Convention collective nationale des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif du 31 octobre 1951. - Textes Attachés - Additif du 22 juin 2015 à l'avenant n° 2015-01 du 27 janvier 2015 relatif à la généralisation de la couverture de frais de santé


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  • Textes Attachés
Additif du 22 juin 2015 à l'avenant n° 2015-01 du 27 janvier 2015 relatif à la généralisation de la couverture de frais de santé

En vigueur non étendu


Le présent texte a pour objet de compléter l'avenant n° 2015-01 du 27 janvier 2015 relatif à la généralisation de la couverture des frais de santé.
Il est apparu nécessaire de créer un niveau de garanties conventionnel intermédiaire entre les bases 2 et 3 définies dans l'avenant n° 2015-01. Cet additif définit la création d'un niveau de garanties conventionnel supplémentaire appelé « base 2 bis ». Les articles 3, 8, 10 et 13 de l'ave- nant n° 2015-01 du 27 janvier 2015 sont complétés par le présent additif afin d'intégrer la base 2 bis.



En vigueur non étendu


A l'article 3 de l'avenant, le deuxième alinéa est remplacé par : « A cet effet, les partenaires sociaux ont négocié des options permettant ce choix – formule “ alternative 1 ”, formule “ alternative 2 ”, formule “ alternative 3 ” et formule “ alternative 4 ” – dont le prélèvement des cotisations sera effectué par l'employeur. »



En vigueur non étendu

A l'article 8 de l'avenant, le deuxième alinéa est remplacé par : « Les garanties sont exprimées en remboursements de la sécurité sociale inclus et sont présentées dans les tableaux suivants selon cinq niveaux de remboursements :
– régime de base obligatoire (base 1) ;
– option alternative 1 (base 2) ;
– option alternative 2 (base 2 bis) ;
– option alternative 3 (base 3) ;
– option alternative 4 (base 4). »
Le tableau des garanties est complété par la base 2 bis.

Remboursement total dans la limite des frais réels
sous déduction de la sécurité sociale
Garanties base conventionnelle Base 2 bis
Frais d'hospitalisation
Chirurgie – Hospitalisation
Conventionnée – Frais de séjour 125 % BR
Conventionnée – Honoraires CAS (*) 120 % BR
Conventionnée – Honoraires hors CAS (*) 100 % BR
Non conventionnée – Honoraires 100 % TM
Forfait hospitalier Couverture aux frais réels,
actuellement : 18 € par jour
Forfait actes lourds Couverture aux frais réels,
actuellement : 18 € par jour
Chambre particulière par jour
Conventionnée 1,25 % PMSS
Forfait en ambulatoire 0,50 % PMSS
Personne accompagnante
Conventionnée Non couverte
Frais médicaux
Consultations – visites généralistes CAS (*) 100 % BR
Consultations – visites généralistes hors CAS (*) 100 % BR
Consultations-visites spécialistes CAS (*) 125 % BR
Consultations-visites spécialistes hors CAS (*) 100 % BR
Pharmacie remboursée à 65 % par la sécurité sociale 100 % BR
Pharmacie remboursée à 30 % par la sécurité sociale 100 % BR
Pharmacie remboursée à 15 % par la sécurité sociale 100 % BR
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale
Analyses 100 % BR
Auxiliaires médicaux 100 % BR
Actes techniques médicaux (petite chirurgie) CAS (*) 100 % BR
Actes techniques médicaux (petite chirurgie) hors CAS (*) 100 % BR
Radiologie CAS (*) 100 % BR
Radiologie hors CAS (*) 100 % BR
Transport accepté par la sécurité sociale 100 % BR
Prothèses et orthopédie
Orthopédie et autres prothèses 125 % BR
Prothèses auditives (2) 100 % BR
Dentaire
Soins dentaires 100 % BR
Onlays-inlays 125 % BR
Orthodontie
Acceptée par la sécurité sociale 200 % BR
Refusée par la sécurité sociale 150 €/ semestre de soins
Prothèses dentaires
Au-delà de la limite de 3 prothèses dentaires par année civile remboursées par la sécurité sociale, la garantie appliquée est celle du décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 (125 % BR)
Remboursées : dents du sourire 250 % BR
Remboursées : dents du fond de bouche 200 % BR
Inlays-cores 125 % BR
Non remboursées par la sécurité sociale (1) 150 €/ dent × 3/ an
Parodontologie (1)
Implantologie (1)
Frais d'optique
Verres et montures (**) Grille optique base 2 bis
Lentilles
Prescrites : acceptée, refusée, jetables 75 €/ an/ bénéficiaire
Chirurgie réfractive
Frais de cures thermales (hors thalassothérapie)
Acceptée par la sécurité sociale par bénéficiaire, par an
Médecines douces (ostéopathie, étiopathie, acupuncteur...)
Reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels/ par bénéficiaire/ par an
Ostéodensitométrie osseuse
Par bénéficiaire/ par an
Actes de prévention
Tous les actes des contrats responsables 100 % TM
Patch anti-tabac par bénéficiaire, par an
(*) Le site ameli. fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire du contrat d'accès aux soins.
(**) Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les enfants et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
(1) Le remboursement des trois dents s'entend pour l'ensemble des quatre forfaits non pris en charge par la sécurité sociale (hors nomenclature dans la future classification commune des actes médicaux pour le dentaire).
(2) Prise en charge au minimum de 100 % du ticket modérateur.

Grille optique base 2 bis

Grille base 2 bis Mineurs Adultes
Type de verre Rbt Ass. Rbt Ass.
Verres simple foyer, sphérique
sphère de – 6 à + 6 50 € 70 €
sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 75 € 80 €
sphère < à – 10 ou > à + 10 75 € 85 €
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
cylindre < à + 4 sphère de – 6 à + 6 60 € 80 €
cylindre < à + 4 sphère de < – 6 à > + 6 75 € 90 €
cylindre > à + 4 sphère de – 6 à + 6 75 € 95 €
cylindre > à + 4 sphère de< – 6 à > + 6 80 € 110 €
Verres multi-focaux ou progressifs sphériques
sphère de – 4 à + 4 90 € 110 €
sphère < – 4 ou > + 4 100 € 130 €
Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques
sphère de – 8 à + 8 110 € 135 €
sphère < – 8 ou > + 8 115 € 140 €
Monture 70 € 100 €


En vigueur non étendu


A l'article 10 de l'avenant, le deuxième alinéa est remplacé par : « Toutefois, les garanties en vigueur sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient d'un maintien de salaire, total ou partiel, ou d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur. Dans ce cas, il est précisé que l'employeur continue d'appeler et de verser la cotisation correspondant au régime de base obligatoire et, le cas échéant, le salarié s'acquittera de la cotisation correspondant aux options “ alternative 1 ”, “ alternative 2 ”, “ alternative 3 ” ou “ alternative 4 ” ainsi que de celle relative à l'extension de la garantie frais de santé aux ayants droit. »



En vigueur non étendu


A l'article 13.1 de l'avenant, les tableaux sont complétés par la base 2 bis.
Taux de cotisation pour le régime général exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale cumulé au taux de cotisation de la base 1 (lorsque les niveaux de garanties optionnels sont mis en place à titre obligatoire au sein des structures) :

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 2 bis Salarié 0,50 %
(15,85 €)


Les montants sont exprimés en euros au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2015, publiée au Journal officiel du 9 décembre 2014.
Taux de cotisation pour le régime local exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale cumulé au taux de cotisation de la base 1 (lorsque les niveaux de garanties optionnels sont mis en place à titre obligatoire au sein des structures) :

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 2 bis Salarié 0,50 %
(15,85 €)


Les montants sont exprimés en euros au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2015, publiée au Journal officiel du 9 décembre 2014.
A l'article 13.2 de l'avenant, le premier alinéa est remplacé par : « Dans le cadre de l'appel d'offres réalisé paritairement, les quatre organismes référencés ont communiqué conformément au cahier des charges les taux de cotisations pour les régimes optionnels pour le salarié au regard de la base 2, de la base 2 bis, de la base 3 et de la base 4. »
Les tableaux sont complétés par la base 2 bis.
Taux de cotisations pour le régime général exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale cumulé au taux de cotisation de la base 1 :

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 2 bis Salarié 0,58 %
(18,39 €)


Les montants sont exprimés en euros au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2015, publiée au Journal officiel du 9 décembre 2014.
Taux de cotisations pour le régime local exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale cumulé au taux de cotisation de la base 1 :

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 2 bis Salarié 0,58 %
(18,58 €)


Les montants sont exprimés en euro au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2015, publiée au Journal officiel du 9 décembre 2014.
A l'article 13.3 de l'avenant, le premier alinéa est remplacé par : « Dans le cadre de l'appel d'offres réalisé paritairement, les quatre organismes référencés ont communiqué conformément au cahier des charges les taux de cotisations pour les régimes facultatifs pour le conjoint et les enfants du salarié au regard de la base 1, de la base 2, de la base 2 bis, de la base 3 et de la base 4. »
Les tableaux sont complétés par la base 2 bis.
Taux de cotisations pour le régime général exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale :

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 2 bis Conjoint
facultatif
1,56 %
(49,45 €)

Enfant
facultatif
0,95 %
(30,12 €)


Les montants sont exprimés en euros au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2015, publiée au Journal officiel du 9 décembre 2014.
Taux de cotisations pour le régime local exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale :

Base conventionnelle Taux de cotisation
Base 2 bis Conjoint
facultatif
1,24 %
(39,31 €)

Enfant
facultatif
0,77 %
(24,41 €)


Les montants sont exprimés en euros au regard de la valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2015, publiée au Journal officiel du 9 décembre 2014.



Mise en conformité avec les textes réglementaires
En vigueur non étendu


A l'article 8 de l'avenant, dans le tableau des garanties, dans la prise en charge des garanties pharmacie, les termes « vignettes blanches et bleues » sont remplacés par les termes « pharmacie remboursée à 65 % par la sécurité sociale et pharmacie remboursée à 30 % par la sécurité sociale » ; les termes « vignettes oranges » sont remplacés par les termes « pharmacie remboursée à 15 % par la sécurité sociale ».
A l'article 8 de l'avenant, dans le tableau des garanties, dans la prise en charge de la chirurgie – hospitalisation, la ligne suivante est ajoutée : « Non conventionnée – honoraires » et elle est prise en charge à hauteur de 100 % du ticket modérateur (100 % TM) pour l'ensemble des niveaux de garanties.
A l'article 8 de l'avenant, dans le tableau des garanties, dans la prise en charge des garanties prothèses dentaires, les termes « dentaire limité à 3 prothèses par an et par bénéficiaire. Au-delà, garantie égale à celle du panier de soins » sont remplacés par les termes « Au-delà de la limite de 3 prothèses dentaires par année civile remboursées par la sécurité sociale, la garantie appliquée est celle du décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 (125 % BR) ».
A l'article 8 de l'avenant, dans le tableau des garanties, les termes « enfants » sont remplacés par les termes « mineurs ».
A l'article 8 de l'avenant, dans le tableau des garanties, pour la prise en charge des garanties frais d'optique, il est ajouté au montant de remboursement des lentilles « par an et par bénéficiaire ».
A l'article 8 de l'avenant, dans le tableau des garanties, pour la prise en charge des garanties frais d'optique, à la note de bas de page « (**) », les termes « Pour les enfants (– 18 ans) : un équipement annuel. Pour les adultes (+ 18 ans) : un équipement tous les deux ans sauf si évolution de la vue, avec un maximum d'un équipement annuel » sont remplacés par les termes « Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les enfants et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement ».
A l'article 8 de l'avenant, dans le tableau des garanties, pour la prise en charge des garanties prothèses auditives, il est ajouté une note de bas de page « (2) » après le tableau des garanties : « Prise en charge au minimum de 100 % du ticket modérateur. »



Date d'application
En vigueur non étendu


Les structures adhérentes disposent d'un délai transitoire à compter de l'entrée en vigueur du présent avenant pour se conformer aux dispositions du présent texte, sans pouvoir dépasser le 1er janvier 2016 conformément à la loi.
Il est expressément convenu que son entrée en vigueur est suspendue à l'obtention de son agrément ministériel conformément aux dispositions prévues par l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles.
Les partenaires sociaux considèrent, par souci de cohérence et d'unicité du statut collectif, notamment pour les entreprises gestionnaires d'établissements relevant, pour certains du secteur social et médico-social et pour d'autres du secteur sanitaire, que cette condition suspensive s'appliquera à toutes les entreprises et établissements appliquant la convention collective du 31 octobre 1951 indépendamment du secteur d'activité concerné.
Il n'apparaît, en effet, pas envisageable aux partenaires sociaux de permettre qu'un même accord puisse s'appliquer dans les différentes entreprises et établissements relevant de la même convention collective de manière différée ou décalée dans le temps voire ne s'appliquer que dans certaines entreprises ou dans certains établissements en cas de refus définitif d'agrément.
L'obtention de l'agrément est donc une condition substantielle de son entrée en vigueur pour toutes les entreprises et établissements appliquant la convention collective nationale du 31 octobre 1951.
Le présent avenant prendra effet sous réserve de l'agrément au titre de l'article L. 314-6 modifié du code de l'action sociale et des familles.