Avenant n° 2 du 6 octobre 1988 relatif au régime de prévoyance du personnel de direction - Textes Attachés - Avenant n° 1 du 9 novembre 2015 relatif à la mise en place d'un régime complémentaire de remboursement des frais de santé - Article 4

TI
  • Textes Attachés
  • Avenant n° 1 du 9 novembre 2015 relatif à la mise en place d'un régime complémentaire de remboursement des frais de santé
Article 4
En vigueur non étendu

L'article 2.4 « Garanties » et le tableau des garanties figurant en annexe sont annulés et remplacés comme suit :
« Le présent régime a pour objet le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées par le participant, en complétant, acte par acte, les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés.
Ce régime s'inscrit dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats dits''responsables''par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale, ainsi que dans le respect du niveau minimal de garanties tel que défini à l'article D. 911-1 du code de la sécurité sociale.
Ainsi, le présent régime ne rembourse ni les pénalités mises à la charge de l'assuré, notamment en cas de non-respect du parcours de soins, ni la participation forfaitaire et la franchise prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.
En tout état de cause, les garanties du présent régime seront, après révision du présent accord (voir art. 3.2), adaptées en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les garanties des contrats dits''responsables''.
Les garanties pour le régime de remboursement des frais de santé s'inscrivent dans un régime de base à adhésion obligatoire, avec un système d'une option facultative, qui propose des prestations supérieures à celles du régime de base obligatoire.
Dans l'hypothèse où le salarié souscrit à l'option, le régime optionnel choisi s'applique également aux ayants droit du salarié.
Le salarié a la possibilité de modifier son choix de couverture, dans les conditions ci-après :
– au 1er janvier de chaque année, sous réserve d'en avoir fait la demande avant le 1er novembre de l'année précédente et de pouvoir justifier d'une durée d'adhésion minimale de 3 ans dans le régime faisant l'objet de la modification ;
– les salariés en poste au moment de la mise en place du nouveau régime pourront modifier leur choix de couverture au 1er janvier de l'année suivante, sous réserve d'en faire la demande avant le 1er novembre de l'année de leur adhésion. Puis, ils suivront la règle commune : justifier d'une durée d'adhésion minimale de 3 ans avant de pouvoir modifier leur choix ;
– dans les cas de changement de situation familiale (mariage, Pacs, divorce, décès, grossesse, naissance, adoption), de modification des ayants droit du salarié (perte de la qualité d'ayant droit, nouvel ayant droit), de perte d'emploi du conjoint, ou de surendettement, la demande doit être présentée dans les 3 mois qui suivent l'événement, et la prise d'effet des nouvelles garanties intervient au premier jour du mois qui suit la demande.
Tout changement de niveau de garanties effectué par le salarié s'applique dans les mêmes conditions à ses ayants droit.
Pour tous les cas de modification, le salarié doit informer directement l'organisme assureur et la direction de son association, laquelle transmet également l'information en second temps à l'organisme assureur désigné.
L'employeur n'intervient pas au niveau du service des prestations. Celles-ci relèvent en effet de la seule responsabilité de l'organisme assureur.

Tableaux des garanties du contrat

(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2015/0052/boc_20150052_0000_0001.pdf


Equipement tous les 2 ans pour les adultes sauf changement de correction tous les ans pour les enfants. »