Convention collective nationale de Pôle emploi du 21 novembre 2009 - Textes Attachés - Accord du 25 janvier 2016 à l'accord du 18 mars 2011 relatif à l'assurance complémentaire santé et à la prévoyance

IDCC 2847
  • Textes Attachés
  • Accord du 25 janvier 2016 à l'accord du 18 mars 2011 relatif à l'assurance complémentaire santé et à la prévoyance
    • Annexe
En vigueur non étendu

Annexe I
Garanties de frais de soins de santé

Les remboursements des dépenses de soins de santé s'entendent remboursements de la sécurité sociale inclus, dans la limite des frais réellement exposés.
Les sommes restant à la charge de l'agent sont au minimum égales à la participation forfaitaire mentionnée à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.
Dans le respect des critères fixés par décret en Conseil d'Etat conformément à l'article 57 de la loi du 13 août 2004 , les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours médical et non-communication du dossier médical et, plus généralement, toutes les pénalités qui en découlent ne sont pas prises en charge dans le cadre de la présente garantie.
Les pénalités financières appliquées par la sécurité sociale hors parcours de soins, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, conformément à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, ne donnent pas lieu à remboursement complémentaire. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la sécurité sociale, est assurée a minima au TM.
La prise en charge des dépassements est limitée aux dépassements autorisés par la sécurité sociale.

Poste Niveau de garanties
Conventionné Non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale et maternité
Frais de séjour, salle d'opération 600 % BR 90 % (FR limité à 600 % BR)
Honoraires déclarés par la sécurité sociale, actes codifiés en K (y compris IVG dans le cadre du contrat d'accès aux soins) 600 % BR néant
Honoraires déclarés par la sécurité sociale, actes codifiés en K (y compris IVG hors du cadre du contrat d'accès aux soins) 200 % BR 90 % (FR limité à 200 % BR)
Chambre particulière (frais hospitalisation chirurgicale) 4 % PMSS par jour
Chambre particulière (frais hospitalisation médicale) 4 % PMSS par jour
Forfait hospitalier 100 % du forfait
Frais d'accompagnement 4 % PMSS par jour
(enfants à charge < 14 ans ou adultes > 70 ans)
Indemnité compensatrice d'hospitalisation accordée à partir du 8e jour d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, dans la limite de 3 mois, à la mère ou au père de famille ayant un ou plusieurs enfants à charge de moins de
18 ans
2,50 % PMSS par jour
Transport (remboursé par la sécurité sociale) 100 % TCSS
Actes médicaux
Généraliste dans le cadre du contrat d'accès aux soins 100 %
(FR limité à 300 % BR)
néant
Généraliste hors du cadre du contrat d'accès aux soins 100 %
(FR limité à 200 % BR)
90 %
(FR limité à 200 % BR)
Spécialiste dans le cadre du contrat d'accès aux soins 100 %
(FR limité à 500 % BR)
néant
Spécialiste hors du cadre du contrat d'accès aux soins 100 %
(FR limité à 200 % BR)
90 %
(FR limité à 200 % BR)
Radiologie dans le cadre du contrat d'accès aux soins 100 %
(FR limité à 500 % BR)
néant
Radiologie hors du cadre du contrat d'accès aux soins 100 %
(FR limité à 200 % BR)
90 %
(FR limité à 200 % BR)
Analyses acceptées par la sécurité sociale 100 % (FR limité à 600 % BR) SS
Auxiliaires médicaux 200 % TCSS-SS néant
Actes de spécialité effectués en externat (actes de chirurgie hors hospitalisation) dans le cadre du contrat d'accès aux soins 100 %
(FR limité à 500 % BR)
néant
Actes de spécialité effectués en externat (actes de chirurgie hors hospitalisation) hors du cadre du contrat d'accès aux soins 100 %
(FR limité à 200 % BR)
90 %
(FR limité à 200 % BR)
Pharmacie (remboursée par la sécurité sociale)
– à 65 %
– à 35 %
– à 15 %
100 % BR
Dentaire
Soins dentaires (y compris inlay simple, onlay) 200 % BR
Prothèse dentaire remboursée (y compris inlay core, clavette et couronne sur implant) 480 % BR
Orthodontie remboursée par la sécurité sociale 450 % BR
Orthodontie non remboursée par la sécurité sociale 300 % BR – SS reconstituée
Parodontologie remboursée (sur la base d'une gingivectomie étendue à un sextant) 300 % TCSS
Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale 15 % PMSS par an par bénéficiaire
Prothèse dentaire non remboursée 300 % BR – SS reconstituée
Implantologie (scanner, pose de l'implant, pilier implantaire) 20 % PMSS dans la limite de 3 implants
par an et par bénéficiaire
Adjonction d'élément intermédiaire à une prothèse plurale (bridge) 300 % BR – SS reconstituée
Prothèses non dentaires
Prothèse auditive et implant cochléaire adulte remboursés par la sécurité sociale 25,50 % PMSS/ prothèse ou implant
Prothèse auditive adulte refusée par la sécurité sociale 19,50 % PMSS/ prothèse
Prothèse auditive et implant cochléaire enfant remboursés par la sécurité sociale 25,50 % PMSS/ prothèse ou implant
Prothèse auditive enfant refusée par la sécurité sociale 19,50 % PMSS/ prothèse
Orthopédie et autres prothèses acceptées par la sécurité sociale 365 % BR
Optique
Plafond : 1 équipement (verres et monture) tous les
2 ans par bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue
Monture adulte 150 €
Par verre adulte simple 100 % FR – SS, limité à 160 € par verre
Par verre adulte complexe 100 % FR – SS, limité à 300 € par verre
Par verre adulte très complexe 100 % FR – SS, limité à 350 € par verre
Monture enfants (moins de 18 ans) 150 €
Par verre enfant simple 100 % FR – SS, limité à 160 € par verre
Par verre enfant complexe 100 % FR – SS, limité à 300 € par verre
Par verre enfant très complexe 100 % FR – SS, limité à 350 € par verre
Lentilles remboursées par la sécurité sociale, y compris les lentilles d'adaptation 8 % PMSS par paire
Lentilles non remboursées et jetables 8,5 % PMSS par an et par bénéficiaire
Cure thermale acceptée par la sécurité sociale
Frais de traitement et honoraires 20 % PMSS (18 jours maximum)
Frais de voyage et d'hébergement
Refusée par la sécurité sociale, effectuée en France, sur accord du médecin-conseil du prestataire 15 % PMSS
Maternité
Chambre particulière 4 % PMSS par jour
Forfait par enfant (y compris adoption) 15 % PMSS
Divers
Chirurgie de l'œil non prise en charge par la sécurité sociale 25 % PMSS par œil, par an et par bénéficiaire
Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale : anti-grippe saisonnière 100 % FR
Vaccins pris en charge par la sécurité sociale 100 % FR
Forfait actes médicaux > 120 € 100 % du forfait
Ostéodensitométrie osseuse 2 % PMSS par an et par bénéficiaire
Contraceptifs oraux non pris en charge par la sécurité sociale 5 % PMSS par an et par bénéficiaire
Consultation diététicien – lutte contre l'obésité 3 % PMSS par an et par bénéficiaire
Substituts nicotiniques prescrits par un médecin 50 € par an et par bénéficiaire
Consultation de médecine douce (actes réalisés par des spécialistes agréés) (ostéopathie, chiropractie, acupuncture, homéopathie …) 35 € par séance avec maximum 4 séances
par an et par bénéficiaire
Détartrage annuel complet sus-et sous-gingival 2 séances par an et par bénéficiaire
Dépistage des troubles de l'audition par audiométrie tonale avec tympanométrie chez une personne de plus de 50 ans 1 dépistage tous les 5 ans, par bénéficiaire
FR : frais réels.
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
TCSS : tarif conventionné de la sécurité sociale.
Les remboursements forfaitaires annuels ou les limites par an et par bénéficiaire sont appliqués par année civile.

Sur l'optique, la prise en charge concerne un équipement optique, composé d'une monture et deux verres, tous les 2 ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. La périodicité de 2 ans ou de 1 an s'apprécie à compter de la date d'acquisition du précédent équipement optique pris en charge par votre contrat. En cas de demande de remboursement en deux temps, d'une part la monture et d'autre part les verres, le point de départ de la période correspond à la date d'acquisition du premier élément de l'équipement (monture ou verres). L'évolution de la vue permettant de renouveler l'équipement selon une fréquence annuelle s'apprécie soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Les garanties optique respectent les planchers par équipement imposés par l'article D. 911-1,4°, du code de la sécurité sociale portant sur la couverture minimale.
Les types de verres sont segmentés entre verres simples, complexes et très complexes selon les niveaux de sphère et de cylindre, comme précisé dans le tableau ci-dessous.

Verres unifocaux Verres multifocaux
Cylindre Cylindre
0,25 4,25 à 6 ≥ 6,25 0,25 4,25 à 6 ≥ 6,25
Sphère 0 à 4,00 Verres simples Verres complexes Verres complexes
4,25 à 6,00 Verres très complexes Verres complexes
6,25 à 8,00 Verres complexes
≥ 8,25 Verres très complexes