Accord du 24 juin 2013 relatif au régime professionnel de prévoyance - Texte de base - Régime professionnel de prévoyance - Article 31

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  • Texte de base
  • Accord du 24 juin 2013 relatif au régime professionnel de prévoyance
    • Titre II Garanties
      • Section 5 Remboursement des frais de soins
Article 31
Montants et limites des remboursements
Modifié

La prestation est fixée à 100 % de la différence globale entre les frais réels engagés et les remboursements correspondants de la sécurité sociale dans les limites prévues par le barème ci-dessous et sous les réserves suivantes :

a) En application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, pour les actes effectués par les médecins (y compris les radiologues et les stomatologues) et les frais d'hospitalisation, ne sont pas remboursés :

– les majorations de participation prévues par les articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
– les dépassements d'honoraires liés au non-respect du parcours de soins à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.

b) En application de l'article L. 871-1 précité, la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées aux II et III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ne sont pas prises en charge.

Actes pour lesquels la limite est fixée en euros
(au 1er janvier 2013)
Consultation de généraliste 21,92
Consultation de spécialiste 43,84
Consultation de professeur 65,76
Visite de généraliste 26,30
Visite de spécialiste 52,61
Visite de professeur 78,91
Visite de nuit 54,80
Visite du dimanche 41,65
Chambre particulière 41,83 (1)
(1) Par jour d'hospitalisation.
Actes pour lesquels cette limite est fixée
en pourcentage du remboursement de la sécurité sociale
Prothèses 200 %
Orthopédie, transport 200 %
Optique, lunetterie 500 %
Soins dentaires (1) 50 %
Prothèses dentaires (1) 200 %
Orthodontie 200 %
Actes d'électro-radiologie 250 %
Actes de stomatologie 560 %
(1) Pour ces actes, le remboursement est calculé sur la base du tarif de convention de la sécurité sociale net de ticket modérateur, que le remboursement de la sécurité sociale ait été ou non effectué sur cette base.
Actes pour lesquels cette limite est fixée
en pourcentage du tarif de convention de la sécurité sociale
Actes de chirurgie et de spécialités 200 %
Auxiliaires médicaux 25 %
Médicaments remboursés à 65 % 30 %
Autre pharmacie 21 %
Analyses 35 %

Frais de séjour liés à une hospitalisation : remboursement du ticket modérateur

Prestations de prévention (1)
Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans effectuée dans la limite d'un acte tous les 6 ans 250 %
du remboursement
de la sécurité sociale
Dépistage de l'hépatite B Remboursement
du ticket modérateur
(1) Conformément au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Actes pour lesquels le remboursement est forfaitaire
Kératotomie
Toute contraception prescrite (y compris celle non remboursée par la sécurité sociale)
250 € par œil
50 € par an

Les cures thermales ne donnent droit à aucun remboursement complémentaire.