Convention collective nationale des hôtels, cafés restaurants (HCR) du 30 avril 1997 - Textes Attachés - Accord du 6 octobre 2010 relatif aux frais de santé - Article 12
- Textes Attachés
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Accord du 6 octobre 2010 relatif aux frais de santé
- Chapitre III Garanties du régime conventionnel obligatoire
Nature et montant des prestations du régime conventionnel obligatoire
Sont couverts les actes et frais de santé relevant des postes énumérés au tableau ci-après. Ils sont garantis en fonction des montants et plafonds indiqués, qui sont exprimés, sauf mention contraire, en complément des prestations en nature des assurances maladie et maternité de la sécurité sociale et dans la limite du reste à charge (hors pénalités, franchises et contributions).
Les actes et frais non pris en charge par le régime de base de la sécurité sociale ne sont pas couverts, sauf indication contraire figurant au tableau des prestations ci-après.
Les prestations sont limitées aux frais réels restant à charge du salarié après intervention du régime de base et/ou d'éventuels organismes complémentaires et compte tenu des pénalités, contributions forfaitaires et franchises médicales, y compris lorsqu'elles sont exprimées sous forme de forfait ou de pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Les garanties répondent aux exigences prévues par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et son décret d'application, notamment :
– les obligations minimales de prise en charge des consultations et prescriptions du médecin traitant ;
– la prise en charge de 2 des prestations de prévention listées à l'arrêté du 8 juin 2006, pris pour l'application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale ;
– la non-prise en charge des dépassements d'honoraires autorisés et de la majoration de participation du patient en cas de non-respect du parcours de soins ;
– la non-prise en charge de la participation forfaitaire et des franchises respectivement prévues aux paragraphes II et III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, dont les montants sont fixés par décret.
En tout état de cause, aucune exclusion ne peut être opposée à la prise en charge des frais exposés dans le cadre du parcours de soins pour lesquels des obligations minimales de couverture sont fixées à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
| Nature des garanties | Limite de remboursements |
|---|---|
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale | |
| Frais et honoraires chirurgicaux | 110 % BRSS |
| Frais de séjour | 110 % BRSS |
| Forfait hospitalier | 100 % frais réels sous déduction des prestations sécurité sociale |
| Chambre particulière | 25 € par jour |
| Lit accompagnant | 15 € par jour |
| Médecine courante | |
| Consultation ou visite | 30 % BRSS |
| Acte de spécialité des médecins | 30 % BRSS |
| Le montant remboursé ne peut être inférieur à 30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale, ramené à 10 % pour le régime d'Alsace-Moselle | |
| Analyses médicales | 40 % BRSS |
| Radiologie | 30 % BRSS |
| Auxiliaires médicaux | 40 % BRSS |
| Prothèses autres que dentaires | 65 % BRSS |
| Accessoires | 100 % BRSS |
| Ostéopathie, chiropractie, étiopathie | 20 € par consultation, dans la limite de 80 € par an |
| Pharmacie | |
| Frais pharmaceutiques | 100 % du ticket modérateur de la sécurité sociale |
| Frais dentaires | |
| Soins dentaires | 30 % BRSS |
| Inlays, onlays, remboursés ou non par la sécurité sociale | 200 % BRSS |
| Orthodontie acceptée par la sécurité sociale | 166 % BRSS |
| Orthodontie refusée par la sécurité sociale | 100 % BRSS |
| Prothèses prises en charge par la sécurité sociale | 200 % BRSS |
| Prothèses non prises en charge par la sécurité sociale (à l'exclusion des implants) | 200 % BRSS |
| Frais d'optique | |
| Verres | 3,5 % PMSS (par verre) + selon la grille (par verre) : Unifocaux : – moins de 4 : + 1,75 % PMSS – de 4,25 à 6 : + 2,65 % PMSS – de 6,25 à 8 : + 3,5 % PMSS – au-delà de 8,25 : + 5,25 PMSS |
| Multifocaux : – moins de 4 : + 4,40 % PMSS – de 4,25 à 6 : + 5,60 % PMSS – de 6,25 à 8 : + 5,95 % PMSS – au-delà de 8,25 : + 6,30 % PMSS |
|
| Monture | 100 € tous les 2 ans, par bénéficiaire |
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 126 € par an et par bénéficiaire |
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 126 € par an et par bénéficiaire |
| Cure thermale acceptée par la sécurité sociale | |
| Y compris transport et hébergement | 100 % du ticket modérateur |
| Maternité | |
| Participation aux frais de maternité | 8 % PMSS |
| Chambre particulière | 1,5 % PMSS par jour, limité à 8 jours |
| Autres remboursements | |
| Transport accepté | 35 % BRSS |
| Pilule et patch contraceptif non remboursés | 1 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Actes de prévention | |
| Actes de prévention répondant aux exigences des contrats responsables | La totalité des prestations de prévention listées à l'arrêté du 8 juin 2006, pris pour l'application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, sont pris en charge au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur. |
| Actions collectives de prévention tabac, alcool, drogues | Définies à l'article 17 du présent accord |
| BRSS : base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. |
|
Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture complète globale – comprenant le régime de base et le régime conventionnel obligatoire – qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime.