Convention collective nationale des sociétés d'assurances du 27 mai 1992 - Textes Attachés - Accord du 15 juin 2015 relatif au régime d'assurance maladie des allocataires (RAMA) - Article 4

IDCC 1672
  • Textes Attachés
  • Accord du 15 juin 2015 relatif au régime d'assurance maladie des allocataires (RAMA)
Article 4
En vigueur non étendu


L'article 3 « Garanties » du règlement du régime d'assurance maladie des allocataires est modifié comme suit :
« Les assurés visés à l'article 1er qui perçoivent de la sécurité sociale des remboursements au titre des frais de soins, ont droit, dans les conditions ci-après définies, à des prestations complémentaires à celles de la sécurité sociale.


a) Le régime comporte les sept niveaux de garanties définis en annexe au présent règlement et dénommés respectivement : formule 1, formule 1 bis, formule 2, formule 2 bis, formule 3, formule 4, formule 5.
Toutefois, depuis le 1er janvier 2013, les formules F1 bis, F2 et F4 sont fermées à toute nouvelle adhésion ;


b) Le choix de la formule est fait par chacun des assurés au moment de son adhésion. Il peut être modifié dans les conditions prévues à l'article 9 ;


c) Le montant des remboursements, déterminé conformément à la formule choisie, est, dans tous les cas, limité aux frais réellement engagés ;
d) Contrat responsable
Les partenaires sociaux s'engagent à ce que le contrat d'assurance conclu au titre du RAMA respecte les exigences légales et réglementaires applicables au contrat responsable, notamment les dispositions concernant :
– la réforme de l'assurance maladie issue de la loi du 13 août 2004, ayant posé comme principe fondamental la nécessaire maîtrise des dépenses de santé en France (notamment l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale) ;
– les exigences et réserves fixées par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales qui met en œuvre la réforme des contrats responsables issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.
Les partenaires sociaux veilleront sans délai à faire évoluer le régime en cas d'évolution des dispositions légales et réglementaires relatives au contrat responsable.
A ce titre :
Les planchers et plafonds de garanties à respecter sont les suivants :

Prestation Plancher Plafond
Soins de ville

Consultations et actes des professionnels de santé Ticket modérateur (1) Le contrat doit mieux rembourser les consultations et les actes des médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (2).


Pour les médecins non adhérents au CAS, le remboursement des dépassements d'honoraire est limité à :


− 125 % de la base de remboursement en 2015 et 2016


− 100 % de la base de remboursement dès 2017
Ensemble des autres soins (sauf cures thermales, homéopathie et médicaments remboursés à 15 % et 30 %)
Absence de plafond
Optique

Remboursement limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans. Période réduite à 1 an pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue

a) Equipement à verres simple foyer 50 € 470 € (dont monture limitée à 150 €)
− sphère comprise entre – 6 et + 6 ou

− cylindre ≤ + 4

b) Equipement à verres simple foyer 125 € 610 € (dont monture limitée à 150 €)
− 1 verre mentionné au a) et

− 1 verre mentionné au c)

c) Equipement à verres simple foyer 200 € 750 € (dont monture limitée à 150 €)
− sphère > – 6 et + 6 ou

− cylindre > + 4

Equipement à verres multifocaux ou progressifs

d) Equipement à verres complexes 125 € 660 € (dont monture limitée à 150 €)
− 1 verre mentionné au a) et

− 1 verre mentionné au f)

e) Equipement à verres complexes 200 € 800 € (dont monture limitée à 150 €)
− 1 verre mentionné au c) et

− 1 verre mentionné au f)

f) Equipement à verres multifocaux 200 € 850 € (dont monture limitée à 150 €)
− 
progressifs sphéro-cylindriques sphère hors zone de – 8 à + 8 ou


− progressifs sphériques sphère hors zone de – 4 à + 4

Autres soins (3) Prise en charge en totalité sans limitation de durée
Forfait journalier hospitalier
(1) Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l'assurance maladie.
(2) Contrat d'accès aux soins : contrat conclu entre des médecins libéraux secteur 2 ou 1 avec autorisation des dépassements d'honoraires, permettant un meilleur remboursement de la sécurité sociale pour les assurés et la maîtrise des dépassements d'honoraires.
(3) Dans les établissements de santé, hors établissements médico-sociaux.


Le régime ne doit pas prendre en charge :
– conformément à l'article R. 871-1 du code de la sécurité sociale : la majoration de la participation de l'assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale (consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins) et L. 1111-15 du code de la santé publique (refus du droit d'accès au dossier médical personnel) ;
– conformément à l'article R. 871-1 du code de la sécurité sociale : les dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l'assuré consulte sans prescription du médecin traitant (et hors protocole de soins), et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques et techniques ;
– la participation forfaitaire définie à l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale ;
– les franchises médicales définies à l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale. »