Avenant n° 2 du 31 août 2017 relatif aux régimes de prévoyance et de frais de santé

Article 8

En vigueur étendu

Tableau descriptif des garanties

Le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales est venu modifier le cahier des charges des garanties que les contrats devront respecter pour être qualifiés de responsables. Par ailleurs, le niveau minimal de garanties dit « panier de soins ANI » défini par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 doit être respecté pour les contrats collectifs obligatoires. Les garanties sont donc modifiées en conséquence.

À compter du 1er janvier 2018, les garanties définies à l'annexe III sont les suivantes :

Les garanties s'entendent y compris le remboursement de la sécurité sociale

Hospitalisation
Frais de séjour100 % BR
Honoraires100 % BR
Forfait journalier100 % FR
Participation forfaitaire pour les soins coûteux18 €
Soins courants
Généralistes100 % BR
Spécialistes100 % BR
Participation forfaitaire pour les soins coûteux18 €
Radiologie, actes de spécialisés100 % BR
Analyses, auxiliaires100 % BR
Prothèses auditives400 % BR
Autres prothèses400 % BR
Pharmacie
100 % BR ou TFR
Transport
100 % BR
Dentaire
Soins dentaires remboursés par la sécurité sociale : soins dentaires, actes de prophylaxie, bucco-dentaire, acte d'endodontie, parodontologie100 %
Orthodontie remboursée par la sécurité sociale125 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale :
– couronnes, bridges et inter de bridges
– couronne sur implant
– prothèses dentaires amovibles (y compris transitoires)
Réparations sur prothèses
Inlays-cores
200 % BR
dans la limite de 30 % PMSS
par an et par bénéficiaire
Optique
Un équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf en cas de changement de vue ou
pour les mineurs (un équipement tous les ans)
Verres (par verres)Simples
Complexes
Très complexes
65 €
80 €
115 €
Montures115 €
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale3,5 % PMSS par an et par bénéficiaire
100 % de la BR au-delà du forfait
Prévention
Prise en charge
BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
TFR : tarif forfaitaire de responsabilité.
PMSS : plafond de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année.

Le régime de complémentaire santé est établi dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits responsables par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

Il sera adapté automatiquement en cas d'évolution législative, réglementaire ou découlant de la doctrine administrative afin de rester conforme au caractère responsable.

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