Convention collective nationale des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif du 31 octobre 1951. - Textes Attachés - Avenant n° 2015-01 du 27 janvier 2015 relatif à la généralisation de la couverture de frais de santé (création d'un titre XIII bis à la convention collective)


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  • Textes Attachés
  • Avenant n° 2015-01 du 27 janvier 2015 relatif à la généralisation de la couverture de frais de santé (création d'un titre XIII bis à la convention collective)
Objet

En vigueur non étendu


Le présent avenant a pour objets de :
– permettre aux salariés des structures adhérentes l'accès à des garanties de protection complémentaire frais de santé ;
– mutualiser, au niveau professionnel, les risques maladie, maternité et accident et les frais qui peuvent en découler afin de faciliter la mise en place de tels régimes au niveau des structures adhérentes, et ce sans considération notamment de l'état de santé ou de l'âge de leurs salariés ;
– garantir l'efficacité du régime en référençant quatre organismes assureurs.
Ce référencement se traduit par la conclusion de contrats de garanties collectives identiques auprès de quatre organismes assureurs sélectionnés. Le dispositif contractuel est également complété par le protocole technique et financier et le protocole de gestion administrative communs aux organismes assureurs, conclus dans les mêmes conditions. Les modalités de gestion sont précisées dans le contrat d'assurance collective.
Les partenaires sociaux signataires du présent avenant s'engagent à élaborer un guide paritaire présentant le dispositif, ses enjeux et son intérêt pour les personnels des structures adhérentes.
Il est créé un titre 13 bis à la convention collective nationale du 31 octobre 1951 intitulé comme suit : « Généralisation de la couverture des frais de santé ».


Article 1er En savoir plus sur cet article...
Champ d'application du régime de complémentaire santé
En vigueur non étendu


Le présent régime s'applique à toutes les structures entrant dans le champ d'application de la présente convention collective, au bénéfice des salariés tels que visés à l'article 01.02.3 de la convention collective nationale 51, pour les frais de santé engagés à compter de l'entrée en vigueur du présent régime et sa mise en place dans la structure.


Article 2 En savoir plus sur cet article...
Bénéficiaires de la garantie
En vigueur non étendu

Article 2.1 En savoir plus sur cet article...
Bénéficiaires à titre obligatoire
En vigueur non étendu


Sous réserve de relever d'un des cas de dispense d'affiliation visés à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient obligatoirement de la couverture dite « base obligatoire » telle que visée à l'article 8, à condition de justifier d'une ancienneté d'une durée de 3 mois dans l'entreprise, en application des dispositions de l'article R. 242-1-2 du code de la sécurité sociale. Lorsque le salarié ne remplit pas la condition d'ancienneté fixée par le présent article, il ne devra en aucun cas s'acquitter d'une cotisation dans la mesure où son affiliation ne sera effective qu'à compter d'une durée de 3 mois d'ancienneté.


Article 2.2 En savoir plus sur cet article...
Cas dérogatoires
En vigueur non étendu


Par dérogation au caractère obligatoire, conformément aux dispositions de l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, peuvent à leur initiative se dispenser d'affiliation au présent régime frais de santé complémentaire en fournissant régulièrement à leur employeur les justificatifs correspondants :
– les apprentis et salariés sous contrat à durée déterminée, sous réserve, pour les apprentis et les titulaires de contrats d'une durée d'au moins 12 mois, de justifier par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
– les salariés à temps partiel dont l'adhésion les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés bénéficiaires de la CMU-C ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ; sous réserve de justification, la dispense joue jusqu'à l'échéance de cette couverture ou de cette aide ;
– les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure ; la dispense joue jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;
– les salariés qui bénéficient pas ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire, sous réserve de le justifier chaque année.
Les salariés ci-dessus mentionnés devront formuler expressément et par écrit leur volonté de ne pas adhérer au régime, auprès de leur employeur, dans un délai de 1 mois à compter de la mise en place du régime dans la structure ou, pour ceux embauchés postérieurement, dans un délai de 1 mois qui suit leur embauche.
En outre, ils seront tenus de communiquer à leur employeur, au moins une fois par an, les informations permettant de justifier leur situation.
Ils pourront à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur adhésion au régime. Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le premier jour du mois qui suit leur demande. Cette adhésion sera alors irrévocable.
En tout état de cause, ces salariés seront tenus de cotiser et d'adhérer au régime lorsqu'ils cesseront de justifier leur situation.


Article 3 En savoir plus sur cet article...
Amélioration de la couverture frais de santé
En vigueur non étendu

Au-delà du régime obligatoire, les salariés peuvent adhérer individuellement auprès de l'organisme gestionnaire à un régime de garantie frais de santé plus favorable.

A cet effet, les partenaires sociaux ont négocié des options permettant ce choix – formule « alternative 1 », formule « alternative 2 » et formule « alternative 3 » – dont le prélèvement des cotisations sera effectué par l'employeur.

La cotisation finançant l'amélioration de la couverture des frais de santé du salarié est à la charge exclusive de ce dernier.

Ce choix pourra également être fait collectivement au niveau de la structure. Un accord collectif peut améliorer, d'une part, le niveau des garanties et, d'autre part, la répartition du financement entre l'employeur et le salarié.

Le présent avenant prévoit un régime de base conventionnel constituant un socle minimal, qui peut être amélioré par la négociation locale. Le présent avenant ne saurait en tant que tel remettre en cause de plein droit les dispositions résultant d'accords d'entreprise ou d'établissement négociés localement.


Article 4 En savoir plus sur cet article...
Extension de la garantie frais de santé aux ayants droit du salarié
En vigueur non étendu


Le conjoint et les enfants à charge du salarié peuvent être couverts par une extension facultative souscrite individuellement par chaque salarié.
Chaque salarié peut opter pour une extension de la garantie frais de santé à :
– son conjoint ;
– et/ou ses enfants.
Concernant les personnes couvertes à titre facultatif, les droits à garanties sont ouverts au plus tôt :
– à la même date que ceux du salarié si le choix est fait lors de l'affiliation de ce dernier ;
– au premier jour du mois qui suit la date de réception par l'organisme assureur de la demande d'extension si elle est faite à une date différente de l'affiliation du salarié.
En tout état de cause, les personnes couvertes à titre facultatif par l'extension du régime bénéficient du même niveau de garanties que le salarié.
La cotisation finançant l'extension de la garantie frais de santé aux ayants droit est à la charge exclusive du salarié. Elle doit être payée à l'organisme assureur.


Article 5 En savoir plus sur cet article...
Définition du conjoint et des enfants à charge
En vigueur non étendu

En vigueur non étendu


Est considéré comme conjoint :
– le conjoint du salarié marié, non séparé de corps judiciairement à la date de l'événement donnant lieu à prestation ;
– le concubin du salarié vivant maritalement sous le même toit, sous réserve que le concubin et le salarié soient tous les deux célibataires, veufs ou séparés de corps judiciairement, que le concubinage ait été établi de façon notoire depuis plus de 1 an et que le domicile fiscal des deux concubins soit le même. La condition de durée de 1 an est supprimée lorsque des enfants sont nés de cette union ou lorsque le fait générateur de la prestation est d'origine accidentelle ;
– le partenaire lié au salarié par un pacte civil de solidarité (Pacs).


Article 5.2 En savoir plus sur cet article...
Enfants à charge
En vigueur non étendu


Sont réputés à charge du salarié les enfants légitimes, reconnus ou adoptés, ainsi que ceux de son conjoint, à condition que le salarié ou son conjoint ait l'enfant en résidence ou s'il s'agit d'enfants du salarié, que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le service d'une pension alimentaire.
Les enfants ainsi définis doivent :
– être à charge au sens de la législation sociale ou, s'ils sont âgés de plus de 18 ans et de moins de 26 ans :
– poursuivre leurs études et être inscrits à ce titre au régime de sécurité sociale des étudiants ;
– ou être à la recherche d'un premier emploi et inscrits à ce titre à Pôle emploi ;
– ou être sous contrat de formation en alternance (contrat d'apprentissage, contrat de professionnalisation…) ;
– ou lorsqu'ils se livrent à une activité rémunérée, que celle-ci leur procure un revenu inférieur au revenu de solidarité active (RSA) mensuel versé aux personnes sans activité ;
– quel que soit leur âge, s'ils sont infirmes et titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L. 241-3 du code de l'action sociale et des familles.


Article 6 En savoir plus sur cet article...
Dispositions particulières concernant le maintien d'une garantie frais de santé
En vigueur non étendu

En vigueur non étendu


Conformément aux dispositions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, en cas de rupture du contrat de travail, sauf hypothèse de faute lourde, ouvrant droit à prise en charge de l'assurance chômage, l'ancien salarié peut conserver le bénéfice des garanties du régime frais de santé, et ce sur la base du dispositif en vigueur à la date de la rupture du contrat de travail.
Le maintien des garanties de frais de santé prend effet au lendemain de la cessation du contrat de travail ou de l'acceptation d'un contrat de sécurisation professionnelle, pour une durée égale à celle de l'indemnisation du chômage, appréciée en mois entiers et dans la limite de 12 mois.
Les garanties maintenues sont identiques à celles du personnel en activité ; les éventuelles modifications apportées ultérieurement au régime seront également applicables aux bénéficiaires du dispositif.
Pour la mise en œuvre du dispositif auprès de l'organisme assureur, l'employeur doit adresser à ce dernier, dès la cessation du contrat de travail, une demande nominative de maintien de garantie pour chaque ancien salarié, stipulant notamment les dates de début et de fin prévisible du droit à maintien des garanties. Le salarié doit adresser le justificatif de prise en charge par l'assurance chômage à l'organisme assureur dans les meilleurs délais.
Toute suspension du versement des allocations chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n'a pas pour effet de prolonger d'autant la période de maintien.
Le maintien des garanties cesse avant l'expiration de la période à laquelle l'ancien salarié peut prétendre, à la date à laquelle :
– il reprend une activité professionnelle et cesse d'être indemnisé par le régime d'assurance chômage ;
– il bénéficie d'une pension de retraite du régime général.
L'ancien salarié doit également informer l'organisme assureur sans délai de tout événement ayant pour conséquence de faire cesser ses droits à maintien des garanties avant l'expiration de la période prévue, cela afin d'éviter que des prestations ne soient indûment versées.
Le financement de ce dispositif fait l'objet d'une mutualisation ; il est inclus dans la cotisation fixée pour le personnel en activité à l'article 13 du présent accord.


En vigueur non étendu


Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la garantie frais de santé peut être maintenue sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :
– les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité ;
– les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;
– les anciens salariés privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;
– les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme assureur dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties.
L'organisme adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de 2 mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire.
Les prestations maintenues seront identiques à celles prévues par le présent régime au profit des salariés.
Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande.


Article 7 En savoir plus sur cet article...
Conditions de la garantie frais de santé
En vigueur non étendu


Les remboursements sont mentionnés dans le tableau ci-après ; ils incluent les prestations de la sécurité sociale.
Sont exclues de la garantie tous les soins, dépenses ou interventions non pris en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties.
Le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes sécurité sociale et complémentaires ne peut excéder pour chaque acte les frais réels engagés.
Par ailleurs, la garantie frais de santé respecte les conditions énumérées aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale, pour les contrats dits « responsables », permettant ainsi de bénéficier, dans les conditions et limites prévues par la législation en vigueur à la date de prise d'effet du présent régime, de l'exonération des charges sociales sur les cotisations pour l'employeur.


Article 8 En savoir plus sur cet article...
Tableau des garanties
En vigueur non étendu

Les garanties sont exprimées en remboursements de la sécurité sociale inclus et sont présentées dans les tableaux suivants selon quatre niveaux de remboursements :

– régime de base obligatoire (base 1) ;

– option alternative 1 (base 2) ;

– option alternative 2 (base 3) ;

– option alternative 3 (base 4).

Remboursement total dans la limite des frais réels sous déduction de la sécurité sociale

Garantie base conventionnelle (*) Base 1 Base 2 Base 3 Base 4
Frais d'hospitalisation
Chirurgie – hospitalisation
Conventionnée – frais de séjour 100 % BR 125 % BR 150 % BR 250 % BR
Conventionnée – honoraires CAS (*) 100 % BR 120 % BR 170 % BR 250 % BR
Conventionnée – honoraires hors CAS (*) 100 % BR 100 % BR 150 % BR 200 % BR
Non conventionnée – honoraires hors CAS (*) 100 % TM 100 % TM 100 % TM 100 % TM
Forfait hospitalier Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour
Forfait actes lourds Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € Couverture aux frais réels, actuellement : 18 €
Chambre particulière par jour
Conventionnée Non couverte 1,25 % PMSS 1,75 % PMSS 2 % PMSS
Forfait en ambulatoire Non couverte 0,50 % PMSS 0,75 % PMSS 1 % PMSS
Personne accompagnante
Conventionnée Non couverte Non couverte 1,75 % PMSS 2 % PMSS
Frais médicaux
Consultations – visites généralistes CAS (*) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Consultations – visites généralistes hors CAS (*) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Consultations – visites spécialistes CAS (*) 100 % BR 125 % BR 180 % BR 250 % BR
Consultations – visites spécialistes hors CAS (*) 100 % BR 100 % BR 150 % BR 200 % BR
Pharmacie
Pharmacie remboursée à 65 % par la sécurité sociale 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Pharmacie remboursée à 30 % par la sécurité sociale 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Pharmacie remboursée à 15 % par la sécurité sociale Non couverte 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale Non couverte Non couverte 50 € 75 €
Analyses 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Auxiliaires médicaux 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Actes techniques médicaux (petite chirurgie) CAS (*) 100 % BR 100 % BR 140 % BR 170 % BR
Actes techniques médicaux (petite chirurgie) hors CAS (*) 100 % BR 100 % BR 120 % BR 150 % BR
Radiologie CAS (*) 100 % BR 100 % BR 125 % BR 170 % BR
Radiologie hors CAS (*) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 150 % BR
Orthopédie et autres prothèses 100 % BR 125 % BR 150 % BR 250 % BR
Prothèses auditives (2) 100 % BR 100 % BR 500 €/ oreille
tous les 2 ans
1   000 €/ oreille
tous les 2 ans
Transport accepté par la sécurité sociale 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Dentaire
Soins dentaires 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Onlays-inlays 100 % BR 125 % BR 150 % BR 250 % BR
Orthodontie
Acceptée par la sécurité sociale 125 % BR 200 % BR 300 % BR 350 % BR
Refusée par la sécurité sociale Non couverte 150 €/ semestre de soins 300 €/ semestre de soins 500 €/ semestre de soins
Prothèses dentaires : au-delà de la limite de 3 prothèses dentaires par année civile remboursées par la sécurité sociale, la garantie appliquée est celle du décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 (125 % BR).
Remboursées : dents du sourire 200 % BR 250 % BR 350 % BR 450 % BR
Remboursées : dents de fond de bouche 200 % BR 200 % BR 300 % BR 350 % BR
Inlays-cores 125 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR
Non remboursées par la sécurité sociale (1) Non couverte 150 €/ dent/ × 3/ an 300 €/ dent/ × 3/ an 500 €/ dent/ × 3/ an
Parodontologie (1) Non couverte Non couverte 300 €/ dent × 3/ an 500 €/ dent/ × 3/ an
Implantologie (1) Non couverte Non couverte 300 €/ dent/ × 3/ an 500 €/ dent/ × 3/ an
Frais d'optique
Verres et montures (**) Grille optique base 1 Grille optique base 2 Grille optique base 3 Grille optique base 4
Lentilles
Prescrites : Acceptée, refusée, jetables
50 €/ an/ bénéficiaire 75 €/ an/ bénéficiaire 150 €/ an/ bénéficiaire 250 €/ an/ bénéficiaire
Chirurgie réfractive Non couverte Non couverte 500 €/ œil 1   000 €/ œil
Frais de cures thermales (hors thalassothérapie)
Acceptée par la sécurité sociale Non couverte Non couverte 100 € 200 €
Forfait maternité
Forfait naissance Non couverte Non couverte Non couverte Non couverte
Médecines douces (ostéopathie, étiopathie, acuponcteur …)
Reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels Non couverte Non couverte 3 × 25 € 3 × 50 €
Ostéodensitométrie osseuse
Par bénéficiaire Non couverte Non couverte 30 € 50 €
Actes de prévention
Tous les actes des contrats responsables 100 % TM 100 % TM 100 % TM 100 % TM
Patch antitabac Non couverte Non couverte 100 € 200 €
(1) Le remboursement des trois dents s'entend pour l'ensemble des quatre forfaits non pris en charge par la sécurité sociale (hors nomenclature dans la future classification commune des actes médicaux pour le dentaire).
(2) Prise en charge au minimum de 100 % du ticket modérateur.
(*) Le site internet d'Ameli permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire du contrat d'accès aux soins (adresse : http :// ameli-direct. ameli. fr)
L'OPTAM/ OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée-chirurgie obstétrique) remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS) à compter du 1er janvier 2017. Les garanties concernées visent toutefois l'ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée mentionnés à l'article L. – 871-1 du code de la sécurité sociale, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l'OPTAM/ OPTAM-CO.
(**) Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les enfants et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.

Grille optique base 1

Grille base 1 Enfants < 18 ans Adultes
Type de verre Rbt Ass. (*) Rbt Ass. (*)
Verres simple foyer, sphérique
Sphère de – 6 à + 6 50 € 65 €
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 75 € 75 €
Sphère < – 10 ou > + 10 75 € 80 €
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 60 € 70 €
Cylindre < + 4 sphère de < – 6 à > + 6 75 € 80 €
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 75 € 90 €
Cylindre > + 4 sphère de < – 6 à > + 6 80 € 100 €
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 4 80 € 80 €
Sphère < – 4 ou > + 4 90 € 100 €
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 8 100 € 100 €
Sphère < – 8 ou > + 8 110 € 110 €
Monture 70 € 80 €


Grille optique base 2

Grille base 2 Mineurs Adultes
Type de verre Rbt Ass. (*) Rbt Ass. (*)
Verres simple foyer, sphérique
Sphère de – 6 à + 6 50 € 70 €
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 75 € 80 €
Sphère < – 10 ou > + 10 75 € 85 €
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 60 € 80 €
Cylindre < + 4 sphère de < – 6 à > + 6 75 € 90 €
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 75 € 95 €
Cylindre > + 4 sphère de < – 6 à > + 6 80 € 110 €
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 4 90 € 110 €
Sphère < – 4 ou > + 4 100 € 130 €
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 8 110 € 135 €
Sphère < – 8 ou > + 8 115 € 140 €
Monture 70 € 100 €


Grille optique base 3

Grille base 3 Enfants < 18 ans Adultes
Type de verre Rbt Ass. (*) Rbt Ass. (*)
Verres simple foyer, sphérique
Sphère de – 6 à + 6 50 € 80 €
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 75 € 90 €
Sphère < – 10 ou > + 10 75 € 100 €
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 60 € 90 €
Cylindre < + 4 sphère de < – 6 à > + 6 75 € 100 €
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 80 € 110 €
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à > + 6 90 € 120 €
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 4 100 € 150 €
Sphère < – 4 ou > + 4 110 € 160 €
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 8 120 € 175 €
Sphère < – 8 ou > + 8 130 € 185 €
Monture 75 € 125 €


Grille optique base 4

Grille base 4 Enfants < 18 ans Adultes
Type de verre Rbt Ass. (*) Rbt Ass. (*)
Verres simple foyer, sphérique
Sphère de – 6 à + 6 60 € 90 €
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 75 € 100 €
Sphère < – 10 ou > + 10 80 € 110 €
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 70 € 100 €
Cylindre < + 4 sphère de < – 6 à > + 6 80 € 110 €
Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 90 € 120 €
Cylindre > + 4 sphère de < – 6 à > + 6 100 € 130 €
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 4 110 € 175 €
Sphère < – 4 ou > + 4 120 € 185 €
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 8 130 € 200 €
Sphère < – 8 ou > + 8 140 € 210 €
Monture 100 € 150 €
(*) Les grilles d'optique prévoient des remboursements « par verre ».


Article 9 En savoir plus sur cet article...
Dispositions spécifiques pour les bénéficiaires relevant du régime de base Alsace-Moselle
En vigueur non étendu


Pour l'application des présentes garanties au profit de salariés et de leurs ayants droit relevant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la sécurité sociale pour cette zone géographique.
Les cotisations et les prestations servies par le régime complémentaire sont réduites en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime complémentaire, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.


Article 10 En savoir plus sur cet article...
Conditions de suspension des garanties
En vigueur non étendu

Le bénéfice des garanties du présent accord est suspendu de plein droit pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu.

Toutefois, les garanties en vigueur sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient d'un maintien de salaire, total ou partiel, ou d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur. Dans ce cas, il est précisé que l'employeur continue d'appeler et de verser la cotisation correspondant au régime de base obligatoire et le cas échéant, le salarié s'acquittera de la cotisation correspondant aux options « alternative 1 », « alternative 2 », ou « alternative 3 » ainsi que de celle relative à l'extension de la garantie frais de santé aux ayants droit.

Dans le cas où les garanties sont suspendues, la suspension intervient à la date de la cessation de l'activité professionnelle dans l'entreprise adhérente et s'achève dès la reprise effective du travail par l'intéressé, sous réserve que l'organisme assureur en soit informé dans un délai de 3 mois suivant la reprise. A défaut, la garantie ne prendra effet qu'à compter de la réception par l'organisme assureur de la déclaration faite par l'entreprise.

Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n'est due au titre du salarié concerné.

Pour autant, les garanties du présent régime peuvent être maintenues à la demande du salarié via l'entreprise adhérente au profit des salariés dont le contrat de travail a été suspendu en dehors des cas mentionnés ci-dessus. Dans ce cas, la garantie sera accordée moyennant le versement de la totalité des cotisations du régime.


Article 11 En savoir plus sur cet article...
Conditions de cessation des garanties
En vigueur non étendu


Les garanties cessent en cas de rupture du contrat de travail du salarié, excepté pour les bénéficiaires de l'article 4 de la loi Evin et dans le cadre du dispositif du maintien des garanties prévu par l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.


Forclusion


Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de 2 ans à compter de la date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations du gestionnaire, sauf cas de force majeure, ou cas fortuit ou si le gestionnaire ne subit pas de préjudice.


Prescription


Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au présent régime, notamment les demandes de prestations, sont prescrites par 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues à l'article L. 932-13 du code de la sécurité sociale, à l'article L. 221-11 du code de la mutualité ou au code des assurances.


Article 12 En savoir plus sur cet article...
Contrat d'assurance et de gestion administrative du régime complémentaire santé
En vigueur non étendu


Pour l'ensemble des garanties définies dans le présent accord, les modalités de fonctionnement administratif font l'objet de dispositions spécifiques inscrites dans les protocoles de gestion conclus entre les signataires du présent avenant et les organismes référencés ci-après.


Article 13 En savoir plus sur cet article...
Cotisations
En vigueur non étendu

Article 13.1 En savoir plus sur cet article...
Régime de base obligatoire
En vigueur non étendu

La charge de cotisation du régime de base obligatoire doit être répartie comme suit :

– 50 % pour l'employeur ;
– 50 % pour le salarié.

Taux de cotisation pour le régime général :

Pour le régime de base obligatoire, le taux d'équilibre de cotisation est de 0,96 % du plafond mensuel de la sécurité sociale, soit un montant de 30,43 € (valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2015, publiée au Journal officiel du 9 décembre 2014).

Taux de cotisation pour le régime local :

Pour le régime de base obligatoire, le taux d'équilibre de cotisation est de 0,58 % du plafond mensuel de la sécurité sociale, soit un montant de 18,39 € (valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2015, publiée au Journal officiel du 9 décembre 2014).

La cotisation finançant l'amélioration de la couverture frais de santé du salarié, et donc allant au-delà du régime de base obligatoire déterminé par le présent avenant, est à la charge exclusive de ce dernier, sauf dispositif plus favorable mis en place au niveau des structures.

Taux de cotisation pour le régime général exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale cumulé au taux de cotisation de la base 1 (lorsque les niveaux de garanties optionnels sont mis en place à titre obligatoire au sein des structures)

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 2 Salarié 0,50 %
(16,35 €)
Base 3 Salarié 0,95 %
(31,06 €)
Base 4 Salarié 1,45 %
(47,40 €)


Les montants sont exprimés en euro au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2017, publiée au Journal officiel du 13 décembre 2016.


Taux de cotisation pour le régime local exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale cumulé au taux de cotisation de la base 1 (lorsque les niveaux de garanties optionnels sont mis en place à titre obligatoire au sein des structures)

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 2 Salarié 0,50 %
(16,35 €)
Base 3 Salarié 0,95 %
(31,06 €)
Base 4 Salarié 1,45 %
(47,40 €)


Les montants sont exprimés en euro au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2017, publiée au Journal officiel du 13 décembre 2016.


Article 13.2 En savoir plus sur cet article...
Régimes optionnels
En vigueur non étendu

Dans le cadre de l'appel d'offres réalisé paritairement, les quatre organismes référencés ont communiqué conformément au cahier des charges les taux de cotisations pour les régimes optionnels pour le salarié au regard de la base 2, de la base 3 et de la base 4.

Taux de cotisations pour le régime général exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale cumulé au taux de cotisation de la base 1

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 2 Salarié 0,58 %
(18,96 €)
Base 3 Salarié 1,08 %
(35,31 €)
Base 4 Salarié 1,65 %
(53,94 €)

Les montants sont exprimés en euro au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2017, publiée au Journal officiel du 13 décembre 2016.


Taux de cotisations pour le régime local exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale cumulé au taux de cotisation de la base 1

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 2 Salarié 0,58 %
(18,96 €)
Base 3 Salarié 1,08 %
(35,31 €)
Base 4 Salarié 1,65 %
(53,94 €)

Les montants sont exprimés en euro au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2017, publiée au Journal officiel du 13 décembre 2016.

Article 13.3

Régime facultatif des ayants droit

Dans le cadre de l'appel d'offres réalisé paritairement, les quatre organismes référencés ont communiqué conformément au cahier des charges les taux de cotisations pour les régimes facultatifs pour le conjoint et les enfants du salarié au regard de la base 1, de la base 2, de la base 3 et de la base 4.

Taux de cotisations pour le régime général exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 1 Conjoint facultatif 1,06 %
(34,65 €)
Enfant facultatif 0,62 %
(20,27 €)
Base 2 Conjoint facultatif 1,56 %
(51,00 €)
Enfant facultatif 0,95 %
(31,06 €)
Base 3 Conjoint facultatif 2,14 %
(69,96 €)
Enfant facultatif 1,32 %
(43,15 €)
Base 4 Conjoint facultatif 2,71 %
(88,59 €)
Enfant facultatif 1.69 %
(55,25 €)

Les montants sont exprimés en euro au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2017, publiée au Journal officiel du 13 décembre 2016.


Taux de cotisations pour le régime local exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 1 Conjoint facultatif 0,74 %
(24,19 €)
Enfant facultatif 0,44 %
(14,38 €)
Base 2 Conjoint facultatif 1,24 %
(40,54 €)
Enfant facultatif 0,77 %
(25,17 €)
Base 3 Conjoint facultatif 1,82 %
(59,50 €)
Enfant facultatif 1,14 %
(37,27 €)
Base 4 Conjoint facultatif 2,39 %
(78,13 €)
Enfant facultatif 1,51 %
(49,36 €)

Les montants sont exprimés en euro au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2017, publiée au Journal officiel du 13 décembre 2016.


Article 14 En savoir plus sur cet article...
Modalités d'adhésion
En vigueur non étendu


Sont référencés pour assurer les garanties du régime de complémentaire santé les organismes suivants :
– APICIL ;
– Malakoff Médéric ;
– MGEN ;
– MUTEX.
Toutes les structures adhérant à la convention collective nationale 51 peuvent rejoindre l'un des organismes référencés à la date d'effet de la convention.
Les protocoles de gestion visés à l'article 12 définissent les obligations de l'organisme gestionnaire en vue de l'information des entreprises et de la formalisation de leur adhésion.
Le choix des organismes référencés peut être modifié par accord.


Article 15 En savoir plus sur cet article...
Fonds social
En vigueur non étendu


Les organismes référencés se sont engagés à créer un fonds social dédié aux salariés relevant des structures adhérentes à la FEHAP en parallèle du fonds social national de leur institution. Le protocole technique et financier précisera les modalités d'alimentation de ce fonds social dédié.
Le comité de suivi, décrit à l'article 16 du présent avenant, devra définir les axes d'intervention du fonds avec les organismes assureurs.
Les organismes référencés pourront décider, sur présentation de dossiers dûment motivés par des situations difficiles auprès de leurs commissions sociales paritaires, de compléments de prestations ou aides individuelles.


Article 16 En savoir plus sur cet article...
Suivi du régime de complémentaire santé
En vigueur non étendu


Le suivi du régime de complémentaire santé se fait dans le cadre de la commission paritaire après un travail mené au sein d'un comité de suivi. Le comité de suivi est composé de deux représentants désignés par les organisations nationales syndicales de salariés signataires du présent avenant et d'un nombre équivalent de représentants désignés par la fédération des employeurs.
Les organismes assureurs référencés communiquent chaque année les documents, rapports financiers et analyses commentés nécessaires aux travaux de la commission, au plus tard le 1er juin suivant la clôture de l'exercice.
En fonction de l'équilibre financier du régime et des évolutions législatives, après présentation des comptes par les organismes assureurs, le tableau de garanties et/ou la cotisation pourront faire l'objet d'un ajustement négocié par la commission paritaire.


Article 17 En savoir plus sur cet article...
Date d'application
En vigueur non étendu


Les structures adhérentes disposent d'un délai transitoire à compter de l'entrée en vigueur du présent avenant pour se conformer aux dispositions du présent texte, sans pouvoir dépasser le 1er janvier 2016 conformément à la loi.
Il est expressément convenu que son entrée en vigueur est suspendue à l'obtention de son agrément ministériel, conformément aux dispositions prévues par l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles.
Les partenaires sociaux considèrent, par souci de cohérence et d'unicité du statut collectif notamment pour les entreprises gestionnaires d'établissements relevant pour certains du secteur social et médico-social et pour d'autres du secteur sanitaire, que cette condition suspensive s'appliquera à toutes les entreprises et à tous les établissements appliquant la convention collective du 31 octobre 1951 indépendamment du secteur d'activité concerné.
Il n'apparaît, en effet, pas envisageable aux partenaires sociaux de permettre qu'un même accord puisse s'appliquer dans les différents entreprises et établissements relevant de la même convention collective de manière différée ou décalée dans le temps, voire ne s'appliquer que dans certaines entreprises ou dans certains établissements en cas de refus définitif d'agrément.
L'obtention de l'agrément est donc une condition substantielle de son entrée en vigueur pour toutes les entreprises et tous les établissements appliquant la convention collective nationale du 31 octobre 1951.
Le présent avenant prendra effet sous réserve de l'agrément au titre de l'article L. 314-6 modifié du code de l'action sociale et des familles.