Code de la sécurité sociale.

Chemin :




Section 4 : Dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations

Les opérations de gestion qui peuvent être déléguées en tout ou partie, en application du deuxième alinéa de l'article L. 160-17, portent sur des activités concourant à la prise en charge des frais de santé dont bénéficient les assurés mentionnés au même article.

Elles peuvent avoir pour objet :

1° Les relations avec les bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé et la gestion de leurs droits et prestations ;

2° La gestion des relations avec les professionnels et les établissements de santé ;

3° La participation à des actions de prévention ;

4° La participation à des actions d'accès au droit ;

5° La participation à des actions de gestion du risque ;

6° La participation à des actions de contrôle.

Les conventions mentionnées à l'article R. 160-26 précisent les opérations de gestion qui sont confiées à l'organisme délégataire.

NOTA :

Conformément au II de l'article 4 du décret n° 2017-656 du 27 avril 2017, les dispositions du présent article sont applicables aux mutuelles et groupements mutualistes mentionnés au A du XIII de l'article 59 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

I. – Les opérations de gestion font l'objet d'une convention qui est conclue :

1° En ce qui concerne les fonctionnaires civils de l'Etat et les magistrats mentionnés aux articles L. 712-1 et L. 712-2, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie et les mutuelles ou groupements de mutuelles constitués entre fonctionnaires, régis par le code de la mutualité ;

2° En ce qui concerne les élèves et les étudiants mentionnés à l'article L. 381-4, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie et les mutuelles ou groupements de mutuelles d'étudiants régis par le code de la mutualité.

II. (abrogé)

III. – Les conventions mentionnées au I sont conclues pour la même période que la convention d'objectifs et de gestion qui est applicable à la Caisse nationale de l'assurance maladie.

IV. – Ces conventions fixent, notamment :

1° Le champ des assurés concernés et les circonscriptions géographiques d'intervention de l'organisme délégataire ;

2° La liste des opérations de gestion mentionnées à l'article R. 160-25 et confiées à l'organisme délégataire dans le cadre de la convention ainsi que les modalités de leur mise en œuvre ;

3° Les objectifs de gestion, de qualité de service et de performance ainsi que les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs ;

4° Le montant des remises de gestion accordées en contrepartie des dépenses exposées pour l'exécution des opérations de gestion ainsi que les modalités et le calendrier de leur versement à l'organisme auquel ces opérations sont confiées. Ces remises de gestion sont déterminées en fonction notamment du nombre de bénéficiaires, de la nature et de l'étendue des activités déléguées et dans le respect des budgets fixés dans la convention d'objectifs et de gestion mentionnée au III ;

5° Les engagements réciproques des signataires pour la mise en œuvre des opérations de gestion ;

6° Les modalités de suivi et d'évaluation de la convention.

V. – En cas d'absence de conclusion ou de reconduction de la convention mentionnée au I un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget fixe les dispositions permettant la prise en charge des opérations de gestion par la Caisse nationale de l'assurance maladie.

NOTA :

Conformément à l'article 17-V du décret n° 2018-174 du 9 mars 2018, les dispositions de l'article R. 160-26 dans leur rédaction antérieure audit décret restent applicables aux conventions mentionnées au 7° du XVI de l'article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et, pendant leur durée, aux relations entre les travailleurs indépendants concernés et les organismes conventionnés sous la réserve prévue au 1° dudit V.

Les opérations de gestion font l'objet d'une évaluation annuelle. Un bilan annuel de l'exécution des conventions conclues en application de l'article R. 160-26 est établi par la Caisse nationale de l'assurance maladie, puis communiqué pour avis et observations à l'organisme délégataire. Le bilan définitif ainsi que les observations de l'organisme délégataire sont transmis au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé du budget.

Les opérations de gestion peuvent donner lieu à un audit réalisé à l'initiative de la Caisse nationale de l'assurance maladie.

Les organismes auxquels sont confiées des opérations de gestion sont tenus de fournir à la caisse nationale mentionnée à l'alinéa précédent tous les documents nécessaires au contrôle et à l'évaluation des opérations de gestion.

NOTA :

Conformément à l'article 17-V du décret n° 2018-174 du 9 mars 2018, les dispositions de l'article R. 160-27 dans leur rédaction antérieure audit décret restent applicables aux conventions mentionnées au 7° du XVI de l'article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et, pendant leur durée, aux relations entre les travailleurs indépendants concernés et les organismes conventionnés sous la réserve prévue au 1° dudit V.

I. – La convention conclue en application du I de l'article R. 160-26 est résiliée dans les cas suivants :

1° A l'initiative de l'organisme délégataire des opérations de gestion qui en informe, six mois avant la date de résiliation, la caisse nationale chargée du régime obligatoire ;

2° (abrogé)

3° Lorsque l'organisme délégataire des opérations de gestion se trouve dans une situation de défaillance caractérisée par une dégradation durable du service rendu aux assurés, rendant impossible la continuité de la prise en charge de leurs frais de santé dans des conditions normales.

II. – Lorsque le directeur général de la caisse nationale chargée du régime obligatoire constateune situation mentionnée au 3° du I, il informe l'organisme délégataire, par tout moyen permettant de conférer date certaine, de son intention de résilier la convention.

L'organisme dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception de cette information pour présenter à la caisse nationale ses observations ainsi que, le cas échéant, ses propositions de mesures en vue de la régularisation de la situation. A compter de la date de réception de ces observations ou, le cas échéant, à l'expiration de ce délai, le directeur général de la caisse nationale dispose d'un délai d'un mois pour notifier sa décision à l'organisme délégataire, ainsi que, dans le cas prévu au 3° du I, un avis de défaillance.

A défaut de décision du directeur général de la caisse nationale dans ce délai, la procédure de résiliation est réputée abandonnée.

La décision de résiliation est motivée et précise la date d'effet de la résiliation. La résiliation ne peut intervenir avant l'expiration d'un délai de trois mois à compter de la notification de la décision de résiliation, sous réserve du respect de la condition prévue à l'alinéa suivant.

Jusqu'à la résiliation de sa convention, l'organisme délégataire est tenu de prendre toutes les mesures permettant d'assurer la continuité de la prise en charge des frais de santé des assurés concernés. La caisse nationale chargée du régime obligatoire veille à la mise en œuvre de ces mesures.

La caisse nationale, décide, après concertation avec l'organe national représentant l'organisme délégataire dont la convention est résiliée, soit de confier à un autre organisme délégataire la reprise des opérations de gestion précédemment déléguées soit d'assurer elle-même la gestion de ces opérations.

III. – Dans le cas prévu au 3° du I et si le service des prestations n'est pas assuré, le ministre chargé de la sécurité sociale peut, à l'issue d'une procédure contradictoire respectant les modalités prévues au II, mettre fin à la délégation des opérations de gestion, par arrêté pris après avis du directeur général de la caisse nationale chargée du régime obligatoire. Cet arrêté, qui entraîne de plein droit la résiliation de la convention, définit les modalités et les délais de reprise des opérations de gestion par la caisse nationale.

NOTA :

Conformément à l'article 17-V du décret n° 2018-174 du 9 mars 2018, les dispositions de l'article R. 160-28 dans leur rédaction antérieure audit décret restent applicables aux conventions mentionnées au 7° du XVI de l'article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et, pendant leur durée, aux relations entre les travailleurs indépendants concernés et les organismes conventionnés sous la réserve prévue au 1° dudit V.

L'organisme auquel est confiée la prise en charge des frais de santé est tenu de disposer, pour la caisse nationale dont il a reçu délégation, d'un compte destiné à assurer le paiement des prestations. Ce compte est alimenté à la diligence de l'agent comptable de la caisse nationale sur production par l'organisme délégataire d'un état prévisionnel de dépenses et en fonction de ses besoins.

Cet organisme dispose de garanties permettant de couvrir à l'égard de la caisse nationale les risques résultant des erreurs, fautes ou malversations des personnes chargées de tenir le compte financier prévu à l'alinéa précédent.

La comptabilité analytique de l'organisme délégataire doit permettre d'identifier les dépenses de gestion afférentes à l'accomplissement des opérations mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 160-17.

Lorsqu'il apparaît que des prestations versées correspondent à des sommes indûment payées, le montant en est imputé à l'organisme concerné selon des dispositions prises par décret et fixant les modalités relatives à la responsabilité financière des organismes conventionnés.

NOTA :

Conformément au II de l'article 4 du décret n° 2017-656 du 27 avril 2017, les dispositions du présent article sont applicables aux mutuelles et groupements mutualistes mentionnés au A du XIII de l'article 59 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

Conformément au IV du même article du même décret les dispositions du 1er alinéa du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2019.