Convention collective nationale des transports routiers et activités auxiliaires du transport du 21 décembre 1950 - Textes Attachés - Accord du 25 septembre 2015 relatif à la complémentaire des frais de santé - Article 2

IDCC 16
  • Textes Attachés
  • Accord du 25 septembre 2015 relatif à la complémentaire des frais de santé
Article 2
Prestations de la couverture complémentaire des frais de santé
En vigueur étendu


Les prestations (nature et niveau) de la couverture complémentaire des frais de santé mise en place par le présent accord figurent en annexe.
Il est convenu entre les partenaires sociaux de retenir trois régimes de prestations :
– régime conventionnel de base (annexe I) ;
– régime amélioré collectif 1 (annexe II) ;
– régime amélioré collectif 2 (annexe III).
Le choix du régime appartient à l'entreprise.
Lorsque l'entreprise choisit le régime de base, chaque salarié peut souscrire, pour lui-même et/ou pour ses ayants droit, à une gamme de garanties complémentaires facultatives parmi deux options proposées (cf. annexe). L'adhésion, par le choix du salarié, à ces garanties complémentaires est facultative. Son coût, en l'absence de disposition spécifique en entreprise, repose intégralement sur le salarié.
Par ailleurs, le régime de couverture complémentaire des frais de santé respectant les conditions du contrat responsable, la couverture exclut la prise en charge :
– de la majoration du ticket modérateur imposée à l'assuré lorsque celui-ci consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ;
– des actes et prestations pour lesquels l'assuré a refusé l'accès à son dossier médical personnel (DMP) ;
– des dépassements d'honoraires en cas de consultation d'un spécialiste sans prescription préalable du médecin traitant hors protocole de soins ;
– de la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et des franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.
En tout état de cause, aucune exclusion ne peut être opposée à la prise en charge des frais exposés dans le cadre du parcours de soins pour lesquels des obligations minimales de couverture sont fixées à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture complète globale – comprenant le régime de base de la sécurité sociale et le régime conventionnel obligatoire choisi – qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime.
L'organisme assureur procède au versement des prestations :
– au vu des décomptes originaux des prestations en nature ;
– grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie ;
– sur pièces justificatives des dépenses réelles.
Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.