Code de la sécurité sociale.

Chemin :




Section 5 : Prestations.

La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues à l'article R. 761-18 est fixée ainsi qu'il suit :

1° 30 % pour les frais d'honoraires des praticiens et 40 % pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux ;

2° 35 % pour tous les autres frais prévus au 1° de l'article L. 160-8, à l'exception des frais d'hospitalisation.

Pour les frais d'hospitalisation, la participation de l'assuré est fixée dans les conditions prévues à l'article L. 160-13.

La participation de l'assuré est limitée ou supprimée, dans les conditions fixées par les textes réglementaires pris pour l'application de l'article L. 160-14 :

1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur la liste prévue au 3° de l'article L. 160-14 ;

4° Lorsque le bénéficiaire est un enfant ou un adolescent handicapé, pour les frais mentionnés au 2° de l'article L. 160-8.

La participation de l'assuré peut être supprimée, sur avis conforme du contrôle médical, lorsque l'assuré est reconnu atteint d'une affection non inscrite sur la liste mentionnée au 3° ci-dessus mais comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Sont enfin exonérées de toute participation, dans les cas et conditions prévus par ces dispositions, les personnes mentionnées à l'article L. 371-6 et à l'article R. 160-10.

Pour les soins dispensés à l'étranger, les tarifs servant de base au calcul des prestations dues aux travailleurs détachés au titre de l'assurance maladie et de l'assurance maternité instituées par la présente section sont déterminés dans les conditions suivantes :

1° Pour les actes des praticiens et auxiliaires médicaux et pour les examens de biologie médicale, les remboursements sont effectués sur la base des frais réels, dans la limite des tarifs déterminés par les conventions nationales prévues au chapitre II du titre VI du livre Ier ; en l'absence de telles conventions, les remboursements s'effectuent dans la limite de tarifs fixés par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé du budget et du ministre chargé de l'agriculture, après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;

2° Pour les médicaments, les frais sont calculés sur la base des prix facturés aux assurés sans pouvoir excéder le coût du traitement si celui-ci avait eu lieu en France ;

3° Pour les produits de santé autres que les médicaments et pour les frais d'appareillage, les remboursements sont effectués sur la base des frais réels dans la limite des tarifs de responsabilité prévus aux articles L. 165-1 et L. 314-1 ;

4° Pour les frais d'hospitalisation et de soins dans les établissements de cure, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation professionnelle, le remboursement s'effectue sur la base des frais réels dans la limite des tarifs fixés par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé du budget et du ministre chargé de l'agriculture, après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;

5° Pour les frais de transports sanitaires exposés par les assurés dans le pays où les soins sont donnés, le remboursement s'effectue sur la base des frais réels dans la limite de forfaits déterminés par arrêté conjoint des mêmes ministres, après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

La part garantie ne peut excéder le montant des frais exposés par l'assuré ou par ses ayants droit.

Le montant total des prestations en nature versées à l'occasion d'un traitement médical ne peut excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si l'intéressé avait reçu les soins en France.

Les prestations sont versées directement à l'assuré.

Le dossier de remboursement adressé à la caisse compétente par l'assuré détaché doit comprendre toutes les justifications des dépenses exposées, et notamment :

1° Le montant des honoraires perçus par le praticien ;

2° Les factures de pharmacie, d'examens de biologie médicale, de fournitures autres que les médicaments, d'appareillage ou de transport sanitaire ;

3° Le montant des frais d'hospitalisation ou des frais de séjour dans un établissement de soins, de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle.

La demande de remboursement devra être constituée à l'aide de feuilles de maladie spéciales dont le modèle est fixé par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de l'agriculture.

La caisse peut, toutes les fois que cela est nécessaire à l'exercice de son droit de contrôle, inviter l'intéressé à faire viser les justifications par les autorités consulaires françaises.

Toutes les dépenses exposées à l'étranger doivent être justifiées par des factures ou notes acquittées, ou portant la mention d'un paiement par chèque, traduites en français ou dans l'une des langues étrangères prévues par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de l'agriculture.