Arrêtés du 24 janvier 1997 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux


JORF n°24 du 29 janvier 1997 page 1484




Arrêtés du 24 janvier 1997 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux

NOR: TASS9720221A
ELI: Non disponible
Le ministre du travail et des affaires sociales et le ministre délégué aux finances et au commerce extérieur,
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment les articles L. 162-17, L.
162-38, R. 114.9, R. 163-1 à R. 163-7 et R. 322-1 ;
Vu le code de la santé publique, et notamment le titre II du livre V relatif aux dispositions particulières aux divers modes d'exercice de la pharmacie ; Vu la loi de finances pour 1990 (no 89-935 du 29 décembre 1989), et notamment l'article 9 ;
Vu le décret no 88-854 du 28 juillet 1988 fixant les sanctions applicables aux infractions aux arrêtés prévus par l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale ;
Vu les arrêtés du 4 août 1987, du 2 janvier 1990 et du 1er mars 1990 relatifs aux prix et aux marges des médicaments remboursables et des vaccins et des allergènes préparés spécialement pour un individu ;
Vu l'arrêté du 31 mai 1996 nommant les membres de la commission dont la composition est fixée à l'article R. 163-9 du code de la sécurité sociale ;
Vu l'arrêté du 8 décembre 1994 pris pour l'application de l'article R. 163-2 du code de la sécurité sociale et relatif aux spécialités remboursables ;
Après avis de la Commission de la transparence,
Arrêtent :

Art. 1er. - La liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux est modifiée conformément aux dispositions qui figurent en annexe I.
A l'annexe II figure la fiche d'information thérapeutique prévue à l'article R. 163-2 du code de la sécurité sociale.
La seule indication thérapeutique ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement est le traitement à long terme des enfants présentant un retard de croissance lié à un déficit de sécrétion de l'hormone de croissance.

Art. 2. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes et le directeur général de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié ainsi que ses annexes au Journal officiel de la République française.



A N N E X E I

(3 inscriptions)


Sont inscrites sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux à compter de la date de publication du présent arrêté au Journal officiel de la République française les spécialités pour lesquelles la participation de l'assuré est prévue à l'article R. 322-1, premier alinéa, du code de la sécurité sociale :


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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO no 0024 du 29/01/97 Page 1484 a 1501
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A N N E X E I I

FICHE D'INFORMATION THERAPEUTIQUE


MEDICAMENT D'EXCEPTION

Zomacton

ZOMACTON 4 UI, 12 UI, 18 UI, lyophilisat

et solution injectable pour usage parentéral, flacon


ZOMACTON, hormone de croissance humaine biosynthétique, est un médicament soumis à prescription restreinte dont les conditions de prise en charge relèvent de la procédure des médicaments d'exception.
L'autorisation de mise sur le marché délivrée par l'Agence du médicament classe le ZOMACTON dans la catégorie des médicaments à << prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques héréditaires exerçant dans les services spécialisés en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques héréditaires >> ; le renouvellement de la prescription initiale dans les périodes intermédiaires est possible par tout médecin.
En outre, pour des raisons médico-économiques, le remboursement aux assurés sociaux est subordonné à la procédure relative aux médicaments d'exception (art. R. 163-2 du code de la sécurité sociale).
Cette procédure concerne la prescription dans la seule indication retenue au remboursement, à savoir :
- traitement à long terme des enfants présentant un retard de croissance lié à un déficit de sécrétion de l'hormone de croissance.
En conséquence, les conditions de remboursement de ZOMACTON relèvent des procédures suivantes :
- prescription médicale initiale hospitalière telle que définie à l'AMM ;
- rédaction, dans tous les cas, de la prescription sur une ordonnance de médicaments d'exception attestant de la conformité aux indications de la fiche d'information thérapeutique ;
- respect des indications rappelées ci-dessus, conformes à l'arrêté d'inscription.
L'affection ouvrant droit à la prise en charge de ZOMACTON est une maladie de longue durée au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire nécessitant des soins continus de plus de six mois et relevant à ce titre de la procédure d'examen conjoint entre le médecin traitant et le médecin-conseil.
En outre, ce médicament est pris en charge au taux de remboursement de 100 %.

ZOMACTON (somatropine) est une hormone de croissance biosynthétique obtenue par recombinaison génétique. Les hormones de croissance issues des biotechnologies se sont substituées à l'hormone extractive humaine, sans risque de contamination par des agents infectieux d'origine humaine ; elles représentent un apport particulièrement important pour corriger le retard de croissance lié à un déficit en hormone de croissance, chez l'enfant.
Pour des motifs de santé publique, les conditions de prescription et de délivrance définies dans l'AMM ont été restreintes à certaines catégories de prescripteurs :
<< Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques exerçant dans les services spécialisés en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques. >> Plusieurs spécialités à base d'hormone de croissance sont commercialisées.
Il convient de noter que chacune de ces spécialités a été évaluée au plan clinique dans des indications et selon des critères donnés. Toutes n'ont pas les mêmes indications. Lorsque plusieurs d'entre elles possèdent la même indication, pour des raisons historiques ou de procédure administrative (AMM nationale ou de concertation européenne), la formulation du libellé d'indication n'est pas toujours parfaitement superposable. Il existe également de légères variations des fourchettes posologiques retenues dans les AMM, compte tenu des essais cliniques présentés dans les dossiers d'enregistrement. Le prescripteur doit se conformer strictement aux indications de l'AMM.
Par ailleurs, les hormones de croissance sont des médicaments particulièrement coûteux et d'indications précises dont la prise en charge relève de la procédure des médicaments d'exception.
Cette fiche d'information thérapeutique définit les règles de bon usage des hormones de croissance et met en garde le prescripteur contre les risques de dérive d'utilisation et de mésusage. Elle informe les prescripteurs sur l'intérêt thérapeutique et les conditions d'utilisation de ZOMACTON dans l'indication << retard de croissance lié à un déficit en hormone de croissance >>, compte tenu des éléments objectifs dont on dispose actuellement, et précise les limites du remboursement par les caisses d'assurance maladie dans le cadre de la stratégie thérapeutique définie dans la fiche.
Les nouvelles dispositions réglementaires rappelées dans cette fiche rendent caduque la circulaire DPHM/DSS/DH du 8 août 1988, qui précisait les modalités de prescription, distribution et prise en charge définies pour les hormones de croissance biosynthétiques, sous le contrôle d'un comité d'experts.

Indications thérapeutiques prises en charge


AMM du 26 juin 1992. - Rectificatifs des 13 octobre 1993, 28 février 1994 et 5 juillet 1996.
Avis de la Commission de la transparence des 18 septembre 1996, 9 octobre 1996 et 22 janvier 1997.
Traitement au long terme des enfants présentant un retard de croissance lié à un déficit de sécrétion de l'hormone de croissance.

Posologie et mode d'administration


Retard de croissance lié à un déficit somatotrope :
0,5 à 0,7 UI/kg par semaine, soit 14 à 20 UI/m2 par semaine.
La dose hebdomadaire devra tre répartie en six ou sept injections S.C. et les sites d'injection doivent varier afin d'éviter une lipoatrophie.
En outre, dans le souci de reproduire le profil physiologique de l'hormone naturelle, il est recommandé de faire les injections le soir pour obtenir une concentration maximale pendant la nuit.

Caractéristiques du médicament

Principe actif


Le principe actif de ZOMACTON, la somatropine, est une hormone de croissance biosynthétique (GH), qui reproduit exactement la séquence de l'hormone somatotrope naturelle. Elle est produite par une souche d'E. coli dont le génome a été modifié en incluant le plasmide codant de l'hormone de croissance.
Il s'agit d'un polypeptide à 191 acides aminés dont l'activité exprimée en UI ne doit pas être 3 UI pour 1 mg de somatropine anhydre.

Forme galénique


Les présentations, à l'exception du dosage 4 UI, sont additionnées d'un conservateur, l'alcool benzylique, susceptible d'entraîner de rares réactions allergiques.

Propriétés pharmacologiques


Les principaux effets de la somatropine sont induits par l'intermédiaire de la somatomédine C ou insulinlike growth factor (IGF-1). La somatotropine stimule la croissance cellulaire du squelette et des tissus mous en augmentant leur index mitotique. Elle est indispensable à la croissance postnatale par stimulation de la croissance longitudinale des os jusqu'à la puberté.

Données de pharmacocinétique


Environ 80 % du produit est absorbé après injection sous-cutanée.
La cinétique plasmatique est semblable à celle de l'hormone naturelle. En dose unique, la concentration maximale dans le plasma est obtenue après 3 à 4 heures. Les concentrations plasmatiques et l'aire sous la courbe sont proportionnelles à la dose. En administrations répétées, la courbe de concentration plasmatique au septième jour de traitement est superposable à celle du premier jour de traitement.

Evaluation de l'intérêt thérapeutique


Retard de croissance lié à un déficit somatotrope :

Efficacité dans les essais cliniques et données comparatives


La constitution de séries historiques montre que, en l'absence de traitement substitutif par la GH, la taille adulte de ces enfants se situerait entre 130 et 150 cm chez les garçons et entre 130 et 140 cm chez les filles.
Les études cliniques mettent en évidence un rattrapage statural particulièrement net la première année avec une vitesse de croissance de l'ordre de 8 2 cm, plus réduit l'année suivante. Le suivi des enfants traités confirme le maintien d'un gain statural la troisième année mais le rattrapage n'est en général plus significatif au-delà. La taille finale moyenne des enfants traités par GH est de 161 cm chez le garçon et 150 cm chez la fille, ce qui les rapproche des tailles moyennes normales, mais la dispersion des résultats montre l'existence de variations interindividuelles. Des études récentes ont mis en évidence l'intérêt de recommander le traitement par GH au plus jeune âge possible, dès que le diagnostic est établi avec certitude.
L'administration par voie S.C. est en faveur d'une meilleure biodisponibilité et d'une vitesse de croissance supérieure par rapport à la voie I.M. En outre, l'effet sur la croissance est d'autant plus marqué que la fréquence des injections est plus grande, ce qui a conduit à recommander l'administration du traitement par voie SC six ou sept jours sur sept.

Intérêt clinique


La croissance postnatale résulte de facteurs génétiques, environnementaux et/ou endocriniens. Dans ce dernier cas, le déficit en GH peut être congénital ou résulter de la destruction de l'hypophyse par une tumeur, une irradiation ou un traumatisme obstétrical. Il doit être évoqué chez tout enfant dont la vitesse de croissance est ralentie ou ayant des signes d'hypopituitarisme.
L'incidence du déficit partiel est estimée à 1/2 000 naissances, celle du déficit total à 1/10 000 naissances. Dans plus de 70 % des cas (et 100 % des déficits partiels), aucune cause décelable n'est identifiable. Le diagnostic repose sur la réalisation de deux tests de stimulation à la GH. Un seul test ayant entraîné une réponse de GH 20 micro UI/ml permet d'écarter le diagnostic.
Le déficit en hormone de croissance conduit au << nanisme >> hypophysaire dont les conséquences familiales et sociales aboutissent souvent à une véritable exclusion.
Actuellement, environ 4 000 enfants en France sont traités par hormone de croissance pour un retard de croissance lié à un déficit en GH. La substitution d'hormones biosynthétiques à l'hormone extractive humaine a permis l'instauration de traitements à dose efficace sans risque de contamination infectieuse lié à l'origine humaine. Il existe, toutefois, des effets indésirables potentiels liés aux propriétés pharmacologiques de la GH, qui nécessitent une surveillance médicale régulière des enfants pendant le traitement. En outre, le risque de survenue d'effets induits encore méconnus ne peut être écarté et nécessite le maintien d'une surveillance médicale des enfants à long terme.

Amélioration du service médical rendu


Le traitement substitutif par hormone de croissance est le seul recours pour améliorer la taille des enfants ayant un déficit somatotrope avec un bon rapport efficacité/tolérance. Il en résulte une amélioration du service médical rendu importante (niveau II) pour la prise en charge thérapeutique de ces enfants, et ce d'autant plus que le déficit en hormone de croissance est profond.

Evaluation du risque thérapeutique


Le respect des mentions légales actualisées de l'AMM est essentiel. Les familles doivent être informées de la survenue possible de certains effets indésirables et les patients soumis à une surveillance médicale régulière.

Contre-indications


Processus tumoral connu et évolutif.
En cas d'antécédent de tumeur cérébrale, tout traitement antitumoral devra être terminé et les lésions intracrâniennes devront être inactivées, avant de commencer un traitement par hormone de croissance. Le traitement par ZOMACTON devra être arrêté en cas de récidive du processus tumoral.
Hypersensibilité à l'alcool benzylique (présentations 12 UI et 18 UI).
Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions Chez les diabétiques, il peut être nécessaire d'ajuster les doses d'insuline.
L'administration concomitante de glucocorticoïdes peut inhiber l'effet de la somatropine sur la croissance.

Effets indésirables


Symptômes de rétention hydrique. Ces effets ont lieu généralement à l'initiation du traitement.
Réaction cutanée transitoire au point d'injection.
Certains cas de leucémies ont été rapportés chez les enfants atteints d'un déficit en hormone de croissance aussi bien chez ceux qui recevaient le traitement que chez ceux qui n'étaient pas traités; la fréquence de survenue pourrait être légèrement supérieure chez les enfants ayant un déficit en hormone de croissance. Une relation de causalité avec le traitement par l'hormone de croissance n'a pas été établie.

Stratégie thérapeutique


Le traitement par hormone de croissance doit être instauré et suivi par un médecin spécialisé et expérimenté dans le diagnostic et le traitement de patients atteints d'un déficit en hormone de croissance.
Le traitement par hormone de croissance ne permet pas d'améliorer la croissance des patients dont les épiphyses sont soudées.
Il existe des cas d'enfants non-répondeurs, mais aucun facteur prédictif n'a actuellement été identifié.
Pour permettre un meilleur suivi des patients, le changement d'hormone de croissance n'est pas recommandé au cours du traitement, sauf si le prescripteur hospitalier qui a initié le traitement l'estime justifié.
L'arrêt du traitement est impératif en cas d'apparition ou d'évolution d'un processus tumoral.

Mise sous traitement


Le spécialiste habilité doit s'assurer que l'enfant répond aux critères d'inclusion ; l'absence de contre-indications doit être vérifiée ; la spécialité prescrite doit posséder l'indication requise.
Taille < - 2 DS selon les normes françaises (Sempé).
Vitesse de croissance inférieure à la normale au cours de l'année écoulée (- 1 DS) pour l'âge ou < 4 cm/an.
Le diagnostic du déficit en GH doit être dûment prouvé par des explorations appropriées des fonctions hypophysaires.
Deux épreuves de stimulation distinctes doivent être effectuées à des dates différentes dont au moins une couplée : insuline/arginine,
glucagon/propranolol, glucagon/betaxolol, clonidine/betaxolol. Les autres épreuves acceptées sont : hypoglycémie insulinique avec chute de la glycémie à 0,40g/l, clonidine per os 0,15mg/m2 (1cp de 0,15 mg pour 30 kg de poids),
ornithine IV 15 g/m2, I-DOPA per os 500 mg/m2 (250 mg pour environ 16 kg).
L'étalon utilisé dans les dosages doit être de préférence une GH recombinante et les résultats exprimés en micro UI/ml. L'ensemble des données permet de conclure à :
- déficit complet en GH : 2 épreuves 10 micro UI/ml ;
- éventualité d'un déficit partiel : pics entre 10 et 20 micro UI/ml.
Un seul test ayant entraîné une réponse de GH > 20 micro UI/ml doit faire écarter le diagnostic.
En cas de déficit partiel, notamment en cas de surcharge pondérale 20 % ou de petite taille d'un ou des deux parents, les données hormonales ne permettent pas une décision de traitement somatotrope. Le diagnostic doit alors être étayé par des données anamnestiques ou étiologiques.

Suivi du traitement


Lorsque le déficit somatotrope est secondaire à une lésion intracrânienne,
les patients devront être examinés fréquemment afin de surveiller une éventuelle progression ou rechute.
Chez les patients ayant un panhypopituitarisme, les traitements substitutifs associés devront être contrôlés régulièrement.
Du fait de l'influence de la somatropine sur le métabolisme glucidique, les patients doivent être surveillés pour rechercher une intolérance au glucose. Une hypothyroïdie peut se révéler au décours du traitement ; non traitée,
elle peut interférer avec la réponse à la GH. Un contrôle périodique de la fonction thyroïdienne doit être réalisé et, si nécessaire, un traitement substitutif sera instauré.
Les patients atteints de troubles endocriniens, y compris ceux relatifs à un déficit en hormone de croissance, présentent un risque accru d'épiphysiolyse. Tout enfant atteint de claudication ou de douleur de la hanche ou du genou,
au cours du traitement par l'hormone de croissance, sera soumis à un examen clinique et radiologique approprié.
En cas de céphalées sévères ou répétées, de troubles visuels, de nausées et/ou de vomissements, il est recommandé d'effectuer un fond d'oeil afin de dépister un éventuel oedème papillaire. Si celui-ci est confirmé, un diagnostic d'hypertension intracrânienne bénigne devra être considéré et, le cas échéant, le traitement par GH devra être interrompu. Il n'y a pas de données cliniques suffisantes pour orienter la décision de reprise de traitement chez les enfants ayant présenté une hypertension intracrânienne bénigne normalisée. Si la GH est réintroduite, une surveillance rapprochée à la recherche de signes d'hypertension intracrânienne s'impose.
La décision de poursuivre le traitement doit être prise au cas par cas,
annuellement, en fonction du rattrapage statural, de la tolérance et de l'observance au traitement.
Le supplément de croissance après la première année de traitement doit avoir été d'au moins 2 cm par rapport à l'année précédant la mise sous traitement. Les années suivantes, la vitesse de croissance doit être au moins égale à la moyenne pour l'âge et/ou pour l'âge osseux et meilleure qu'avant traitement. La posologie doit être adaptée régulièrement en fonction du poids ou de la surface corporelle de l'enfant.

Arrêt du traitement


Apparition ou évolution d'un processus tumoral.
Réponse au traitement < 3 cm/an, quel que soit l'âge ;
Age osseux (Greulich et Pyle) > 15 ans ou taille > 170 cm chez le garçon ;
Age osseux (Greulich et Pyle) > 13 ans ou taille > 160 cm chez la fille.

Conditions d'utilisation


Les spécialités à base d'hormone de croissance sont des médicaments à manipuler en respectant des conditions rigoureuses d'asepsie. Elles doivent être conservées entre + 2o et + 8 oC, à l'abri de la lumière. La solution injectable ne doit être reconstituée qu'avec le solvant fourni par le laboratoire. La solution reconstituée ne doit pas être agitée car ceci peut dénaturer le principe actif ; elle est administrée à l'aide de seringues. La durée de conservation de la solution reconstituée mentionnée à l'AMM (14 jours) doit être respectée.

Mise en garde des prescripteurs


Les prescripteurs doivent être mis en garde sur le fait que le rapport bénéfice/risque n'est évalué que pour les indications thérapeutiques retenues par l'AMM. En outre, l'utilisation des hormones de croissance dans des situations qui n'ont aucune justification en pratique médicale, non seulement n'est pas dénuée de risques connus ou encore inconnus, mais soulève des réserves au plan de l'éthique. Le corps médical doit être conscient des risques liés à ce détournement d'usage.

Spécifications économiques et médico-sociales

Conditions de prescription et de délivrance :

Fait à Paris, le 24 janvier 1997.

Le directeur

de la sécurité sociale,

R. Briet

Le directeur général

de la santé,

J.-F. Girard

Le ministre délégué aux finances et au commerce extérieur,
Pour le ministre et par délégation :
Par empêchement du directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes :
Le chef de service,
C. Malhomme