Article 4
En vigueur non étendu
Les niveaux de garanties sur lesquels porte l'engagement des organismes assureurs sont précisés ci-après.
Les prestations définies aux conditions particulières des contrats d'assurance souscrits par l'entreprise s'inscrivent dans le cadre de la réglementation fiscale et sociale des « contrats responsables », définis à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, et à l'ensemble de ses textes d'application.
En cas d'évolution de ce cadre, le contrat d'assurance est mis en conformité avec les nouvelles dispositions, en accord avec les partenaires sociaux et en tout état de cause au plus tard à la date d'effet requise par la réglementation, dans les conditions définies à l'article 7.
Tableau de garanties. – Régime de base
Garantie | Remboursement total dans la limite des frais réels sous déduction de la sécurité sociale | |
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Régime de base | Surcomplémentaire (base incluse) | |
Hospitalisation | ||
Hospitalisation médicale et chirurgicale | ||
Frais de séjour (frais de structure et de soins) et fournitures diverses (produits de la LPP facturables et spécialités pharmaceutiques) | 100 % de la BR | 250 % de la BR |
Honoraires : honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire CAS | 120 % de la BR | 200 % de la BR |
Honoraires : honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire non CAS | 100 % de la BR | 125 % de la BR |
Chambre particulière | 25 € par jour | 50 € par jour |
Chambre particulière en maternité | 25 € par jour limité à 6 jours par séjour | 50 € par jour limité à 6 jours par séjour |
Forfait hospitalier | 100 % des frais réels | 100 % des frais réels |
Forfait actes lourds | 100 % des frais réels | 100 % des frais réels |
Frais d'accompagnement pour les enfants de moins de 16 ans | 25 € par jour | 50 € par jour |
Pratique médicale courante | ||
Consultations : visite d'un omnipraticien CAS | 120 % de la BR | 120 % de la BR |
Consultations : visite d'un omnipraticien non CAS | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
Consultations : visites spécialistes CAS | 125 % de la BR | 200 % de la BR |
Consultations : visites spécialistes non CAS | 105 % de la BR | 125 % de la BR |
Soins d'auxiliaires médicaux, frais de déplacement | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
Frais d'analyse et de laboratoire | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
Actes de spécialité CAS | 125 % de la BR | 200 % de la BR |
Actes de spécialité non CAS | 105 % de la BR | 125 % de la BR |
Radiologie-ostéodensitométrie prise en charge par la sécurité sociale CAS | 120 % de la BR | 120 % de la BR |
Radiologie-ostéodensitométrie prise en charge par la sécurité sociale non CAS | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
Médecine alternative | ||
Acupuncteur, chiropracteur, osthéopathe | 25 € par séance et dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire | 30 € par séance et dans la limite de 5 séances par an et par bénéficiaire |
Pharmacie | ||
Frais pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale | Ticket modérateur | Ticket modérateur |
Autres vaccins non remboursés par la sécurité sociale | 100 % des frais réels | 100 % des frais réels |
Automédication (1) | Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 50 € | Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 50 € |
Transport | ||
Frais de transport | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
Optique | Frais d'optique ; les garanties s'entendent : mineurs : verres + monture et lentilles par an et par bénéficiaire ; adultes : verres + monture une paire tous les 2 ans sauf en cas d'évolution de la vue, le renouvellement de l'équipement peut s'opérer par période de 1 an. La durée s'apprécie en fonction de l'acquisition de l'équipement. | |
Verres et monture | Selon grille (ci-après) | Selon grille (ci-après) |
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale | Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 350 € | Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 400 € |
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale y compris jetables | Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 350 € | Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 400 € |
Chirurgie, opération oculaire | Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 375 € | Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 800 € |
Dentaire | ||
Soins dentaires | 200 % de la BR | 200 % de la BR |
Inlay-core et inlay à clavette | 200 % de la BR | 200 % de la BR |
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale | 350 % de la BR | 450 % de la BR |
Implantologie | 325 € par implant | 750 € par implant |
Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale | 250 % de la BR | 350 % de la BR |
Appareillage | ||
Orthopédie et prothèses diverses | 100 % de la BR | 200 % de la BR |
Prothèses auditives | 100 % de la BR | 200 % de la BR |
Allocations forfaitaires | ||
Maternité | Allocation forfaitaire égale à 50 € | Allocation forfaitaire égale à 50 € |
Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
Prévention | ||
Frais de prévention réglementaire | Prise en charge des actes de prévention dans la limite des prestations garanties par le contrat (2) | Prise en charge des actes de prévention dans la limite des prestations garanties par le contrat (2) |
(1) Remboursement de médicaments considérés comme tels, ayant reçu l'autorisation de mise sur le marché et vendus en officine. (2) A titre indicatif, le détartrage est remboursé dans la limite prévue par le poste soins dentaires. A la date de signature de l'accord, ces garanties sont conformes aux décrets : – n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales ; – n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif au panier de soins. BR : base de remboursement. CAS : contrat d'accès aux soins. |
Grilles optiques
Grille optique régime de base | Enfants < 18 ans | Adultes | ||||||||
Type de verre | Code LPP | LPP < 18 ans | Rbt sécurité sociale | Rbt ass. par verre | 2 verres + 1 monture (*) | Code LPP | LPP > 18 ans | Rbt sécurité sociale | Rbt ass. par verre | 2 verres + 1 monture (*) |
Verres simple foyer, sphériques | ||||||||||
Sphère de – 6 à + 6 | 2242457, 2261874 | 12,04 € | 7,22 € | 50 € | 180 € | 2203240, 2287916 | 2,29 € | 1,37 € | 85 € | 270 € |
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 2243304, 2243540, 2291088, 2297441 | 26,68 € | 16,01 € | 60 € | 200 € | 2263459, 2265330, 228060, 2282793 | 4,12 € | 2,47 € | 95 € | 290 € |
Sphère < – 10 ou > + 10 | 2248320, 2273854 | 44,97 € | 26,98 € | 65 € | 210 € | 2235776, 2295896 | 7,62 € | 4,57 € | 105 € | 310 € |
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques | ||||||||||
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 | 2200393, 2270413 | 14,94 € | 8,96 € | 55 € | 190 € | 2226412, 2259966 | 3,66 € | 2,20 € | 100 € | 300 € |
Cylindre < + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2219381, 2283953 | 36,28 € | 21,77 € | 65 € | 210 € | 2254868, 2284527 | 6,86 € | 4,12 € | 110 € | 320 € |
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 | 2238941, 2268385 | 27,90 € | 16,74 € | 70 € | 220 € | 2212976, 2252668 | 6,25 € | 3,75 € | 120 € | 340 € |
Cylindre > + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2206800, 2245036 | 46,50 € | 27,90 € | 75 € | 230 € | 2288519, 2299523 | 9,45 € | 5,67 € | 130 € | 360 € |
Verres multifocaux ou progressifs sphériques | ||||||||||
Sphère de – 4 à + 4 | 2264045, 2259245 | 39,18 € | 23,51 € | 80 € | 240 € | 2290396, 2291183 | 7,32 € | 4,39 € | 170 € | 440 € |
Sphère < – 4 ou > + 4 | 2202452, 2238792 | 43,30 € | 25,98 € | 90 € | 260 € | 2245384, 2295198 | 10,82 € | 6,49 € | 190 € | 480 € |
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||||||||||
Sphère de – 8 à + 8 | 2240671, 2282221 | 43,60 € | 26,16 € | 100 € | 280 € | 2227038, 2299180 | 10,37 € | 6,22 € | 220 € | 540 € |
Sphère < – 8 ou > + 8 | 2234239, 2259660 | 66,62 € | 39,97 € | 110 € | 300 € | 2202239, 2252042 | 24,54 € | 14,72 € | 250 € | 600 € |
(*) Frais d'optique, les garanties s'entendent : – mineurs : verres + monture et lentilles par an et par bénéficiaire ; – adultes : verres + monture une paire tous les 2 ans sauf en cas d'évolution de la vue, le renouvellement de l'équipement peut s'opérer par période de 1 an. La durée s'apprécie en fonction de l'acquisition de l'équipement. |
Grille optique régime de base | Enfants < 18 ans | Adultes | ||||||||
Garantie | Code LPP | LPP < 18 ans | Rbt sécurité sociale | Rbt ass. par verre | 1 monture (*) | Code LPP | LPP > 18 ans | Rbt sécurité sociale | Rbt ass. par verre | 1 monture (*) |
Monture | 2210546 | 30,49 € | 18,29 € | 80 € | 80 € | 2223342 | 2,84 € | 1,70 € | 100 € | 100 € |
(*) Frais d'optique, les garanties s'entendent : – mineurs : verres + monture et lentilles par an et par bénéficiaire ; – adultes : verres + monture une paire tous les 2 ans sauf en cas d'évolution de la vue, le renouvellement de l'équipement peut s'opérer par période de 1 an. La durée s'apprécie en fonction de l'acquisition de l'équipement. |
Grille optique surcomplémentaire | Enfants < 18 ans | Adultes | ||||||||
Type de verre | Code LPP | LPP < 18 ans | Rbt sécurité sociale | Rbt ass. par verre | 2 verres + 1 monture (*) | Code LPP | LPP > 18 ans | Rbt sécurité sociale | Rbt ass. par verre | 2 verres + 1 monture (*) |
Verres simple foyer, sphériques | ||||||||||
Sphère de – 6 à + 6 | 2242457, 2261874 | 12,04 € | 7,22 € | 70 € | 240 € | 2203240, 2287916 | 2,29 € | 1,37 € | 110 € | 370 € |
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 2243304, 2243540, 2291088, 2297441 | 26,68 € | 16,01 € | 80 € | 260 € | 2263459, 2265330, 228060, 2282793 | 4,12 € | 2,47 € | 120 € | 390 € |
Sphère < – 10 ou > + 10 | 2248320, 2273854 | 44,97 € | 26,98 € | 85 € | 270 € | 2235776, 2295896 | 7,62 € | 4,57 € | 130 € | 410 € |
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques | ||||||||||
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 | 2200393, 2270413 | 14,94 € | 8,96 € | 75 € | 250 € | 2226412, 2259966 | 3,66 € | 2,20 € | 125 € | 400 € |
Cylindre < + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2219381, 2283953 | 36,28 € | 21,77 € | 85 € | 270 € | 2254868, 2284527 | 6,86 € | 4,12 € | 135 € | 420 € |
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 | 2238941, 2268385 | 27,90 € | 16,74 € | 90 € | 280 € | 2212976, 2252668 | 6,25 € | 3,75 € | 145 € | 440 € |
Cylindre > + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2206800, 2245036 | 46,50 € | 27,90 € | 95 € | 290 € | 2288519, 2299523 | 9,45 € | 5,67 € | 155 € | 460 € |
Verres multifocaux ou progressifs sphériques | ||||||||||
Sphère de – 4 à + 4 | 2264045, 2259245 | 39,18 € | 23,51 € | 100 € | 300 € | 2290396, 2291183 | 7,32 € | 4,39 € | 195 € | 540 € |
Sphère < – 4 ou > + 4 | 2202452, 2238792 | 43,30 € | 25,98 € | 110 € | 320 € | 2245384, 2295198 | 10,82 € | 6,49 € | 215 € | 580 € |
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||||||||||
Sphère de – 8 à + 8 | 2240671, 2282221 | 43,60 € | 26,16 € | 120 € | 340 € | 2227038, 2299180 | 10,37 € | 6,22 € | 245 € | 640 € |
Sphère < – 8 ou > + 8 | 2234239, 2259660 | 66,62 € | 39,97 € | 130 € | 360 € | 2202239, 2252042 | 24,54 € | 14,72 € | 275 € | 700 € |
(*) Frais d'optique, les garanties s'entendent : – mineurs : verres + monture et lentilles par an et par bénéficiaire ; – adultes : verres + monture une paire tous les 2 ans sauf en cas d'évolution de la vue, le renouvellement de l'équipement peut s'opérer par période de 1 an. La durée s'apprécie en fonction de l'acquisition de l'équipement. |
Grille optique régime de base | Enfants < 18 ans | Adultes | ||||||||
Garantie | Code LPP | LPP < 18 ans | Rbt sécurité sociale | Rbt ass. par verre | 1 monture (*) | Code LPP | LPP > 18 ans | Rbt sécurité sociale | Rbt ass. par verre | 1 monture (*) |
Monture | 2210546 | 30,49 € | 18,29 € | 100 € | 100 € | 2223342 | 2,84 € | 1,70 € | 150 € | 150 € |
(*) Frais d'optique, les garanties s'entendent : – mineurs : verres + monture et lentilles par an et par bénéficiaire ; – adultes : verres + monture une paire tous les 2 ans sauf en cas d'évolution de la vue, le renouvellement de l'équipement peut s'opérer par période de 1 an. La durée s'apprécie en fonction de l'acquisition de l'équipement. |