MANDAT DE DÉPÔT DES CANDIDATURES
AUX FONCTIONS DE DÉLÉGUÉ CONSULAIRE À LA PRÉFECTURE

(modèle à reproduire sur papier libre)

Le (La) soussigné (e) :
Madame / Monsieur [nom, prénoms et adresse], candidat aux élections des délégués consulaires de [désignation de la chambre] de 2010 dans la [sous] catégorie professionnelle [intitulé de la catégorie ou de la sous-catégorie] au titre de l'entreprise [dénomination sociale et adresse] et inscrit (e) sur la liste électorale des délégués consulaires sous le numéro [XXX] ;
[Reprendre le même libellé pour chaque candidat en cas de candidatures regroupées]
,
donne (nt) mandat à Madame / Monsieur [nom, prénoms, date et lieu de naissance, qualité, adresse], pour déposer en son (leur) nom à la préfecture d [nom du département] le dossier complet de déclaration de sa (leurs) candidature (s respectives), tel que prévu à l'article R. 713-44 du code de commerce.
Fait à [lieu de naissance]
Le [date de signature]

Madame / Monsieur
(candidat mandant)
Nom, prénom
Signature (1)

Madame / Monsieur
(mandantaire)
Nom, prénom
Signature (1)

[Madame / Monsieur
(candidat mandant)...]
Autant de fois qu'il y a de candidats mandants.

(1) Précédée de la mention manuscrite Bon pour acceptation de mandat.

ÉLECTION DES DÉLÉGUÉS CONSULAIRES

Préfecture d'....................

Déclaration de candidature

et attestation sur l'honneur

(article R. 713-44 du code de commerce)

Nom :

Prénoms :

Sexe : Masculin Féminin

Né (e) le : JJ / MM / AAA

A : Département : Pays :

Nationalité :

Dénomination sociale de l'entreprise où le (la) candidat (e) exerce ses fonctions :

Adresse de l'entreprise où le (la) candidat (e) exerce ses fonctions :

Catégorie et / ou sous-catégorie professionnelle dans laquelle le (la) candidat (e) se présente :

Industrie (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : industrie plus de 50 salariés)

Commerce (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : commerce moins de 10 salariés)

Services (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : services de 10 à 49 salariés)

Numéro d'inscription sur la liste électorale :

Fait à, le

Par l'apposition de ma signature, j'atteste sur l'honneur que, conformément aux dispositions de l'article R. 713-44 du code de commerce, je remplis les conditions d'éligibilité fixées à l'article L. 713-10 du code de commerce et ne suis frappé (e) d'aucune des incapacités prévues à l'article L. 713-9 du code de commerce et que les informations portées sur ce document sont exactes.

Signature