ÉTAT RÉCAPITULATIF D'ACTIVITÉ DE MÉDECIN RELAIS POUR L'ANNÉE 2xxx À TRANSMETTRE À LA DDASS AU PLUS TARD LE 31 JANVIER DE L'ANNÉE N + 1
Nombre de personnes suivies au cours de l'année :
Remplir pour chaque personne suivie :
1. Dont l'injonction thérapeutique a débuté l'année N ;
2. Dont l'injonction thérapeutique s'est poursuivie en l'année N, et, dans ce cas, remplir tout de même les données relatives aux années antérieures.
| Dossier
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| Date et référence de la désignation par la DDASS (*) :
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| Autorité judiciaire ayant décidé la mesure et date de la décision (*) :
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| Cadre procédural et durée de la mesure prévue par l'autorité judiciaire (*) :
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| Premier entretien
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| Date :
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| Type de produit consommé (**) :
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| Opportunité du suivi médical (***) :
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| Le cas échéant, type de médecin choisi pour la prise en charge (****) :
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| Le cas échéant, durée prévisionnelle du suivi :
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| Second entretien (3e mois)
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| Date :
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| Observations (*****) :
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| Poursuite du suivi ? (***) :
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| Troisième entretien (6e mois)
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| Date :
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| Observations (*****) :
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| Poursuite du suivi ? (***) :
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| Quatrième entretien (12e mois)
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| Date :
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| Observations (*****) :
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| Poursuite du suivi ? (***) :
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| Cinquième entretien (18e mois)
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| Date :
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| Observations (*****) :
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| Poursuite du suivi ? (***) :
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| Sixième entretien (24e mois)
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| Date :
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| Observations (*****) :
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(*) Ces informations figurent dans la lettre de désignation de la DDASS. (**) Alcool ou stupéfiant, dans ce dernier cas préciser le type. (***) Oui/non. Si non, les cases suivantes ne sont pas renseignée. (****) Médecin de ville, CSAPA, hôpital. (*****) Indiquer toutes informations utiles, et en particulier l'absence au rendez-vous ou tout autre incident relatif au suivi de la mesure.
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Le médecin relais
Date, cachet et signature