-opératoire, en dehors d'exceptionnelles indications à visée esthétique.

2. Il n'y a pas lieu, dans la perspective d'extraire une cataracte et de placer un implant cristallinien, de réaliser à titre systématique d'autres examens complémentaires ophtalmologiques que la biométrie, avec calcul de puissance de l'implant.

35. Endartérectomie

Il n'y a pas lieu, du fait de son inutilité et de son danger potentiel, de pratiquer une endartérectomie carotidienne en cas de sténose symptomatique

Symptomatique, c'est-à-dire avec accident ischémique transitoire ou constitué, hémisphérique ou rétinien, ipsilatéral à la sténose.

inférieure à 30 % (ECST)

(ECST) ECST : European Carotid Surgery Trial.

.

36. Chirurgie de la surdité

Explorations dans le cadre de la chirurgie de la surdité de perception.

1. Il n'y a pas lieu de pratiquer une tomodensitométrie en cas de suspicion d'otosclérose, sauf pour aider au diagnostic en cas d'échec chirurgical, ou lors d'une éventuelle forme endocochléaire exceptionnelle.

37. Aérateurs transtympaniques (ATT)

1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un ATT chez un malade pour lequel la symptomatologie fonctionnelle et/ou les constatations otoscopiques et/ou les données du bilan complémentaire datent de moins de deux mois.

2. Il n'y a pas lieu de mettre en place des aérateurs transtympaniques utilisant un autre matériel que le silicone ou le Téflon.

Il n'y a donc pas lieu, en particulier, d'utiliser un ATT en titane.

3. Il n'y a pas lieu de contrôler l'ATT à des intervalles courts (inférieurs à trois ou quatre mois), après le premier contrôle qui se fait lui au cours du premier mois, en dehors de complications ou de cas particuliers liés au terrain (otite séreuse et appareillage), ou liés à l'état anatomique (rétraction inquiétante)

Rétraction inquiétante, c'est-à-dire : fond de la poche de rétraction non visible.

.

38. Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi

du reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson et de l'enfant

Ces références s'appliquent aux RGO primaires

A l'exclusion des RGO secondaires se manifestant par des vomissements récurrents au cours d'affections très diverses (infections chroniques, insuffisances cardiaques, maladies métaboliques et neuromusculaires, allergies alimentaires, erreurs diététiques, affections chirurgicales telles que la sténose du pylore...).

:

1. Il n'y a pas lieu de pratiquer d'investigation préalablement à la mise en route du traitement en cas de RGO non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal) ;

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer - en dehors de l'exploration du malaise du nourrisson - d'enregistrement du pH eoesophagien en cas de RGO cliniquement évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées ;

3. Il n'y a pas lieu de contrôler par une pH métrie eoesophagienne un RGO qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l'âge de la marche.

39. 40. 41. Dysmorphoses dento-maxillo-faciales

1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un examen par tomodensitométrie en première intention dans le bilan radiographique des dents incluses.

2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient devant éventuellement avoir un traitement orthodontique, ou une reprise de traitement orthodontique, de répéter un examen téléradiographique plus d'une fois par an.

3. Il n'y a pas lieu d'extraire d'une façon systématique quatre prémolaires chez un patient ayant une biproalvéolie sans anomalie d'alignement ni d'engrènement de ses arcades dentaires et ayant un bon équilibre fonctionnel.

4. Il n'y a pas lieu, chez un enfant ayant un simple encombrement dentaire sans dysharmonie dento-maxillaire (macrodontie relative), d'effectuer des extractions de dents permanentes.

5. Il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement un traitement d'orthodontie dento-maxillo-faciale mécanique de première intention pour réduire une infraclusie des dents antérieures.

6. Il n'y a pas lieu, en cas de chevauchement incisif mandibulaire inférieur à 4 millimètres, de procéder à une extraction de quatre prémolaires, alors qu'il n'existe par ailleurs aucun trouble d'alignement, ni d'engrènement des arcades dentaires.

42. Traitement de l'adénome prostatique

1. Il n'y a pas lieu, chez un homme sans antécédents urologiques et n'ayant d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée, d'effectuer en première intention une urographie intraveineuse.

2. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de 2 médicaments ou plus pour traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.

3. Il n'y a pas lieu d'utiliser des thérapeutiques instrumentales non chirurgicales (hyperthermie, thermothérapie, ultrasons focalisés, vaporisation et/ou photocoagulation au laser, dilatation au ballonnet...) dans le traitement de l'hypertrophie prostatique bénigne.

4. Il n'y a pas lieu de pratiquer une chirurgie préventive des complications de l'adénome prostatique chez un sujet asymptomatique.

43. Traitement du cancer de la prostate

1. Il n'y a pas lieu de commencer le traitement d'un cancer localisé

Cancer de stade T1-2, NO, MO de la Classification TNM (version 1992).

de la prostate sans un diagnostic certain, affirmé par un examen anatomo-pathologique.

2. Il n'y a pas lieu d'effectuer chez un malade atteint de cancer localisé de la prostate, des traitements à visée curatrice

Ablation ou destruction du tissu cancéreux dans le but d'obtenir une guérison.

autres que la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe.

3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice clinique (prostatectomie radicale ou radiothérapie externe) dans les tumeurs de stade T1a, sauf chez les patients de moins de 65 ans ayant une tumeur de stade clinique T1a peu différenciée

Selon la classification simplifiée, « tumeur peu différenciée » = GLEASON 8 à 10 - OMS3.

(notamment sur des biopsies complémentaires réalisées par voie transrectale) ou une tumeur évolutive, en raison d'une augmentation des taux sériques de PSA.

4. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice (prostatectomie ou radiothérapie externe) lorsque le bilan d'extension d'un cancer de la prostate a montré qu'il était de stade clinique T4 et/ou N1 et/ou M1.

44. Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)

Il n'y a pas lieu de pratiquer des EFR et/ou une gazométrie artérielle préopératoires, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale haute et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique, tabagisme 20 paquets-année, obésité morbide, âge à 60 ans).

45. Vaso-dilatateurs, anti-ischémiques et vasculo-protecteurs, véinotoniques, dans la symptomatologie d'une insuffisance circulatoire cérébrale

Il s'agit des spécialités regroupées sous les vocables, d'une part, « vaso-dilatateurs et anti-ischémiques », d'autre part, « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.

L'insuffisance circulatoire cérébrale recouvre les troubles circulatoires aigus - infarctus cérébraux, accidents ischémiques transitoires - et certaines manifestations centrales et sensorielles réputées ischémiques, dénommées traditionnellement insuffisance circulatoire cérébrale chronique. Cependant, les données physiopathologiques indiquent que les situations d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique sont exceptionnelles.

Sont exclus du champ de ce thème la pathologie du vieillissement cérébral autre que vasculaire, les troubles sensoriels isolés, les vertiges et les manifestations ophtalmologiques du vieillissement.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vaso-dilatateurs et anti-ischémiques » dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou dans leur traitement à la phase aiguë ou de récupération des séquelles

Hormis les médicaments ayant l'indication par leur autorisation de mise sur le marché.

.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire plus d'un médicament appartenant à la famille des « vaso-dilatateurs et anti-ischémiques »

Le bénéfice de leur association n'étant pas établi et compte tenu du risque d'effet indésirable.

.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou dans leur traitement, quelle que soit la phase - aiguë ou de récupération des séquelles.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique.

46. Veinotropes dans l'insuffisance veineuse

des membres inférieurs

Il s'agit des spécialités à tropisme veineux regroupées sous le vocable « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.

Le thème recouvre les veinotropes à indications phlébologiques. En sont exclus les indications proctologiques, gynécologiques, ophtalmologiques, le lymphoedème post-mastectomie.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs, en l'absence de symptomatologie fonctionnelle (jambes lourdes, douleurs, impatience de primo-décubitus).

2. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en présence de maladie variqueuse asymptomatique.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de trois mois, sauf en cas de réapparition de la symptomatologie fonctionnelle, après l'arrêt du traitement.

4. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs spécialités veinotropes dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs.

47. Médicaments antidépresseurs

Le traitement médicamenteux d'un patient déprimé n'est qu'un aspect de sa prise en charge, qui comporte d'autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales...) et la prise en compte de facteurs sociaux.

Sont exclus de ce thème : les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, les troubles obsessionnels compulsifs, l'énurésie de l'enfant, les algies rebelles.

1. Il n'y a pas lieu d'associer systématiquement, en début de traitement, à un antidépresseur :

- un anxiolytique ;

- ou un hypnotique ;

- ou un thymo-régulateur ;

- ou un neuroleptique.

Si l'importance de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de levée d'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus d'un antidépresseur à doses antidépressives, lors de la mise en route du traitement d'un état dépressif.

3. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement antidépresseur plus de 6 mois, après l'obtention de la rémission complète

Rémission complète : période durant laquelle est observée une amélioration d'une qualité suffisante pour que le patient soit considéré comme asymptomatique.

de l'épisode dépressif, sauf en cas d'antécédents d'épisodes dépressifs majeurs caractérisés récurrents et rapprochés.

48. Hypolipidémiants

1. Il n'y a pas lieu d'instaurer une prise en charge thérapeutique en cas d'hyperlipidémie sans confirmation de l'anomalie lipidique.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants dans les hypercholestérolémies secondaires

Dyslipidémies secondaires survenant au cours du diabète, de l'hypothyroïdie, du syndrome néphrotique...

ou iatrogènes, sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants au cours de la grossesse, sauf en cas d'hypertriglycéridémie majeure.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicaments hypolipidémiants en prévention primaire

Le terme de prévention primaire est utilisé en l'absence d'affection coronaire et celui de prévention secondaire chez les malades ayant déjà eu une affection coronaire.

, sauf si la diététique hypocholestérolémiante, effectivement menée pendant 3 à 6 mois, se révèle inefficace ; les hypercholestérolémies majeures familiales ne sont pas concernées.

5. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement hypolipidémiant en prévention primaire chez les personnes âgées de plus de 70 ans, sauf en cas d'hyperlipidémies sévères et en présence d'un autre facteur de risque vasculaire.

6. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs hypocholestérolémiants de la même classe pharmacologique.

7. Il n'y a pas lieu d'associer statine et fibrate, en raison du risque d'addition des effets indésirables, notamment musculaires, sauf en cas d'hyperlipidémies sévères non contrôlées et associées à un risque vasculaire élevé.

8. Il n'y a pas lieu, en cas d'hypertriglycéridémie isolée non accompagnée de diabète ou d'HDL bas, de prescrire un hypolipidémiant, sauf si le taux de triglycérides se maintient au-dessus de 4 g/l à jeun malgré des mesures diététiques spécifiques pour réduire le risque de survenue d'une pancréatite aiguë

Entre 2 et 4 g/l à jeun, il convient de prodiguer des conseils hygiéno-diététiques.

.

9. Il n'y a pas lieu de prescrire de statines dans une hypertriglycéridémie endogène pure.

49. L'antibioprophylaxie en chirurgie

L'antibioprophylaxie doit être réservée :

- aux interventions associées à une fréquence élevée d'infection post-opératoire : chirurgie de classe II (Altemeier) ou chirurgie « propre-contaminée » (ouverture d'un viscère creux, notamment ceux normalement colonisés par une flore commensale tels le tube digestif, les voies respiratoires, le tractus génital, le tractus urinaire lorsque les urines sont stériles, les voies biliaires, ou en cas de rupture minime d'asepsie) ;

- aux interventions de classe I ou chirurgie « propre », dont les complications sont rares, mais graves : infection ostéo-articulaire avec ou sans matériel étranger, infection sur prothèse par exemple.

Ne sont pas concernées les chirurgies de la classe III, « contaminée » et de la classe IV, « sale », qui relèvent d'une antibiothérapie curative.

1. Il n'y a pas lieu de débuter ou de poursuivre une antibioprophylaxie en dehors de la période per-opératoire, sauf indication précise justifiant sa poursuite jusqu'à 24 heures le plus souvent et jamais plus de 48 heures.

2. Il n'y a pas lieu, même lorsque des drains ou cathéters restent en place, de prolonger l'antibioprophylaxie, ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.

50. Insuffisance veineuse chronique

des membres inférieurs (IVC)

L'IVC regroupe les manifestations cliniques (signes fonctionnels et complications cutanées) liées à la stase veineuse induite par toute perturbation du retour veineux des membres inférieurs. Ses causes les plus connues sont les varices essentielles et les séquelles de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

1. Il n'y a pas lieu, pour poser le diagnostic d'une IVC mineure

IVC mineure (classes 0 et 1) = asymptomatique ( varices) ou avec des signes fonctionnels ( varicosités malléolaires ou plantaires, eoedème vespéral de cheville, piqueté de dermite à la cheville).

ou pour la soumettre à un traitement médical ou de sclérothérapie, de faire appel à d'autres données que celles de l'interrogatoire, de l'examen clinique et du doppler continu, sauf dans certains cas avant sclérothérapie, où l'échodoppler est utile

Cas de reflux siégeant dans la région poplitée ou quand le doppler continu est insuffisant pour déterminer un reflux saphène interne ou pour s'assurer de l'absence de séquelle d'une thrombose veineuse profonde.

.

2. Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée pour des varices essentielles non compliquées, ou pour une IVC mineure, de pratiquer d'autres explorations que le doppler continu et l'échodoppler.

3. Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée en présence d'une IVC modérée ou sévère

IVC modérée et sévère (classes 2 et 3) = présence de troubles trophiques manifestes (dermo-hypodermite, hypodermite, ulcères ouverts ou cicatrisés).

, ou de récidive de varices, de pratiquer en première intention d'autres explorations qu'un échodoppler.

4. Il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisée, quelle que soit la thérapeutique instaurée, de pratiquer d'autre surveillance que clinique.

51. Stérilité du couple

1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un bilan de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans méthode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de 35 ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil génital connue ou suspectée chez l'homme ou la femme.

2. Il n'y a pas lieu, en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause précise de stérilité, de prescrire ou de pratiquer d'autres investigations, avant de disposer des résultats des examens suivants : établissement d'une courbe de température, étude de la glaire et pratique d'un test post-coïtal de Huhner, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérodiagnostics de toxoplasmose, rubéole, Chlamydiae trachomatis.

3. Il n'y a pas lieu, dans un bilan de stérilité, de pratiquer une coelioscopie, sauf en cas de suspicion d'altération tubaire, d'adhérences ou d'endométriose. Si elle est réalisée, la coelioscopie doit être faite en dernière intention.

4. Il n'y a pas lieu de procéder à l'induction de l'ovulation sans un bilan étiologique préalablement réalisé.

5. Il n'y a pas lieu d'utiliser un médicament hypoprolactinémiant en l'absence d'hyperprolactinémie.

6. Il n'y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de FSH franchement et constamment augmenté.

7. Il n'y a pas lieu de pratiquer plus de six tentatives

On entend par tentative, un cycle donnant lieu à ponction productive d'ovocyte.

de fécondation in vitro pour l'obtention de grossesse.

52. Hématologie en pratique courante

Carence martiale

1. Il n'y a pas lieu, pour dépister une carence martiale, de prescrire simultanément un dosage de fer sérique et la ferritinémie

Le dosage de la ferritine sérique est le test le plus sensible et le plus spécifique sauf s'il existe un syndrome inflammatoire où une ferritinémie normale n'exclut pas une carence martiale.

.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de fer sérique, en présence d'une ferritinémie basse.

3. Il n'y a pas lieu, en cas d'anémie hypochrome microcytaire par carence martiale, de demander :

- une numération des réticulocytes ;

- un médullogramme.

4. Il n'y a pas lieu de demander en première intention, devant une anémie microcytaire

L'anémie microcytaire est définie par : un abaissement de l'hémoglobine (< 130 g/l chez l'homme, < 120 g/l chez la femme non enceinte, < 110 g/l chez la femme enceinte ; chez l'enfant : < 135 g/l à la naissance, < 110 g/l jusqu'à 6 ans, < 120 g/l entre 6 et 14 ans), une diminution du volume globulaire moyen (VGM) (< 70 m 3 avant 2 ans,< 73 m 3 entre 2 et 6 ans, < 80 m 3 entre 6 et 14 ans et chez l'adulte).

, une électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une thalassémie hétérozygote, sans s'être assuré de l'absence de carence martiale.

5. Il n'y a pas lieu de prescrire la voie parentérale pour traiter une carence martiale, en raison du risque d'effets indésirables, sauf dans les cas où la voie orale est impossible ou inadaptée (malabsorption sévère).

6. Il n'y a pas lieu de prescrire par voie orale, une forme galénique de fer destinée à la voie parentérale.

53. Asthme

1. Il n'y a pas lieu de répéter des tests d'hyperéactivité bronchique non spécifique dans l'asthme, hormis le cas particulier des asthmes professionnels.

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer un bilan allergologique initial systématique dans l'asthme, sauf chez l'enfant.

3. Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests microbiens ou utilisant des extraits non standardisés dans l'exploration de l'asthme à composante allergique.

4. Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests cutanés à lecture semi-retardée, ou retardée dans l'exploration de l'asthme à composante allergique.

5. Il n'y a pas lieu de pratiquer de manière systématique, devant des tests allergologiques positifs, une immunothérapie spécifique de désensibilisation dans l'asthme.

6. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immunothérapie spécifique, sauf dans certaines situations

L'immunothérapie spécifique concerne une minorité de patients soigneusement sélectionnés, quand les conditions suivantes sont réunies :

- il existe un facteur allergique déclenchant confirmé par la confrontation de l'histoire clinique et des tests allergologiques ;

- l'éviction ou l'évitement de cet allergène s'avère impossible,

- un traitement médicamenteux est en cours, au palier thérapeutique correspondant à la sévérité de la maladie (l'immunothérapie spécifique peut être associée mais ne doit pas être substituée à ce traitement) ;

- ce traitement adapté ne permet pas une maîtrise suffisante de la maladie.

.

7. Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests allergologiques pour suivre l'efficacité d'une immunothérapie spécifique dans l'asthme.

8. Il n'y a pas lieu d'instituer une corticothérapie orale au long cours chez un asthmatique, sauf en cas d'échec de l'association de la corticothérapie inhalée à fortes doses et des mimétiques longue action et à condition de l'associer à ceux-ci.

54. Techniques invasives dans l'insuffisance coronaire

Coronarographie

1. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée

Les patients asymptomatiques ayant une maladie coronaire connue ont en général un antécédent d'infarctus myocardique datant de plus de 8 semaines, de chirurgie de pontage ou d'angioplastie ;

- les patients asymptomatiques chez lesquels une maladie coronaire est suspectée ont des anomalies électrocardiographiques (ECG) de repos ou d'effort suggestives d'ischémie myocardique (ischémie silencieuse) souvent associées à des facteurs de risque.

, chez un patient asymptomatique, de pratiquer une coronarographie lorsque le bilan non invasif est négatif ou incomplet.

2. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée, chez un patient asymptomatique, de pratiquer une coronarographie systématique pour le contrôle précoce d'une angioplastie, en dehors de signes d'ischémie.

3. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée, chez un patient symptomatique

La classification de la Société canadienne de cardiologie (CCS) définit les symptômes.

, de pratiquer une coronarographie si l'angor est bien contrôlé (classe I ou II de la CCS) et si une angioplastie ou une chirurgie coronaire ne sont pas, en raison du terrain, envisagées.

4. Il n'y a pas lieu, en cas de douleur thoracique atypique de cause non déterminée, chez un patient n'ayant pas de signes objectifs d'ischémie, de pratiquer une nouvelle coronarographie si la précédente, réalisée pour les mêmes douleurs, a montré des coronaires angiographiquement normales.

5. Il n'y a pas lieu, en cas d'infarctus du myocarde à la phase aiguë, de pratiquer une coronarographie si l'on ne peut réaliser, si nécessaire, une angioplastie dans le même temps que la coronarographie.

6. Il n'y a pas lieu, en cas d'infarctus du myocarde constitué (après les 12 premières heures), de pratiquer une coronarographie, lorsqu'aucun geste de revascularisation ou aucune intervention chirurgicale n'est envisagé, en raison du terrain.

55. Appendicite

Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer une radiographie sans préparation de l'abdomen pour poser le diagnostic d'une appendicite, sauf chez le jeune enfant de moins de trois ans et la fille pré-pubère.

56. Sérologie de l'hépatite virale

L'hépatite aiguë est définie par une élévation (généralement supérieure à dix fois les valeurs normales) des transaminases, éventuellement précédée d'un syndrome pré-ictérique. Le diagnostic d'hépatite aiguë virale est plus facilement évoqué devant un syndrome typique. Les hépatites aiguës à virus de l'hépatite A, B et C sont souvent asymptomatiques ou peu symptomatiques. Elles doivent être distinguées des autres causes d'élévation des transaminases qui sont par ordre de fréquence décroissante : l'angiocholite, généralement accompagnée de fièvre et de symptômes abdominaux, les hépatites médicamenteuses, les hépatites toxiques (en particulier alcoolique) et l'élévation des transaminases consécutive à une insuffisance cardiaque.

Aussi, la recherche des marqueurs sérologiques des hépatites doit-elle être discutée en fonction des notions cliniques, de l'interrogatoire, des données épidémiologiques et des résultats des examens biologiques.

La qualité des tests sérologiques doit être indiscutable.

L'évolution vers la chronicité concerne 5 à 10 % des cas d'hépatite B et près de 50 % des cas d'hépatite C.

Il n'existe pas d'hépatite chronique A.

1. Il n'y a pas lieu, devant une hépatite aiguë (cytolyse aiguë), d'origine probablement virale, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens sérologiques que l'IgM VHA, l'Ag HBs et les IgM anti-HBc, les Ac anti-VHC.

2. Il n'y a pas lieu, pour suivre une hépatite aiguë A dont la surveillance s'appuie sur les seules transaminases, de prescrire ou de pratiquer des examens sérologiques sauf fait clinique particulier (hépatite prolongée ou à rechute...).

3. Il n'y a pas lieu, pour suivre une hépatite aiguë B, mise à part la surveillance des transaminases et du taux de prothrombine en fonction du tableau clinique, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens sérologiques qu'une recherche de l'Ag Hbs et de l'Ac anti-HBs, entre 3 et 6 mois après l'épisode aigu.

4. Il n'y a pas lieu, lors d'une suspicion d'hépatite chronique virale (élévation chronique des transaminases ALAT définie par des valeurs supérieures à la normale pendant plus de 6 mois, généralement dans un contexte clinique évocateur), de prescrire ou de pratiquer en première intention d'autres recherches que celles de l'Ag HBs et des Ac anti-VHC.

5. Il n'y a pas lieu, chez les patients atteints d'hépatite chronique B ou d'infection chronique par le VHB et non traités, de rechercher des marqueurs e (Ag HBe, Ac anti-HBe) et l'ADN viral plus d'une fois par an, sauf incident particulier (réascension des transaminases, apparition de signes faisant craindre une réactivation,...).

6. Il n'y a pas lieu de répéter la recherche des Ac anti-VHC pour surveiller l'évolution d'une hépatite chronique C diagnostiquée.

7. Il n'y a pas lieu de rechercher à la naissance et pendant la première année de la vie les Ac anti-VHC chez un enfant né de mère positive pour le VHC.

8. Il n'y a pas lieu de rechercher des marqueurs de l'infection par le virus de l'hépatite Delta, sauf chez les sujets Ag HBs positifs.

57. Oxygénothérapie à long terme (OLT)

chez les insuffisants respiratoires chroniques

L'OLT consiste en l'inhalation quotidienne, au moins 15 heures par jour pour une durée supérieure à trois mois, d'un air enrichi en oxygène, en général par voie nasale, et à un débit permettant de maintenir la Pa O2 supérieure à 60 mmHg, ou une saturation en O2 supérieure ou égale à 90 %

Elle s'adresse aux insuffisants respiratoires chroniques, c'est-à-dire aux malades ayant une maladie pulmonaire chronique associée à une hypoxémie permanente.

L'oxygénothérapie prescrite dans le cadre de traitements de courte durée (moins de 3 mois) n'entre pas dans le cadre de ce thème.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT si la permanence de l'hypoxémie n'a pas été affirmée par deux mesures concordantes des gaz du sang artériel, séparées par une période d'au moins trois semaines.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT chez un patient ayant une broncho-pneumopathie chronique obstructive si, à distance d'un épisode aigu, la PaO2 est supérieure à 55 mmHg. Cette limite peut être élargie à 60 mmHg dans les situations suivantes :

- polyglobulie (hématocrite supérieur à 55 %) ;

- hypertension artérielle pulmonaire (avec pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 20 mmHg)

- désaturation artérielle nocturne non apnéique ;

- signes cliniques de coeur pulmonaire chronique.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT sans indiquer le mode d'administration, la durée quotidienne et le débit de l'oxygénothérapie.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie de déambulation à un patient qui se trouve dans l'incapacité de déambuler et/ou dont la mobilité n'est pas améliorée à l'effort sous oxygène et/ou qui est dans l'incapacité de comprendre ou d'accepter l'utilisation du matériel.

5. Il n'y a pas lieu de surveiller les gaz du sang artériel en air ambiant ou sous oxygène, chez un malade cliniquement stable sous OLT, plus de 2 à 4 fois par an.

58. Masso-kinésithérapie

dans les lombalgies communes

Les méthodes de masso-kinésithérapie dites à effet antalgique direct sont le plus souvent perçues comme sédatives par le patient, notamment le massage et le réchauffement local. Il n'existe cependant aucune preuve de leur efficacité durable dans le traitement de la lombalgie chronique.

Les méthodes dites à effet antalgique direct ne sont qu'adjuvantes et ne doivent donc pas résumer la séance de masso-kinésithérapie.

Les soins de masso-kinésithérapie ne peuvent qu'être prescrits après une évaluation médicale orientant vers des objectifs thérapeutiques précis et qui seront pris en compte dans l'appréciation des résultats.

1. Il n'y a pas lieu, dans la lombalgie aiguë

La lombalgie aiguë est définie par une douleur évoluant depuis moins de 3 mois et dont l'intensité est telle que l'activité quotidienne personnelle ou professionnelle ne peut être maintenue au même niveau.

, de prescrire des séances de rééducation fonctionnelle.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, plus de quinze séances de masso-kinésithérapie dans la lombalgie chronique.

Dans les suites de méniscectomie

La RMO ne porte que sur les méniscectomies (interne ou externe) arthroscopiques isolées, non associées à d'autres gestes chirurgicaux, sans laxité du genou opéré centrale ou latérale, et en l'absence de signe radiologique d'arthrose.

3. Il n'y a pas lieu, en l'absence de complication, de prescrire plus de quinze séances de masso-kinésithérapie, à réaliser précocément dans les trois mois qui suivent une méniscectomie arthroscopique.

Dans le maintien de l'autonomie des personnes âgées

L'absence d'objectifs fonctionnels précis ne permet pas de proposer des soins de masso-kinésithérapie pour la conservation de l'activité ambulatoire de la personne âgée.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, pour la conservation de l'activité ambulatoire de la personne âgée, plus de quinze séances de masso-kinésithérapie. L'évaluation de la progression ou de la stagnation par rapport aux objectifs fixés, et une réévaluation des objectifs le cas échéant, conduiront alors à estimer utile ou non, une nouvelle prescription.

Dans le syndrome fémoro-patellaire

Le syndrome fémoro-patellaire est caractérisé par la douleur de la face antérieure du genou majorée par les contraintes imposées à l'appareil extenseur : descente d'escaliers, position assise prolongée, accroupissement. A cette douleur peuvent s'associer les épisodes de dérobements ou de faux blocages du genou. La définition du syndrome fémoro-patellaire est symptomatique et fonctionnelle.

Ont été exclus du cadre de ce thème, les syndromes fémoro-patellaires opérés et les syndromes fémoro-patellaires survenant sur des antécédents de luxation vraie de la rotule.

Ont été exclues du champ d'application de ce thème, les techniques de physiothérapie, quelles qu'en soient les modalités.

5. Il n'y a pas lieu de prescrire des séances de masso-kinésithérapie dans les syndromes fémoro-patellaires :

- post-traumatiques contusifs, au cours de la phase aiguë ;

- avec épanchement, tant que celui-ci persiste ;

- dus à des ostéochondrites.

6. Il n'y a pas lieu de prescrire, en première intention, dans le syndrome fémoro-patellaire, plus de quinze séances de rééducation, à raison de deux à trois séances par semaine.

7. Il n'y a pas lieu de prescrire plus de trente séances de masso-kinésithérapie dans l'année pour syndrome fémoro-patellaire.

59. Examens biologiques au cours de la grossesse

Surveillance biologique de la femme enceinte

en bonne santé et sans antécédents pathologiques

1. Il n'y a pas lieu, pour le suivi d'une grossesse qui se déroule normalement, chez une femme sans antécédents précis, sans facteurs de risque, sans terrain pathologique, et sans signes d'appel cliniques ou biologiques, de prescrire d'autres examens que les examens rendus obligatoires par la loi.

2. Il n'y a pas lieu, sauf lorsqu'il existe des facteurs de risque d'infection urinaire

Antécédents d'infection urinaire (pyélonéphrites aiguës ou infections basses à répétition), antécédents d'uropathie (lithiases), antécédents de néphropathies (glomérulonéphrites ou néphrites interstitielles), diabète,...

, de rechercher par un ECBU, une bactériurie asymptomatique ; l'ECBU ne devant être prescrit qu'en présence, à la bandelette, d'une protéinurie et/ou nitriturie et/ou leucocyturie et/ou hématurie ; l'utilisation des bandelettes suppose le respect des délais de péremption, des conditions de conservation et d'utilisation indiquées par le fabricant.

60. Endoscopies digestives basses

Il est impératif de mettre en eoeuvre entre chaque examen, une procédure de désinfection conforme aux normes édictées.

1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention, une coloscopie totale, sauf devant :

- des symptômes évoquant des troubles fonctionnels intestinaux apparus après l'âge de 50 ans ;

- des signes cliniques suggérant une pathologie organique intestinale ;

- ou en présence de sang occulte dans les selles ;

- ou chez un patient à haut risque

Haut risque = antécédent familial au premier degré (mère, père, frère, seoeur) de cancer colo-rectal.

de cancer colo-rectal.

2. Il n'y a pas lieu de répéter les explorations morphologiques

Opacification radiologique ou endoscropie digestive basse.

coliques en l'absence de modification de la symptomatologie clinique et/ou de signe clinique suggérant une pathologie organique.

3. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer, en première intention, une opacification radiologique du colon sauf dans les situations suivantes :

- contre-indication à la coloscopie ;

- suspicion de perforation ou de fistule ;

- suspicion de sigmoïdite diverticulaire ;

- suspicion d'obstruction ;

- période post-opératoire précoce.

4. Il n'y a pas lieu, après exérèse de polypes hyperplasiques, de demander ou de pratiquer une coloscopie totale, ni dans le cadre d'une surveillance, ni pour compléter systématiquement un examen initial, s'il a consisté en une rectoscopie ou une rectosigmoïdoscopie.

5. Il n'y a pas lieu de pratiquer une coloscopie totale de contrôle plus d'une fois tous les trois ans puis, si l'examen est négatif, plus d'une fois tous les cinq ans, après exérèse de polype adénomateux, en dehors des syndromes de Lynch, de la polypose adénomateuse familiale et des polypes dégénérés.

CRITERES D'OPPOSABILITE DES REFERENCES

Les critères d'opposabilité des références sont au nombre de trois :

a) L'observation de la pratique habituelle du praticien concerné sur une période d'une durée d'activité présentée au remboursement, de deux mois au maximum pour une, plusieurs ou l'ensemble des références ;

b) La constatation d'un nombre minimum de cas de non-respect d'une ou plusieurs références médicales.

Ce nombre minimum varie en fonction de l'indice de gravité médicale de la référence concernée :

- l'indice de gravité médicale 1,5 correspond à des soins ou prescriptions dangereux, pour lesquels le nombre de cas de non-respect par référence ne saurait excéder un cas ;

- l'indice de gravité médicale 1 correspond à des soins ou prescriptions inutiles, pour lesquels le nombre de cas de non-respect par référence ne saurait excéder six cas ;

c) L'importance numérique des anomalies décelées ;

Par référence :

- indice d'importance numérique 0,5 : les anomalies sont rares, c'est-à-dire inférieures ou égales au double des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b ;

- indice d'importance numérique 1 : les anomalies sont nombreuses, c'est-à-dire supérieures au double et inférieures ou égales au triple des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b ;

- indice d'importance numérique 1,5 : les anomalies sont très fréquentes, c'est-à-dire supérieures au triple des nombres correspondant aux deux indices de gravité définis au b.

Ou par sommation des anomalies constatées pour toutes les références observées dans le cas où le seuil susvisé n'a été atteint pour aucune référence :

- le nombre total de cas de non-respect observés ne saurait excéder quinze, ce chiffre ne pouvant être atteint par la prise en compte de plus de cinq références. L'indice de gravité pris en compte pour le calcul de la sanction est l'indice 1, l'indice d'importance numérique est forfaitairement de 0,5 et le coefficient d'incidence financière est égal à 1.

L'unité de calcul de la retenue, mise à la charge du praticien, correspond à un mois du montant de la participation des caisses au financement de ses cotisations sociales s'il exerce dans le secteur à honoraires opposables ou est titulaire du DP ou à un montant équivalent, s'il exerce dans le secteur à honoraires différents.

Un coefficient d'incidence financière est affecté à chaque référence en fonction du coût estimé des actes, prescriptions et traitements correspondants :

- indice 1 : actes, prescriptions et traitements peu onéreux ;

- indice 1,25 : actes, prescriptions et traitements onéreux ;

- indice 1,5 : actes, prescriptions et traitements très onéreux.

La retenue financière est calculée par application de la formule suivante :

Un mois de cotisations sociales x indice de gravité médicale x indice d'importance numérique x indice d'incidence financière.

REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799

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A N N E X E I I

COMPOSITION ET FONCTIONNEMENT

DES COMITES MEDICAUX PARITAIRES LOCAUX

A. - Composition

1. Généralistes

Lorsqu'il examine des affaires concernant des médecins généralistes, le comité médical paritaire local comporte au total huit sièges, attribués comme suit :

- quatre sièges pour les syndicats des médecins généralistes en fonction des derniers résultats d'élections aux unions professionnelles de médecins en utilisant les quotients électoraux les plus élevés résultant de la division du nombre de voix valablemement exprimées dans chaque département par le nombre de sièges à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant, le cas échéant, à la plus forte moyenne ;

- quatre sièges pour les médecins-conseils représentant les organismes d'assurance maladie :

- deux sièges pour la Caisse primaire d'assurance maladie ;

- un siège pour la Caisse de la mutualité sociale agricole ;

- un siège pour la Caisse mutuelle régionale du régime d'assurance maladie-maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles.

Un représentant du conseil départemental de l'ordre des médecins siège de plein droit avec voix consultative.

2. Spécialistes

Lorsqu'il examine des affaires concernant des médecins spécialistes, le comité médical paritaire local comporte au total huit sièges, attribués comme suit :

- quatre sièges pour les syndicats de médecins spécialistes en fonction des derniers résultats des élections aux unions professionnelles de médecins en utilisant les quotients électoraux les plus élevés résultant de la division du nombre de voix valablement exprimées dans chaque département par le nombre de sièges à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant, le cas échéant, à la plus forte moyenne ;

- quatre sièges pour les médecins-conseils représentant les organismes d'assurance maladie :

- deux sièges pour la Caisse primaire d'assurance maladie ;

- un siège pour la Caisse de la mutualité sociale agricole ;

- un siège pour la Caisse mutuelle régionale du régime d'assurance maladie-maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles.

Un représentant du conseil départemental de l'ordre des médecins siège de plein droit avec voix consultative.

B. - Fonctionnement

Un président et un vice-président sont élus parmi les membres du comité médical paritaire local pour une durée de quatre mois.

La réunion du comité médical paritaire local est de droit si elle est demandée par le président ou le vice-président, ou par la totalité des représentants des organismes d'assurance maladie ou des médecins. Le président ou, en cas d'empêchement, le vice-président établit l'ordre du jour qui est adressé aux membres au moins dix jours avant la date de réunion, sauf cas d'urgence.

Les caisses mettent en place les moyens nécessaires au fonctionnement du comité médical paritaire local. Le secrétariat est assuré par l'un des médecins-conseils cités ci-dessus.

Le comité médical paritaire local ne peut siéger que si au moins deux représentants des médecins et au moins deux représentants des caisses sont présents, dont le président ou le vice-président.

Le vote a lieu à bulletin secret. Le comité médical paritaire local se prononce à majorité absolue des voix exprimées, abstraction faite des bulletins blancs ou nuls.

Le comité médical paritaire local se prononce par un vote dans un délai de deux mois à compter de sa saisine sur les dossiers qui lui sont soumis.

Chaque séance fait l'objet d'un relevé de décisions, signé du président ou du vice-président, qui est adressé à tous les membres et approuvé lors de la séance suivante.

En cas de carence du comité médical paritaire local ou à défaut d'un avis rendu dans le délai de deux mois ou en cas de partage égal des voix, le comité médical régional a prévu à l'article L. 315-3 du code de la sécurité sociale se substitue au comité médical paritaire local.

A N N E X E I I I

MODALITES PARTICULIERES DE PAIEMENT

a) Actes réalisés dans un établissement de santé privé ne participant pas au service public hospitalier :

Pour les actes médicaux effectués dans un établissement de santé privé ou à tarification administrative ne participant pas au service public hospitalier, avec ou sans hébergement, à l'exclusion des soins externes, l'ensemble des actes dispensés ainsi que le montant correspondant des honoraires sont inscrits sur un imprimé de facturation groupée.

Lorsque le médecin opte pour la dispense d'avance des frais, la part garantie par la caisse peut être versée, selon son choix :

- soit globalement à un médecin, désigné par ses confrères, ou à une société de médecins ou un groupement de médecins exerçant dans l'établissement ;

- soit individuellement, à chaque praticien.

b) Actes réalisés à titre libéral par un praticien hospitalier dans un établissement public de santé :

L'ensemble des actes dispensés, dans le secteur libéral d'un établissement public de santé, avec ou sans hébergement, à l'exclusion des soins externes, ainsi que le montant correspondant aux frais sont facturés individuellement.

L'option prévue à l'article L. 714-32 du code de la santé publique est portée à la connaissance de la caisse lors de l'adhésion prévue à l'article 16 du présent règlement.

c) Actes réalisés à titre libéral dans un établissement ou une structure médico-sociale :

Pour les actes dispensés à titre libéral dans un établissement ou une structure médico-sociale, les médecins doivent noter sur la feuille de soins, à côté de leur pavé d'identification, la raison sociale, l'adresse et le numéro d'identification de l'établissement, ou structure, dans lequel sont dispensés les soins.

d) Dispense de l'avance des frais :

L'assuré peut régler le médecin de la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie au moyen d'un titre de paiement appelé titre-médecin. Cette modalité est applicable aux cas suivants :

Actes de spécialités dont le coefficient inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (ou la somme des coefficients pour les actes effectués au cours d'une même séance) est égal ou supérieur à :

50 pour les actes en K, KC, KCC ou KE ;

70 pour les actes en Z ou ZN.

Cette exigence de seuil est supprimée pour les malades exonérés du ticket modérateur ou assimilés.

L'assuré règle au praticien le montant du ticket modérateur et les dépassements autorisés.

e) Accords locaux spécifiques :

Les organismes d'assurance maladie peuvent permettre, sur la base d'accords locaux, la pratique d'autres formes de dispense d'avance des frais, notamment pour les situations d'urgence ou pour les soins destinés aux patients en situation de précarité. Ces accords sont transmis pour information aux organisations syndicales représentatives des médecins dans le ressort des organismes d'assurance maladie. Les praticiens appliquent dans ces cas les tarifs prévus par le présent règlement.

Les accords locaux en vigueur à la date de publication du présent arrêté produisent effet.

f) Expérimentations :

La procédure de dispense d'avance des frais et le respect des tarifs prévus par le présent règlement s'appliquent au bénéfice des assurés qui ont choisi d'adhérer à l'une des expérimentations agréées par application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, lorsque celle-ci le prévoit et dans les conditions qu'elle détermine.

g) Actes de scanographie et d'IRM :

Les actes de scanographie et d'IRM sont rémunérés par l'addition d'une base fixe et d'un forfait technique en application des dispositions de la Nomenclature générale des actes professionnels.

Les modalités pratiques de facturation et de règlement du forfait technique, auquel sont appliquées la dispense d'avance des frais et l'exonération du ticket modérateur, sont fixées par une convention conclue au niveau local et conforme au modèle défini par les caisses nationales d'assurance maladie.

Le montant du forfait technique varie en fonction de l'année d'installation de l'appareil, c'est-à-dire l'année civile pendant laquelle a eu lieu la visite de conformité (prévue par l'article L. 712-12 du code de la santé publique), de la classe à laquelle appartient l'appareil autorisé (appareil de scanographie), de la puissance du champ magnétique de l'appareil autorisé (appareil d'IRM) et du nombre d'examens effectués.

Au-delà du nombre d'examens correspondant à l'activité de référence, un forfait réduit est appliqué.

Les seuils d'activité de référence et la classification à laquelle appartient l'appareil autorisé sont fixés par un arrêté interministériel modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels.

La durée de l'amortissement des appareils est calculée sur sept ans. Ainsi, en 1998, sont considérés comme amortis les appareils qui ont sept ans révolus au 1er janvier 1998, c'est-à-dire les appareils dont la visite de conformité a eu lieu en 1990 ou dans les années antérieures. Pour les matériels considérés comme amortis, le montant du forfait technique ne prend plus en compte le coût de l'amortissement du matériel.

Pour chaque appareil, un registre chronologique doit être tenu, par année civile. Ce registre doit comporter la date d'installation et le numéro de l'appareil et mentionner, pour chaque acte réalisé et présenté au remboursement :

- son numéro d'ordre ;

- la date de réalisation ;

- les nom et qualité du médecin l'ayant effectué ;

- les nom et prénom du patient ;

- le numéro d'immatriculation de l'assuré ou, à défaut, la couverture sociale dont il bénéficie.

Pour les actes de scanographie, dans le cas où deux actes sont facturés pour un même patient (cas d'examen simultané sur les régions anatomiques énumérées dans l'arrêté de nomenclature des actes de scanographie), chaque acte doit comporter un numéro d'ordre différent.

Le décompte des actes doit être effectué par année civile : il débute le 1er janvier de l'année concernée et s'achève le 31 décembre de la même année. Si l'installation de l'appareil a lieu en cours d'année (nouvelle implantation ou renouvellement), le décompte des actes débute lors du premier acte présenté au remboursement effectué sur l'appareil et s'achève au 31 décembre de l'année d'installation.

Dispositions applicables aux appareils

de scanographe en attente de tarification

Pour les appareils autorisés à fonctionner et pour lesquels aucun des tarifs des forfaits techniques n'est applicable à la date d'installation, il convient d'appliquer, jusqu'à la fixation du tarif applicable :

- pour les appareils dont le modèle est déjà classé dans les millésimes antérieurs, le montant du forfait technique applicable aux appareils de la même classe, installés l'année précédente, en respectant le seuil de référence correspondant à la région où l'appareil est installé et à la classe de l'appareil ;

- pour les appareils en attente de classification, le montant du forfait technique et l'activité de référence correspondant aux appareils de classe 2 installés l'année précédente dans la région concernée.

Dispositions applicables aux appareils IRM

en attente de tarification

Pour les appareils autorisés à fonctionner et pour lesquels aucun des tarifs des forfaits techniques n'est applicable à la date d'installation, il convient d'appliquer jusqu'à la fixation du tarif le montant du forfait technique correspondant aux appareils de même puissance du champ magnétique, installés l'année précédente, dans la zone géographique où est installé l'appareil.

A N N E X E I V

I. - Objectifs pour l'année 1998

a) L'objectif et les montants prévisionnels d'évolution des dépenses des médecins généralistes sont fixés pour l'année 1998 comme suit :

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799

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b) L'objectif et les montants prévisionnels d'évolution des dépenses des médecins spécialistes sont fixés pour l'année 1998 comme suit :

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799

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II. - Tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799

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Actes d'imagerie par résonance magnétique

Tarifs des forfaits techniques pour 1998

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799

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Actes de scanographie

Tarifs des forfaits techniques pour 1998

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 160 du 12/07/1998 page 10781 à 10799

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Fait à Paris, le 10 juillet 1998.

La ministre de l'emploi et de la solidarité,

Martine Aubry

Le ministre de l'économie,

des finances et de l'industrie,

Dominique Strauss-Kahn

Le ministre de l'agriculture et de la pêche,

Louis le Pensec

Le secrétaire d'Etat à la santé,

Bernard Kouchner

Le secrétaire d'Etat au budget,

Christian Sautter