Le procès-verbal prévu par le III de l'article 529-6 est constitué par un feuillet, comportant sur son recto, dans l'ordre fixé par le présent article, les mentions ci-après :

1° Le numéro du procès-verbal ;

2° L'intitulé suivant : " Procès-verbal de constatation de non-paiement du péage. En application des articles L. 130-4, R. 130-4, R. 130-8 et R. 419-1 et R. 419-2 du code de la route " ;

3° Les coordonnées de la société exploitante ;

4° L'identification de l'agent assermenté ayant constaté la contravention ;

5° Le numéro d'immatriculation et la catégorie du véhicule ;

6° La date, l'heure, le lieu de la contravention et les faits constatés (autoroute ou ouvrage routier, sens, gare de péage ou dispositifs permettant l'identification des véhicules et la perception du montant du péage sans recours à une barrière physique, commune [s], département [s]) et la précision du texte d'incrimination (art. R. 419-1 ou R. 419-2 du code de la route selon l'infraction constatée) ;

7° La date d'établissement du procès-verbal ;

8° La signature de l'agent assermenté, le cas échéant sous une forme numérisée ;

9° Le montant du péage dû, ou de la somme due, au titre du droit départemental de passage prévu à l'article L. 321-11 du code de l'environnement, en précisant qu'en cas de défaut de titre d'entrée le montant du péage dû est le montant du trajet le plus cher.

L'avis de paiement prévu par le II de l'article 529-6 est constitué par un feuillet recto verso et répondant aux caractéristiques précisées par les articles A. 37-32 et A. 37-33.

I.-Sur le recto, intitulé : " Avis de paiement, infraction pour non-paiement du péage " figurent, dans la partie haute du document, dans sa partie gauche, les mentions ci-après :

1° Date d'envoi de l'avis ;

2° Numéro de référence de l'avis ;

3° La date, l'heure, le lieu de la contravention (autoroute ou ouvrage routier, sens, gare de péage ou dispositifs permettant l'identification des véhicules et la perception du montant du péage sans recours à une barrière physique, commune[s], département[s]), le numéro d'immatriculation, la catégorie ou le modèle, le pays et la marque du véhicule, l'identification de l'agent assermenté de l'exploitant ayant constaté l'infraction, les faits constatés et la précision du texte d'incrimination ( R. 419-1 ou R. 419-2 du code de la route selon l'infraction constatée) ;

Dans la partie haute et droite du document figurent, à la suite des noms, prénoms et de l'adresse de la personne destinataire de l'avis, les mentions suivantes :

" Madame, Monsieur,

Le véhicule immatriculé [...] a fait l'objet d'un procès-verbal de constatation d'infraction, par un agent assermenté, pour non-paiement du péage.

[Vous êtes le titulaire de la carte d'immatriculation de ce véhicule] ou [vous avez été désigné (e) par M. ou Mme [...] comme étant le (la) conducteur (trice) au moment de l'infraction].

(Rédaction à adapter en fonction de la situation du contrevenant).

Vous devez, dans un délai de deux mois à compter de l'envoi du présent avis :

-soit régulariser votre situation par chèque bancaire compensable en France en utilisant la carte de paiement ci-dessous, ou par l'un des autres moyens de paiement figurant dans l'avis ;

En cas de contravention constatée à la suite de l'usage d'un dispositif de péage permettant l'identification des véhicules et la perception du montant du péage sans recours à une barrière physique, la mention suivante est ajoutée :

“La contravention ayant été constatée dans le cadre d'un dispositif de péage permettant l'identification des véhicules et la perception du montant du péage sans recours à une barrière physique, vous pouvez bénéficier de l'application d'une indemnité forfaitaire minorée en régularisant votre situation dans un délai de quinze jours à compter de l'envoi du présent avis.”

-soit formuler une protestation en utilisant la carte de protestation ci-dessous ou son modèle dématérialisé proposé par l'exploitant et en joignant les pièces justificatives.

A défaut de règlement ou de protestation dans un délai de deux mois à compter de la date d'envoi du présent avis de paiement, et conformément à l'article 529-6 du code de procédure pénale, ce dossier sera transmis à M./ Mme l'officier du ministère public. Vous devenez alors redevable de plein droit d'une amende forfaitaire majorée d'un montant de 375 €. Le montant du péage non acquitté restera dû. A défaut de règlement de cette amende forfaitaire majorée dans un délai de quatre mois à compter de son envoi, le Trésor public fera opposition auprès de l'autorité administrative compétente au transfert du certificat d'immatriculation de votre véhicule en cas de vente d'occasion. La transmission à M./Mme l'officier du ministère public de plus de cinq dossiers vous concernant sur une période inférieure ou égale à douze mois vous expose, en application de l'article L. 419-1 du code de la route, à une amende de 7 500 €. "

A la suite de cette mention, est indiqué le montant total à régler en distinguant :

-le montant TTC du péage non acquitté en fonction de la catégorie du véhicule et du trajet ;

-le montant de l'indemnité forfaitaire, qui est fixé à 90 € par l'article R. 49-8-4-1 du code de procédure pénale ;

En cas de contravention constatée à la suite de l'usage d'un dispositif de péage permettant l'identification des véhicules et la perception du montant du péage sans recours à une barrière physique, la mention suivante est ajoutée :

“Cependant vous bénéficiez de l'application d'une indemnité forfaitaire minorée dont le montant est fixé à 10 €, en application de l'article R. 49-8-4-1 du code de procédure pénale, si vous réglez dans un délai de quinze jours à compter de l'envoi du présent avis.”

-le cas échéant, le montant de la somme due au titre du droit départemental de passage prévu à l'article L. 321-11 du code de l'environnement.

II.-Dans la partie basse du feuillet, figurent à gauche et à droite deux coupons détachables.

Le coupon de gauche, précédé de la mention : " Si vous souhaitez régler, envoyez votre règlement accompagné du talon ci-dessous ", est intitulé " carte de paiement ". Il précise l'ordre auquel le chèque est destiné, mentionne le nom du contrevenant, le montant à payer et, en cas de contravention constatée à la suite de l'usage d'un dispositif de péage permettant l'identification des véhicules et la perception du montant du péage sans recours à une barrière physique, le montant à payer en cas de régularisation sous quinze jours, et la référence de l'avis de paiement.

Le coupon de droite, précédé de la mention : " Si vous souhaitez protester, envoyez le talon ci-dessous accompagné des pièces justificatives ", est intitulé : " carte de protestation ". Il comporte la mention : " Voir au dos les cas de protestation possible ", indique l'adresse où il doit être envoyé ainsi que la référence de l'avis de paiement.

III.-L'exploitant peut également proposer au contrevenant des modes de paiement supplémentaires par rapport à ceux indiqués dans les mentions ci-dessus.

I.-Sur le verso, intitulé : " Information ", figurent, au haut du document :

1° La reproduction, précédée de la mention : " Les textes ci-dessous sont des extraits, pour leur intégralité, se référer aux différents codes concernés " de l'article L. 121-2 du code de la route, des articles L. 130-4 (paragraphe 8), L. 330-2 (paragraphe 14) et L. 419-1 de ce code et des alinéas 1,3,4,5,6 et 7 de l'article 529-6 du code de procédure pénale ;

2° Les mentions suivantes :

" Conformément aux articles L. 251-1 à L. 252-7 du code de la sécurité intérieure, [identification de l'exploitant] dispose de moyens de vidéoprotection et informatiques destinés à assurer : la gestion du péage et des abonnements sur le domaine concédé, le traitement des anomalies liées aux trajets et au matériel, et la lutte contre la fraude au péage.

Les informations enregistrées sont réservées à l'usage des services internes de [identification de l'exploitant].

Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s'adressant au responsable du traitement : [nom et adresse du responsable].

Sur simple demande écrite, vous pouvez recevoir ces informations sur un support écrit. " ;

3° L'adresse où doit être envoyé le règlement ou la protestation.

II.-En bas du document, à l'envers de la carte de protestation, figurent les mentions suivantes :

" Carte de protestation.

Cas 1 : prêt ou location du véhicule (joindre impérativement à ce talon le nom, le prénom, le sexe, la date de naissance, l'adresse et le numéro de permis de conduire de la personne qui conduisait ou était susceptible de conduire le véhicule, ainsi que, le cas échéant, la copie du contrat de location).

Cas 2 : vol, destruction, vente ou cession de véhicule, usurpation de plaque d'immatriculation (joindre impérativement à ce talon le récépissé de dépôt de plainte pour vol, la copie du récépissé de prise en charge pour destruction du véhicule ou les copies de la déclaration de cession du véhicule et de son accusé d'enregistrement dans le système d'immatriculation des véhicules).

Cas 3 : autre motif (joindre impérativement à ce talon votre protestation écrite accompagnée des pièces justificatives relatives par exemple au paiement du péage et à son montant). "