Accord collectif du 1er octobre 2001 instituant BTP-Prévoyance - Textes Attachés - Avenant n° 24 du 20 décembre 2016 à l'accord du 1er octobre 2001 relatif à BTP-Prévoyance

TI
  • Textes Attachés
  • Avenant n° 24 du 20 décembre 2016 à l'accord du 1er octobre 2001 relatif à BTP-Prévoyance
    • Titre XIV Règlement du régime de frais médicaux individuels des actifs
En vigueur non étendu


Les modifications suivantes sont apportées au règlement du « régime de frais médicaux individuels des actifs » :
I. – L'intitulé « Frais médicaux individuels des actifs » est remplacé par l'intitulé « Régime de frais médicaux individuels des actifs ».
II. – Le texte de l'article 2 « Adhérent » est intégralement modifié comme suit :
« Peuvent adhérer à ce règlement, à titre individuel :
– les salariés du BTP, lorsqu'ils ont exercé leur droit à dispense en application des articles D. 911-2 ou R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale   ;
– les anciens salariés du BTP (y compris les intérimaires œuvrant dans une entreprise du BTP, lorsqu'ils exercent leur droit à dispense)   ;
– les jeunes en formation au sein de centres du BTP, ou apprentis de la profession, ou étudiants dans une école de la profession   ;
– les anciens ou anciennes ayants droit d'un adhérent à un régime de frais médicaux de l'institution :
– qui ont été reconnus bénéficiaires des garanties santé de BTP-Prévoyance avec leur propre numéro de sécurité sociale   ;
– et qui ne peuvent plus être couverts en qualité d'ayant droit (notamment suite à l'un des événements suivants : décès du participant, divorce, rupture de Pacs, séparation de corps, terme de l'acceptation en qualité d'enfant bénéficiaire au sens de l'article 4.2).
L'adhésion n'est possible que pour les ressortissants :
– qui n'ont pas encore atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale (au-delà, la demande d'adhésion est prise en compte au titre du régime de frais médicaux individuels retraités)
– et qui sont affiliés à un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Par leur adhésion, ces personnes sont reconnues adhérents de l'institution.
Les retraités (allocataires du régime de retraite complémentaire ARRCO) et les travailleurs non-salariés ne peuvent adhérer au présent règlement.
Seules les personnes qui, avant le 31 octobre 2016, relevaient d'une “ option régionale ” en coassurance avec la MBTPSE peuvent adhérer aux options PCE1 ou PCE2. Seules les personnes qui, avant le 31 octobre 2016, relevaient d'une “ option régionale ” en coassurance avec la MBTP du Nord peuvent adhérer à l'option PNPC. »
III. – Les alinéas suivants du sous-article 3.1 « Nouvelle adhésion individuelle auprès de BTP-Prévoyance » :
« Le bulletin d'adhésion précise notamment :
– la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée   ;
– la date de naissance et le lieu de domiciliation du candidat à l'adhésion   ;
– la désignation des personnes couvertes par l'adhésion   ;
– la date d'effet de l'adhésion   ;
– le niveau de garantie retenu. »,
sont remplacés par les alinéas suivants :
« Le bulletin d'adhésion précise notamment :
– la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée,
– la date de naissance et le lieu de domiciliation du candidat à l'adhésion,
– la désignation des personnes couvertes par l'adhésion,
– la date d'effet de l'adhésion,
– le niveau de garantie retenu. L'adhérent ne peut choisir plus d'un niveau d'écart entre le niveau des garanties pour le module “ soins-hospitalisation ” et celui des garanties pour le module “ optique, prothèses et divers ”. »
IV. – Les alinéas suivants de l'article 4 « Bénéficiaires » :
« Les personnes pouvant bénéficier de prestations au titre du présent règlement – ci-après désignées les bénéficiaires – sont :
– l'adhérent   ;
– ses ayants droit : son conjoint et ses enfants à charge (tels que définis ci-après), et de manière générale toute personne reconnue comme ayant droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
La couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Le bénéfice de la couverture ne peut être ouvert au conjoint que si ce dernier ne relève pas simultanément d'une autre couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un organisme de base gestionnaire de la couverture maladie universelle complémentaire), sauf si cette couverture résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. A défaut, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant). »,
sont remplacés par les alinéas suivants :
« Les personnes pouvant bénéficier de prestations au titre du présent règlement – ci-après désignées les bénéficiaires – sont :
– l'adhérent   ;
– ses ayants droit :
– le conjoint de l'adhérent (tel que défini à l'article 4.1)   ;
– ses enfants à charge (tels que définis à l'article 4.2)   ;
– et de manière générale, toute autre personne reconnue comme son ayant droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
La couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Le bénéfice de la couverture ne peut être ouvert au conjoint que si ce dernier ne relève pas simultanément d'une autre couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un organisme de base gestionnaire de la couverture maladie universelle complémentaire). A défaut, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant). »
V. – À la fin de l'article 4 « Bénéficiaires », il est ajouté le texte suivant :


« 4.3. Modifications dans la liste de bénéficiaires


Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être signifiée aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance. La modification est prise en compte au 1er jour du mois suivant la demande.
Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements suivants :
– mariage, divorce, séparation de corps   ;
– conclusion ou rupture d'un Pacs   ;
– naissance, décès d'un ayant droit   ;
– admission d'un ayant droit au bénéfice d'une couverture complémentaire santé obligatoire d'entreprise, de la CMU complémentaire ou de l'ACS (aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé)   ;
– fin de couverture d'un ayant droit au titre d'une couverture complémentaire santé obligatoire d'entreprise, de la CMU complémentaire ou de l'ACS (aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé),
les droits à prestation peuvent être ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent et si les cotisations correspondantes ont été préalablement régularisées. »
VI. – Le titre et le texte du sous-article 5.1 « Date d'effet » sont intégralement modifiés comme suit :


« 5.1. Date d'effet de l'adhésion


La date d'effet de l'adhésion est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est fixée au premier jour qui suit la demande d'adhésion et ne peut être rétroactive.
Par exception :
– si au cours des 6 derniers mois, l'adhérent était couvert à titre de bénéficiaire par une couverture – collective ou individuelle – interrompue suite au décès de l'adhérent principal, à divorce, à rupture de Pacs ou à séparation de corps, la date d'effet de l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption   ;
– si au cours des 6 derniers mois, l'adhérent bénéficiait de droits collectifs qui ont été interrompus au jour de fin de son dernier contrat de travail, l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de cette même date.
L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de l'adhésion tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
Toutefois, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif prévu à l'article 6.5, le montant de la cotisation (nette de réduction sociale) reste garanti jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire durant laquelle l'adhésion a été réalisée ou renouvelée. »
VII. – Le titre et le texte du sous-article 5.2 « Changements d'option » sont intégralement modifiés comme suit :


« 5.2. Date d'effet en cas de changement d'option


Pour toute demande de l'adhérent reçue par les services gestionnaires avant la fin de l'exercice, le changement d'option intervient avec effet au 1er janvier suivant (ou au 1er septembre suivant, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif prévu à l'article 6.5 qui le souhaitent).
Par exception :
– le changement d'option peut être pris en compte rétroactivement au 1er janvier, lorsque l'adhérent a formulé sa demande en janvier ou dans le délai de 60 jours suivant la date d'envoi de son avis d'échéance annuelle   ;
– lorsque les niveaux de couverture de départ et d'arrivée sont inférieurs ou égaux au niveau S3P3, la date de changement d'option est fixée au premier jour du mois suivant réception de la demande (sans possibilité de rétroactivité)   ; une telle modification n'est possible qu'une fois par an   ;
– dans chacun des cas énoncés ci-dessous, le changement d'option est accepté au premier jour suivant réception de la demande (sous réserve d'apporter les pièces justificatives correspondantes), avec possibilité de rétroactivité à la date du fait qui y donne droit lorsque la demande intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent :
– l'adhérent inscrit un nouveau bénéficiaire suite à mariage, conclusion d'un Pacs, naissance ou adoption   ;
– le périmètre des bénéficiaires couverts est modifié suite à divorce, rupture du Pacs de l'adhérent, séparation de corps ou suite au décès d'un ayant droit   ;
– le contrat de travail de l'adhérent ou de son conjoint est rompu en donnant droit à indemnisation par Pôle emploi (dans ce cas, le changement d'option ne peut intervenir qu'à la baisse)   ;
– l'adhérent (ou son conjoint) liquide ses droits à retraite complémentaire ARRCO. »
VIII. – L'alinéa suivant du sous-article 6.3 « Remises de cotisations à l'adhésion » :
« Pour tout nouveau bénéficiaire (qu'il s'agisse de l'adhérent ou de tout ayant droit), les cotisations dues au titre des 2 premiers mois de couverture bénéficient d'une suspension de paiement s'il s'agit de la première fois que l'intéressé est couvert en santé à titre individuel (hors compléments individuels de frais médicaux) auprès de BTP-Prévoyance ou d'une des entités relevant des comptes combinés de l'institution. Pour les ayants droit, cette disposition s'applique y compris lorsque l'inscription auprès de BTP-Prévoyance est postérieure à celle de l'adhérent. »,
est remplacé par l'alinéa suivant :
« Pour tout nouveau bénéficiaire (qu'il s'agisse de l'adhérent ou de tout ayant droit), les cotisations dues au titre des 2 premiers mois de couverture bénéficient d'une suspension de paiement s'il s'agit de la première fois que l'intéressé relève d'une couverture santé individuelle assurée et gérée (hors compléments individuels de frais médicaux) par BTP-Prévoyance ou par une des entités relevant des comptes combinés de l'institution. Pour les ayants droit, cette disposition s'applique y compris lorsque l'inscription auprès de BTP-Prévoyance est postérieure à celle de l'adhérent. »
IX. – Le texte du sous-article 12.2 « Dispositions spécifiques aux garanties optiques » est intégralement modifié comme suit :
« Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond défini pour chaque bénéficiaire. Ce plafond est également appelé forfait de remboursement.
S'agissant des lentilles, qu'elles soient ou non admises au remboursement par la sécurité sociale, le forfait de remboursement s'applique par exercice civil.
S'agissant des lunettes, le forfait de remboursement s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de prise en charge de 24 mois. Pour chaque bénéficiaire, la période de prise en charge court à compter de la date de sa précédente acquisition, également appelée date de dernière consommation. La période de prise en charge est réduite à 12 mois :
– pour les mineurs   ;
– ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue.
En complément, pour les adultes couverts par les modules P3 +, P4, P5 et P6, le forfait de base au titre des lunettes peut être majoré d'un bonus responsable optique. Le montant de ce bonus responsable est fonction de la durée écoulée depuis la date du dernier remboursement de monture ou de verres :
– le bonus responsable maximal est octroyé à tout bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert par l'institution au cours des 36 mois précédant son acquisition de lunettes, il n'a durant cette période fait l'objet d'aucun remboursement au titre des postes “ monture et/ ou verres simples ” et “ monture et/ ou verres progressifs ”   ;
– à défaut, le bonus responsable intermédiaire est octroyé à tout bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert par l'institution au cours des 24 mois précédant son acquisition de lunettes, il n'a durant cette période fait l'objet d'aucun remboursement au titre des postes “ monture et/ ou verres simples ” et “ monture et/ ou verres progressifs ”   ;
– à défaut, le droit à remboursement est limité au forfait de base.
Par exception, le bonus responsable maximal est automatiquement octroyé pour le premier remboursement à intervenir au titre des postes “ monture et/ ou verres simples ” ou “ monture et/ ou verres progressifs ”, au bénéfice des bénéficiaires mineurs à compter du jour où ils deviennent majeurs.
Un supplément pour forte correction peut également s'ajouter au forfait de base. Ce supplément s'applique alors :
– pour tout verre simple pour lequel la base de remboursement de la sécurité sociale est supérieure à 4,00 € pour un adulte et à 20,00 € pour un enfant mineur (valeurs applicables au 1er janvier 2017)   ;
– pour tout verre progressif pour lequel la base de remboursement de la sécurité sociale est supérieure à 10,50 € pour un adulte (valeur applicable au 1er janvier 2017).
Le montant du forfait de base, et le cas échéant celui du bonus responsable et celui du supplément pour forte correction, qui dépendent du module d'adhésion, sont définis dans l'annexe des garanties. »
X. – Le texte du sous-article 12.4 « Dispositions spécifiques relatives à la prise en charge des dépassements d'honoraires » est intégralement modifié comme suit :
« Dans le cas des modules S3 +, S4, S5 et S6 qui prévoient la prise en charge de dépassements tarifaires pratiqués par les médecins, l'annexe des garanties prévoit une prise en charge différenciée selon que le médecin ait ou non adhéré au contrat d'accès aux soins (CAS) mentionnée à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale. »
XI. – Le texte de l'article 14 « Plancher de versement de la prestation » est intégralement modifié comme suit :
« Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (50 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2017. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d'une année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au participant dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus. »
XII. – L'alinéa suivant de l'article 15 « Tiers payant » :
« Lorsque les frais médicaux entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par BTP-Prévoyance, les remboursements effectués par le régime sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de versement de la prestation n'est appliqué. »,
est remplacé par les alinéas suivants :
« Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatives aux mécanismes de tiers payant, à hauteur des tarifs de responsabilité.
Pour toute prestation entrant dans le cadre d'une convention de tiers payant signée par BTP-Prévoyance ou conclue en son nom, le remboursement est destiné au professionnel de santé signataire et/ ou bénéficiaire de la convention. Dans ce cas, le plancher de versement de la prestation visé à l'article 14 ne s'applique pas. »
XIII. – À la fin de l'article 21 « Information des adhérents », il est ajouté le texte suivant :


« 21.3. Informatique et libertés


Les adhérents sont informés que dans le cadre de l'exécution du présent règlement, BTP-Prévoyance pourra être amenée à traiter leurs données à caractère personnel, ainsi que celles de leurs bénéficiaires, pour la mise en place et l'exécution de leur couverture frais de santé, la gestion de la relation clients, la prospection commerciale, la réalisation d'enquêtes de satisfaction, la formation du personnel, l'enregistrement des appels téléphoniques réalisés à des fins de qualité, de formation et dans certains cas de preuve, la réalisation d'études statistiques et actuarielles, l'évaluation des risques, la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, la prévention et la lutte contre la fraude à l'assurance ainsi que l'exercice des recours et la gestion des réclamations, des recouvrements et des contentieux.
Les données collectées ou traitées, indispensables à ces traitements, sont conservées pendant une durée définie, au cas par cas, selon un ou plusieurs des critères suivants : la durée de l'adhésion, la durée nécessaire à l'organisation d'études ou de formations, la durée des prescriptions légales ou encore l'épuisement des voies de recours.
Elles pourront être mises à disposition, en tant que de besoin et au regard des finalités précitées, des services compétents de BTP-Prévoyance et des entités du groupe PRO BTP. Elles pourront être communiquées, si nécessaire à des intermédiaires, réassureurs, sous-traitants, partenaires et prestataires.
Elles seront, le cas échéant, transmises aux autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Certaines données pourront, en tant que de besoin, être transférées, notamment à des fins de stockage, vers un pays situé hors de l'Union européenne. Ces transferts seront encadrés afin de garantir la protection et la sécurité des données traitées.
Concernant la prospection commerciale, sauf opposition des adhérents adressée à leur direction régionale, certaines données pourront être communiquées aux entités du groupe PRO BTP ainsi qu'à leurs partenaires afin de leur proposer, notamment par e-mail et par téléphone, des offres pour des produits et services du groupe.
Conformément à la loi n° 2014-344, tout consommateur dispose du droit de s'inscrire sur la liste d'opposition au démarchage téléphonique nommée Bloctel. Il peut s'informer sur l'exercice de ce droit en se connectant au site http :// www. bloctel. gouv. fr/.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, dite loi Informatique et libertés, les adhérents et leurs éventuels bénéficiaires disposent d'un droit d'interrogation, d'accès, de rectification et d'opposition pour motif légitime relatif aux données les concernant, en adressant un courrier postal accompagné d'une copie de pièce d'identité à leur direction régionale (dont les coordonnées figurent sur le bulletin d'affiliation et sur le site internet de PRO BTP). »
XIV. – Le texte de l'article 22 « Section financière et réserve » est intégralement modifié comme suit :
« Pour le suivi des opérations nées du présent règlement, il est institué une section financière distincte, ainsi qu'une réserve spécifique dans les comptes de l'institution.
La réserve est alimentée au 31 décembre de l'exercice :
– par l'affectation de tout ou partie du solde du « compte du régime » défini à l'article 23.1   ;
– le cas échéant, par l'affectation d'une partie des résultats des comptes de gestion. »
XV. – Le titre et le texte de l'article 23 « Ressources et charges de la section financière » sont intégralement modifiés comme suit :


« Article 23
Comptes de résultats


Les opérations nées du présent règlement sont suivies dans deux comptes :


23.1. Compte du régime


Ce compte est alimenté par les ressources suivantes :
a) Les cotisations acquises des adhérents   ;
b) La part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs   ;
c) Les produits nets des placements au titre du présent règlement   ;
d) Le produit d'impôt qui découle, éventuellement, des opérations du présent compte au titre de l'exercice écoulé.
Les charges imputées au “ compte du régime ” comprennent :
a) Les charges de prestations versées et provisionnées au titre du présent règlement   ;
b) Le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs   ;
c) Un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 15 % des cotisations acquises des adhérents avant réductions au titre des mesures définies aux articles 6.3 à 6.5   ;
d) Le cas échéant, toute dotation à la provision pour participation aux excédents définie à l'article 24   ;
e) La charge d'impôt qui découle, s'il y a lieu, des opérations du présent compte au titre de l'exercice écoulé.
Le solde de ce compte est affecté :
a) Le cas échéant, sur décision de la commission paritaire ordinaire (après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration), pour tout ou partie à la réserve du régime de base de frais médicaux collectifs   ;
b) Pour le solde, à la réserve définie à l'article 22.


23.2. Compte de gestion


Le compte de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre du présent règlement.
À cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations dans les conditions définies à l'article 23.1.
Il appartient à la commission paritaire ordinaire (après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration) d'affecter le résultat annuel du compte de gestion. »
XVI. – Les alinéas suivants de l'article 24 « Provision pour participation aux excédents » :
« Il est constitué une provision pour participation aux excédents au titre du présent règlement.
Le niveau d'alimentation de cette provision est décidé annuellement par le conseil d'administration, dans la limite du solde positif des ressources et des charges définies à l'article 23 (compte non tenu de la ressource visée au e de l'article 23.1 et des charges visées aux e et f de l'article 23.2). »,
sont remplacés par les alinéas suivants :
« Il est constitué une provision pour participation aux excédents au titre du présent règlement.
Le niveau d'alimentation de cette provision est décidé annuellement par le conseil d'administration, dans la limite du solde positif des ressources et des charges définies à l'article 23 (compte non tenu de la ressource visée au d et des charges visées aux d et e). »