Accord collectif du 1er octobre 2001 instituant BTP-Prévoyance - Textes Attachés - Avenant n° 6 du 19 décembre 2007 à l'accord du 1er octobre 2001 instituant un régime BTP-Prévoyance des cadres

TI
  • Textes Attachés
  • Avenant n° 6 du 19 décembre 2007 à l'accord du 1er octobre 2001 instituant un régime BTP-Prévoyance des cadres
    • Chapitre XV
En vigueur non étendu


Le « Règlement des compléments individuels de frais médicaux » figurant dans la partie « Règlement des régimes de BTP-Prévoyance, Tous collèges » est modifié comme suit :
L'article 3 « Bénéficiaires du complément individuel » prend sa place en article 4 du règlement, sans que le contenu de l'article soit modifié.
L'article 4 « Modalités de mise en oeuvre » prend sa place en article 3 du règlement, sans que le contenu de l'article soit modifié.
L'article 5 « Date d'effet et modifications de la garantie » est remplacé par le texte suivant :


« Article 5
Date d'effet. ― Modifications de la participation


La date d'effet du complément individuel est fixée au plus tard au premier jour du mois civil suivant la demande et ne peut être rétroactive. Par exception, lorsque la demande est formulée dans le mois qui suit l'affiliation au socle collectif, cette date peut être fixée à la demande du participant rétroactivement au jour de son affiliation.
La date d'effet du complément individuel est spécifiée sur le bulletin de participation.
La participation au complément individuel est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de la participation tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
Les demandes de changement d'option prennent effet au plus tard au 1er janvier suivant, sous réserve que la demande soit formulée avant le 31 octobre. Toutefois, toute demande de changement d'option formulée dans un délai de 30 jours suivant information sur une augmentation de la cotisation du complément individuel, quelle qu'en soit la cause, est prise en compte au premier jour du mois suivant la demande.
Tout changement de domicile doit également être déclaré par le participant. A défaut, les lettres adressées au dernier domicile connu du participant produisent tous leurs effets. »
L'article 6 « Détermination des cotisations » est remplacé par le texte suivant :


« Article 6
Détermination des cotisations


La cotisation annuelle est définie dans l'annexe tarifaire jointe au présent règlement.
Le montant de la cotisation dépend du choix personnel du participant en termes de niveau de garanties dans le dispositif de couverture santé à étages.
Ce montant est également fonction de paramètres préalablement fixés dans le socle collectif de frais médicaux : bénéficiaires, niveau de garanties du socle collectif.
Toute actualisation de l'annexe tarifaire relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission Santé et sur proposition du conseil d'administration. »
L'article 12 « Conséquences du terme de la participation » prend sa place en article 9 du règlement, sans que le contenu de l'article soit modifié.
L'article 13 « Condition d'ouverture et d'application » des droits prend sa place en article 10 du règlement, sans que le contenu de l'article soit modifié.
Les articles 14, 15, et 16 sont remplacés par les articles 12, 13, et 14 suivants :


« Article 12
Montant des remboursements


Le calcul de la prestation s'effectue par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur de la prestation. Il dépend du niveau des garanties souscrit, comme précisé dans l'annexe des garanties, jointe au présent règlement.
Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.
Quel que soit le niveau des garanties choisi par le participant au titre du présent règlement, les prestations du dispositif de couverture santé à étages respectent le cahier des charges des contrats d'assurance santé complémentaires dits "responsables” résultant de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
Le cumul des remboursements effectués auprès du participant (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence :
― en priorité, au titre du présent règlement ;
― au-delà, s'il est applicable, au titre du règlement du socle collectif.
Toute actualisation de l'annexe des garanties relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission Santé et sur proposition du conseil d'administration.
En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie.


Article 13
Support des remboursements


Les remboursements liés au complément individuel s'effectuent sur la base des mêmes supports que ceux définis pour le socle collectif.
L'utilisation de documents inexacts ainsi que les fausses déclarations intentionnelles entraînent la perte de tout droit aux prestations correspondantes.


Article 14
Plancher de versement de la prestation


Toute somme due à un bénéficiaire au titre du dispositif de couverture santé à étages est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme totale due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (20 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2008, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire ou postal.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d'une année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 24. »
L'article 17 « Tiers payant » prend sa place en article 15 du règlement, sans que le contenu de l'article soit modifié.
L'article 18 « Délai de stage et de carence » prend sa place en article 16 du règlement, sans que le contenu de l'article soit modifié.
L'article 19 « Prescription » prend sa place en article 17 du règlement et est modifié comme suit :


« Article 17
Prescription


Sont prescrits par 2 ans à compter de l'événement qui leur donne naissance :
― tous les droits à prestations issus du présent règlement ;
― toutes actions relatives aux droits et obligations nés du présent règlement.
Toutefois, le délai de prescription est automatiquement interrompu au jour de réception, par l'institution, de toute demande écrite d'un bénéficiaire concernant le règlement d'une prestation. »
L'article 20 « Recours contre tiers responsable » prend sa place en article 18 du règlement, sans que le contenu de l'article soit modifié.
L'article 21 « Mise en oeuvre de coassurance » prend sa place en article 19 du règlement et est modifié comme suit :


« Article 19
Mise en oeuvre de coassurance


Lorsque le socle collectif est mis en oeuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles relevant du code de la mutualité, le complément individuel prévu par le présent règlement fait également l'objet d'une coassurance territoriale avec les mêmes mutuelles.
Pour la mise en oeuvre d'une telle coassurance territoriale, des dispositions réglementaires parallèles doivent être adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de chaque mutuelle concernée. En conséquence, le présent règlement, qui relève des dispositions du IXe livre du code de la sécurité sociale, est simultanément compatible avec les dispositions du code de la mutualité.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque participant conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations du participant sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance (sauf autre disposition de répartition des engagements convenue conjointement entre les coassureurs). »
L'article 22 « Effet de la coassurance » prend sa place en article 20 du règlement, sans que le contenu de l'article soit modifié.
Les articles 23 à 26 sont remplacés par les articles 21 à 24 suivants :


« Article 21
Information des participants


L'information des participants est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une application satisfaisante du présent règlement. En particulier, préalablement à la participation au présent règlement, sont remis au salarié un bulletin de participation et une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les obligations de l'assuré, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations.
S'agissant des annexes de garanties, l'information faite au participant lui présente les garanties globales résultant du socle collectif et du complément individuel.


Article 22
Modification des conditions de couverture


Les participants sont informés par écrit de toute modification des conditions de leur couverture complémentaire santé :
― suite à modification des garanties prises en charge par le socle collectif ;
― suite à modifications apportées au présent règlement ;
― suite à évolutions tarifaires ;
― suite à mise en place d'une coassurance ou changement de coassureur.
Après information, les modifications de conditions de couverture s'appliquent de plein droit. Lorsque ces modifications ont pour effet d'augmenter les cotisations ou de diminuer les droits du participant nés du présent règlement, celui-ci peut dénoncer sa participation dans un délai de 30 jours suivant son information.


Article 23
Section financière et réserve


Pour le suivi des opérations nées du présent règlement, il est institué une section financière distincte, ainsi qu'une réserve spécifique dans les fonds propres de l'institution.
La réserve est alimentée au 31 décembre de l'exercice :
― par le solde des ressources et des charges de la section financière pour l'exercice écoulé ;
― le cas échéant, par l'affectation d'une partie du résultat des comptes de gestion.


Article 24
Ressources et charges de la section financière
24.1. Ressources de la section financière


Elles s'entendent :
a) Des cotisations individuelles acquises des participants ;
b) De la part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs ;
c) Des produits nets des placements de la section financière ;
d) Du solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance.


24.2. Charges de la section financière


Elles comprennent :
a) Les charges de prestations différentielles versées et provisionnées au titre de la section financière ;
b) Le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) Le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance ;
d) Un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 1 % des cotisations différentielles acquises des participants.


24.3. Compte de gestion


Le compte de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre de la présente section financière.
A cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations dans les conditions définies à l'article 24.2.
Il appartient à la commission paritaire, après avis de la commission Santé et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion issu des opérations de la présente section financière. »