Code de la sécurité sociale

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« Chapitre 1er : Dispositions relatives à la protection complémentaire en matière de santé (Articles R861-2 à R861-36) »
Code de la sécurité sociale

Version en vigueur au 18 avril 2024

      • Le foyer mentionné à l'article L. 861-1 se compose de l'auteur de la demande de protection complémentaire en matière de santé, ainsi que, le cas échéant, de son conjoint ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité lorsqu'ils sont soumis à une imposition commune, de son concubin, des personnes suivantes, considérées comme étant à charge, si elles sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité :

        1° Les enfants et les autres personnes, âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ;

        2° Les enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande, vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration au titre de l'impôt sur le revenu en leur nom propre ;

        3° Les enfants majeurs du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande et qui reçoivent une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale prévue à l'article 80 septies du code général des impôts, et dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire.

        Les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun de leurs parents en application de l'article 373-2-9 du code civil sont considérés à la charge réelle et continue de leurs deux parents ou à la charge réelle et continue de l'un d'entre eux en fonction de leur rattachement fiscal au titre des dispositions du quatrième alinéa du I de l'article 194 du code général des impôts.


        L'imposition commune du conjoint ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, le rattachement prévu au 1° et à l'alinéa précédent, la déclaration prévue au 2° et la pension mentionnée au 3° sont pris en compte conformément au dernier avis d'imposition ou de non-imposition, ou de la dernière déclaration effectuée au titre de l'impôt sur le revenu si celle-ci est plus récente. Toutefois, le rattachement au foyer du concubin s'apprécie à la date du dépôt de la demande de protection complémentaire en matière de santé.

      • Le plafond de ressources prévu à l'article L. 861-1 est majoré :

        1° De 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer tel que défini à l'article R. 861-2 ;

        2° De 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personnes ;

        3° De 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne.

        Les taux sont réduits de moitié pour les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun des parents lorsqu'ils sont réputés à la charge égale de l'un ou de l'autre parent en application du quatrième alinéa du I de l'article 194 du code général des impôts.

        Pour l'application du présent article, le rang des personnes membres du foyer est déterminé en fonction de la composition du foyer considéré dans l'ordre décroissant suivant :

        1° Le conjoint ou concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité ;

        2° Les enfants et autres personnes mentionnés aux deuxième à quatrième alinéas de l'article R. 861-2, par ordre décroissant d'âge.

      • Les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l'ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu'elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu'il est défini à l'article R. 861-2, y compris les avantages en nature, libéralités et revenus mentionnés aux articles R. 861-5 à R. 861-6-1 ainsi que la contribution mentionnée au III de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale. Pour l'application du présent alinéa, les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d'un abattement dont le taux est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

        Si le demandeur ne peut produire les éléments justificatifs des revenus du foyer, il atteste de l'impossibilité de produire ces pièces et de l'exactitude des revenus renseignés dans le formulaire homologué mentionné à l'article R. 861-16.


        Conformément au I de l'article 2 du décret n° 2021-1642 du 13 décembre 2021, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2022.

      • Les avantages en nature procurés par un logement occupé soit par son propriétaire ne bénéficiant pas d'aide personnelle au logement, soit, à titre gratuit, par les membres du foyer du demandeur sont évalués mensuellement et de manière forfaitaire :

        1° A 12 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles fixé pour un allocataire lorsque le foyer se compose d'une personne ;

        2° A 14 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles fixé pour deux personnes lorsque le foyer se compose de deux personnes ;

        3° A 14 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles fixé pour trois personnes lorsque le foyer se compose de trois personnes ou plus.

      • Pour l'appréciation des ressources, les biens non productifs de revenu sont considérés comme procurant un revenu annuel égal à 50 % de leur valeur locative telle que définie aux articles 1494 à 1508 et 1516 à 1518 B du code général des impôts s'il s'agit d'immeubles bâtis, à 80 % de la valeur locative telle que définie aux articles 1509 à 1518 A du code général des impôts s'il s'agit de terrains non bâtis, et à 3 % du montant des capitaux.


        L'alinéa précédent ne s'applique pas aux avantages mentionnés à l'article R. 861-5.


        Le revenu procuré par les immeubles bâtis et terrains non bâtis, situés sur un territoire dans lequel aucune valeur locative n'est applicable ou ne peut être connue, est déterminé en appliquant les pourcentages fixés au premier alinéa à la valeur locative de la résidence principale du demandeur.

      • Sous réserve des dispositions de l'article R. 861-10, les libéralités servies par des tiers et les avantages en nature autres que ceux prévus à l'article R. 861-5 et ceux liés à une activité professionnelle sont pris en compte lorsqu'ils excèdent 7 % du plafond prévu à l'article L. 861-1 pour une personne seule.

      • Les aides personnelles au logement instituées par l'article L. 821-1 du code de la construction et de l'habitation ne sont incluses dans les ressources qu'à concurrence d'un forfait égal à :

        1° 12 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé d'une seule personne, lorsque le foyer est composé d'une personne ;

        2° 16 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé de deux personnes, lorsque le foyer est composé de deux personnes ;

        3° 16,5 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé de trois personnes, lorsque le foyer est composé d'au moins trois personnes.

      • Les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues, et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d'une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande, sous réserve des dispositions des articles R. 861-9 et R. 861-15. Les revenus du patrimoine et les produits de placement pris en compte sont ceux du dernier avis d'imposition connu.

        Les rémunérations d'activité perçues par toute personne mentionnée à l'article R. 861-2 pendant la période de référence sont affectées d'un abattement de 30 % :

        1° Si l'intéressé justifie d'une interruption de travail supérieure à six mois au titre de la maladie ;

        2° S'il se trouve en chômage indemnisé, qu'il soit total ou partiel, la rémunération perçue par les personnes relevant des conventions conclues en application de l'article L. 6341-1 du code du travail est assimilée, pendant la durée de la formation et pour l'application de l'abattement précité, à l'allocation de chômage à laquelle elle s'est substituée lors de l'entrée en formation ;

        3° (Supprimé)

        4° S'il perçoit l'allocation de solidarité spécifique prévue aux articles L. 5423-1 à L. 5423-6 du code du travail ;

        5° S'il est sans emploi et perçoit une rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle.

        Il n'est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales, réglementaires ou conventionnelles perçues pendant l'année de référence lorsque l'intéressé justifie que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu'il ne peut prétendre à un revenu de substitution.


        Conformément au I de l'article 2 du décret n° 2021-1642 du 13 décembre 2021, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2022.

      • Ne sont pas prises en compte dans les ressources les prestations suivantes :

        1° L'allocation d'éducation de l'enfant handicapé et ses compléments prévus par les articles L. 541-1 et L. 755-20, ainsi que la majoration mentionnée à l'article L. 541-4 ;

        2° L'allocation de rentrée scolaire prévue par les articles L. 543-1 et L. 755-22 ;

        3° Les primes de déménagement instituées par l'article L. 821-4 du code de la construction et de l'habitation ;

        4° La prestation complémentaire pour recours à tierce personne et les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation mentionnée à l'article L. 245-1 du code de l'action sociale et des familles, l'allocation compensatrice prévue au chapitre V du titre IV du livre II du même code dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées et l'allocation personnalisée d'autonomie mentionnée à l'article L. 232-1 du même code ;

        5° L'allocation forfaitaire versée en cas de décès d'un enfant, mentionnée à l'article L. 545-1 du présent code ;

        6° Les indemnités complémentaires et allocations de remplacement instituées par les articles L. 613-19-1, L. 613-19-2, L. 722-8-1 et L. 722-8-3 et par les articles L. 732-10 à L. 732-12-1 du code rural et de la pêche maritime ;

        7° L'indemnité en capital attribuée à la victime d'un accident du travail prévue à l'article L. 434-1 ;

        8° La prime de rééducation et le prêt d'honneur mentionnés à l'article R. 432-10 et à l'article L. 751-8 du code rural et de la pêche maritime et à l'article R. 751-40 du code rural et de la pêche maritime ;

        9° La prestation d'accueil du jeune enfant mentionnée aux articles L. 531-1 et L. 755-19, à l'exception de la prestation partagée d'éducation de l'enfant ;

        10° Les aides et secours financiers versés par des organismes à vocation sociale dont le montant ou la périodicité n'ont pas de caractère régulier ainsi que les aides et secours affectés à des dépenses concourant à l'insertion du bénéficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de la formation ;

        11° Les bourses d'études des enfants mentionnés à l'article R. 861-2 accordées sous condition de ressources ;

        12° Les frais funéraires mentionnés à l'article L. 435-1 et aux articles L. 751-8 et L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime ;

        13° Le capital-décès servi par un régime de sécurité sociale et les sommes versées en cas de décès en application des règles du régime d'assurance chômage ;

        14° L'allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord créée par l'article 125 de la loi de finances pour 1992 (n° 91-1322 du 30 décembre 1991) ;

        15° L'aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations supplétives prévue par les premier et troisième alinéas de l'article 10 de la loi n° 94-488 du 11 juin 1994 ;

        16° Les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique en application de l'article L. 120-21 du code du service national ;

        17° Les mesures de réparation mentionnées aux articles 2 des décrets n° 2000-657 du 13 juillet 2000 instituant une mesure de réparation pour les orphelins dont les parents ont été victimes de persécutions antisémites et n° 2004-751 du 27 juillet 2004 instituant une aide financière en reconnaissance des souffrances endurées par les orphelins dont les parents ont été victimes d'actes de barbarie durant la Deuxième Guerre mondiale ;

        18° L'allocation de reconnaissance prévue à l'article 6 de la loi n° 2005-158 du 23 février 2005 portant reconnaissance de la Nation et contribution nationale en faveur des Français rapatriés, et l'allocation viagère prévue à l'article 133 de la loi n° 2015-1785 du 29 décembre 2015 de finances pour 2016 ;


        19° L'allocation prévue à l'article L. 5131-6 du code du travail.

      • La présomption mentionnée au troisième alinéa de l'article L. 861-2 ne s'applique pas lorsque les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 ainsi que, le cas échéant, leurs conjoints, concubins ou partenaires auxquels ils sont liés par un pacte civil de solidarité, ont exercé une activité salariée ou indépendante pendant les trois mois civils précédant le dépôt de leur demande d'attribution de la protection complémentaire en matière de santé.

      • Le calcul des ressources des travailleurs indépendants ou des non-salariés agricoles prises en compte pour leur admission au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé prend en considération les revenus nets résultant de l'activité professionnelle et portés sur le dernier avis de situation déclarative ou avis d'imposition prévu à l'article 170 du code général des impôts, connu au moment de la demande.


        Lorsqu'aucun revenu ou chiffre d'affaires résultant de l'activité indépendante ou des non-salariés agricoles n'a encore été déclaré à l'administration fiscale, les revenus professionnels pris en compte sont constitués du chiffre d'affaires hors taxe des quatre trimestres civils précédant la demande, sur lequel les abattements fiscaux prévus aux articles 50-0,64 bis et 102 ter du code général des impôts, sont appliqués, en fonction du type d'activité, pour tenir compte des charges liées à l'activité.


        Pour les dirigeants sociaux mentionnés à l'article 62 du code général des impôts qui débutent leur activité et n'ont pas encore déclaré de revenus à ce titre, est prise en compte dans les conditions mentionnées à l'article R. 861-8 du présent code, la part de bénéfice soumise à l'impôt sur le revenu en application de l'article 62 du code général des impôts.


        Dans le cas où le dirigeant est soumis à l'impôt sur les sociétés, lorsqu'il débute son activité, est prise en compte la rémunération sur la période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande auquel s'applique un abattement de 10 %.


        Conformément au I de l'article 2 du décret n° 2021-1642 du 13 décembre 2021, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2022.

      • I.-L'évaluation forfaitaire du train de vie prévue à l'article L. 861-2-1 prend en compte les éléments et barèmes suivants :

        1° Propriétés bâties détenues ou occupées par le demandeur ou le bénéficiaire : valeur locative annuelle définie aux articles 1494 à 1508 et 1516 à 1518 B du code général des impôts. Pour les propriétés situées sur un territoire dans lequel aucune valeur locative n'est applicable ou ne peut être connue, la valeur locative est celle du logement occupé par le demandeur ou le bénéficiaire ;

        2° Propriétés non bâties détenues ou occupées par le demandeur ou le bénéficiaire : valeur locative annuelle définie aux articles 1509 à 1518 A du code général des impôts. Pour les propriétés situées sur un territoire dans lequel aucune valeur locative n'est applicable ou ne peut être connue, la valeur locative est celle du logement occupé par le demandeur ou le bénéficiaire ;

        3° Travaux, charges et frais d'entretien des immeubles : 80 % du montant des dépenses ;

        4° Personnels et services domestiques : 80 % du montant des dépenses ;

        5° Automobiles, bateaux de plaisance, motocyclettes : 25 % de la valeur vénale de chaque bien lorsque celle-ci est supérieure à 10 000 euros ;

        6° Appareils électroménagers, équipements son-hifi-vidéo, matériels informatiques : 80 % du montant des dépenses lorsque celles-ci sont supérieures à 1 000 euros ;

        7° Objets d'art ou de collection, articles de joaillerie et métaux précieux : 3 % de leur valeur vénale ;

        8° Voyages, séjours en hôtels et locations saisonnières, restaurants, frais de réception, biens et services culturels, éducatifs, de communication ou de loisirs : 80 % du montant des dépenses ;

        9° Clubs de sports et de loisirs, droits de chasse : 80 % du montant des dépenses ;

        10° Capitaux : 10 % du montant à la fin de la période de référence.

        II.-Pour l'application du présent article :

        1° Les dépenses sont celles réglées au bénéfice du foyer du demandeur ou du bénéficiaire pendant la période de référence ;

        2° La valeur vénale des biens est la valeur réelle à la date de la disposition. Sont retenus notamment à fin d'évaluation, lorsqu'ils existent :

        a) Le montant garanti par le contrat d'assurance ;

        b) L'estimation particulière effectuée par un professionnel ;

        c) La référence issue d'une publication professionnelle faisant autorité.

      • Lorsqu'il est envisagé de faire usage de la procédure prévue à l'article L. 861-2-1, l'organisme de sécurité sociale en informe le demandeur ou le bénéficiaire de la prestation, par tout moyen donnant date certaine à la réception. Cette information a pour objet :

        1° De l'informer de l'objet de la procédure engagée, de son déroulement, de ses conséquences, de sa possibilité de demander à être entendu et à être assisté, lors de cet entretien, du conseil de son choix, des sanctions applicables en cas de déclarations fausses ou incomplètes et de ce que le résultat de cette évaluation sera transmis aux autres organismes de sécurité sociale qui lui attribuent, le cas échéant, des prestations sous conditions de ressources ;

        2° De l'inviter à renvoyer, dans un délai de trente jours, le questionnaire adressé par l'organisme visant à évaluer les différents éléments de son train de vie accompagné de toutes les pièces justificatives, en précisant qu'à défaut de réponse complète dans ce délai, les dispositions du troisième alinéa de l'article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale seront appliquées.

      • Si le montant du train de vie évalué forfaitairement en application de l'article R. 861-15-1 est supérieur ou égal à une somme correspondant au double du plafond défini, selon les cas, au 1° ou au 2° de l'article L. 861-1, augmentée des revenus perçus, pour la période de référence, au titre des prestations et rémunérations exclues en tout ou en partie, pour l'appréciation des ressources déclarées, en application des articles R. 861-8 et R. 861-10, la disproportion marquée entre le train de vie et les ressources déclarées est constatée. Dans ce cas, l'évaluation forfaitaire des éléments du train de vie est prise en compte pour la détermination du droit à la prestation.

      • Lorsque les ressources prises en compte selon l'évaluation forfaitaire du train de vie ne donnent pas droit à la prestation, l'attribution ou le renouvellement de la prestation n'est pas refusé en cas de circonstances exceptionnelles liées notamment à la situation économique et sociale du foyer, ou s'il est établi que la disproportion marquée a cessé. En cas de refus, la décision est notifiée au demandeur ou au bénéficiaire, par tout moyen donnant date certaine à la réception de cette information. Elle est motivée et indique les voies de recours dont dispose l'intéressé.

      • Les organismes locaux de sécurité sociale rendent compte sans délai à l'organisme national chargé de coordonner leur activité de chacune des évaluations effectuées, après suppression de tout élément d'identification des personnes concernées, en précisant :

        1° Le cas échéant, si le demandeur ou le bénéficiaire a transmis une réponse à la demande d'évaluation dans le délai prescrit ;

        2° Le sens de la décision prise à l'issue de l'évaluation ;

        3° Les éléments de train de vie qui ont fait l'objet de l'évaluation ;

        4° Le cas échéant, la nature et le montant de la sanction prononcée en cas de fraude ou de fausse déclaration.

        L'organisme national mentionné au premier alinéa transmet périodiquement un bilan de ces éléments au ministre chargé de la sécurité sociale.

    • Le droit à la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 est ouvert :


      -pour les personnes autres que celles mentionnées à l'alinéa suivant, sur demande effectuée par des téléservices mis en place par les caisses d'assurance maladie dont relèvent les demandeurs ou par un formulaire homologué déposé auprès de ces caisses ;

      -au travers des demandes de revenu de solidarité active effectuées selon les modalités prévues à l'article R. 262-25-5 du code de l'action sociale et des familles. Sauf opposition des demandeurs de cette allocation, les organismes mentionnés à l'article L. 262-40 du même code transmettent les informations nécessaires à l'ouverture du droit à la protection complémentaire en matière de santé aux caisses d'assurance maladie dont relèvent les intéressés dans le cadre de la mise en œuvre des dispositions mentionnées aux articles R. 262-102 à R. 262-109 du même code.

      Les demandes mentionnées aux deux alinéas précédents comportent l'indication de l'organisme mentionné à l'article L. 861-4 choisi pour assurer la protection complémentaire. En l'absence d'indication, l'organisme d'assurance maladie mentionné au a de l'article L. 861-4 est désigné par défaut comme organisme gestionnaire de la protection complémentaire.

      Les conjoints, partenaires liés par un pacte civil de solidarité et autres personnes rattachées au foyer au titre des situations prévues aux 1° ou 3° de l'article R. 861-2 peuvent, bénéficier de la protection complémentaire à titre personnel lorsque les conditions de rattachement au foyer prennent fin entre la date de la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l'article L. 861-5. S'ils ne sont pas en mesure de fournir les justificatifs relatifs à leurs ressources, ils peuvent produire une déclaration l'attestant et les éléments d'appréciation en leur possession sur leurs revenus, en s'engageant à établir dorénavant une déclaration de revenu distincte de celle du foyer fiscal auquel ils étaient antérieurement attachés.


      Conformément au I de l'article 3 du décret n° 2022-565 du 15 avril 2022, ces dispositions sont applicables aux demandes de revenu de solidarité active effectuées à compter du 1er janvier 2022.

    • I.-La décision d'attribution de la protection complémentaire en matière de santé est prise par le directeur de l'organisme chargé de la prise en charge des frais de santé. Pour les assurés mentionnés au deuxième alinéa de l'article L. 160-17 et aux articles L. 712-1 et L. 712-2, la décision est prise par le directeur de la caisse d'assurance maladie de rattachement.

      II.-Le directeur mentionné au I notifie à l'intéressé sa décision dans un délai de deux mois à compter de la réception par la caisse compétente du dossier complet de demande d'attribution de la protection complémentaire.

      Cette notification précise, le cas échéant, le montant de la participation financière que l'assuré doit acquitter pour bénéficier de ce droit. L'âge pris en compte pour la détermination du montant de la participation financière est celui atteint au 1er janvier de l'année d'attribution de la protection complémentaire en matière de santé.

      III.-Le directeur mentionné au I délivre à chaque bénéficiaire âgé de dix-huit ans révolus ou d'au moins seize ans s'ils ont demandé à bénéficier à titre personnel de la prise en charge de leurs frais de santé, une attestation du droit à la protection complémentaire au titre du 1° ou du 2° de l'article L. 861-1 mentionnant la période d'ouverture du droit, l'adresse de l'organisme gestionnaire et, le cas échéant, ses ayants droit.

      En application du quatrième alinéa de l'article L. 861-5, l'attestation est transmise au bénéficiaire de la protection complémentaire au titre du 2° de l'article L. 861-1 sans délai après réception des éléments nécessaires au paiement de la participation financière, dans les conditions mentionnées à l'article R. 861-16-3.

    • I.-Lorsque le foyer défini à l'article R. 861-2 est éligible au droit à la protection complémentaire au titre du 2° de l'article L. 861-1, l'organisme gestionnaire mentionné à l'article L. 861-4 adresse les éléments suivants au demandeur :

      1° Un bulletin d'adhésion ou un contrat qui précise :

      -le montant annuel de la participation financière due pour chaque membre du foyer ayant choisi l'organisme considéré ;

      -les garanties prises en charge au titre de l'article L. 861-3 ;

      -la durée du bénéfice du droit ;

      -les circonstances dans lesquelles il peut être mis fin à la prise en charge prévue à l'article L. 861-3, en application des dispositions de l'article L. 861-11 ;

      2° Un document autorisant le prélèvement sur compte bancaire, postal ou d'épargne du montant de la ou des participations dues à l'organisme gestionnaire. Les frais liés aux opérations de prélèvement ne peuvent être imputés à l'assuré.

      II.-Le bulletin ou le contrat mentionné au 1° du I peut être accompagné d'un contrat comportant des dispositions afférentes à des garanties facultatives. Il indique alors le montant de cotisation supplémentaire associé à ces garanties. Les dispositions applicables à la protection complémentaire prévue à l'article L. 861-1, notamment celles relatives à son financement, ne sont pas applicables au contrat régissant les garanties facultatives.

      III.-En cas de renouvellement de la protection complémentaire en matière de santé dans les conditions prévues à l'article R. 861-18, le demandeur n'est pas tenu d'adresser à l'organisme gestionnaire les documents mentionnés au I s'il a toujours droit à la protection complémentaire au titre du 2° de l'article L. 861-1 sans modification du montant annuel de la participation financière due par le foyer et s'il ne change pas d'organisme gestionnaire.


      Conformément au 1° du II de l'article 2 du décret n° 2021-1642 du 13 décembre 2021, ces dispositions entrent en vigueur le 1er avril 2022.

    • Lorsque le foyer est éligible au droit à la protection complémentaire en matière de santé au titre du 2° de l'article L. 861-1, chacun de ses membres dispose d'un délai de trois mois à compter de la date d'envoi des éléments mentionnés à l'article R. 861-16-2 pour faire valoir son droit auprès d'un organisme mentionné au a ou au b de l'article L. 861-4 par la transmission d'un moyen de paiement et du bulletin d'adhésion ou du contrat.

      Lors de l'envoi des documents mentionnés à l'article R. 861-16-2, l'auteur de la demande peut faire valoir, auprès de l'organisme gestionnaire, le bénéfice du droit pour tout ou partie des membres du foyer mentionnés aux 1°, 2° et 3° de l'article R. 861-2.


      Conformément au I de l'article 2 du décret n° 2021-1642 du 13 décembre 2021, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2022.

    • I.-Le paiement des participations financières est opéré chaque mois, à terme à échoir.

      II.-Lorsque l'assuré opte pour une modalité de paiement autre que le prélèvement bancaire, il retourne, en lieu et place du document prévu au 2° de l'article R. 861-16-2, le montant dû au titre de la première échéance ainsi qu'une déclaration l'engageant à acquitter le montant des participations avec un unique mode de paiement et selon les modalités mentionnées au I.

    • I.-En cas de naissance, d'adoption ou d'arrivée d'un enfant à charge de moins de 25 ans dans un foyer bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée au 1° ou au 2° de l'article L. 861-1, le demandeur informe l'organisme gestionnaire de ce changement.

      L'enfant bénéficie, pour la période de droit restant à courir pour son foyer, de la protection complémentaire sans que ce bénéfice donne lieu au paiement d'une participation financière sauf si celui-ci est majeur.

      Lorsque l'organisme gestionnaire est un organisme mentionné au b de l'article L. 861-4, celui-ci transmet à l'organisme assurant la prise en charge des frais de santé de l'enfant mentionné au premier alinéa les informations nécessaires à l'application des dispositions mentionnées à l'alinéa précédent.

      II.-En cas d'arrivée d'une personne majeure, autre que mentionnée au I, ne bénéficiant pas de la protection complémentaire en matière de santé, dans un foyer qui en bénéficie, les membres de celui-ci peuvent, par dérogation aux dispositions du premier alinéa du I de l'article R. 861-18, demander à ce que le bénéfice de cette protection couvre cette personne majeure sans attendre l'expiration du droit ouvert précédemment.


      Dans le cas où les conditions prévues aux 1° ou 2° de l'article L. 861-1 sont remplies, la prise en charge mentionnée à l'article L. 861-3 prend effet dans les conditions prévues au cinquième alinéa de l'article L. 861-5. Le droit antérieur du foyer à la protection complémentaire en matière de santé est interrompu, le cas échéant, par les organismes mentionnés au L. 861-4 le jour précédant l'ouverture du nouveau droit à la protection complémentaire en matière de santé.


      Dans le cas où le foyer ne remplit pas ces conditions, le droit antérieur à la demande de protection complémentaire en matière de santé lui reste ouvert jusqu'à la date à laquelle il devait expirer.

      III.-Lorsque le bénéficiaire du droit à la protection complémentaire cesse de résider en France dans les conditions fixées à l'article L. 160-1, il en informe l'organisme gestionnaire sans délai.

      Lorsque le bénéficiaire du droit à la protection complémentaire décède, un de ses ayants droit informe l'organisme gestionnaire de ce changement de situation sans délai.

      Il est alors mis fin au bénéfice de la protection complémentaire et au prélèvement de la participation financière de l'intéressé pour les échéances postérieures à la fin de résidence en France ou à la date de décès.

      IV.-Lorsqu'une personne bénéficie de la protection complémentaire en matière de santé en application de l'article R. 861-2 en raison de son appartenance à un foyer éligible, elle continue, après le décès de l'auteur de la demande à bénéficier de cette protection jusqu'à l'expiration du droit initial, sauf si elle déclare s'y opposer auprès de l'organisme gestionnaire.


      Conformément au II de l'article 3 du décret n° 2022-565 du 15 avril 2022, ces dispositions entrent en vigueur le 1er avril 2022.

    • Les organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 informent sans délai le directeur de l'organisme assurant la prise en charge des frais de santé du renoncement en cours de droit à la protection complémentaire en matière de santé, survenu dans les conditions prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 861-5, des personnes qui bénéficiaient de ce droit auprès d'eux, ainsi que la date d'effet de ce renoncement.


      Conformément au III de l'article 3 du décret n° 2022-565 du 15 avril 2022, ces dispositions entrent en vigueur le 1er juin 2022.

    • Les personnes qui renoncent en cours de droit, en application de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 861-5, à la protection complémentaire en matière de santé conservent le droit d'en demander de nouveau le bénéfice dans les conditions prévues à l'article L. 861-1, sous réserve des dispositions de l'article R. 861-36.


      Si une telle demande est déposée dans le mois qui suit la date d'effet du renoncement, le nouveau droit accordé en application du 1° de l'article L. 861-1 prend effet au premier jour du mois de la demande. Lorsque le droit est accordé en application du 2° de l'article L. 861-1, il prend effet au premier jour du mois qui suit la réception des éléments nécessaires au paiement de la participation financière mentionnée à ce 2°.


      Conformément au III de l'article 3 du décret n° 2022-565 du 15 avril 2022, ces dispositions entrent en vigueur le 1er juin 2022.

    • Après que la décision d'attribution de la protection complémentaire en matière de santé a été prise conformément à l'article R. 861-16-1, si certains membres du foyer ont choisi un organisme mentionné au b de l'article L. 861-4 ou s'ils sont rattachés à un organisme assurant la prise en charge des frais de santé différent de celui du demandeur, la caisse d'assurance maladie à laquelle le demandeur est rattaché transmet sans délai aux organismes concernés les renseignements relatifs au bénéficiaire de la protection complémentaire et aux personnes à sa charge. Elle leur indique notamment si l'une ou plusieurs de ces personnes sont des enfants mineurs en résidence alternée chez chacun de leurs parents considérés à la charge réelle et continue de leurs deux parents en application de l'avant-dernier alinéa de l'article R. 861-2.

      Lorsque le foyer remplit les conditions mentionnées au 2° de l'article L. 861-1, l'organisme gestionnaire choisi transmet sans délai au bénéficiaire les éléments mentionnés au I de l'article R. 861-16-2.

    • I.-La demande de renouvellement est déposée au plus tôt quatre mois et au plus tard deux mois avant l'expiration de la période pour laquelle elle a été attribuée, selon les modalités prévues par l'article R. 861-16. Le renouvellement de la protection complémentaire prend effet le premier jour du mois qui suit l'expiration du droit précédent.

      A titre exceptionnel, lorsque la demande de renouvellement a été déposée dans un délai inférieur à deux mois avant l'échéance du droit ou, le cas échéant, que le bulletin d'adhésion a été réceptionné dans un délai inférieur à un mois après l'expiration du droit précédent, le directeur de l'organisme assurant la prise en charge des frais de santé peut décider que le droit prend effet le premier jour du mois qui suit l'expiration du droit précédent.

      Les dispositions de l'article R. 861-16-1 et, le cas échéant, des articles R. 861-16-2, R. 861-16-3, R. 861-16-4, R. 861-16-5 et R. 861-17 sont applicables à ce renouvellement.

      II.-La personne pouvant bénéficier du renouvellement automatique de la protection complémentaire en application du dernier alinéa de l'article L. 861-5 est informée, par l'organisme chargé de la prise en charge de ses frais de santé, au moins trois mois avant la fin de son droit en cours, de cette reconduction et, le cas échéant, du montant de la participation due au titre du foyer. Il lui est notifié qu'en l'absence de réponse dans un délai d'un mois son droit est renouvelé auprès du même organisme gestionnaire qui en est informé.

      Si l'intéressé ne souhaite plus bénéficier de son droit ou s'il souhaite changer d'organisme gestionnaire, il en informe l'organisme chargé de la prise en charge de ses frais de santé. Cet organisme notifie ce changement à l'organisme gestionnaire en cours, et, le cas échéant, au nouvel organisme gestionnaire choisi.

      Les dispositions de l'article R. 861-16-2 sont applicables à ce renouvellement.

      III.-A l'occasion du renouvellement de leur droit, les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé déclarent à la caisse d'assurance maladie dont ils relèvent l'arrivée dans leur foyer, depuis la précédente demande, de personnes autres que celles mentionnées à l'article R. 861-16-5 ou qu'ils ont rejoint pendant cette même période un autre foyer bénéficiant du droit à cette protection complémentaire.


      Lorsque le foyer remplit les conditions prévues à l'article L. 861-1 et que les droits en cours de l'ensemble des membres du nouveau foyer arrivent à expiration à des dates distinctes, les anciens droits présentant une date d'échéance différée sont interrompus le jour précédant l'ouverture du nouveau droit à la protection complémentaire en matière de santé.


      Dans le cas où le nouveau foyer ne remplit pas les conditions pour bénéficier du droit à cette protection ou que des membres du foyer refusent le bénéfice du nouveau droit, les droits antérieurs restent ouverts jusqu'à la date à laquelle ils devaient expirer.


      Conformément au II de l'article 3 du décret n° 2022-565 du 15 avril 2022, ces dispositions entrent en vigueur le 1er avril 2022.

    • I.-La déclaration prévue à l'article L. 861-7 est adressée au ministre chargé de la sécurité sociale.

      L'organisme qui la souscrit s'engage à accueillir et à renseigner les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 dans toutes ses implantations compétentes en matière d'assurance complémentaire de santé. La liste de ces implantations est annexée à la déclaration.

      Les organismes inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 861-7 actualisent chaque année, avant le 1er novembre, les indications figurant sur la déclaration prévue ses annexes dont la liste prévue au deuxième alinéa du présent article.

      Ces organismes sont des mutuelles ou unions relevant du code de la mutualité, des entreprises régies par le code des assurances ou des institutions de prévoyance régies par le présent code disposant de l'agrément en branche 2 “ maladie ” mentionné aux articles R. 211-2 du code de la mutualité, R. 321-1 du code des assurances et R. 931-2-1 du présent code. Cet agrément doit être détenu par la mutuelle ou l'union, l'entreprise d'assurance ou l'institution de prévoyance ou l'union lorsque s'appliquent les articles L. 212-11 du code de la mutualité, L. 324-1 du code des assurances ou L. 931-16 du présent code au titre d'un transfert total de portefeuille, ou par la mutuelle substituante lorsque s'applique le dernier alinéa du I de l'article L. 111-1 du code de la mutualité.

      II.-Après la vérification de la conformité de la déclaration et de ses annexes, et au vu de la liste des implantations mentionnées aux premier et deuxième alinéas du I et de l'agrément mentionné au dernier alinéa du même I, l'organisme est inscrit sur la liste mentionnée à l'article L. 861-7 par décision publiée au bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale.


      L'inscription prend effet à compter du 1er janvier si la déclaration de l'organisme a été adressée au ministre chargé de la sécurité sociale avant le 1er novembre de l'année précédente. Elle est renouvelée par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année sous réserve d'une renonciation adressée au ministre chargé de la sécurité sociale avant le 1er novembre de l'année précédente.

      Toute décision d'attribution de la protection complémentaire en matière de santé emporte, pour l'organisme inscrit sur la liste, l'obligation de servir au bénéficiaire les prestations prévues à l'article L. 861-3 pendant un an à compter de la date d'effet de la décision d'attribution.

      III.-La liste des organismes participant à la protection complémentaire en matière de santé et celle des implantations déclarées au ministre chargé de la sécurité sociale sont mises à disposition du public sur un site internet dédié à la complémentaire santé solidaire.


      Conformément au I de l’article 4 du décret n° 2020-1744 du 29 décembre 2020, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2021.

    • Dans les cas mentionnés au dernier alinéa de l'article L. 861-7, la radiation de la liste prévue à cet article n'est prononcée par le ministre chargé de la sécurité sociale qu'après que l'organisme de protection complémentaire a été mis à même de présenter des observations écrites et, le cas échéant, sur sa demande, des observations orales. Il dispose à cet effet d'un délai d'un mois à compter de la notification des faits qui lui sont reprochés. Il peut se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son choix.

      L'organisme qui a fait l'objet d'une radiation ne peut faire l'objet d'une nouvelle inscription sur la liste, à sa demande, avant le 1er janvier de la troisième année suivant celle de sa radiation.


      Conformément au I de l’article 4 du décret n° 2020-1744 du 29 décembre 2020, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2021.

    • Lorsque l'organisme de protection complémentaire cesse son activité à la suite d'un transfert de portefeuille au titre de l'article L. 212-11 du code de la mutualité, de l'article L. 324-1 du code des assurances ou de l'article L. 931-16 du code de la sécurité sociale ou dans le cadre d'une convention de substitution prévue à l'article L. 211-5 du code de la mutualité, l'organisme cessionnaire ou substituant est tenu d'assurer la gestion de la protection complémentaire en matière de santé des bénéficiaires de l'organisme cédant et ce jusqu'à la fin du droit en cours, y compris s'il n'est pas inscrit sur la liste mentionnée à l'article L. 861-7.

      Lorsque l'organisme de protection complémentaire n'est plus en mesure d'honorer les clauses du contrat ou de l'adhésion pour toute autre raison, ou lorsqu'il a été radié de la liste dans les conditions prévues à l'article R. 861-20, le service des prestations de la protection complémentaire en matière de santé est assuré, jusqu'à l'expiration de la période prévue au dernier alinéa de l'article L. 861-5, par l'organisme chargé de la prise en charge des frais de santé.

    • Pour les organismes mentionnés au a de l'article L. 861-4, il est fait application de la procédure mentionnée à l'article R. 133-9-2 pour le remboursement des prestations versées à tort et le paiement des participations financières mentionnés au IV de l'article L. 861-10. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, ils peuvent mettre en œuvre la procédure d'injonction de payer mentionnée à l'article R. 142-10-8. Outre les mentions prévues au premier alinéa de l'article R. 133-9-2, la notification de payer doit informer le débiteur qu'il peut demander la remise ou la réduction de sa dette, dans un délai de deux mois à compter de cette notification. Cette demande est déposée auprès de l'organisme qui a émis la notification. Le recouvrement de la somme due ne peut intervenir pendant ce délai.

    • La demande de remise ou de réduction de dette est transmise, lorsque l'organisme gestionnaire est celui mentionné au b de l'article L. 861-4, par ce dernier au directeur de l'organisme assurant la prise en charge des frais de santé de la personne ayant sollicité le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé accompagnée de la notification de payer, dans un délai de quinze jours à compter de la réception de cette demande à peine de nullité de sa créance.

    • La décision du directeur de l'organisme assurant la prise en charge des frais de santé mentionné à l'article R. 861-23 est notifiée au débiteur et, le cas échéant, à l'organisme mentionné au b de l'article L. 861-4, dans un délai de deux mois après réception de la demande de remise de dette. La décision mentionne le montant de la somme due et, le cas échéant, le montant de la remise ou réduction accordée. La procédure de recouvrement se poursuit par l'envoi de la mise en demeure de payer prévue au deuxième alinéa de l'article R. 133-9-2.

    • La décision de remise ou de réduction de dette éteint la créance ou fraction de créance correspondante de l'organisme qui a émis la notification mentionnée au premier alinéa de l'article R. 133-9-2. Si cette créance est consécutive au retrait ou à l'annulation contentieuse de la décision d'attribution de la protection complémentaire en matière de santé, les versements effectués au titre du a de l'article L. 862-2, ainsi que les déductions antérieurement déclarées par l'organisme en application du 2° du I de l'article R. 862-11, se rapportant à la personne et aux périodes concernées, restent acquis à l'organisme concerné.

    • Les dispositions de la section 2 et des sous-sections 1 et 2 de la section 1 du chapitre VII du titre IV du livre Ier sont applicables aux bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé.


      Les dispositions de la section 2 et des sous-sections 1, 4, 5 et 6 de la section 1 du chapitre VII du titre IV du livre Ier sont applicables aux professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, recevant des bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé ou leur servant des prestations.

    • I.-Pour l'application de l'article L. 861-11, lorsque le bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé ne s'acquitte pas de tout ou partie du montant d'une mensualité de la participation financière, son montant ou le reliquat de son montant est cumulé avec celui de l'échéance qui suit pour le paiement.

      II.-Lorsque le bénéficiaire n'a pas acquitté tout ou partie du montant de la participation financière correspondant à deux mensualités consécutives, l'organisme gestionnaire de la protection complémentaire de l'intéressé, l'informe qu'en l'absence de paiement du montant dû dans les trente jours à compter de la date de la notification de cette information, le droit au bénéfice de la protection complémentaire mentionné à l'article L. 861-1 sera suspendu.

    • I.-A l'expiration du délai de trente jours, en l'absence de régularisation de la totalité du montant dû, par paiement ou accord entre le bénéficiaire et l'organisme gestionnaire de sa protection complémentaire sur les modalités de paiement, le directeur de l'organisme gestionnaire prend une décision de suspension du droit du bénéficiaire. La suspension prend effet au premier jour du mois suivant l'expiration du délai de trente jours. L'intéressé ne peut déposer une nouvelle demande de protection complémentaire pendant la période de suspension de son droit.

      II.-Le directeur de l'organisme gestionnaire notifie sa décision au bénéficiaire. La notification mentionne que :

      1° Le bénéficiaire dispose d'un délai de trente jours à compter de la date de notification pour présenter ses observations écrites ou orales ou régulariser les sommes dues ;

      2° Qu'en l'absence de régularisation à l'issue de ce délai, il sera mis fin au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé mentionné à l'article L. 861-1.

      III.-Si le bénéficiaire a choisi un organisme mentionné au b de l'article L. 861-4, cet organisme informe sans délai le directeur de la caisse assurant la prise en charge des frais de santé de l'intéressé de la décision de suspension du droit.

    • I.-En l'absence de régularisation des sommes dues dans le délai mentionné au 1° du II de l'article R. 861-31, si la protection complémentaire du bénéficiaire est assurée par un organisme mentionné au a de l'article L. 861-4, le directeur de l'organisme assurant la prise en charge des frais de santé notifie à l'intéressé, par tout moyen donnant date certaine à la réception de sa décision, la fin de la prise en charge au titre de la protection complémentaire ainsi que les voies et délais de recours à l'encontre de cette décision.

      II.-En l'absence de régularisation des sommes dues dans le délai mentionné au 1° du II de l'article R. 861-31, si le bénéficiaire a choisi un organisme mentionné au b de l'article L. 861-4, l'organisme gestionnaire en informe le directeur de la caisse assurant la prise en charge des frais de santé de l'intéressé. Ce dernier notifie alors au bénéficiaire la fin de la prise en charge de la protection complémentaire prévue à l'article L. 861-1 dans les conditions prévues au I.

    • En application de l'article L. 861-11, l'acquittement du montant de l'ensemble des participations échues entraîne l'abandon du recouvrement correspondant, le cas échéant, aux frais de santé indûment perçus au titre de la protection complémentaire pendant la période de suspension du droit et au montant des participations non acquittées.

    • Les dispositions de l'article R. 861-22 relatives au recouvrement des prestations versées à tort s'appliquent aux personnes pour lesquelles il a été mis fin à la protection complémentaire en matière de santé en application de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 861-11, pour les prestations indument prises en charge au titre de la protection complémentaire postérieurement à la suspension des droits.

    • Pour l'application du sixième alinéa de l'article L. 861-5, lorsque le bénéficiaire ne s'est pas acquitté de ses participations, ou s'il n'a pas bénéficié d'une aide, d'une remise ou d'une réduction de sa dette ou d'un échéancier de paiement, il ne peut se voir attribuer la protection complémentaire en matière de santé, sauf à l'expiration d'un délai de deux ans à compter de la date d'effet de fermeture du droit ouvert précédemment, tant que l'intégralité des participations financières dues ne sont pas payées.


      Lorsqu'une demande d'admission à la protection complémentaire en matière de santé est effectuée, dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent, après l'expiration d'un délai de deux ans, les caisses d'assurance maladie dont relèvent les demandeurs examinent avec ceux-ci les modalités, telles que prévues au sixième alinéa de l'article L. 861-5, de régularisation des participations restant dues.


      Les organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 transmettent sans délai, à la demande des organismes d'assurance maladie dont relèvent ces bénéficiaires, les renseignements relatifs à l'état des créances de participations financières des personnes qui bénéficient auprès d'eux de la protection complémentaire en matière de santé.


      Conformément au III de l'article 3 du décret n° 2022-565 du 15 avril 2022, ces dispositions entrent en vigueur le 1er juin 2022.

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