Code de la sécurité sociale.

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Section 4 : Dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations

La prise en charge des frais de santé en cas de maladie et de maternité est assurée :

1° Pour les personnes autres que celles mentionnées au 7° relevant d'un régime de sécurité sociale au titre de leur activité professionnelle, y compris en application des dispositions de l'article L. 311-5, par les organismes chargés de la gestion des régimes obligatoires auxquelles elles sont affiliées pour le service des prestations d'assurance sociale. Parmi elles, la prise en charge est effectuée à ce titre :

a) Pour les fonctionnaires civils de l'Etat, les magistrats et les ouvriers de l'Etat, par les mutuelles ou groupements mentionnés à la première phrase du troisième alinéa de l'article L. 160-17 ;

b) Pour les militaires, par la caisse mentionnée à l'article L. 713-19 ;

c) Pour les praticiens et auxiliaires médicaux mentionnés à l'article L. 722-1, par les caisses primaires d'assurance maladie ;

d) Pour les travailleurs indépendants non agricoles, par les organismes mentionnés à la deuxième phrase du troisième alinéa de l'article L. 160-17 ;

2° Pour les personnes titulaires d'une pension, d'une rente ou d'une allocation mentionnée aux 1° à 3° de l'article L. 160-3 qui n'exercent pas d'activité professionnelle, par les organismes qui assurent la prise en charge des frais de santé pour le régime obligatoire dont elles relèvent du fait de cette pension ou rente ;

3° Pour les personnes mentionnées aux articles L. 381-20 et L. 381-25 autres que celles mentionnées aux 1° et 2°, par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale ;

4° Pour les personnes qui n'exercent pas d'activité professionnelle, autres que celles mentionnées aux 2°, 3°, 5°, 6° et 8° ainsi qu'à l'article L. 311-5 :

a) Par les organismes chargés de la gestion du régime dont elles relevaient, pour la prise en charge de leurs frais de santé au titre de l'activité professionnelle exercée la plus récente, si celles-ci ont déjà exercé une activité professionnelle ;

b) Par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale si celles-ci n'ont jamais exercé une activité professionnelle. Le présent alinéa s'applique également aux personnes autres que les titulaires des pensions, rentes ou allocations mentionnées aux 1° à 3° de l'article L. 160-3, lorsque l'organisme mentionné à l'alinéa précédent relève d'une organisation spéciale de sécurité sociale au sens de l'article L. 711-1 ou des dispositions de l'article L. 382-17 et que les personnes concernées ne remplissent plus les conditions pour y demeurer affiliées ;

5° Pour les enfants mineurs ayants droit ou les enfants de moins de 20 ans n'ayant jamais rempli les conditions mentionnées aux 1°, 6° et 7°, par les organismes chargés de la gestion du régime du ou des assurés auxquels l'enfant est ou était rattaché. Par dérogation, l'âge mentionné au présent alinéa est repoussé pour les enfants des bénéficiaires du régime de prévoyance du personnel de la Société nationale des chemins de fer français dans les conditions prévues par le décret n° 2010-1362 du 10 novembre 2010 ;

6° Pour les étudiants mentionnés à l'article L. 381-4 qui n'exercent pas d'activité professionnelle ou qui exercent une activité professionnelle ne permettant pas de justifier des conditions mentionnées au 7°, par les mutuelles ou groupements de mutuelles étudiantes mentionnés à l'article L. 160-17 :

a) A compter de la date où ils débutent des études dans des établissements mentionnés à l'article précité s'ils sont ou étaient rattachés à des assurés auprès des organismes du régime général, des régimes des salariés et des exploitants agricoles ou des régimes dont relèvent les fonctionnaires civils de l'Etat, les magistrats et les ouvriers de l'Etat ;

b) A compter de la date où ils débutent des études dans les établissements mentionnés à l'article précité, pour les étudiants qui atteignent l'âge de 20 ans au cours de la période mentionnée à l'article R. 381-15 s'ils sont ou étaient rattachés à des assurés auprès d'un autre régime, à l'exception du régime spécial de la Société nationale des chemins de fer français. L'âge mentionné au présent alinéa est repoussé d'une année pour les étudiants rattachés à des assurés relevant du régime spécial de sécurité sociale des marins ;

Par dérogation au présent 6°, la prise en charge des frais de santé des étudiants enregistrés par l'autorité compétente en qualité de demandeur d'asile est assurée par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale.

7° Sans préjudice de l'option prévue au 3° de l'article L. 613-2, pour les étudiants mentionnés à l'article L. 381-4 qui justifient soit d'un contrat de travail ou d'une des situations mentionnées à l'article L. 311-3 couvrant la période mentionnée à l'article R. 381-15 et prévoyant une activité dont la durée cumulée est d'au moins 150 heures de travail par trimestre, soit de l'exercice d'une activité indépendante ayant donné lieu à une affiliation au titre de l'article L. 613-1 du présent code ou de l'article L. 722-1 du code rural et de la pêche maritime, par les organismes chargés de la gestion de ce régime. Dans ce cas, les étudiants dont la prise en charge des frais de santé est assuré par le régime auquel ils sont affiliés au titre de leur activité professionnelle continuent de relever de ce régime jusqu'au dernier jour de la période mentionnée à l'article R. 381-15 au cours de laquelle ils cessent de justifier des conditions d'ouverture des droits aux prestations en espèces ;

8° Pour les personnes ayant relevé des dispositions de l'article L. 381-30 qui n'exercent pas d'activité professionnelle à leur libération, par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale. Toutefois, lorsqu'elles font valoir leur droit aux prestations en espèces dans le cadre du maintien de droit prévu à l'article L. 161-13-1, la prise en charge des frais de santé de ces personnes incombe au régime dont elles relevaient avant leur mise sous écrou.

Les travailleurs qui sont affiliés simultanément, au titre de leur activité, à plusieurs régimes de sécurité sociale bénéficient, sauf option contraire pour un autre de ces régimes, de la prise en charge de leurs frais de santé :

1° Dans les conditions prévues au I de l'article L. 732-9 du code rural et de la pêche maritime et au premier alinéa de l'article D. 732-2-0-1 du même code, lorsque l'un de ces régimes est le régime des personnes non salariées des professions agricoles et qu'aucune des activités exercées ne relève des dispositions prévues au premier alinéa de l'article L. 133-6-8 du présent code ;

2° Dans celui de ces régimes dont ces travailleurs relevaient avant le début de cette situation de cumul, dans les autres cas.

L'option mentionnée au premier alinéa est exercée auprès du régime choisi, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception de la demande.

Le régime choisi en informe, dans le délai de quinze jours suivant la date de réception de la demande, le ou les autres régimes auxquels ces personnes sont affiliées. Cette option prend effet au plus tard le premier jour du deuxième mois civil qui suit la date de réception de la demande par le régime choisi.

I.-Les personnes mentionnées au 2° de l'article L. 171-6 et à l'article L. 613-7 bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé dans celui de ces régimes dont elles relevaient jusqu'à la date à laquelle a débuté leur situation de cumul, si elles continuent de remplir les conditions pour être affiliées à ce régime.

II.-Elles peuvent néanmoins opter pour l'un des régimes auxquelles elles sont nouvellement affiliées, sauf au titre de la perception d'une pension de réversion.

L'exercice de cette option est obligatoire dans l'un ou l'autre des cas suivants :

1° Lorsqu'elles sont affiliées à au moins un régime à un titre qui diffère de la perception d'une pension de réversion et qu'elles relevaient de leur régime antérieur au titre de la perception d'une pension de réversion ;

2° Lorsqu'elles cessent de remplir les conditions pour être affiliées à leur régime antérieur. Dans ce cas, si elles n'ont pas d'activité et ne perçoivent que des pensions de réversion, l'option mentionnée au premier alinéa est étendue à l'ensemble des régimes leur versant des pensions.

L'option mentionnée au premier alinéa du présent II est exercée dans les conditions prévues par les dispositions des deux derniers alinéas de l'article D. 160-15.

III.-Par dérogation au II, l'option, au titre de la perception d'une pension, pour un des régimes spéciaux relevant de l'article R. 711-1 ou de l'article R. 711-24, est réservée aux assurés justifiant d'une ancienneté minimale, en tant qu'actif, de quinze années dans ce régime.

Les personnes mentionnées aux 4° et 6°, ainsi que les personnes majeures mentionnées au 5° de l'article D.160-14 peuvent demander à l'organisme gestionnaire du régime de leurs conjoints, concubins et partenaires d'un pacte civil de solidarité de prendre en charge leurs frais de santé en cas de maladie ou de maternité.

En cas de divorce, de séparation ou de rupture du pacte civil de solidarité, la personne ayant fait valoir la demande mentionnée au premier alinéa demeure rattachée au régime de son ancien conjoint, concubin ou partenaire jusqu'à la date à laquelle, le cas échéant, elle exerce une activité professionnelle. Le présent alinéa ne s'applique pas lorsque l'ancien conjoint, concubin ou partenaire relève d'un régime spécial de sécurité sociale au sens de l'article L. 711-1 ou des dispositions des articles L. 382-15 et suivants.

I. – Lorsqu'elle n'est pas faite à l'initiative du service départemental de l'office national des anciens combattants et victimes de guerre dans la circonscription duquel se trouve la résidence de l'intéressé, la demande de rattachement des personnes mentionnées à l'article L. 381-20 faite en application des dispositions du 3° de l'article D. 160-14 est adressée à ce service suivant un modèle fixé par décision conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé des anciens combattants. Si cette demande paraît à ce stade susceptible d'avoir une suite favorable, le service précité l'envoie à la caisse primaire d'assurance maladie ou la caisse générale de sécurité sociale du lieu de résidence de l'intéressé afin que cette caisse procède à l'ouverture des droits à la prise en charge des frais de santé de l'intéressé. Ce dernier est avisé de cette transmission par les soins du service départemental susmentionné. Dans le cas contraire, le service départemental de l'office national des anciens combattants et victimes de guerre renvoie la demande à l'intéressé en lui indiquant les motifs du rejet de celle-ci.

La décision de la caisse saisie d'une demande rattachement d'un orphelin de guerre majeur titulaire d'une pension en vertu des dispositions de l'article L. 57 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre se trouvant dans l'incapacité de travailler est notifiée à l'intéressé qui peut la contester dans les conditions et suivant la procédure fixées par la section 2 du chapitre III du titre IV du livre Ier du présent code.

Les mêmes dispositions s'appliquent aux orphelins lorsqu'ils atteignent leur majorité ou, lorsque, ayant atteint l'âge de 16 ans, ils bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, s'ils sont titulaires d'une pension en vertu des dispositions de l'article L. 57 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre et se trouvent dans l'incapacité de travailler.

Lorsqu'une personne mentionnée à l'article L. 381-20 perd cette qualité du fait de la suppression ou de la modification de la pension qui lui a été allouée au titre du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre, l'administration liquidatrice de la pension doit en aviser la caisse d'assurance maladie à laquelle était rattaché l'intéressé.

II. – La demande de rattachement des personnes mentionnées à l'article L. 381-25 faite en application des dispositions du 3° de l'article D. 160-14 est adressée à la Caisse des dépôts et consignations. Si cette demande paraît à ce stade susceptible d'avoir une suite favorable, cet établissement l'envoie à la caisse primaire d'assurance maladie ou la caisse générale de sécurité sociale du lieu de résidence de l'intéressé afin que cette caisse procède à l'ouverture des droits à la prise en charge des frais de santé de l'intéressé. Ce dernier est avisé de cette transmission par les soins de la Caisse des dépôts et consignations. Dans le cas contraire, cet établissement renvoie la demande à l'intéressé en lui indiquant les motifs du rejet de celle-ci.

Lorsqu'une personne mentionnée à l'article L. 381-25 perd cette qualité du fait de la suppression ou de la modification de la pension qui lui a été allouée en application des dispositions de l'article 11 de la loi n° 91-1389 du 31 décembre 1991 relative à la protection sociale des sapeurs-pompiers volontaires en cas d'accident survenu ou de maladie contractée en service, la Caisse des dépôts et consignations doit aviser la caisse d'assurance maladie à laquelle était rattaché l'intéressé.