8.1. Définition des prestations

Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :

– soit sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ou du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
– soit sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
– soit sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros ;
– ou encore selon des remboursements forfaitaires.
Dans tous les cas, la prestation est limitée au montant des frais restant à charge du salarié après intervention du régime de la sécurité sociale et, éventuellement, d'autres organismes assureurs.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de la sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture frais de santé n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale et pour les actes effectués en conformité avec la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la classification commune des actes médicaux.
Dans le cas où la cotation n'est pas conforme à la nomenclature ou à la classification, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable et solidaire tel que défini au titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale et, à ce titre, ne prend pas en charge :

– la contribution forfaitaire restant obligatoirement à la charge de l'assuré en application des dispositions de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
– la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
A contrario, le régime prend en charge :

– la prise en charge de la totalité de la participation de l'assuré au sens du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale pour au moins 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique, et figurant sur la liste des prestations fixées par arrêté du 8 juin 2006 (II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale) ;
– dans le respect de la législation des contrats dits « responsables », respectant les conditions prévues à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le contrat prend en charge selon l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale :
– au moins 30 % du tarif opposable (tarif de base et majorations remboursables) des consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ou du médecin vers lequel le médecin traitant l'a orienté ;
– au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les médicaments pris en charge à hauteur de 65 % par le régime de base (vignettes blanches) prescrits par les médecins ci-dessus visés ;
– au moins 35 % du tarif servant de base de calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyses ou de laboratoires prescrits par les médecins ci-dessus visés.
– la franchise restant à la charge de l'assuré pour tous les actes affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 50, soit d'un tarif égal ou supérieur à 91 € (décret n° 2006-707 du 19 juin 2006).

8.2. Montant des prestations du régime de base

Actes de prévention

Actes de prévention visés au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (100 % de la base de remboursement moins le remboursement de la sécurité sociale) :

– scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire ;
– détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum ;
– bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
– dépistage des troubles de l'audition chez les adultes de plus de 50 ans ;
– dépistage de l'hépatite B ;
– un acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire pour les femmes âgées de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;
– les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

8.3. Modalités de versement des prestations

Les prestations sont assurées, sans questionnaire ou visite médicale, à compter de la date d'effet de la garantie ou au premier jour d'acquisition des droits, dans les conditions définies à l'article 6, relatives à l'ancienneté requise.
L'ensemble des modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations est détaillé dans le contrat d'adhésion annexé au présent avenant et dans la notice d'information remise à chaque salarié.