Accord collectif du 1er octobre 2001 instituant BTP-Prévoyance - Textes Attachés - Avenant n° 6 du 19 décembre 2007 à l'accord du 1er octobre 2001 instituant un régime BTP-Prévoyance des cadres

TI
  • Textes Attachés
  • Avenant n° 6 du 19 décembre 2007 à l'accord du 1er octobre 2001 instituant un régime BTP-Prévoyance des cadres
    • Chapitre IX
En vigueur non étendu


Le titre Ier « Régimes de base-garantie chirurgie-maternité » figurant en deuxième partie « Règlement des régimes de frais médicaux » des « Règlements des régimes de BTP-Prévoyance, catégorie Cadres » est remplacé intégralement par le texte suivant :


« TITRE Ier
RÉGIME DE BASE OBLIGATOIRE GARANTIE CHIRURGIE
Article 1er
Dispositions générales relatives aux entreprises et aux participants


Ce régime a pour objet de garantir aux participants des garanties en cas d'intervention chirurgicale. Ces garanties font partie intégrante des garanties de prévoyance dont doivent bénéficier les cadres du bâtiment et des travaux publics, en application des dispositions de l'article 5.2 des conventions collectives des cadres du 1er juin 2004.
Il est précisé que, lorsque l'entreprise adhère pour ses salariés cadres aux dispositions du présent titre et à celles du titre II "Régimes collectifs supplémentaires de frais médicaux”, il s'agit d'une adhésion à une seule et même opération collective de remboursements complémentaires de frais de santé.
S'appliquent au présent titre les dispositions définies aux articles 2 à 5 du titre II du "Règlement des régimes de frais médicaux, Cadres”, à l'exception :
― des 3e et 4e alinéas de l'article 4 ;
― du 2e alinéa de l'article 5.


Article 2
Dispositions relatives aux garanties


S'appliquent au présent titre les dispositions définies aux articles 11 à 12 et 14 à 18 du titre II du "Règlement des régimes de frais médicaux, catégorie Cadres”.


Article 3
Participation aux frais chirurgicaux
3.1. Définition du risque chirurgical


Le risque chirurgical au sens du présent titre est un événement fortuit provoqué par un état pathologique.
Par acte chirurgical, il faut entendre tout acte pratiqué lors d'une intervention chirurgicale en établissement hospitalier et codée ADC à la classification commune des actes médicaux, et plus généralement toute intervention effectuée sous anesthésie générale.
Les traitements de cobaltothérapie, de chimiothérapie et de corticothérapie sont assimilés à des interventions chirurgicales et à ce titre également pris en charge.
Seules les interventions chirurgicales considérées comme telles par la sécurité sociale et donnant lieu à un remboursement de cet organisme ouvrent droit à participation de l'institution.


3.2. Bénéficiaires


Les personnes couvertes sont le participant, son conjoint et leurs ayants droit à charge au sens de la législation de la sécurité sociale.


3.3. Frais pris en charge


Sont pris en charge les actes pour lesquels un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine accorde un remboursement et dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.
Le cumul des remboursements effectués auprès du participant (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus.
Par extension, dans les limites éventuellement fixées par le conseil d'administration, sont également pris en charge, même s'ils ne donnent pas lieu à intervention d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine, les frais de chambre particulière, d'accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans et le forfait hospitalier.


3.4. Montant de la participation


BTP-Prévoyance garantit un remboursement complémentaire à celui de la sécurité sociale :
― à concurrence de la totalité des frais réels engagés pour leur montant déclaré à la sécurité sociale ;
― à l'exclusion des participations forfaitaires mentionnées aux II et III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, ;
― à l'exclusion (en cas d'intervention en dehors du parcours de soins) :
― des dépassements d'honoraires mentionnés au 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
― de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale.


Article 4
Section financière et fonds de réserve


Le suivi des opérations nées du présent titre relève de la section financière et de la réserve prévues à l'article 24 du titre II du "Règlement des régimes de frais médicaux, Cadres”. »