Article 2.4
En vigueur non étendu
Le régime obligatoire mis en œuvre par le présent avenant a pour objet le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées par le participant, en complétant, acte par acte, les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés.
Ce régime s'inscrit dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats dits « responsables » par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale, ainsi que dans le respect du niveau minimal de garanties tel que défini à l'article D. 911-1.
Ainsi, ce régime ne rembourse ni les pénalités mises à la charge de l'assuré, notamment en cas de non-respect du parcours de soins, ni la participation forfaitaire et la franchise prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.
En tout état de cause, les garanties de ce régime seront, après négociation avec les organisations syndicales nationales, adaptées en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les garanties des contrats dits « responsables » et reprises en annexe au présent avenant.
Le changement de formule est obligatoirement lié à une modification de la situation familiale du participant :
– naissance ou adoption d'un enfant à la charge du salarié ;
– mariage ou divorce (ou séparation de corps) ;
– début ou fin du concubinage du salarié ;
– perte de la qualité d'ayant droit ;
– décès de l'un des ayants droit.
Il prendra effet au 1er jour du mois suivant l'événement, sous réserve que la demande ait été présentée dans les 3 mois qui suivent l'événement, sinon elle sera effective le 1er jour du mois qui suit la réception de la demande.
La couverture est, quant à elle, immédiate dès lors que le salarié a fait la demande de changement.
Pour tous les cas de modification, le salarié doit informer directement l'organisme assureur et la direction de son association régionale, laquelle transmet également l'information en second temps à l'organisme assureur.
Les niveaux de garanties du contrat sont présentés en annexe au présent avenant.
L'employeur n'intervient pas au niveau du service des prestations. Celles-ci relèvent en effet de la seule responsabilité de l'organisme assureur.
S'agissant d'une couverture commune obligatoire sans proposition de couverture optionnelle, l'organisme assureur devra être en capacité de proposer aux salariés couverts l'accès à une couverture sur complémentaire individuelle.