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La ministre de la santé et des sports,
Vu la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 modifiée portant droits et obligations des fonctionnaires, ensemble la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, notamment son article 65-1 ;
Vu le décret n° 91-155 du 6 février 1991 modifié relatif aux dispositions générales applicables aux agents contractuels des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ;
Vu le décret n° 2010-1153 du 29 septembre 2010 portant application de l'article 65-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière,
Arrête :

• Annexe

  
  Compte rendu d'entretien professionnel au titre de l'année

  (Mme, Mlle, M.) Prénom ....................NOM patronymique........................................ NOM d'usage....................................................................................................

  .

  Date d'entrée dans la fonction publique : ....................Date d'entrée dans le corps : ........................................ Grade : ............................................................Echelon : ............................................................:

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  Affectation : ...................................................................................................................... Métier exercé : ............................................................depuis le : ........................................ Situation antérieure (en cas de changement intervenu dans l'année de référence) :.................................................. .................................................................................................................................................................

  .

  Entretien professionnel............................................................Conduit le : ..................................................................... Par (Mme, Mlle, M.) Prénom........................................Nom............................................................ Qualité : .....................................................................................................................................................................

  .

  A remplir selon la fiche de poste INTITULE DES FONCTIONS EXERCEES : .................................................................................................................. Structure d'affectation : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Missions confiées : .................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Moyens mis à disposition : ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Effectif encadré, le cas échéant : .................................................................................................................................

  I) Résultats professionnels obtenus :

  Faits marquants de l'année écoulée (dont modifications éventuelles du contexte professionnel) . . . .

  .

  RAPPEL DES OBJECTIFS	RÉSULTATS OBTENUS (indicateurs)	ANALYSE DES ÉCARTS
  . . . . .

  Commentaires éventuels de l'évalué sur le bilan réalisé : ..................................................................................................................................................................

  ....................................................................................................................................................................................................................................................

  ....................................................................................................................................................................................................................................................

  ....................................................................................................................................................................................................................................................

  II) Évaluation des compétences professionnelles de l'agent

  Reporter dans la colonne de gauche les savoir faire requis du métier exercé, tels qu'ils sont énumérés dans le Répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière (disponible sur www.metiers-fonctionpubliquehospitaliere.sante.gouv.fr)

  	A DEVELOPPER	PRATIQUE courante	MAITRISE	EXPERT	NON REQUIS
  Savoir-faire requis

  .

  MANIERE DE SERVIR*	1	2	3	4
  Capacité d'adaptation
  Capacité à travailler en équipe
  Comportement adapté dans ses relations avec autrui
  * L'échelle de l'évaluation est comprise entre 1 (insuffisant) et 4 (excellent)

  Grille d'évaluation des compétences en management
  (pour les seuls cadres, encadrant des équipes ou chargés de projet)

  	A DÉVELOPPER	PRATIQUES COURANTES	MAÎTRISÉ	EXPERT
  Capacité à décider, négocier et anticiper
  Capacité à déléguer et à transmettre des savoirs
  Capacité à organiser et à piloter l'activité
  Capacité à animer, à mobiliser, à valoriser une équipe
  Capacité à gérer des conflits(prévention, arbitrage, négociation)

  III) Objectifs pour l'année à venir :

  OBJECTIFS DÉFINIS (4 au plus)	RÉSULTATS ATTENDUS (indicateurs)	COMMENTAIRES éventuels de l'évalué
  1) Objectifs individuels
  2) Contribution aux objectifs de la structure, du pôle, et aux objectifs institutionnels

  IV) Perspectives d'évolution professionnelle souhaitée par l'agent :

  PARCOURS PROFESSIONNEL ENVISAGÉ
  Évolution vers un autre poste Nature des fonctions recherchées Mobilité Délai

  V) Synthèse des souhaits et besoins de formation

  Les besoins de formation de l'agent sont appréciés au travers de l'entretien de formation prévu à l'article 4 du décret n° 2008-824 du 21 août 2008 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la fonction publique hospitalière.

  SYNTHESE DE L'EVALUATION : APPRECIATION GENERALE
  (par le supérieur hiérarchique direct)

  . . .

  Nom de l'évaluateur : ................................................................................Date : ........................................
  Signature de l'évaluateur :

  PARTIE RESERVEE A L'AUTORITE INVESTIE DU POUVOIR DE NOMINATION

  OBSERVATIONS EVENTUELLES : . . . .. Nom et qualité : ................................................................................................................................................................ Date : .................... Signature : . .

  OBSERVATIONS EVENTUELLES DE L'AGENT EVALUE :

  . . .

  J'ATTESTE AVOIR PRIS CONNAISSANCE ET AVOIR RECU COPIE DE CE COMPTE RENDU

  Nom : ................................................................................Date : ........................................
  Signature :

  Versé au dossier de l'agent évalué le :

  Voies de recours La demande de révision du compte rendu auprès de l'autorité investie du pouvoir de nomination, recours hiérarchique, doit obligatoirement être effectuée préalablement au recours formulé auprès de la commission administrative compétente. Cette demande doit être exercée dans un délai de quinze jours francs suivant la notification à l'agent du compte rendu. A compter de la notification de sa réponse par l'autorité investie du pouvoir de nomination, l'agent dispose d'un mois franc pour saisir, s'il le souhaite, la commission administrative paritaire compétente d'une demande de révision.

Fait à Paris, le 29 septembre 2010.

Pour la ministre et par délégation :

Par empêchement de la directrice générale

de l'offre de soins :

La sous-directrice

des ressources humaines

du système de santé,

E. Quillet