Convention collective nationale des personnels PACT et ARIM du 21 octobre 1983. Etendue par arrêté du 13 décembre 1988 JORF 29 décembre 1988. - Textes Attachés - Accord du 30 septembre 2014 relatif aux garanties collectives frais médicaux - Article 2

IDCC 1278
  • Textes Attachés
  • Accord du 30 septembre 2014 relatif aux garanties collectives frais médicaux
    Etendu par arrêté du 18 juin 2015 JORF 17 juillet 2015
Article 2
Garanties
Remplacé

Chaque employeur de la branche devra souscrire un contrat d'assurance collective procurant à ses salariés des garanties au moins aussi favorables que celles énumérées dans les tableaux ci-après.

Régime frais de santé

Ensemble du personnel. – Adhésion obligatoire

Garanties
Contrat responsable
Prestations
Le montant des remboursements, acte par acte, est fixé ci-dessous dans la limite des frais réels en complément de la sécurité sociale et/ou de tout autre organisme
Hospitalisation médicale et chirurgicale (*)
Chirurgie. – Hospitalisation Conventionné : 100 % FR limité à 50 % BR
Non conventionné : 80 % FR
limité à 100 % BR reconstituée
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie et autres frais médicaux Conventionné : 100 % FR limité à 50 % BR
Non conventionné : 80 % FR
limité à 100 % BR reconstituée
Actes de chirurgie (ADC), actes d'anesthésie et autres honoraires Conventionné : 100 % FR limité à 100 % BR
Non conventionné : 80 % FR
limité à 100 % BR reconstituée
Forfait hospitalier (illimité) Pris en charge intégralement
Chambre particulière y compris maternité 1,5 % du PMSS par jour
Lit accompagnant pour enfant de moins de 12 ans 1 % du PMSS par jour
Transport accepté par la sécurité sociale Conventionné : 100 % TM
Actes médicaux
Généraliste (consultations, visites) 50 % BR
Spécialiste (consultations, visites) 100 % BR
Pharmacie TM
Analyses 100 % BR
Auxiliaires médicaux 100 % BR
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE), Doppler... 100 % BR
Orthopédie 100 % BR
Acoustique 100 % BR
Cures thermales (acceptées) 10 % du PMSS
Dentaires
Soins dentaires 55 % BR
Orthodontie Remboursée par la sécurité sociale : 200 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale 250 % BR
Inlays, onlays 100 % BR
Inlays cores remboursés par la sécurité sociale 150 % BR
Optique
Verres (limitation à une paire tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf pour les enfants ou en cas de changement de dioptrie) Remboursement selon la grille optique (ci-jointe)
Monture (limitation à une monture tous les 2 ans pour les adultes) 100 €
Lentilles remboursées 4 % du PMSS par an et par personne
Lentilles non remboursées y compris jetables 4 % PMSS par an et par personne
Chirurgie de l'œil 10 % PMSS par œil, par an et par bénéficiaire
Maternité (par enfant y compris adoption d'un enfant de moins de 10 ans) 10 % du PMSS
Actes de prévention
Détartrage complet sus- et sous-gingival des dents 100 % BR (2 séances)
Dépistage de l'hépatite B 100 % BR
Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien enfant de moins de 12 ans 30 € maximum
Examen de dépistage de l'ostéoporose passé entre 45 et 59 ans 50 € maximum par an et par bénéficiaire
Actes hors nomenclature
Implants (limités à 3 implants par bénéficiaire et par an) 15 % du PMSS
Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropractie (**) 30 € par séance (maximum 3 par an
et par bénéficiaire)
Parodontologie 5 % PMSS par an et par personne
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin Dans la limite de 3 % PMSS
Sevrage tabagique prescrit par un médecin 50 € par an et par bénéficiaire
Assistance Oui (à expliciter la couverture)
FR : frais réels ; BR : base de remboursement ; MR : montant remboursé par la sécurité sociale ; FD : frais déclarés à la sécurité sociale.
TM : ticket modérateur (différence entre la base des remboursements et le remboursement de la sécurité sociale) ; PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
(*) Limitation à 30 jours par année civile, s'agissant du séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale.
Maison de santé pour maladies nerveuses et mentales, l'indemnisation étant limitée à 30 jours par séjour.
(**) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession.
Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association française de chiropractie (AFC).
Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au conseil de l'ordre des médecins.

Remboursement maximum de l'institution par verre pour les adultes (plus de 18 ans)

Unifocaux
Multifocaux
Avec / sans cylindre Sphère Remboursement
en pourcentage
du PMSS par verre
Unifocaux Sphérique De – 6 à + 6 2,5 %
De – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10
2,5 %
< à – 10 ou > à + 10 3,0 %
Cylindre < à 4 De – 6 à + 6 2,5 %
< à – 6 ou > à + 6 2,5 %
Cylindre > à 4 De – 6 à + 6 2,5 %
< à – 6 ou > à + 6 3,0 %
Multifocaux Sphérique De – 4 à + 4 4,0 %
< à – 4 ou > à + 4 4,0 %
Tout cylindre De – 8 à + 8 4,0 %
< à – 8 ou > à + 8 4,5 %

Remboursement maximum de l'institution par verre pour les enfants

Unifocaux
Multifocaux
Avec / sans cylindre Sphère Remboursement
en pourcentage
du PMSS par verre
Unifocaux Sphérique De – 6 à + 6 1,5 %
De – 6,25 à – 10
ou de + 6,25 à + 10
1,6 %
< à – 10 ou > à + 10 1,6 %
Cylindre < à 4 De – 6 à + 6 1,5 %
< à – 6 ou > à + 6 1,6 %
Cylindre > à 4 De – 6 à + 6 1,6 %
< à – 6 ou > à + 6 2,0 %
Multifocaux Sphérique De – 4 à + 4 2,0 %
< à – 4 ou > à + 4 2,0 %
Tout cylindre De – 8 à + 8 2,0 %
< à – 8 ou > à + 8 2,0 %

Le contrat souscrit par l'organisme devra être au moins aussi favorable et devra également respecter les règles suivantes :
– sont couverts tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires et autres frais entrant dans les nomenclatures (la nomenclature générale des actes professionnels – NGAP, ou la classification commune des actes médicaux – CCAM) et ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale, ainsi que certains actes et frais non pris en charge par la sécurité sociale qui sont expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessus ;
– le contrat devra être en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux « Contrats responsables » et les décrets et arrêtés pris pour son application (notamment les articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale) ;
– le total des remboursements du régime conventionnel, des remboursements de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire le cas échéant, ainsi que les pénalités financières, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, ne peut excéder le montant des dépenses engagées (hors forfait maternité) ;
– les remboursements indiqués ci-dessus sont exprimés en complément des remboursements des régimes de base de la sécurité sociale, sauf quand il s'agit d'actes hors nomenclature.
Pour l'appréciation du caractère au moins aussi favorable du contrat souscrit par les organismes employeurs, la comparaison devra se faire ligne à ligne.
Conformément à la loi, les organismes employeurs remettront à chaque salarié une notice d'information décrivant les garanties et leurs modalités d'entrée en vigueur. Cette notice sera rédigée par l'organisme assureur.
Les employeurs devront mettre en œuvre les dispositions du présent accord après avoir respecté les règles prévues aux articles L. 911-1 et suivants du code de la sécurité sociale et plus généralement le code du travail. Ils sont responsables de la conformité de leur régime vis-à-vis des salariés au regard des articles D. 242-1, R. 242-1 et suivants, et de l'article 83-1 quater du code général des impôts.