Article 4
En vigueur étendu
À l'article 6.4 « Garanties frais de santé » de l'avenant n° 2 du 4 octobre 2016 à l'accord de branche du 19 octobre 2011 relatif aux régimes de prévoyance et de frais de santé, le tableau des garanties est remplacé par celui mentionné ci-après :
Tableau des garanties
Garanties « Contrat responsable » | Prestations Le montant des remboursements, acte par acte, est fixé ci-dessous dans la limite des frais réels, en complément du régime de base de la sécurité sociale | |
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Hospitalisation médicale ou chirurgicale (1) | ||
Secteur conventionné | Secteur non conventionné | |
Chirurgie, hospitalisation (2) | 100 % FR limité à 150 % BR | 80 % FR limité à 150 % BR |
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie et autres frais médicaux | 100 % FR limité à 150 % BR | 80 % FR limité à 150 % BR |
Actes de chirurgie (ADC), acte d'anesthésie et autres honoraires (2) | -dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus : 100 % FR limité à 150 % BR -hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus (conventionnés et non conventionnés) : 100 % FR limité à 100 % BR + TM | 80 % FR limité à 100 % BR + TM |
Forfait journalier hospitalier | pris en charge intégralement | |
Participation forfaitaire de l'assuré sur les actes techniques (y compris médecine de ville) | 100 % de la participation forfaitaire | |
Chambre particulière de nuit y compris maternité | 2 % PMSS par jour | |
Chambre particulière de jour y compris maternité | 2 % PMSS par jour | |
Lit d'accompagnant pour enfant de moins de 12 ans | 1 % PMSS par jour | |
Transport accepté par la SS | 100 % TM | – |
Actes médicaux | ||
Généralistes (consultations-visites) (2) | -dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus : 110 % BR | |
Spécialistes (consultations-visites) (2) | -dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus : 150 % BR | |
Frais pharmaceutiques | 100 % BR – MR | |
Analyses | 100 % BR | |
Auxiliaires médicaux | 100 % BR | |
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE), Doppler … (2) | -dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus : 100 % BR -hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus (conventionnés et non conventionnés) : 80 % BR | |
Actes techniques médicaux (2) | -dans le cadre des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus : 100 % BR -hors dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus (conventionnés et non conventionnés) : 80 % BR | |
Orthopédie | 200 % BR | |
Acoustique | 200 % BR | |
Autres prothèses non dentaires | 200 % BR | |
Cure thermale acceptée SS | ||
Cure thermale prise en charge par la SS | 10 % PMSS | |
Frais dentaires | ||
Soins dentaires | 100 % BR | |
Orthodontie acceptée par la SS (3) | 225 % BR | |
Prothèses dentaires remboursées par la SS (3) | 360 % BR | |
Inlays, onlays (3) | 100 % BR | |
Inlays core remboursés par la SS (3) | 150 % BR | |
Frais d'optique | ||
Verres (4) | Remboursement selon la grille ci-jointe | |
Monture (4) | 150 € tous les deux ans (4) | |
Lentilles remboursées par la SS (la paire) | 6 % PMSS par an et par personne | |
Lentilles correctrices prescrites non remboursées par la SS-y compris jetables (la paire) | 7 % PMSS par an et par personne | |
Chirurgie de l'œil | 15 % PMSS par œil par an et par bénéficiaire | |
Maternité, adoption | ||
Naissance, ou adoption (enfant de moins de 10 ans) | 20 % PMSS | |
Actes de prévention | ||
Tout acte de prévention pris en charge par la SS (5) | TM | |
Détartrage complet sus et sous gingival des dents | 100 % BR | |
Dépistage de l'hépatite B | 100 % BR | |
Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien, pour un enfant de moins de 12 ans | 30 € maximum | |
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin | Dans la limite de 5 % PMSS par an et par personne | |
Sevrage tabagique prescrit par un médecin | 100 € par an et par bénéficiaire | |
Examen de dépistage de l'ostéoporose entre 45 et 59 ans | 50 € maximum par an et par bénéficiaire | |
Actes hors nomenclature | ||
Implants (limité à 3 implants par an et par bénéficiaire) | 30 % PMSS par implant | |
Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropractie (6) | 30 € par séance-maximum 4 par an et par bénéficiaire | |
Parodontologie | 5 % PMSS par an et par personne |
Grille optique
Remboursement maximum de l'institution par verre pour les adultes (plus de 18 ans) (4) | |||
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Unifocaux/ multifocaux | Avec/ sans cylindre | Sphère | Remboursement en € par verre |
Unifocaux | Sphérique | De – 6 à + 6 | 145 € |
De – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 161 € | ||
< à – 10 ou > à + 10 | 226 € | ||
Cylindre < à 4 | De – 6 à + 6 | 160 € | |
< à – 6 et > à + 6 | 242 € | ||
Cylindre > à 4 | De – 6 à + 6 | 161 € | |
< à – 6 et > à + 6 | 242 € | ||
Multifocaux | Sphérique | De – 4 à + 4 | 194 € |
< à – 4 ou > à + 4 | 226 € | ||
Tout cylindre | De – 8 à + 8 | 242 € | |
< à – 8 ou > à + 8 | 242 € |
Remboursement maximum de l'institution par verre pour les enfants (jusqu'à 17 ans inclus) (4) | ||||
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Unifocaux/ multifocaux | Avec/ sans cylindre | Sphère | Remboursement (en € par verre) | Type de verre |
Unifocaux | Sphérique | De – 6 à + 6 | 97 € | Verre simple |
De – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 129 € | Verre complexe | ||
< à – 10 ou > à + 10 | 194 € | Verre complexe | ||
Cylindre < à 4 | De – 6 à + 6 | 113 € | Verre simple | |
< à – 6 et > à + 6 | 161 € | Verre complexe | ||
Cylindre > à 4 | De – 6 à + 6 | 113 € | Verre complexe | |
< à – 6 et > à + 6 | 161 € | Verre complexe | ||
Multifocaux | Sphérique | De – 4 à + 4 | 161 € | Verre complexe |
< à – 4 ou > à + 4 | 194 € | Verre très complexe | ||
Tout cylindre | De – 8 à + 8 | 161 € | Verre complexe | |
< à – 8 ou > à + 8 | 194 € | Verre très complexe |
Frais couverts | Glossaire |
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Les remboursements indiqués s'entendent en complément de la Sécurité sociale dans la limite des frais engagés. Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu'elles sont ajustées pour le régime local Alsace-Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d'un niveau de couverture strictement identique. Les pénalités financières appliquées par la Sécurité sociale hors parcours de soins, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, conformément à l'article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale, ne donnent pas lieu à remboursement complémentaire. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée a minima au TM. Pour les garanties exprimées en forfait, les prestations hors réseau et dans le réseau ne sont pas cumulatives. Il en est de même pour les garanties remboursées et non remboursées. Un seul des forfaits peut être utilisé dans les limites précisées. | FR : frais réels déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale SS : remboursement de la Sécurité sociale |
(1) Limitations à 30 jours par année civile, s'agissant d'un séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale ; maison de santé pour maladies nerveuses et mentales : l'indemnisation est limitée à 30 jours par séjour. Ces limitations s'entendent hors « forfait journalier » et pour les postes concernés par ces limitations la prise en charge à hauteur du TM reste assurée au-delà des 30 jours.
(2) Les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus incluent le contrat d'accès aux soins (CAS), l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l'OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Le site ameli-direct. fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire de l'un de ces dispositifs.
(3) Pour les contrats complémentaires santé collectifs obligatoires, les garanties couvrent a minima le TM sur les actes concernés, avec en complément une prise en charge minimale de 25 % des dépassements sur les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale. Cette règle s'applique également en cas de dépassement du plafond annuel pour les garanties qui y sont soumises.
(4) Optique : Nous participons à la prise en charge d'un équipement optique, composé d'une monture et deux verres, tous les deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. La périodicité de deux ans ou d'un an s'apprécie à compter de la date d'acquisition du précédent équipement optique pris en charge par votre contrat. En cas de demande de remboursement en deux temps, d'une part la monture et, d'autre part les verres, le point de départ de la période correspond à la date d'acquisition du 1er élément de l'équipement (monture ou verres).
L'évolution de la vue permettant de renouveler l'équipement selon une fréquence annuelle s'apprécie, soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du Code de la Sécurité sociale. Les garanties optique respectent les planchers par équipement imposés par l'article D. 911-1 4° du Code de la Sécurité sociale portant sur la couverture minimale.
Les types de verres sont segmentés entre verres simples, complexes et très complexes selon le niveau de sphère et cylindre.
(5) La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli. fr).
(6) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession ; les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association française de chiropractie (AFC) ; les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au conseil de l'ordre des médecins.