Décret n°2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)




Décret n°2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)

NOR: SANS0422327D
Version consolidée au 23 octobre 2017

Le Premier ministre,

Sur le rapport du ministre de la santé et de la protection sociale, du ministre d'Etat, ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, et de la ministre de l'outre-mer,

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale ;

Vu l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996, modifiée notamment par l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte et par l'ordonnance n° 2004-688 du 12 juillet 2004 relative à l'adaptation du droit de la santé publique et de la sécurité sociale à Mayotte ;

Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale en date du 17 novembre 2003 ;

Vu l'avis de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 11 mai 2004 ;

Vu l'avis du conseil général de Mayotte en date du 11 mai 2004 ;

Vu l'avis de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale en date du 14 mai 2004,

  • Chapitre Ier : Cotisations.

    Le seuil mentionné au 2° du I de l'article 21-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 modifiée susvisée est fixé à 3 800 Euros par année civile.

    Le taux des cotisations prévu au II du même article est fixé à 2 %.

    Les dispositions du présent article sont applicables aux cotisations versées au titre des revenus, gains et rémunérations perçus à compter du 1er octobre 2004.

  • Chapitre II : De l'évacuation sanitaire.

    L'évacuation sanitaire visée au 9° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 modifiée susvisée est une offre de soins proposée, dans le cadre de l'assurance maladie-maternité de Mayotte, au patient dont le diagnostic, le traitement ou le suivi thérapeutique ne sont pas réalisables dans la collectivité.

    Article 3

    L'évacuation sanitaire comprend, dans les conditions définies par la commission médicale des évacuations sanitaires, le transport, les mesures sanitaires nécessaires, l'accompagnement ainsi que les éventuels frais d'hébergement, du départ de Mayotte jusqu'au retour dès que l'état du patient le permet.

    Article 4

    L'évacuation sanitaire est organisée par la caisse de sécurité sociale de Mayotte qui supporte les frais afférents à cette organisation.

    Article 5

    L'évacuation sanitaire est effectuée, sous la responsabilité conjointe des médecins prescripteurs, convoyeurs et receveurs chargés, chacun pour ce qui le concerne, d'effectuer tous les actes médicaux nécessaires et de veiller à la qualité des soins ainsi qu'au suivi thérapeutique pendant toute la période d'évacuation.

    • I. - De la commission médicale des évacuations sanitaires.

      Une commission médicale des évacuations sanitaires est instituée auprès de la caisse de sécurité sociale de Mayotte. Elle se réunit soit au sein de la caisse de sécurité sociale, soit au sein de l'établissement public de santé de Mayotte. Elle a pour objet de :

      1° Donner un avis médical sur les demandes individuelles d'évacuations sanitaires présentées par les praticiens en exercice à Mayotte en faveur de leurs patients et portant sur :

      - la justification médicale de l'évacuation sanitaire et les conditions de sa réalisation ;

      - la nécessité d'une destination spécifique ;

      - le besoin d'accompagnant(s) et leur qualification ou qualité ;

      2° Donner des avis médicaux sur la nécessité d'évacuations sanitaires dans des cas de pathologies et situations spécifiques répertoriées en fonction des références et recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et dans le cadre du schéma d'organisation sanitaire en vigueur, en respectant les dispositions de l'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale.

      Article 7

      La commission est composée des membres suivants :

      - le chirurgien responsable du service de chirurgie de l'établissement public de santé de Mayotte ou son remplaçant ;

      - un médecin urgentiste ou à défaut un anesthésiste-réanimateur désigné par le directeur de l'établissement ou son remplaçant au sein de l'établissement public de santé de Mayotte ;

      - le médecin responsable du service de médecine de l'établissement public de santé de Mayotte ou son remplaçant ;

      - le médecin de la direction des affaires sanitaires et sociales de Mayotte ;

      - le médecin-conseil assistant le directeur de la caisse de sécurité sociale pour la direction du service du contrôle médical.

      Ce dernier membre assure la présidence de la commission.

      Article 8

      Le dossier d'évacuation médicale est ouvert par le médecin prescripteur dès la demande d'évacuation. Celui-ci formule, après avis le cas échéant de spécialistes compétents, la demande d'évacuation qui précise en tout cas les conditions de transport, le degré d'urgence du transfert et la désignation de l'établissement receveur approprié à l'état du malade, compte tenu du principe de la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement.

      Dans le cas de présence d'un assuré ou d'un ayant droit dans un service ou département hospitalier qui n'est pas celui désigné, le remboursement des frais de séjour et de transport ne pourra être supérieur à celui qui aurait résulté de l'hospitalisation dans le service ou le département hospitalier désigné.

      Un dossier type est mis à la disposition du médecin prescripteur par la caisse de sécurité sociale dont le conseil d'administration fixe le modèle.

    • II - Des décisions de la commission.
      Article 9

      La commission statue dans un délai de deux mois à compter de sa saisine par le médecin prescripteur, et en cas d'urgence dans les délais les plus brefs.

      Elle ne peut délibérer valablement qu'en présence de quatre de ses membres au moins, dont le président.

      Ses décisions sont acquises à la majorité de ses membres présents ; en cas de partage des voix, celle du président est prépondérante. Le médecin prescripteur, lorsqu'il est membre de la commission, ne peut délibérer sur le cas de son patient et se fait remplacer par son suppléant.

      En cas d'urgence ou si la commission ne peut être réunie, l'évacuation du patient est décidée par un médecin hospitalier membre de la commission ou son remplaçant dans la même spécialité, organisée et prise en charge par l'établissement public de santé de Mayotte. La commission est informée des conditions dans lesquelles l'évacuation sanitaire s'est déroulée et de ses suites. Elle formule, le cas échéant, par écrit ses observations, qui sont transmises au médecin prescripteur.

      Article 10

      La commission, en tant que de besoin, peut entendre à titre consultatif un expert de la spécialité concernée. Le médecin prescripteur est entendu par la commission s'il le demande. Dans tous les cas, il lui fait parvenir à l'appui de sa demande d'évacuation ses observations écrites ainsi que les pièces médicales justificatives.

      Article 11

      Le secrétariat et la convocation de la commission sont assurés par la caisse de sécurité sociale.

      Article 12

      En cas de rejet de tout ou partie de la demande d'évacuation sanitaire, la décision de la commission dûment motivée est notifiée au médecin prescripteur.

      Le patient peut former un recours devant le directeur de la caisse de sécurité sociale dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision.

    • III - Dispositions transitoires.
      Article 13

      Jusqu'à l'institution de la commission médicale des évacuations sanitaires, celles-ci continuent d'être effectuées selon les pratiques actuellement en vigueur à Mayotte.

  • Chapitre III : De la participation de l'assuré.

    I.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul de la prise en charge des frais de santé de l'assurance maladie prévue à l'article 20-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est fixée ainsi qu'il suit :

    1° 20 % pour les frais d'honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux afférents aux soins dispensés au cours d'une hospitalisation dans un établissement privé ainsi que pour les frais d'analyses ou de laboratoire afférents à des soins dispensés dans les mêmes conditions ;

    2° 20 % du tarif de responsabilité de la caisse pour les frais d'hospitalisation dans un établissement privé ;

    3° 30 % pour les frais d'honoraires des praticiens ;

    4° 40 % pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux et pour les frais d'analyses ou de laboratoire, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;

    5° 70 % pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l'article R. 163-3 du code de la sécurité sociale, a été classé comme modéré en application du 6° de l'article R. 163-18 du même code ;

    6° 70 % pour les spécialités homéopathiques, dès lors qu'elles sont inscrites sur la liste établie en application du premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, et pour les préparations homéopathiques répondant aux conditions définies au 11° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique prises en charge par l'assurance maladie ;

    7° 40 % pour les frais de produits et prestations figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale;

    8° 85 % pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l'article R. 163-3 du code de la sécurité sociale, a été classé comme faible, dans toutes les indications thérapeutiques, en application du 6° de l'article R. 163-18 du même code ;

    9° 35 % pour tous les autres frais, y compris les frais de transport mentionnés au 8° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée.

    II.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul de la prise en charge des frais de santé de l'assurance maladie prévue à l'article 20-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susviséeest supprimée dans les cas suivants :

    1° Pour certains médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux dans les conditions prévues au premier alinéa de l'article R. 160-8 du code de la sécurité sociale ;

    2° Pour les frais d'analyses ou d'examens de laboratoire relatifs au dépistage sérologique de l'infection par le virus de l'immuno-déficience humaine et par le virus de l'hépatite C ;

    3° Pour les médicaments mentionnés à l'article R. 5104-109 du code de la santé publique et pour ceux bénéficiant d'une autorisation temporaire d'utilisation mentionnée au 1° du I de l'article L. 5121-12 du même code ;

    4° Pour les frais d'examens de dépistage sous réserve que ces examens soient effectués dans le cadre des programmes mentionnés à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique ;

    5° Pour les rentiers mentionnés à l'article L. 371-1 du code de la sécurité sociale en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes et pour les personnes mentionnées à l'article L. 161-1 du même code qui leur sont rattachées ;

    6° Lorsque le malade est dans l'un des cas prévus au 3° et au 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, pour les actes, prestations et traitements inscrits sur le protocole de soins prévu à l'article L. 324-1 du même code.

    L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

    a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

    b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ;

    7° Dans le cas prévu au 10° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans les conditions prévues à l'article R. 160-14 du même code ; la participation de l'assuré est supprimée pour le suivi de l'affection au titre de laquelle il s'était vu reconnaître le bénéfice du 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, sur la demande de son médecin prescripteur. Cette demande est établie sur l'ordonnance mentionnée à l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale et adressée au service du contrôle médical de la caisse de sécurité sociale de Mayotte. La demande précise l'affection au titre de laquelle l'assuré bénéficiait de l'exonération prévue au 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale ;

    8° A l'occasion de tout acte ou série d'actes inscrits sur la liste mentionnée à l'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros.

    Pour l'application de ces dispositions, les coefficients ou les tarifs des actes peuvent se cumuler lorsque ces actes sont réalisés dans le même temps, par le même praticien et pour le même patient. Les conditions d'application de ces dispositions sont fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Lorsque le cumul concerne un acte affecté d'un coefficient et un acte affecté d'un tarif, la participation de l'assuré est supprimée lorsque le montant en euros résultant de ce cumul est égal ou supérieur à 120 euros.

    La participation de l'assuré n'est ni réduite ni supprimée pour les frais de prothèses dentaires, d'analyses de biologie et d'actes d'anatomo-cyto-pathologie, sauf si ces actes sont dispensés dans le cadre d'une hospitalisation ;

    9° Pour les actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons mentionnés dans la liste des actes et prestations pris en charge ou admis au remboursement par l'assurance maladie prévue à l'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros ; cette suppression ne dispense pas du versement du montant de la participation due par l'assuré au titre des autres actes pratiqués à l'occasion de la consultation ;

    10° Pour les frais d'acquisition des prothèses oculaires et faciales, des orthoprothèses et des véhicules pour handicapés physiques figurant sur la liste prévue par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;

    11° Pour les frais afférents à la fourniture du sang humain, du plasma ou de leurs dérivés et du lait humain ;

    12° Pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci, y compris au moyen de l'insémination artificielle. La décision de la caisse de sécurité sociale de Mayotte prononçant la suppression de la participation est prise sur avis conforme du contrôle médical ; à défaut d'entente entre le médecin-conseil et le médecin prescripteur sur les prestations devant bénéficier de la dispense de participation, il est fait appel à un expert dans les conditions prévues à l'article 15. La décision de la caisse fixe la durée de la période d'exonération ;

    13° Pour les donneurs mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique, pour les frais d'examens et de traitement prescrits en vue du prélèvement d'éléments ou de la collecte de produits du corps humain, y compris des gamètes, les frais d'hospitalisation ainsi que les frais de suivi et de soins dispensés au donneur en raison du prélèvement ou de la collecte dont il a fait l'objet ;

    14° Pour les soins consécutifs aux sévices sexuels subis par les mineurs victimes d'actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal, à compter de la date présumée de commission des faits.

    Saisie d'une demande de l'assuré, de la victime, de son médecin ou de son représentant légal, ou lorsqu'une enquête de police judiciaire, une instruction préparatoire ou une mesure d'assistance éducative prévue à l'article 375 du code civil a été engagée, la caisse de sécurité sociale de Mayotte sollicite l'avis du contrôle médical sur le principe et la durée de l'exonération prévue à l'alinéa précédent. Le contrôle médical se prononce sur la base des éléments communiqués par le médecin prescripteur et, le cas échéant, de l'expertise médico-psychologique mentionnée à l'article 706-48 du code pénal.

    L'exonération est fixée pour la durée du traitement, si nécessaire au-delà de la majorité de la victime, et peut être prolongée dans les conditions prévues à l'alinéa précédent ;

    15° Pour les bénéficiaires de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles ;

    16° Pour les bénéficiaires des dispositions de l'article L. 331-1 du code de la sécurité sociale ;

    17° Pour les frais relatifs à l'examen de prévention bucco-dentaire mentionné à l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique ;

    18° Pour les affiliés bénéficiaires de la législation des pensions militaires, pour eux-mêmes, en ce qui concerne les maladies, blessures ou infirmités différentes de l'affection d'origine militaire.

    III.-Pour les assurés titulaires de l'allocation spéciale pour les personnes âgées prévue à l'article 28 de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002, les taux prévus pour les frais et les médicaments mentionnés aux 4°, 5°, 6° du I du présent article sont limités à 20 %, sauf en ce qui concerne les spécialités pharmaceutiques. En matière de frais de transport, ces assurés sont exonérés de toute participation.

    IV.-L'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte.

    V.-Le directeur de la caisse de sécurité sociale de Mayotte prend la décision prononçant la suppression de la participation au titre des 6° et 7° du II du présent article après avis du service du contrôle médical. Cette décision est valable pour une durée égale à celle indiquée sur le protocole de soins.

    La décision d'exonération peut être renouvelée dans les mêmes conditions à l'expiration de cette période si le malade est toujours reconnu atteint d'une ou des affections mentionnées au 3° ou au 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale. Cette décision est valable pour la durée indiquée sur le protocole renouvelé.

    A défaut de durée mentionnée sur le protocole, la décision indique sa durée d'application.

    Le directeur de la caisse de sécurité sociale de Mayotte notifie sa décision à l'assuré. En cas de refus de suppression de la participation de l'assuré, la notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le cas où le bénéfice de la suppression est demandé par l'assuré, la caisse est tenue de répondre dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans ce délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de l'assuré.

    Les litiges d'ordre médical relatifs au diagnostic ou au traitement de l'affection ou de l'état pathologique sont soumis à la procédure prévue à l'article 15 du présent décret.

    En cas de litiges d'ordre médical, il est fait appel à un médecin désigné par le médecin traitant et le médecin-conseil ou, à défaut, par le directeur de l'agence de santé de l'océan Indien.

    La décision de la caisse, prise à la suite de l'avis de l'expert, est exécutoire à compter de sa notification à l'intéressé.

  • Chapitre IV : Des indemnités journalières maladie et maternité.

    Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article 20-6 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée sont appréciées en ce qui concerne :

    1° Les indemnités journalières maladie au jour de l'interruption de travail ;

    2° Les indemnités journalières maternité au début du neuvième mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du repos prénatal ;

    3° Les indemnités journalières servies en cas d'adoption, à la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

    Pour ouvrir droit aux indemnités journalières maladie et maternité visées aux articles 20-7 et 20-8 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues à l'article 16 :

    Soit d'un montant de cotisations dues au titre des assurances maladie et maternité assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur, au premier jour de la période de référence, de la rémunération horaire minimale garantie prévue à l'article L. 141-2 du code du travail applicable à Mayotte ;

    Soit d'au moins deux cents heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

    Pour bénéficier des indemnités journalières maternité, l'assurée doit en outre justifier à la date présumée de l'accouchement d'une durée minimale d'activité de dix mois. En cas d'adoption, l'assuré(e) doit justifier de cette durée à la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

    La détermination du droit aux prestations prévues au 7° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 est effectuée au vu de l'attestation que doit fournir le salarié à cet effet. Cette attestation est établie par l'employeur ou les employeurs successifs et se rapporte aux paies effectuées pendant les périodes de référence définies à l'article 17.

    Cette attestation, à l'appui de laquelle est présenté le bulletin de paie prévu à l'article L. 143-3 du code du travail applicable à Mayotte, doit comporter notamment :

    1° Les indications figurant sur le bulletin de paie conformément à l'article R. 143-2 dudit code du travail, en précisant la période et le nombre de journées et d'heures de travail auxquelles s'appliquent la ou les paies, le montant et la date de celles-ci, ainsi que le montant de la retenue effectuée au titre des assurances sociales ;

    2° Le numéro sous lequel l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie ;

    3° La date du dernier jour de travail et la date présumée de reprise du travail. En cas de reprise effective anticipée, l'employeur est tenu d'aviser l'organisme de la date de cette reprise.

    L'indemnité journalière maladie prévue à l'article 20-7 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 est accordée à l'expiration d'un délai de quatre jours. Le point de départ de l'indemnisation est fixé au cinquième jour d'arrêt à compter de la constatation médicale de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue au 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

    Pour l'application de l'avant-dernier alinéa de l'article 20-7 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée :

    1° La durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

    2° La durée de la reprise du travail au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau est fixée à un an.

    Pour l'application du dernier alinéa de l'article 20-7 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée, le nombre maximal d'indemnités journalières que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans est fixé à :

    120 à compter du 1er janvier 2012 ;

    240 à compter du 1er juillet 2012 ;

    360 à compter du 1er janvier 2013.

    Le gain journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière prévue aux articles 20-7 et 20-8 de ladite ordonnance est déterminé comme suit :

    1° 1/91,25 du montant des trois ou six dernières paies antérieures à la date de l'interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé mensuellement ou deux fois par mois ;

    2° 1/91,25 du montant des paies des trois mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le salaire ou le gain est réglé journellement ;

    3° 1/84 du montant des six ou douze dernières paies antérieures à la date de l'interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé toutes les deux semaines ou chaque semaine ;

    4° 1/91,25 du montant du salaire ou du gain des trois mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le salaire ou le gain n'est pas réglé au moins une fois par mois, mais l'est au moins une fois par trimestre ;

    5° 1/365 du montant du salaire ou du gain des douze mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le travail n'est pas continu ou présente un caractère saisonnier.

    NOTA :

    Décret n° 2012-15 du 5 janvier 2012 article 9 III : Les dispositions de l'article 20 sont applicables aux indemnités journalières versées à l'occasion d'arrêts de travail débutant à compter du 1er janvier 2012.

    Dans les cas énumérés ci-après, il y a lieu de déterminer le salaire ou le gain journalier de base comme si l'assuré avait travaillé pendant le mois, les vingt-huit jours, les trois mois ou les douze mois dans les mêmes conditions, lorsque :

    1° L'assuré travaillait depuis moins d'un mois, de vingt-huit jours, de trois mois ou de douze mois au moment de l'interruption du travail consécutive à la maladie ou à l'accident ;

    2° L'assuré n'avait pas, à la date de ladite interruption, accompli les périodes de travail mentionnées à l'article 17, soit par suite de maladie, accident, maternité, chômage involontaire, total ou partiel, soit en raison de la fermeture de l'établissement employeur à la disposition duquel reste l'assuré, soit en cas de congé non payé, à l'exclusion des absences non autorisées, de service militaire ou appel sous les drapeaux ;

    3° L'assuré avait changé d'emploi au cours de la période à considérer.

    Dans ce cas, le salaire ou gain journalier de base est déterminé à partir du salaire ou gain afférent à l'emploi occupé au moment de l'arrêt du travail. Toutefois, si le salaire ou gain journalier de base ainsi déterminé se trouve inférieur au montant global des rémunérations réellement perçues dans les différents emplois au cours de la période à considérer, c'est sur ce montant global que doit être calculée l'indemnité journalière.

    L'indemnité journalière maladie est égale à 50 % du gain journalier de base déterminé, dans les conditions prévues aux articles 20 et 21, à partir du salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour le risque maladie-maternité dans la limite d'un plafond égal à 1,8 fois le salaire minimum garanti prévu à l'article L. 141-2 du code du travail applicable à Mayotte calculé, pour chaque paie prise en compte, pour un mois sur la base de la durée légale du travail. En aucun cas, l'indemnité journalière servie ne peut être supérieure au sept cent trentième du montant annuel du plafond susvisé.

    NOTA :

    Décret n° 2012-15 du 5 janvier 2012 article 9 III : Les dispositions de l'article 22 sont applicables aux indemnités journalières versées à l'occasion d'arrêts de travail débutant à compter du 1er janvier 2012.

    En cas d'interruption de travail, l'assuré envoie à la caisse de sécurité sociale dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions, un avis d'interruption de travail qui doit comporter la signature du médecin, indiquant, d'après les prescriptions de celui-ci, la durée probable de l'incapacité de travail.

    En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.

    Les dispositions de l'article R. 323-11-1 du code de la sécurité sociale sont applicables aux arrêts de travail mentionnés aux deux alinéas précédents.

    La caisse prévoit dans son règlement intérieur les modalités selon lesquelles les lettres mentionnées aux précédents alinéas lui sont envoyées ou remises et les sanctions à appliquer, le cas échéant.

    La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible.

    NOTA :

    Décret n° 2012-15 du 5 janvier 2012 article 9 III : Les dispositions de l'article 23 sont applicables aux indemnités journalières versées à l'occasion d'arrêts de travail débutant à compter du 1er janvier 2012.

    La date de la première constatation médicale de la grossesse est celle à laquelle l'état de grossesse a été constaté par le médecin ou la sage-femme, quelle que soit la date de la notification de cet état à la caisse de sécurité sociale.

    Une déclaration de grossesse doit être produite par la salariée dans les quatorze premières semaines de la grossesse à la caisse de sécurité sociale. Elle est accompagnée d'une attestation de son état de grossesse, complétée par le médecin et constatant la passation du premier examen.

    La caisse de sécurité sociale doit délivrer aux futures mères un carnet de maternité conforme au modèle établi par arrêté du représentant de l'Etat.

    Pour bénéficier de l'indemnité journalière de maternité, la salariée doit attester que les sept examens prénataux obligatoires ont été passés dans les délais fixés en application de l'article L. 2122-1 du code de la santé publique en produisant à la caisse les certificats médicaux mentionnant la date de l'examen. A défaut de production de ces attestations par la bénéficiaire, la caisse peut refuser le bénéfice des indemnités journalières de maternité.

    Toutefois, le nombre d'examens prénataux prévus au présent alinéa peut être modulé par décision du directeur de la caisse de sécurité sociale sur avis du directeur de la direction des affaires sanitaires et sociales, sous réserve que soient fournies au minimum cinq attestations.

    En cas de grossesse pathologique ou de suites de couches pathologiques, l'indemnité journalière maladie est servie à compter de la constatation médicale de l'état morbide dans les conditions prévues au 1° de l'article 16 et aux articles 20 à 22, sous réserve de l'article 28.

    Si l'état morbide est constaté avant le début effectif du congé légal de maternité, augmenté, le cas échéant, des deux semaines prévues au quatrième alinéa de l'article L. 122-48 du code du travail applicable à Mayotte, ou après reprise du travail à l'issue du congé légal, il y a lieu d'appliquer le délai de carence mentionné au premier alinéa de l'article 19.

    Le délai de carence ne s'applique pas lorsque l'état morbide consécutif à l'accouchement se déclare après la période légale de congé et si l'intéressée n'a pas repris le travail.

    Article 26

    Les dispositions réglementaires relatives au contrôle médical sont applicables à l'assurée bénéficiaire de l'indemnité journalière de maternité.

    L'indemnité journalière de maternité est égale à 94 % du gain journalier de base déterminé dans les conditions prévues aux articles 20 et 21, à partir du salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour le risque maladie-maternité dans la limite d'un plafond fixé à 2 000 Euros.

    L'indemnité journalière de maternité est allouée, même si l'enfant n'est pas né vivant, pendant le congé légal de maternité et dans la limite des durées prévues au deuxième alinéa de l'article L. 122-48 du code du travail applicable à Mayotte, augmentées, le cas échéant, des deux semaines supplémentaires prévues au quatrième alinéa dudit article pendant la période prénatale.

    L'indemnité journalière de maternité est due pendant le congé légal de maternité, même en cas de prolongation d'un état morbide antérieurement constaté ou de constatation d'un état morbide au cours de cette période.

    Pendant la période où l'intéressée reçoit les prestations en espèces de l'assurance maternité, elle ne peut recevoir en même temps les prestations en espèces de l'assurance maladie.

    Pour permettre le service de l'indemnité journalière de maternité pendant le congé légal prévu à l'article L. 122-48-1 du code du travail applicable à Mayotte à la femme assurée à qui un service départemental d'aide sociale à l'enfance confie un enfant en vue de son adoption, il est remis à l'assuré(e), par le service départemental de l'aide sociale à l'enfance, une attestation justifiant qu'un enfant lui est confié en vue de son adoption et précisant la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

    L'allocation forfaitaire de repos maternel mentionnée au premier alinéa de l'article 20-10-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est égale au montant mensuel du plafond de cotisations de sécurité sociale applicable à Mayotte mentionné au troisième alinéa du I de l'article 28-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée.

    Les dispositions des deuxième et troisième alinéas de l'article D. 613-4-1 du code de la sécurité sociale sont applicables à l'allocation forfaitaire de repos maternel.

    NOTA :

    Décret n° 2012-15 du 5 janvier 2012 article 9 IV A : Les dispositions de l'article 29-1 sont applicables aux diminutions ou aux cessations d'activité intervenues à compter du 1er juin 2012 en raison d'une grossesse ou d'une adoption.

    L'indemnité forfaitaire journalière mentionnée au deuxième alinéa de l'article 20-10-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est égale à 1/60,84 du montant mensuel du plafond de cotisations de sécurité sociale applicable à Mayotte mentionné au troisième alinéa du I de l'article 28-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée.

    L'indemnité forfaitaire journalière est versée, sous réserve de cesser toute activité, dans les conditions prévues aux deuxième et troisième alinéas de l'article D. 613-4-2 du code de la sécurité sociale.

    NOTA :

    Décret n° 2012-15 du 5 janvier 2012 article 9 IV A : Les dispositions de l'article 29-2 sont applicables aux diminutions ou aux cessations d'activité intervenues à compter du 1er juin 2012 en raison d'une grossesse ou d'une adoption.

    Article 29-2-1 (abrogé) En savoir plus sur cet article...

    I. ― Pour l'application de l'article 20-10-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée, les conditions d'ouverture du droit aux indemnités journalières sont appréciées au jour de la constatation médicale de l'incapacité de travail.

    II. ― L'indemnité journalière est attribuée à l'expiration d'un délai de carence de trois jours en cas d'hospitalisation et de sept jours en cas d'accident ou de maladie, à compter de la constatation médicale de l'incapacité de travail.

    En cas de nouvel arrêt, après reprise du travail, dû à une affection donnant lieu à la procédure prévue au 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale ou à un accident, le délai de carence n'est appliqué qu'une seule fois, lors du premier arrêt dû à cette affection ou à cet accident.

    L'indemnité journalière est due pour chaque jour ouvrable ou non.

    III. ― Le montant de l'indemnité journalière est égal à 1/730 du revenu professionnel annuel moyen perçu par l'artisan ou le commerçant au cours des trois dernières années civiles et pris en compte pour le calcul de la contribution mentionnée au 1° du I de l'article 28-3 et au 2° du I de l'article 28-4 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée.

    Le montant de l'indemnité journalière ne peut ni être inférieur à 1/730 de 40 % du plafond de cotisations de sécurité sociale applicable à Mayotte mentionné au troisième alinéa du I de l'article 28-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée, ni être supérieur à 1/730 de ce même plafond.

    IV. ― Les dispositions de l'article D. 613-20 du code de la sécurité sociale sont applicables à l'indemnité journalière mentionnée à l'article 20-10-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée. Pour l'application de cet article, les mots : " à l'article L. 324-1 " sont remplacés par les mots : " au 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale ".

    V. ― Les dispositions des articles D. 613-23 à D. 613-25 du code de la sécurité sociale sont applicables à l'indemnité journalière mentionnée à l'article 20-10-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée. Pour l'application de cet article, les mots : " caisse de base du régime social des indépendants " sont remplacés par les mots : " caisse de sécurité sociale à Mayotte ".

    Lorsque l'avis d'arrêt de travail est adressé au service médical au-delà du délai prévu à l'article D. 613-23 du code de la sécurité sociale, l'indemnité journalière est attribuée à l'expiration d'un délai de quatre jours à compter de sa réception par la caisse et au plus tôt à compter de l'expiration du délai de carence.

    Les indemnités journalières doivent être payées à l'assuré dans les quinze jours qui suivent tout renvoi de l'avis d'interruption de travail prévu à l'article 23.

    La caisse de sécurité sociale paie valablement les prestations dues à l'assuré entre les mains de son conjoint ou, si l'assuré est mineur, soit entre ses mains, soit entre les mains de toute personne justifiant en avoir la charge.

    L'assuré peut déléguer un tiers pour l'encaissement des indemnités journalières. Cette délégation n'est valable que pour les prestations dont le versement est demandé dans le délai de trois mois à compter de la date à laquelle elle a été établie par l'assuré.

    La délégation ne fait pas obstacle au droit de la caisse de surseoir au paiement pour procéder aux vérifications nécessaires.

    Un employé de la caisse de sécurité sociale peut, le cas échéant, être délégué par l'assuré pour l'encaissement des prestations sous réserve qu'il ait été spécialement accrédité à cet effet par le conseil d'administration de la caisse.

  • Chapitre IV bis : Du capital décès
    Le capital décès prévu à l'article 20-8-8 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est égal à 91,25 fois le gain journalier de base défini à l'article 22 du présent décret. Toutefois, pour le calcul de ce gain journalier de base, le plafond pris en compte est le plafond de cotisations de sécurité sociale applicable à Mayotte mentionné au troisième alinéa du I de l'article 28-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée.

    Le capital décès ne peut être inférieur à 1 % du montant annuel du plafond de cotisations de sécurité sociale applicable à Mayotte mentionné au troisième alinéa du I de l'article 28-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée. Il ne peut être supérieur au quart du montant de ce plafond. Il est accordé même en cas de décès survenu soit à la suite d'un accident du travail, soit pendant une période d'appel ou de mobilisation, soit au cours d'une période de présence sous les drapeaux comme volontaire en temps de guerre.

    NOTA :

    Décret n° 2012-15 du 5 janvier 2012 article 9 V : Les dispositions de l'article 30-1 du décret du 3 septembre 2004 sont applicables aux décès intervenus à compter du 1er janvier 2012.

    Pour l'application de l'article 20-8-8 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée, les conditions requises par l'article 20-6 de la même ordonnance doivent être remplies à la date du décès.

    Les titulaires d'une pension de retraite sont considérés comme ayant la qualité d'assurés ouvrant droit au capital décès tant qu'ils remplissent les conditions prévues à l' article 20-6 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée .

    Le versement du capital décès est effectué par priorité aux personnes qui étaient, au jour du décès, à la charge effective, totale et permanente de l'assuré.

    En cas de pluralité de personnes pouvant se prévaloir du droit de priorité prévu à l'article 20-8-8 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée, le capital décès est versé par ordre de préférence au conjoint ou au partenaire d'un pacte civil de solidarité, aux enfants, aux ascendants.

    Lorsque l'assuré décédé était marié sous le régime du statut civil de droit local, dans sa version antérieure à l' ordonnance n° 2010-590 du 3 juin 2010 portant dispositions relatives au statut civil de droit local applicable à Mayotte et aux juridictions compétentes pour en connaître, le capital décès est partagé entre ses épouses, au prorata de la durée respective de chaque mariage.

    NOTA :

    Décret n° 2012-1168 du 17 octobre 2012 relatif au développement de la sécurité sociale à Mayotte, art. 23 : Les dispositions du dernier alinéa sont applicables aux décès intervenus à compter du 1er janvier 2012.

  • Chapitre IV ter : De la pension d'invalidité.

    Pour ouvrir droit à la pension d'invalidité mentionnée à l' article 20-8-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée , l'assuré doit présenter une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale perçue dans le département de Mayotte par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité.

    Il doit en outre justifier des conditions prévues à l' article R. 313-5 du code de la sécurité sociale . Toutefois, pour l'application du a de cet article, les mots : " salaire minimum de croissance au 1er janvier " sont remplacés par les mots : " salaire minimum garanti prévu à l'article L. 141-2 du code du travail applicable à Mayotte au 1er janvier " et les mots : " salaire minimum de croissance " sont remplacés par les mots : " salaire minimum garanti " .

    La pension d'invalidité est égale à 50 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des dix années civiles d'assurance dont la prise en considération est la plus avantageuse pour l'assuré.

    Lorsque l'assuré ne compte pas dix années d'assurance, la pension est égale à 50 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des années d'assurance accomplies depuis l'immatriculation.

    Les salaires pris en considération pour le calcul du salaire annuel moyen sont ceux qui donnent lieu, lors de chaque paie, au versement de la contribution mentionnée au 1° du I de l'article 28-3 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée et de la cotisation mentionnée au 1° de l'article 28-4 de la même ordonnance.

    Le montant de la pension d'invalidité ne peut être supérieur au montant annuel du plafond de cotisations de sécurité sociale à Mayotte mentionné au troisième alinéa du I de l'article 28-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée .

    La pension d'invalidité est attribuée et liquidée par la caisse de sécurité sociale de Mayotte.

    La caisse est tenue de faire connaître à l'assuré, par lettre recommandée ou remise en main propre contre récépissé, aussitôt qu'elle se trouve à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations de l'assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état.

    Elle lui fait connaître, dans les mêmes conditions, sa décision de procéder à la liquidation, à son profit, d'une pension d'invalidité, si elle estime qu'il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de gain.

    Si la caisse n'en a pas pris l'initiative, l'assuré social peut déposer lui-même une demande de pension d'invalidité à ladite caisse dans le délai de douze mois qui suit, selon le cas, soit la date de la consolidation de la blessure, soit la date de la stabilisation de l'état de l'assuré, telle qu'elle résulte de la notification qui lui en est faite par la caisse, soit la date de l'expiration de la période légale d'attribution des prestations en espèces de l'assurance maladie ou la date à laquelle la caisse a cessé d'accorder lesdites prestations. La caisse est tenue d'informer l'assuré du délai qui lui est ainsi imparti pour présenter lui-même sa demande.

    Lorsque la demande de pension a été rejetée ou lorsque la pension antérieurement accordée a été supprimée, une nouvelle demande de pension d'invalidité peut être formée par l'assuré dans le délai de douze mois mentionné à l'alinéa précédent. Dans ce cas, l'état d'invalidité est apprécié à la date de la nouvelle demande ; toutefois, si l'incapacité ne devient égale aux deux tiers qu'au cours du délai susmentionné de douze mois, l'état d'invalidité est apprécié à la date de cette aggravation.

    Le modèle de la demande de pension et les pièces à y annexer sont déterminés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

    La caisse statue sur le droit à pension, après avis du service du contrôle médical, dans le délai de deux mois à compter soit de la date à laquelle elle a adressé à l'assuré la notification prévue au deuxième alinéa, soit de la date à laquelle la demande lui a été adressée par l'assuré. Elle apprécie notamment si l'affection ou l'infirmité dont l'assuré est atteint réduit au moins des deux tiers sa capacité de gain.

    Elle notifie sa décision à l'intéressé avec demande d'avis de réception. Le défaut de réponse de la caisse dans le délai de deux mois prévu à l'alinéa précédent vaut décision de rejet et ouvre un droit de recours à l'assuré.

    Pour l'application du premier alinéa de l'article 20-8-4 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée :

    1° La pension est supprimée ou suspendue si la capacité de gain redevient supérieure à 50 %. La caisse de sécurité sociale de Mayotte peut, à tout moment, provoquer une expertise médicale sur la capacité de gain qui reste à l'intéressé ;

    2° Le service de la pension peut être suspendu en tout ou partie en cas de reprise du travail, lorsqu'il est constaté que le montant cumulé de la pension d'invalidité et des salaires ou gains de l'intéressé excède, pendant deux trimestres consécutifs, le salaire trimestriel moyen de la dernière année civile précédant l'arrêt de travail suivi d'invalidité.

    Les dispositions des deuxième à sixième alinéas de l'article R. 341-17 du code de la sécurité sociale sont applicables à Mayotte, sous réserve de l'adaptation suivante : au deuxième alinéa, les mots : "coefficients de majoration établis en application du 1° de l'article L. 341-6" sont remplacés par les mots : "coefficients de majoration établis en application du III de l'article 20-8-3 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée " .

    En cas de suspension ou de suppression de la pension d'invalidité, la caisse peut maintenir à l'invalide qui fait l'objet d'un traitement, suit des cours ou effectue un stage en vue de son reclassement ou de sa rééducation professionnelle, pendant toute la durée du traitement, des cours ou du stage, une fraction de ladite pension qui peut atteindre 50 %, quel que soit son salaire ou gain.

    La caisse peut maintenir à l'invalide cette fraction de la pension, après achèvement du traitement, des cours ou du stage, pendant une durée ne pouvant excéder trois ans.

    Si un assuré reprend le travail après la suppression de sa pension d'invalidité, il est considéré comme ayant rempli pendant l'année précédant la date de la suppression de cette pension les conditions exigées pour avoir droit et ouvrir droit aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès.

    Lorsque l'invalide, dont la pension est suspendue, est atteint d'une nouvelle affection entraînant une invalidité qui réduit au moins des deux tiers sa capacité de gain, la caisse procède à la liquidation d'une seconde pension qui se substitue à la première, si elle est d'un montant plus élevé.

  • Chapitre V : Du contrôle médical.

    Les articles R. 315-1 à R. 315-2-1 du code de la sécurité sociale s'appliquent à Mayotte.

    Pour l'application de l'article R. 315-1, le directeur général de l'agence régionale concernée est celui de l'agence de santé de l'océan Indien.

    Le contrôle médical mentionné aux articles L. 315-1 à L. 315-2-1 du code de la sécurité sociale est assuré, à Mayotte, par un service placé auprès de la caisse de sécurité sociale et rattaché, pour sa gestion, au service du contrôle médical compétent pour La Réunion.

    Le personnel administratif est mis à la disposition de la caisse de sécurité sociale de Mayotte. Il est assermenté auprès des tribunaux de Mayotte et soumis au secret professionnel.

    Article 32 (abrogé) En savoir plus sur cet article...
    Article 33 (abrogé) En savoir plus sur cet article...
    Article 34 (abrogé) En savoir plus sur cet article...
    Article 35 (abrogé) En savoir plus sur cet article...
    Article 36 (abrogé) En savoir plus sur cet article...
    Article 37 (abrogé) En savoir plus sur cet article...

    Pour effectuer les contrôles prévus respectivement par les articles L. 162-29 et L. 162-30 du code de la sécurité sociale, les praticiens-conseils mentionnés à l'article 31 du présent décret ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l'assurance maladie.

    Tous renseignements et tous documents administratifs d'ordre individuel ou général utiles à leur mission sont tenus à leur disposition par le directeur de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel.

    Tous renseignements et tous documents d'ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale.

    Les praticiens-conseils peuvent procéder à tout moment à l'examen des assurés et de leurs ayants droit. Les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution assistent à ces examens à leur demande ou à celle des praticiens-conseils.

    Article 39

    Lorsque le praticien-conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que la prise en charge par l'assurance maladie des frais exposés par un assuré ou l'un de ses ayants droit dans un établissement, un service ou une institution sanitaire ou médico-sociale n'est pas médicalement justifiée au jour de l'examen médical, l'organisme dont relève l'assuré refuse la prise en charge ou, le cas échéant, y met fin.

    Lorsque le praticien-conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que le service ou le département dans lequel se trouve l'assuré ou son ayant droit n'est pas approprié à son état pathologique, l'organisme d'assurance maladie dont relève l'assuré limite la prise en charge au tarif de responsabilité du service ou du département de l'établissement le plus proche de sa résidence, ou le plus accessible, dans lequel le malade est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état.

    Lorsque le service ou le département dans lequel le bénéficiaire de l'assurance maladie est admis correspond au diagnostic prononcé lors de l'admission, le tarif de ce service s'applique jusqu'à la notification à l'assuré de la décision prise après que le médecin-conseil a constaté que le service ou le département ne correspond plus aux soins appropriés à l'état du malade.

    Dans le cas où la présence de l'assuré ou de son ayant droit dans un service ou un département qui ne correspond pas à son état résulte de circonstances de force majeure, il n'est pas fait application, pendant la période correspondant à ces circonstances, des dispositions du deuxième alinéa du présent article.

    Article 40

    L'admission directe d'un bénéficiaire de l'assurance maladie dans un service de moyen ou de long séjour est subordonnée à l'accord de l'organisme d'assurance maladie dont il relève, donné après avis du service du contrôle médical.

    Sans préjudice des dispositions de la section 4 du chapitre 4 du titre VII du livre Ier de la deuxième partie du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical est informé, sous quarante-huit heures, de l'admission des assurés ou de leurs ayants droit dans les services de soins à domicile, d'hospitalisation à domicile et, en cas de transfert, dans des services de moyen ou de long séjour.

    Les praticiens-conseils procèdent périodiquement dans les établissements mentionnés à l'article L. 162-29 du code de la sécurité sociale et pour remplir la mission définie par cet article à l'examen de la situation des bénéficiaires de l'assurance maladie.

    Article 42 (abrogé) En savoir plus sur cet article...
  • Chapitre VI : De l'interruption volontaire de grossesse.

    Lorsqu'une interruption volontaire de grossesse prévue au 6° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est pratiquée dans les conditions prévues au troisième alinéa de l'article L. 2212-7 du code de la santé publique, aucune demande de paiement ne peut être présentée à l'assuré ou à l'intéressée pour les dépenses relatives :

    1° Aux consultations prévues à l'article L. 2212-3, L. 2212-5, au quatrième alinéa de l'article L. 2212-7 du code de la santé publique et à la consultation préanesthésique nécessaire ;

    2° Aux frais de soins et d'hospitalisation afférents à une interruption volontaire de grossesse ;

    3° Aux frais afférents à une interruption volontaire de grossesse réalisée par un médecin dans les conditions prévues à l'article L. 2212-2 du code de la santé publique.

    Les dépenses mentionnées aux 1° et 2° de l'article 43 sont remboursées aux médecins autres que ceux mentionnés à l'alinéa suivant par la caisse de sécurité sociale.

    Lorsqu'un médecin, en application de l'article L. 2212-2 du code de la santé publique, a conclu une convention avec un établissement de santé, les dépenses mentionnées au 3° et, le cas échéant, au 1° de l'article 43 sont remboursées à ce médecin par la caisse de sécurité sociale.

    Les documents nécessaires au remboursement de ces dépenses sont anonymes. Ils sont envoyés par le professionnel de santé ou l'établissement à la caisse de sécurité sociale. Celle-ci procède, chaque trimestre, au vu des documents qui lui ont été envoyés, au remboursement de ces dépenses.

    Les dépenses mentionnées aux 1° et 2° de l'article 43 sont remboursées à l'établissement de santé privé par la caisse de sécurité sociale.

    Les documents nécessaires au remboursement de ces dépenses sont envoyés par l'établissement au service du contrôle médical de la caisse, qui procède à leur anonymisation. La caisse procède, chaque trimestre, au vu des documents qui lui ont été envoyés, au remboursement de ces dépenses.

    Article 46

    Les documents nécessaires au dénombrement des interruptions volontaires de grossesse pratiquées par l'établissement public de santé de Mayotte sont envoyés par cet établissement au service du contrôle médical de la caisse, qui procède à leur anonymisation.

  • Chapitre VII : Des frais de soins à l'étranger.

    Pour l'application du 11° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 modifiée susvisée :

    1° La caisse de sécurité sociale de Mayotte peut, à partir des factures qui lui sont présentées, procéder au remboursement des soins dispensés hors de France à l'assuré et à ses ayants droit dont l'état de santé nécessite des soins immédiats au cours d'un séjour à l'étranger sans que celui-ci ne puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins à Mayotte ;

    2° La caisse de sécurité sociale de Mayotte peut, lorsque l'assuré ou ses ayants droit ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, à titre exceptionnel et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins qui lui sont dispensés hors de France. En cas de refus, les voies et délais de recours sont communiqués à l'intéressé.

    Article 48 (abrogé) En savoir plus sur cet article...
  • Chapitre VIII : Des recours contre tiers
    I. ― Les dépenses à rembourser aux caisses de sécurité sociale en application de l'article 28-9 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée peuvent faire l'objet d'une évaluation forfaitaire dans les conditions prévues par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

    La caisse qui a engagé l'action en remboursement par application de l'article 28-9 précité poursuit jusqu'à son terme l'action engagée.

    II. ― L'assignation délivrée par la victime ou ses ayants droit à ses caisses de sécurité sociale, aux fins de déclaration de jugement commun, en application de l'article 28-9 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée mentionne, outre la dénomination et l'adresse de ces caisses de sécurité sociale, le numéro de sécurité sociale de la victime.

    III. ― Devant les juridictions civiles, le greffe du tribunal informe les caisses de sécurité sociale de la victime de la date de l'audience, dès que celle-ci est fixée.

    IV. ― L'article D. 376-1 du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte.
    NOTA :

    Décret n° 2012-15 du 5 janvier 2012 article 9 II B : les dispositions de l'article 49 sont applicables à compter du 1er janvier 2012.

Article 49

Le ministre d'Etat, ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre de la santé et de la protection sociale, la ministre de l'outre-mer et le secrétaire d'Etat au budget et à la réforme budgétaire sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Jean-Pierre Raffarin

Par le Premier ministre :

Le ministre de la santé

et de la protection sociale,

Philippe Douste-Blazy

Le ministre d'Etat, ministre de l'économie,

des finances et de l'industrie,

Nicolas Sarkozy

La ministre de l'outre-mer,

Brigitte Girardin

Le secrétaire d'Etat au budget

et à la réforme budgétaire,

Dominique Bussereau