Cour de Cassation, Chambre sociale, du 12 mars 1998, 96-16.825, Publié au bulletin

Références

Cour de cassation
chambre sociale
Audience publique du jeudi 12 mars 1998
N° de pourvoi: 96-16825
Publié au bulletin Cassation partielle.

Président : M. Gélineau-Larrivet ., président
Rapporteur : M. Liffran., conseiller rapporteur
Avocat général : M. de Caigny., avocat général
Avocat : la SCP Gatineau., avocat(s)



Texte intégral

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS


Attendu que M. X..., masseur-kinésithérapeute, a formé une demande d'entente préalable pour des séances de rééducation selon la cotation AMK 9 ; que la caisse primaire d'assurance maladie ayant limité sa participation à la cotation AMK 7, le tribunal des affaires de sécurité sociale, sur recours de l'auxiliaire médical, a retenu des cotations supérieures ;

Sur le premier moyen, pris en ses deux branches :

Attendu que la Caisse fait grief à cette décision d'avoir retenu la cotation AMK 9 pour les séances prescrites les 5 février, 20 mai et 16 juillet 1993, alors, selon le moyen, d'une part, qu'il appartient à l'assuré, qui se prévaut d'une entente implicite résultant du silence gardé par la Caisse dans les 10 jours suivant la date de l'envoi d'une formule d'entente préalable, d'établir la réalité de l'envoi allégué et sa date ; qu'en l'espèce, le Tribunal, qui a condamné la Caisse à prendre en charge des soins soumis à la formalité de l'entente préalable, au motif qu'elle n'établissait pas la date de l'envoi et, de ce fait, ne prouvait pas avoir opposé un refus dans les 10 jours, a violé l'article 1315 du Code civil ; alors, d'autre part, qu'en toute hypothèse, la Caisse peut, sur le fondement de l'avis de son contrôle médical, refuser, après l'expiration du délai de 10 jours, le remboursement des actes non encore exécutés ; qu'en condamnant la Caisse à prendre en charge tous les actes prescrits, sans distinguer selon qu'ils ont été dispensés avant ou après que la Caisse ait fait connaître son refus de prise en charge, le Tribunal a violé l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ;

Mais attendu, d'une part, que le Tribunal a relevé que la Caisse, qui reconnaissait avoir reçu les demandes d'entente préalable, n'établissait pas qu'elle avait répondu dans le délai de 10 jours suivant la date d'envoi de la demande ; que, par ce seul motif, le jugement attaqué se trouve légalement justifié ;

Attendu, d'autre part, qu'il ne résulte ni des conclusions, ni de la décision attaquée, que le moyen, pris en sa seconde branche, ait été soutenu devant les juges du fond ;

D'où il suit que, non fondé en sa première branche, le moyen, mélangé de fait et de droit, est irrecevable en sa seconde ;

Mais sur le second moyen, pris en sa seconde branche :

Vu les articles R. 162-52 et R. 321-1 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction alors applicable ;

Attendu que, pour retenir la cotation AMK 10, le Tribunal énonce essentiellement que, bien que la cotation portée sur la feuille de soins soit AMK 9, la prescription du 9 septembre 1993 concerne deux opérations distinctes, cotées AMK 7 + 6/2, soit AMK 10 ;

Attendu qu'en statuant ainsi, alors que ne peuvent être retenues des cotations supérieures à celles qui figurent sur les feuilles de soins adressées à la Caisse, le Tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du second moyen :

CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qui concerne le traitement prescrit le 9 septembre 1993, le jugement rendu le 17 novembre 1994, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles.




Analyse

Publication : Bulletin 1998 V N° 139 p. 103

Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre , du 17 novembre 1994


    Titrages et résumés :

    1° SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Entente préalable - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal - Preuve contraire - Charge.

    1° Une Caisse, prétendant avoir répondu à une demande d'entente préalable dans le délai de dix jours suivant la date de son envoi, doit établir ce fait, dès lors qu'elle reconnaît avoir reçu ce document.

    1° SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal - Preuve contraire - Charge

    2° SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Remboursement - Conditions - Prescription médicale - Portée.

    2° Un acte ne peut donner lieu à une cotation supérieure à celle qui figure sur la feuille de soins adressée à la Caisse.


    Textes appliqués :
    • 1° :
    • 2° :
    • Code civil 1315
    • Code de la sécurité sociale R162-52, R321-1