Article 11 (non en vigueur)
Périmé
Périmé par Régime de prévoyance et de frais de soins de santé - art. (VNE)
11.1. Généralités
Le régime frais de santé est établi dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits responsables par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
11.2. Niveau des prestations
Garanties « Contrat Responsable » | Prestations |
---|---|
le montant des remboursements, acte par acte, est fixé ci-dessous dans la limite des frais réels en complément de la sécurité sociale et/ou de tout autre organisme | |
Hospitalisation médicale et chirurgicale (*) Chirurgie – Hospitalisation | Conventionné : 100 % FR limité à 150 % BR Non conventionné : 80 % FR limité à 150 % BR |
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie, et autres frais médicaux Actes de chirurgie (ADC), acte d'anesthésie, et autres honoraires | Conventionné : 100 % FR limité à 150 % BR Non conventionné : 80 % FR limité à 150 % BR Conventionné : 100 % FR limité à 150 % BR Non conventionné : 80 % FR limité à 150 % BR |
Forfait hospitalier Chambre particulière y compris maternité Lit d'accompagnant pour enfant de moins de 12 ans Transport accepté par la sécurité sociale | Pris en charge intégralement 2 % du PMSS par jour 1 % du PMSS par jour Conventionné : 100 % TM |
Actes médicaux Généralistes (Consultations – Visites) Spécialistes (Consultations – Visites) Pharmacie Analyses Auxiliaires médicaux Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie | 110 % BR 150 % BR 100 % BR-MR 100 % BR 100 % BR 100 % BR |
Orthopédie Acoustique | 100 % BR 100 % BR |
Cures thermales (acceptées) | 10 % PMSS |
Dentaires Soins dentaires Orthodontie | 100 % BR Remboursée par la sécurité sociale : 200 % du BR |
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale Inlays, onlays Inlays core remboursés par la sécurité sociale | 200 % BR 100 % BR 150 % BR |
Optique Verres Monture Lentilles remboursées Lentilles non remboursées y compris jetables Chirurgie de l'œil | Remboursement selon la grille optique (ci-jointe) 5 % du PMSS une fois par an et par personne 6 % du PMSS par an et par personne 7 % PMSS par an et par personne 15 % PMSS par œil par an et par bénéficiaire |
Maternité (par enfant y compris adoption d'un enfant de moins de 10 ans) | 20 % du PMSS |
Actes de prévention Détartrage complet sus et sous-gingival des dents Dépistage de l'hépatite B Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien Examen de dépistage de l'ostéoporose passé entre 45 et 59 ans | 100 % du BR (2 séances) 100 % BR 30 € maximum 50 € maximum par an et par bénéficiaire |
Actes hors nomenclature | |
Implants (limités à 3 implants par bénéficiaire et par an) | 20 % PMSS |
Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropractie (**) | 30 € par séance, maxi 4 par an et par bénéficiaire |
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin | Dans la limite de 5 % PMSS |
Sevrage tabagique prescrit par un médecin | 100 € par an et par bénéficiaire |
FR : frais réels. BR : base de remboursement. MR : montant remboursé par la sécurité sociale. FD : frais déclarés à la sécurité sociale. TM : ticket modérateur. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. (*) Limitations à 30 jours par année civile, s'agissant de séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale. (*) Maison de santé pour maladies nerveuses et mentales, l'indemnisation étant limitée à 30 jours par séjour. (**) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession. (**) Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association française de chiropratique (AFC). (**) Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l'ordre des médecins. |
Grille optique enfant
Grille proposée | Enfants de moins de 18 ans | |||
---|---|---|---|---|
Type de verre | Code LPP | LPP < 18 ans | Remboursement sécurité sociale | Remboursement assuré |
Verres simple foyer, sphérique | ||||
Sphère de – 6 à + 6 | 2242457, 2261874 | 12,04 € | 7,22 € | 60,00 € |
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 2243304, 2243540, 2291088, 2297441 | 26,68 € | 16,01 € | 80,00 € |
Sphère < – 10 ou > + 10 | 2248320, 2273854 | 44,97 € | 26,98 € | 100,00 € |
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques | ||||
Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 6 | 2200393, 2270413 | 14,94 € | 8,96 € | 70,00 € |
Cylindre < + 4, sphère < – 6 ou > + 6 | 2219381, 2283953 | 36,28 € | 21,77 € | 90,00 € |
Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 6 | 2238941, 2268385 | 27,90 € | 16,74 € | 110,00 € |
Cylindre > + 4, sphère < – 6 ou > + 6 | 2206800, 2245036 | 46,50 € | 27,90 € | 150,00 € |
Verres multi-focaux ou progressifs sphériques | ||||
Sphère de – 4 à + 4 | 2264045, 2259245 | 39,18 € | 23,51 € | 170,00 € |
Sphère < – 4 ou > + 4 | 2202452, 2238792 | 43,30 € | 25,98 € | 190,00 € |
Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||||
Sphère de – 8 à + 8 | 2240671, 2282221 | 43,60 € | 26,16 € | 200,00 € |
Sphère < – 8 ou > + 8 | 2234239, 2259660 | 66,62 € | 39,97 € | 220,00 € |
Monture | 2210546 | 30,49 € | 18,29 € | 90,00 € |
Grille optique adulte
Grille proposée | Adultes | |||
---|---|---|---|---|
Type de verre | Code LPP | LPP > 18 ans | Remboursement sécurité sociale | Remboursement assuré |
Verres simple foyer, sphériques | ||||
Sphère de – 6 à + 6 | 2203240, 2287916 | 2,29 € | 1,37 € | 90,00 € |
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 2263459, 2265330, 2280660, 2282793 | 4,12 € | 2,47 € | 110,00 € |
Sphère < – 10 ou > + 10 | 2235776, 2295896 | 7,62 € | 4,57 € | 130,00 € |
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques | ||||
Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 6 | 2226412, 2259966 | 3,66 € | 2,20 € | 100,00 € |
Cylindre < + 4, sphère < – 6 ou > + 6 | 2254868, 2284527 | 6,86 € | 4,12 € | 120,00 € |
Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 6 | 2212976, 2252668 | 6,25 € | 3,75 € | 140,00 € |
Cylindre > + 4 sphère < – 6 ou > + 6 | 2288519, 2299523 | 9,45 € | 5,67 € | 160,00 € |
Verres multi-focaux ou progressifs sphériques | ||||
Sphère de – 4 à + 4 | 2290396, 2291183 | 7,32 € | 4,39 € | 250,00 € |
Sphère < – 4 ou > + 4 | 2245384, 2295198 | 10,82 € | 6,49 € | 270,00 € |
Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||||
Sphère de – 8 à + 8 | 2227038, 2299180 | 10,37 € | 6,22 € | 300,00 € |
Sphère < – 8 ou > + 8 | 2202239, 2252042 | 24,54 € | 14,72 € | 320,00 € |
Monture | 2223342 | 2,84 € | 1,70 € | 150,00 € |
Le remboursement assureur vient en complément de la sécurité sociale, limité à une paire de verres par an et par bénéficiaire (sauf changement de correction) et une monture tous les 2 ans.