Article Tableau de garanties (non en vigueur)
Abrogé
Abrogé par Régime complémentaire santé collective et oblig... - art. (VE)
Annexe I
Remboursement total dans la limite des frais réels inclus remboursement sécurité sociale (sauf pour les forfaits).
Garanties bases conventionnelles | Base | Base + option 1 | Base + option 2 |
---|---|---|---|
Frais d'hospitalisation | |||
Frais de séjour | 200 % BR | 200 % BR | 200 % BR |
Honoraires (signataires OPTAM (*)/ OPTAM CO (*)) Actes de chirurgie (ADC) Actes d'anesthésie (ADA) Actes d'obstétrique (ACO) Actes techniques médicaux (ATM) | 220 % BR | 220 % BR | 220 % BR |
Honoraires (non signataires OPTAM (*)/ OPTAM CO (*)) Actes de chirurgie (ADC) Actes d'anesthésie (ADA) Actes d'obstétrique (ACO) Actes techniques médicaux (ATM) | 200 % BR | 200 % BR | 200 % BR |
Forfait hospitalier | 100 % FR | 100 % FR | 100 % FR |
Forfait actes lourds | 100 FR | 100 % FR | 100 % FR |
Chambre particulière par jour : conventionnée (y compris maternité) | 100 % FR limité à 2 % PMSS | 100 % FR limité à 3 % PMSS | 100 % FR limité à 3 % PMSS |
Chambre particulière par jour : non conventionnée (y compris maternité) | – | – | 100 % FR limité à 3 % PMSS |
Personne accompagnante : conventionné | 100 % FR limité à 1,5 % PMSS | 100 % FR limité à 1,5 % PMSS | 100 % FR limité à 1,5 % PMSS |
Personne accompagnante : non conventionné | – | – | 100 % FR limité à 1,5 % PMSS |
Frais médicaux | |||
Consultation – visites : généralistes signataires de l'OPTAM (*) | 120 % BR | 140 % BR | 220 % BR |
Consultation – visites : généralistes Non signataires de l'OPTAM (*) | 100 % BR | 120 % BR | 200 % BR |
Consultation – visites : spécialistes signataires OPTAM (*)/ OPTAM CO (*) | 220 % BR | 220 % BR | 220 % BR |
Consultation – visites : spécialistes non signataires OPTAM (*)/ OPTAM CO (*) | 200 % BR | 200 % BR | 200 % BR |
Médecine douce : (acupuncture, ostéopathie, étiopathie …) Praticiens reconnus par les annuaires professionnels | 25 €/ séance dans la limite de 3 séances par an/ bénéficiaire | 25 €/ séance dans la limite de 5 séances par an/ bénéficiaire | 50 €/ séance dans la limite de 5 séances par an/ bénéficiaire |
Pharmacie | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale (par an et par bénéficiaire) | 1,5 % PMSS | 1,5 % PMSS | 3 % PMSS |
Analyses et examens de biologie | 100 % BR | 100 % BR | 175 % BR |
Auxiliaires médicaux | 100 % BR | 100 % BR | 175 % BR |
Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM) signataires OPTAM (*)/ OPTAM CO (*) | 145 % BR | 145 % BR | 220 % BR |
Actes de petite chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM) non signataires OPTAM (*)/ OPTAM CO (*) | 125 % BR | 125 % BR | 200 % BR |
Radiologie, actes d'imagerie médicale (ADI) et actes d'échographie (ADE) signataires OPTAM (*)/ OPTAM CO (*) | 120 % BR | 120 % BR | 195 % BR |
Radiologie, actes d'imagerie médicale (ADI) et actes d'échographie (ADE) non signataires OPTAM (*)/ OPTAM CO (*) | 100 % BR | 100 % BR | 175 % BR |
Orthopédie et autres prothèses | 175 % BR | 175 % BR | 275 % BR |
Prothèses auditives | 10 % PMSS par oreille (maxi 2 oreilles par an) | 20 % PMSS par oreille (maxi 2 oreilles par an) | 30 % PMSS par oreille (maxi 2 oreilles par an) |
Transport accepté par la sécurité sociale | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
Dentaire | |||
Soins dentaires | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
Onlays, inlays | 170 % BR | 200 % BR | 230 % BR |
Orthodontie : – acceptée par la sécurité sociale – refusée par la sécurité sociale | 250 % BR – | 250 % BR – | 350 % BR 250 % BR |
Parodontologie | – | – | 5 % PMSS |
Implantologie (par an et par bénéficiaire) | – | 12 % PMSS | 12 % PMSS |
Prothèses dentaires remboursées (1) : limité à 3 prothèses par an et par bénéficiaire (équivalent SPR50) | |||
Remboursées par la sécurité sociale : dents du sourire (incisives, canines, prémolaires) | 370 % BR | 470 % BR | 470 % BR |
Remboursées par la sécurité sociale : dents de fond de bouche | 270 % BR | 320 % BR | 370 % BR |
Inlays-core | 170 % BR | 200 % BR | 250 % BR |
Optique | |||
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture n'est possible qu'au-delà d'un délai de 24 mois suivant l'acquisition du précédent équipement pour les adultes, ce délai est ramené à 12 mois pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue médicalement constatée | |||
Verres | Grille optique 1 | Grille optique 2 | Grille optique 3 |
Lentilles prescrites (acceptées, refusées, jetables) | 3 % PMSS | 6 % PMSS | 7 % PMSS |
Chirurgie réfractive (par œil) | 22 % PMSS | 22 % PMSS | 32 % PMSS |
Monture adulte | Grille optique 1 | Grille optique 2 | Grille optique 3 |
Monture enfant | Grille optique 1 | Grille optique 2 | Grille optique 3 |
Actes de prÉvention | |||
Tous les actes des contrats responsables | 100 % TM | 100 % TM | 100 % TM |
Actes divers | |||
Cures thermales acceptées par la sécurité sociale par an et par bénéficiaire (hors thalassothérapie) | 5 % PMSS | 10 % PMSS | 10 % PMSS |
Ostéodensitométrie (par an et par bénéficiaire) | – | – | 100 € |
Patchs antitabac (par an et par bénéficiaire) | 2 % PMSS | 2 % PMSS | 4 % PMSS |
(*) : OPTAM/ OPTAM-CO » : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée – Chirurgie obstétrique. Elles remplacent, à compter du 1er janvier 2017, le contrat d'accès aux soins (CAS). Les garanties concernées visent toutefois l'ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée mentionnés à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l'OPTAM/ l'OPTAM-CO. (1) Au-delà des 3 prothèses, la garantie qui s'applique est de 125 % BR pour chaque acte conformément au décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014. |
Grille n° 1 | Mineurs < 18 ANS | Adultes | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Type de verre | Code LPP | LPP < 18 ans | Rbt SS | Rbt Ass. | Code LPP | LPP > 18 ans | Rbt SS | Rbt Ass. |
Verres simple foyer, sphérique | ||||||||
Sphère de – 6 à + 6 | 2242457,2261874 | 12,04 € | 7,22 € | 55,00 € | 2203240,2287916 | 2,29 € | 1,37 € | 75,00 € |
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 2243304,2243540,2291088,2297441 | 26,68 € | 16,01 € | 75,00 € | 2263459,2265330,2280660 2282793 | 4,12 € | 2,47 € | 100,00 € |
Sphère < – 10 ou > + 10 | 2248320,2273854 | 44,97 € | 26,98 € | 95,00 € | 2235776,2295896 | 7,62 € | 4,57 € | 125,00 € |
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques | ||||||||
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 | 2200393,2270413 | 14,94 € | 8,96 € | 65,00 € | 2226412,2259966 | 3,66 € | 2,20 € | 85,00 € |
Cylindre < + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2219381,2283953 | 36,28 € | 21,77 € | 85,00 € | 2254868,2284527 | 6,86 € | 4,12 € | 110,00 € |
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 | 2238941,2268385 | 27,90 € | 16,74 € | 105,00 € | 2212976,2252668 | 6,25 € | 3,75 € | 135,00 € |
Cylindre > + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2206800,2245036 | 46,50 € | 27,90 € | 125,00 € | 2288519,2299523 | 9,45 € | 5,67 € | 150,00 € |
Verres multifocaux ou progressifs sphériques | ||||||||
Sphère de – 4 à + 4 | 2264045,2259245 | 39,18 € | 23,51 € | 115,00 € | 2290396,2291183 | 7,32 € | 4,39 € | 160,00 € |
Sphère < – 4 ou > + 4 | 2202452,2238792 | 43,30 € | 25,98 € | 135,00 € | 2245384,2295198 | 10,82 € | 6,49 € | 175,00 € |
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||||||||
Sphère de – 8 à + 8 | 2240671,2282221 | 43,60 € | 26,16 € | 145,00 € | 2227038,2299180 | 10,37 € | 6,22 € | 180,00 € |
Sphère < – 8 ou > + 8 | 2234239,2259660 | 66,62 € | 39,97 € | 165,00 € | 2202239,2252042 | 24,54 € | 14,72 € | 200,00 € |
Monture | 2210546 | 30,49 € | 18,29 € | 90,00 € | 2223342 | 2,84 € | 1,70 € | 130,00 € |
Grille n° 2 | Mineurs < 18 ANS | Adultes | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Type de verre | Code LPP | LPP < 18 ans | Rbt SS | Rbt Ass. | Code LPP | LPP > 18 ans | Rbt SS | Rbt Ass. |
Verres simple foyer, sphérique | ||||||||
Sphère de – 6 à + 6 | 2242457,2261874 | 12,04 € | 7,22 € | 60,00 € | 2203240,2287916 | 2,29 € | 1,37 € | 90,00 € |
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 2243304,2243540,2291088,2297441 | 26,68 € | 16,01 € | 80,00 € | 2263459,2265330,2280660,2282793 | 4,12 € | 2,47 € | 110,00 € |
Sphère < – 10 ou > + 10 | 2248320,2273854 | 44,97 € | 26,98 € | 100,00 € | 2235776,2295896 | 7,62 € | 4,57 € | 130,00 € |
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques | ||||||||
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 | 2200393,2270413 | 14,94 € | 8,96 € | 70,00 € | 2226412,2259966 | 3,66 € | 2,20 € | 100,00 € |
Cylindre < + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2219381,2283953 | 36,28 € | 21,77 € | 90,00 € | 2254868,2284527 | 6,86 € | 4,12 € | 120,00 € |
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 | 2238941,2268385 | 27,90 € | 16,74 € | 110,00 € | 2212976,2252668 | 6,25 € | 3,75 € | 140,00 € |
Cylindre > + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2206800,2245036 | 46,50 € | 27,90 € | 130,00 € | 2288519,2299523 | 9,45 € | 5,67 € | 160,00 € |
Verres multifocaux ou progressifs sphériques | ||||||||
Sphère de – 4 à + 4 | 2264045,2259245 | 39,18 € | 23,51 € | 120,00 € | 2290396,2291183 | 7,32 € | 4,39 € | 180,00 € |
Sphère < – 4 ou > + 4 | 2202452,2238792 | 43,30 € | 25,98 € | 140,00 € | 2245384,2295198 | 10,82 € | 6,49 € | 200,00 € |
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||||||||
Sphère de – 8 à + 8 | 2240671,2282221 | 43,60 € | 26,16 € | 150,00 € | 2227038,2299180 | 10,37 € | 6,22 € | 210,00 € |
Sphère < – 8 ou > + 8 | 2234239,2259660 | 66,62 € | 39,97 € | 170,00 € | 2202239,2252042 | 24,54 € | 14,72 € | 230,00 € |
Monture | 2210546 | 30,49 € | 18,29 € | 100,00 € | 2223342 | 2,84 € | 1,70 € | 150,00 € |
Grille n° 3 | Mineurs < 18 ANS | Adultes | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Type de verre | Code LPP | LPP < 18 ans | Rbt SS | Rbt Ass. | Code LPP | LPP > 18 ans | Rbt SS | Rbt Ass. |
Verres simple foyer, sphérique | ||||||||
Sphère de – 6 à + 6 | 2242457,2261874 | 12,04 € | 7,22 € | 85,00 € | 2203240,2287916 | 2,29 € | 1,37 € | 125,00 € |
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 2243304,2243540,2291088,2297441 | 26,68 € | 16,01 € | 105,00 € | 2263459,2265330,2280660,2282793 | 4,12 € | 2,47 € | 145,00 € |
Sphère < – 10 ou > + 10 | 2248320,2273854 | 44,97 € | 26,98 € | 125,00 € | 2235776,2295896 | 7,62 € | 4,57 € | 165,00 € |
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques | ||||||||
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 | 2200393,2270413 | 14,94 € | 8,96 € | 95,00 € | 2226412,2259966 | 3,66 € | 2,20 € | 135,00 € |
Cylindre < + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2219381,2283953 | 36,28 € | 21,77 € | 115,00 € | 2254868,2284527 | 6,86 € | 4,12 € | 155,00 € |
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 | 2238941,2268385 | 27,90 € | 16,74 € | 135,00 € | 2212976,2252668 | 6,25 € | 3,75 € | 175,00 € |
Cylindre > + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2206800,2245036 | 46,50 € | 27,90 € | 155,00 € | 2288519,2299523 | 9,45 € | 5,67 € | 195,00 € |
Verres multifocaux ou progressifs sphériques | ||||||||
Sphère de – 4 à + 4 | 2264045,2259245 | 39,18 € | 23,51 € | 170,00 € | 2290396,2291183 | 7,32 € | 4,39 € | 250,00 € |
Sphère < – 4 ou > + 4 | 2202452,2238792 | 43,30 € | 25,98 € | 190,00 € | 2245384,2295198 | 10,82 € | 6,49 € | 270,00 € |
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||||||||
Sphère de – 8 à + 8 | 2240671,2282221 | 43,60 € | 26,16 € | 200,00 € | 2227038,2299180 | 10,37 € | 6,22 € | 280,00 € |
sphère < – 8 ou > + 8 | 2234239,2259660 | 66,62 € | 39,97 € | 220,00 € | 2202239,2252042 | 24,54 € | 14,72 € | 300,00 € |
Monture | 2210546 | 30,49 € | 18,29 € | 100,00 € | 2223342 | 2,84 € | 1,70 € | 150,00 € |
Dans les trois grilles, les remboursements assureurs s'entendent par verre.