Convention collective nationale des entreprises du paysage du 10 octobre 2008 - Textes Attachés - Avenant n° 4 du 16 février 2018 relatif au régime de prévoyance, frais de santé et retraite pour les salariés relevant de l'AGIRC - Article 1er

IDCC 7018
  • Textes Attachés
  • Avenant n° 4 du 16 février 2018 relatif au régime de prévoyance, frais de santé et retraite pour les salariés relevant de l'AGIRC
    Etendu par arrêté du 13 juillet 2018 JORF 24 juillet 2018
Article 1er
Ajout de la garantie médecines douces
En vigueur étendu

Les tableaux prévus à l'annexe 2 de l'avenant n° 3 du 24 mai 2017 à l'accord du 15 juin 2012 sont annulés et remplacés comme suit :

Tableau des garanties santé hors Alsace-Moselle

Les prestations du présent contrat respectent l'ensemble des obligations liées aux contrats solidaires et responsables.

Aussi, il ne prend pas en charge les pénalités appliquées en cas de non-respect du parcours de soins, de même que la participation forfaitaire et les franchises médicales mentionnées à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

Il répond également aux exigences du décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables : prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier, planchers et plafonds pour les frais d'optiques, plafonnement des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) prévu à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale (OPTAM/ OPTAM-CO).

Nature des risques Remboursements du régime obligatoire Remboursements complémentaires
Frais médicaux
• Honoraires médecins (1) 70 % BR TM
Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Auxiliaires médicaux 60 % BR 100 % FR
• Analyses, examens de laboratoires de 60 % à 100 % BR TM
Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Radiologie, actes techniques 70 % BR TM
Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Actes de prévention (4) 35 % à 70 % BR 100 % FR
• Médecines douces reconnues par le ministère de la santé (chiropractie, ostéopathie) 20 €/ séance avec un maximum de 2 séances/ an/ bénéficiaire
Pharmacie
• Pharmacie remboursée par le régime de base 15 % à 65 % BR TM
Optique
Équipement adulte : 2 verres + monture par bénéficiaire et pour 2 ans à compter de la date d'acquisition. La période de prise en charge est réduite à 1 an pour les personnes dont la vue évolue. Garanties conformes au décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables.
• Monture 60 % BR 150 €
• Verre simple (par verre)
BR = 2,29 € 60 % BR 140 €
BR = 3,66 € 60 % BR 160 €
Autres BR 60 % BR 220 €
• Verre progressif (par verre)
BR = 7,32 € 60 % BR 290 €
BR = 10,37 € 60 % BR 300 €
Autres BR 60 % BR 350 €
• Monture 60 % BR 131 €
• Verre (par verre)
BR = 12,04 € 60 % BR 130 €
BR = 14,94 € 60 % BR 150 €
Autres BR 60 % BR 220 €
Divers
• Lentilles remboursées 60 % BR 390 % BR
+ 340 €/ an/ bénéficiaire
• Lentilles non remboursées 290 €/ an/ bénéficiaire
• Chirurgie réparatrice de l'œil 500 €/ œil/ an/ bénéficiaire
Dentaire
• Soins et honoraires remboursés par le régime de base 70 % BR 100 % FR
• Prothèses dentaires remboursées par le régime de base y compris couronnes implanto-portées 70 % BR 410 % BR
• Prothèses dentaires non remboursées par le régime de base 100 % BR 215 €/ an/ bénéficiaire
• Orthodontie remboursée par le régime de base 300 % BR
• Orthodontie non remboursée par le régime de base + 400 €/ an/ bénéficiaire
• Implantologie/ parodontologie (5) + 200 €/ an/ bénéficiaire
Appareillage
• Gros et petit appareillage, orthopédie, prothèses sauf auditives 60 % ou 100 % BR TM + 200 % BR
• Prothèses auditives remboursées par le régime de base 60 % BR 390 % BR
+ 400 €/ an/ bénéficiaire
• Prothèses auditives non remboursées par le régime de base 385 €/ an/ bénéficiaire
• Fournitures médicales, pansements 60 % BR 100 % FR
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
• Frais de soins et de séjour 80 % ou 100 % BR TM
Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Chambre particulière (yc ambulatoire) limitée à 60 j/ an/ bénéficiaire (6) 100 % FR
• Frais d'accompagnant (enfant moins de 16 ans)
limités à 60 jours/ an/ bénéficiaire
40 €/ jour
• Forfait hospitalier journalier 100 % FR
Maternité (7)
Dépassements d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 1 000 €/
maternité
100 % FR
Dépassements d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Chambre particulière 100 % FR
• Prime de naissance : maternité ou adoption 210 €/ enfant pour les 2 premiers et 310 € à partir du 3e
Psychiatrie
• Frais de soins et de séjour 100 % ou 80 % BR TM
Dépassements d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassements d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Chambre particulière 1 000 €/ an/ bénéficiaire
• Forfait hospitalier journalier 100 % FR
Cures thermales
• Honoraires de surveillance médicale 70 % BR TM
Dépassements d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassements d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Frais de soins et séjour 65 % BR TM + 195 €/ an/ bénéficiaire
Divers
• Transport pris en charge par le régime de base 65 % BR TM + 100 % BR
• Forfait actes lourds (8) 100 % FR

Tableau des garanties santé Alsace-Moselle

Les prestations du présent contrat respectent l'ensemble des obligations liées aux contrats solidaires et responsables.

Aussi, il ne prend pas en charge les pénalités appliquées en cas de non-respect du parcours de soins, de même que la participation forfaitaire et les franchises médicales mentionnées à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

Il répond également aux exigences du décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables : prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier, planchers et plafonds pour les frais d'optiques, plafonnement des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) prévu à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale (OPTAM/ OPTAM-CO).

Nature des risques Remboursements
du régime
obligatoire
Remboursements
complémentaires
Frais médicaux
• Honoraires médecin (1) 90 % BR 10 % BR
Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Auxiliaires médicaux (3) 90 % BR 100 % FR
• Analyses, examens de laboratoires 90 % ou 100 % BR TM
Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Radiologie, actes techniques 90 % BR TM
Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Actes de prévention (4) 90 % BR 100 % FR
• Médecines douces reconnues par le ministère de la santé (chiropractie, ostéopathie) 20 €/ séance avec un maximum de 2 séances/ an/ bénéficiaire
Pharmacie
• Pharmacie remboursée par le régime de base 15 % à 90 % BR TM
Optique
Équipement adulte : 2 verres + monture par bénéficiaire et pour 2 ans à compter de la date d'acquisition. La période de prise en charge est réduite à 1 an pour les personnes dont la vue évolue. Garanties conformes au décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables
• Monture 90 % BR 150 €
• Verre simple (par verre)
BR = 2,29 € 90 % BR 140 €
BR = 3,66 € 90 % BR 160 €
Autres BR 90 % BR 220 €
• Verre progressif (par verre)
BR = 7,32 € 90 % BR 290 €
BR = 10,37 € 90 % BR 300 €
Autres BR 90 % BR 350 €
• Monture 90 % BR 131 €
• Verre (par verre)
BR = 12,04 € 90 % BR 130 €
BR = 14,94 € 90 % BR 150 €
Autres BR 90 % BR 220 €
Divers
• Lentilles remboursées 90 % BR 390 % BR + 340 €/ an/
bénéficiaire
• Lentilles non remboursées 290 €/ an/ bénéficiaire
• Chirurgie réparatrice de l'œil 500 €/ œil/ an/ bénéficiaire
Dentaire
• Soins et honoraires remboursés par le régime de base 90 % BR 100 % FR
• Prothèses dentaires remboursées par le régime de base y compris couronnes implanto-portées 90 % BR 390 % BR
• Prothèses dentaires non remboursées par le régime de base 215 €/ an/ bénéficiaire
• Orthodontie remboursée par le régime de base 100 % BR 300 % BR
• Orthodontie non remboursée par le régime de base 400 €/ an/ bénéficiaire
• Implantologie/ parodontologie (5) 200 €/ an/ bénéficiaire
Appareillage
• Gros et petit appareillage, orthopédie, prothèses sauf auditives 90 % ou 100 % BR TM + 200 % BR
• Prothèses auditives remboursées par le régime de base 90 % BR 540 % BR + 400 €/ an/ bénéficiaire
• Prothèses auditives non remboursées par le régime de base 385 €/ an/ bénéficiaire
• Fournitures médicales, pansements 90 % BR 100 % FR
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
• Frais de soins et de séjour 100 % BR
Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Chambre particulière (yc ambulatoire) limitée à 60j/ an/ bénéficiaire (6) 100 % FR
• Frais d'accompagnant (jusqu'aux 16 ans de l'enfant)
limités à 60 jours/ an/ bénéficiaire
40 €/ jour
• Forfait hospitalier journalier 100 % FR
Maternité (7)
Dépassements d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 1 000 €/
maternité
100 % FR
Dépassements d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Chambre particulière 100 % FR
• Prime de naissance : maternité ou adoption 210 €/ enfant pour les 2 premiers
et 310 € à partir du 3e
Psychiatrie
• Frais de soins et de séjour 90 % BR TM
Dépassements d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassements d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Chambre particulière 1 000 €/ an/ bénéficiaire
• Forfait hospitalier journalier 100 % FR
Cures thermales
• Honoraires de surveillance médicale 90 % BR TM
Dépassements médecins adhérents aux DPTM (2) 100 % FR
Dépassements médecins non adhérents aux DPTM (2) 100 % BR
• Frais de soins et séjour 90 % BR TM + 195 €/ an/ bénéficiaire
Divers
• Transport pris en charge par le régime de base 100 % BR
• Forfait actes lourds (8) 100 % FR

(1) Conformément au Décret du 21 mars 2012 relatif au contenu des « contrats responsables », le régime prévoit le remboursement de l'intégralité des dépassements d'honoraires encadrés des médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation ayant opté pour l'option de coordination.

(2) Le remboursement diffère selon que le médecin est adhérent ou non à l'un des dispositifs de pratique tarifaire Maîtrisée (DPTM) prévu à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale (OPTAM/ OPTAM-co). Pour les médecins non conventionnés, se référer aux remboursements des dépassements des médecins non adhérents aux DPTM, le remboursement sera calculé sur la base du tarif d'autorité défini par l'article L. 162-5-10 du code de la sécurité sociale.

(3) Auxiliaires médicaux non conventionnés : 90 % FR à 300 % BR du secteur conventionné.

(4) Actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 18 novembre 2014 fixant la liste des prestations de prévention. Tous les actes de prévention sont pris en charge au titre du contrat (cf. liste annexée ci-dessous à la date du 18 novembre 2014) : détartrage annuel effectué en 2 séances maximum ; ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans ; scellement des sillons avant 14 ans ; dépistage Hépatite B ; bilan du langage avant 14 ans ; dépistage des troubles de l'audition après 50 ans ; vaccinations (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole, pneumocoque, selon âge). En cas de dépassements, se référer à la ligne dépassements médecins adhérents ou non aux DPTM.

(5) Hors couronnes implanto-portées.

(6) Pour les établissements non conventionnés (yc ambulatoire) : 90 % FR limité à 60/ jour/ an.

(7) Le crédit de 1 000 € ne peut être utilisé pour le remboursement complémentaire des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents aux DPTM. Prime de naissance : maternité ou adoption : versée après demande auprès du régime de base sur justificatif.

(8) Forfait acte lourd : ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire (18 € en 2018). Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur à 120 €.