Accord collectif du 1er octobre 2001 instituant BTP-Prévoyance - Textes Attachés - Avenant n° 21 du 11 décembre 2014 à l'accord du 1er octobre 2001 instituant BTP-Prévoyance

TI
  • Textes Attachés
  • Avenant n° 21 du 11 décembre 2014 à l'accord du 1er octobre 2001 instituant BTP-Prévoyance
    • Titre XVI Règlement du régime de frais médicaux individuels des actifs
En vigueur non étendu


Les modifications suivantes sont apportées au « Règlement du régime de frais médicaux individuels des actifs » :
I. – A l'article 3.1, l'alinéa commençant par les mots « Toute demande d'adhésion s'accompagne » et se terminant par les mots « compris entre l'adhésion initiale et la renonciation » est intégralement remplacé par le texte suivant :
« Toute demande d'adhésion s'accompagne d'un droit à renonciation pendant les 14 jours suivant la signature du bulletin d'adhésion. Ce droit à renonciation est pris en compte par l'institution si les deux conditions suivantes sont remplies :
– le droit à renonciation doit être signifié aux services gestionnaires de l'institution par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ;
– aucun fait générateur mettant en jeu la garantie du règlement n'est intervenu, tant auprès de l'adhérent qu'auprès d'un tiers dans le cadre de conventions de tiers payant, entre la date d'adhésion et la date de réception de la demande de renonciation.
L'institution est alors tenue de rembourser les cotisations perçues. »
II. – Au quatrième alinéa de l'article 4, les mots « au premier jour suivant la déclaration » sont remplacés par les mots « au premier jour du mois suivant la demande ».
III. – Le dernier alinéa de l'article 4 est complété et modifié comme suit :
« Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements suivants :
– mariage, divorce, séparation de corps ;
– conclusion ou rupture d'un Pacs ;
– naissance, décès d'un ayant droit ;
– admission d'un ayant droit au bénéfice d'une couverture complémentaire santé obligatoire d'entreprise, de la CMU complémentaire ou de l'ACS (aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé) ;


– fin de couverture d'un ayant droit au titre d'une couverture complémentaire santé obligatoire d'entreprise, de la CMU complémentaire ou de l'ACS (aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé),
les cotisations et les droits à prestation peuvent être ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent. »
IV. – Au deuxième alinéa de l'article 6.1, les mots « au 1er janvier de chaque exercice » sont remplacés par les mots « au 1er janvier de l'exercice ».
V. – Au dernier alinéa de l'article 6.1, après les mots « commission paritaire », sont insérés les mots « extraordinaire définie à l'article 19.2 des statuts de BTP-Prévoyance ».
VI. – L'article 6.2 est modifié comme suit :


« 6.2. Gratuité de couverture de certains enfants


Certains enfants sont couverts gratuitement par BTP-Prévoyance. Cette couverture gratuite est mise en œuvre dans les situations suivantes :
a) Tout enfant lié au participant au sens de l'article 4.2 est couvert à titre gratuit jusqu'au dernier jour du 6e mois civil suivant sa naissance ou son adoption par le participant ;
b) Lorsque l'adhésion couvre au moins trois autres enfants liés à l'adhérent au sens de l'article 4.2, et que ces enfants sont âgés de moins de 26 ans au 31 décembre de l'année d'effet de la couverture, seuls deux enfants sont pris en compte pour la détermination de la cotisation. Tout enfant, à compter du troisième, est couvert à titre gratuit. »
VII. – Le premier alinéa de l'article 6.3 est ainsi modifié :
« Pour tout nouveau bénéficiaire (qu'il s'agisse de l'adhérent ou de tout ayant droit), les cotisations dues au titre des deux premiers mois de couverture bénéficient d'une suspension de paiement s'il s'agit de la première fois que l'intéressé est couvert en santé à titre individuel (hors compléments individuels de frais médicaux) auprès de BTP-Prévoyance ou d'une des entités relevant des comptes combinés de l'institution. Pour les ayants droit, cette disposition s'applique y compris lorsque l'inscription auprès de BTP-Prévoyance est postérieure à celle de l'adhérent. »
VIII. – Au troisième alinéa de l'article 8.1 a commençant par les mots « Par exception, la démission prend », le premier point est complété et modifié comme suit :
« L'adhérent a été admis au bénéfice de la CMU complémentaire ou de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire santé (telles que définies respectivement aux chapitres Ier et III du titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale). »
IX. – Au troisième alinéa de l'article 12.1, le mot « ultérieure » est inséré entre les mots « ratification » et « de la commission paritaire ».
X. – Au dernier alinéa de l'article 12.1, à la suite des mots « commission paritaire », sont insérés les mots « extraordinaire définie à l'article 19.2 des statuts de BTP-Prévoyance ».
XI. – Au premier alinéa de l'article 12.2, les mots « par an et par » sont remplacés par les mots « défini pour chaque ».
XII. – Il est ajouté entre le premier et le deuxième alinéa de l'article 12.2 un alinéa ainsi rédigé :
« Ce forfait couvre le frais d'acquisition engagés, par période de prise en charge de 2 ans, pour un équipement composé de deux verres et d'une monture. Cette période est réduite à 1 an :


– pour les mineurs ;
– en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue ;
– pour les lentilles, qu'elles soient ou non admises au remboursement par la sécurité sociale. »
XIII. – Aux deux alinéas suivants de l'article 12.2, le mot « annuel » est supprimé (quatre occurrences).
XIV. – L'alinéa de l'article 12.2 qui commence par les mots « Par exception, le bonus responsable » et se termine par les mots « prescription ophtalmologique par les services de l'institution » est remplacé par le texte rédigé comme suit :
« Par exception, le bonus responsable maximal est automatiquement octroyé pour le premier remboursement à intervenir au titre des postes “monture et/ou verres simples” ou “monture et/ou verres progressifs”, au bénéfice :
– de tout participant nouvellement affilié par l'entreprise ;
– de tout nouvel ayant droit adulte enregistré auprès de BTP-Prévoyance ;
– des enfants à charge à compter du jour où ils deviennent majeurs.
Un supplément pour forte correction peut également s'ajouter au forfait de base. Ce supplément s'applique alors :
– pour tout verre simple pour lequel la base de remboursement de la sécurité sociale est supérieure à 4 € pour un adulte et à 20 € pour un enfant mineur (valeurs applicables au 1er janvier 2015) ;
– pour tout verre progressif pour lequel la base de remboursement de la sécurité sociale est supérieure à 10,50 € pour un adulte (valeur applicable au 1er janvier 2015). »
XV. – Au dernier alinéa de l'article 12.2 :
– le mot « annuel » est supprimé ;
– les mots « le cas échéant » sont ajoutés entre les mots « et » et « celui du bonus responsable » ;
– les mots « et celui du supplément pour forte correction » sont ajoutés à la suite des mots « bonus responsables ».
XVI. – A l'article 12.3, les mots « base de remboursements » sont remplacés par les mots « base de remboursement ».
XVII. – A la fin de l'article 12.3, sont ajoutés les paragraphes suivants :
« Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond, variable en fonction de l'ancienneté d'adhésion, est fixé par bénéficiaire et par année civile :
– à 2 500 € à compter de la date d'effet de l'adhésion jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit ;
– à 5 000 € du 1er janvier de la 2e année jusqu'au 31 décembre de la 4e année qui suivent la date d'effet de l'adhésion ;
– à 10 000 € à partir du 1er janvier de la 5e année suivant la date d'effet de l'adhésion.
Par exception, pour toute adhésion avant le 31 décembre 2012, le plafond est de 10 000 €.
L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut en aucun cas conduire à une limitation de la prise en charge :
– au titre du ticket modérateur ;
– ou au titre des dépassements, dans la limite de 25 % en sus de la base de remboursement de la sécurité sociale, pour les frais de soins dentaires prothétiques et les soins d'orthopédie dento- faciale. »
XVIII. – Il est créé un article 12.4 ainsi rédigé :


« 12.4. Dispositions spécifiques relatives à la prise en charge des dépassements d'honoraires


Dans le cas des modules S3+, S4, S5 et S6 qui prévoient la prise en charge de dépassements tarifaires pratiqués par les médecins, l'annexe des garanties prévoit une prise en charge différenciée selon que le médecin a ou non adhéré au contrat d'accès aux soins (CAS) défini par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »
XIX. – A l'article 14, les mots « valeur au 1er janvier 2014 » sont remplacés par les mots « valeur au 1er janvier 2015 ».
XX. – Le dernier alinéa de l'article 14 est supprimé.
XXI. – Au second alinéa de l'article 16, les mots « des options de la gamme nationale » sont insérés entre les mots « les remboursements » et « sont plafonnés ».
XXII. – L'article 19 est modifié comme suit :


« Article 19
Mise en œuvre de coassurance


Dans certains départements, les couvertures prévues par le présent règlement sont mises en œuvre dans le cadre de coassurances territoriales entre BTP-Prévoyance et certaines mutuelles relevant de l'article L. 211-1 du code de la mutualité.
Pour la mise en œuvre de ces coassurances territoriales, des dispositions réglementaires parallèles ont été adoptées par BTP-Prévoyance et par chaque mutuelle concernée. En cas d'incohérence entre ces dispositions réglementaires :


– pour les options de la gamme nationale, ce sont les dispositions du présent règlement et celles du code de la sécurité sociale qui prévalent ;
– pour les options régionales, ce sont les dispositions du règlement mutualiste et celles du code de la mutualité qui l'emportent.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
BTP-Prévoyance est désigné comme apériteur pour les adhésions aux options de la gamme nationale ; la mutuelle partenaire est désignée comme apériteur pour les adhésions aux options régionales. L'apériteur a notamment pour mission de proposer à la décision des deux coassureurs les évolutions de cotisations et de prestations d'une année sur l'autre.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque adhérent conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations de l'adhérent sont poursuivis en totalité :


– auprès de BTP-Prévoyance pour les adhésions aux options de la gamme nationale ;
– auprès de la mutuelle concernée pour les adhésions aux options régionales. »
XXIII. – A l'article 21.1, les mots « autorité de contrôle et de résolution » sont remplacés par les mots « autorité de contrôle prudentiel et de résolution ».
XXIV. – Au dernier alinéa de l'article 23.3 :


– après les mots « commission paritaire », sont ajoutés les mots « ordinaire définie à l'article 19.1 des statuts de BTP-Prévoyance » ;
– le mot « santé » est désormais rédigé en italique.
XXV. – Au dernier alinéa de l'article 24 :


– après les mots « commission paritaire », sont ajoutés les mots « extraordinaire définie à l'article 19.2 des statuts de BTP-Prévoyance » ;
– le mot « participants » est remplacé par le mot « adhérents ».

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