Le régime garantit le remboursement des frais, énumérés dans les tableaux I et II figurant à l'annexe I du présent avenant, exposés, notamment, pour le traitement de la maladie ou de l'accident pour lesquels la date des soins se situe postérieurement à la date d'adhésion de l'entreprise ou du salarié et ayant entraîné le remboursement de la sécurité sociale (régime général de sécurité sociale ou régime local d'Alsace-Moselle).
Ces garanties respectent la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie et le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 fixant le cadre des contrats d'assurance maladie complémentaire « responsables ».
Les frais médico-chirurgicaux mentionnés dans les tableaux sont ceux reconnus comme tels par le régime général de la sécurité sociale. Sont exclues les dépenses de santé non prises en charge par la sécurité sociale, à moins qu'elles ne soient expressément stipulées dans les tableaux de garanties I et II.
Les conjoints assurés sociaux, qui ne sont pas à la charge du salarié au sens de l'article L. 313-3 (1°) du code de la sécurité sociale et qui souhaitent bénéficier du régime, relèveront de la garantie complémentaire santé afférente à leur régime obligatoire : c'est-à-dire du régime local Alsace-Moselle (tableau II) s'ils relèvent de ce régime ou du régime général (tableau I) dans tous les autres cas.
Le conjoint TNS peut bénéficier du régime dans les conditions de l'assuré salarié affilié au régime général de la sécurité sociale.
Lorsque 2 conjoints bénéficient du présent avenant, chacun peut prétendre pour lui-même, son conjoint et ses enfants à charge à un complément de remboursement dans la limite des frais réels engagés.
Il est par ailleurs précisé que les mutuelles pourront proposer des garanties facultatives supplémentaires dans les conditions prévues au contrat de garanties collectives ci-après annexé.