Accord du 10 juin 2013 relatif au régime de prévoyance et de frais de soins de santé

Version en vigueur du 10 juin 2013 au 06 décembre 2013

Article 11 (non en vigueur)

Périmé

Périmé par Régime de prévoyance et de frais de soins de santé - art. (VNE)


11.1. Généralités


Le régime frais de santé est établi dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits responsables par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.


11.2. Niveau des prestations

Garanties
« Contrat Responsable »
Prestations

le montant des remboursements, acte par acte,
est fixé ci-dessous dans la limite des frais réels en complément de la sécurité sociale et/ou de tout autre organisme
Hospitalisation médicale et chirurgicale (*)
Chirurgie – Hospitalisation

Conventionné : 100 % FR limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR limité à 150 % BR
Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie, et autres frais médicaux
Actes de chirurgie (ADC), acte d'anesthésie, et autres honoraires
Conventionné : 100 % FR limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR limité à 150 % BR
Conventionné : 100 % FR limité à 150 % BR
Non conventionné : 80 % FR limité à 150 % BR
Forfait hospitalier
Chambre particulière y compris maternité
Lit d'accompagnant pour enfant de moins de 12 ans
Transport accepté par la sécurité sociale
Pris en charge intégralement
2 % du PMSS par jour
1 % du PMSS par jour
Conventionné : 100 % TM
Actes médicaux
Généralistes (Consultations – Visites)
Spécialistes (Consultations – Visites)
Pharmacie
Analyses
Auxiliaires médicaux
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie

110 % BR
150 % BR
100 % BR-MR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Orthopédie
Acoustique
100 % BR
100 % BR
Cures thermales (acceptées)10 % PMSS
Dentaires
Soins dentaires
Orthodontie

100 % BR
Remboursée par la sécurité sociale : 200 % du BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale
Inlays, onlays
Inlays core remboursés par la sécurité sociale

200 % BR
100 % BR
150 % BR
Optique
Verres
Monture
Lentilles remboursées
Lentilles non remboursées y compris jetables
Chirurgie de l'œil

Remboursement selon la grille optique (ci-jointe)
5 % du PMSS une fois par an et par personne
6 % du PMSS par an et par personne
7 % PMSS par an et par personne
15 % PMSS par œil par an et par bénéficiaire
Maternité (par enfant y compris adoption d'un enfant de moins de 10 ans)20 % du PMSS
Actes de prévention
Détartrage complet sus et sous-gingival des dents
Dépistage de l'hépatite B
Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien
Examen de dépistage de l'ostéoporose passé entre 45 et 59 ans

100 % du BR (2 séances)
100 % BR
30 € maximum
50 € maximum par an et par bénéficiaire
Actes hors nomenclature
Implants (limités à 3 implants par bénéficiaire et par an)20 % PMSS
Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropractie (**)30 € par séance, maxi 4 par an et par bénéficiaire
Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecinDans la limite de 5 % PMSS
Sevrage tabagique prescrit par un médecin100 € par an et par bénéficiaire
FR : frais réels.
BR : base de remboursement.
MR : montant remboursé par la sécurité sociale.
FD : frais déclarés à la sécurité sociale.
TM : ticket modérateur.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
(*) Limitations à 30 jours par année civile, s'agissant de séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale.
(*) Maison de santé pour maladies nerveuses et mentales, l'indemnisation étant limitée à 30 jours par séjour.
(**) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession.
(**) Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association française de chiropratique (AFC).
(**) Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l'ordre des médecins.


Grille optique enfant

Grille proposéeEnfants de moins de 18 ans
Type de verreCode LPPLPP < 18 ansRemboursement sécurité socialeRemboursement assuré
Verres simple foyer, sphérique
Sphère de – 6 à + 62242457, 226187412,04 €7,22 €60,00 €
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 102243304, 2243540, 2291088, 229744126,68 €16,01 €80,00 €
Sphère < – 10 ou > + 102248320, 227385444,97 €26,98 €100,00 €
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 62200393, 227041314,94 €8,96 €70,00 €
Cylindre < + 4, sphère < – 6 ou > + 62219381, 228395336,28 €21,77 €90,00 €
Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 62238941, 226838527,90 €16,74 €110,00 €
Cylindre > + 4, sphère < – 6 ou > + 62206800, 224503646,50 €27,90 €150,00 €
Verres multi-focaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 42264045, 225924539,18 €23,51 €170,00 €
Sphère < – 4 ou > + 42202452, 223879243,30 €25,98 €190,00 €
Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 82240671, 228222143,60 €26,16 €200,00 €
Sphère < – 8 ou > + 82234239, 225966066,62 €39,97 €220,00 €
Monture221054630,49 €18,29 €90,00 €


Grille optique adulte

Grille proposéeAdultes
Type de verreCode LPPLPP > 18 ansRemboursement sécurité socialeRemboursement assuré
Verres simple foyer, sphériques
Sphère de – 6 à + 62203240, 22879162,29 €1,37 €90,00 €
Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 102263459, 2265330, 2280660, 22827934,12 €2,47 €110,00 €
Sphère < – 10 ou > + 102235776, 22958967,62 €4,57 €130,00 €
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 62226412, 22599663,66 €2,20 €100,00 €
Cylindre < + 4, sphère < – 6 ou > + 62254868, 22845276,86 €4,12 €120,00 €
Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 62212976, 22526686,25 €3,75 €140,00 €
Cylindre > + 4 sphère < – 6 ou > + 62288519, 22995239,45 €5,67 €160,00 €
Verres multi-focaux ou progressifs sphériques
Sphère de – 4 à + 42290396, 22911837,32 €4,39 €250,00 €
Sphère < – 4 ou > + 42245384, 229519810,82 €6,49 €270,00 €
Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de – 8 à + 82227038, 229918010,37 €6,22 €300,00 €
Sphère < – 8 ou > + 82202239, 225204224,54 €14,72 €320,00 €
Monture22233422,84 €1,70 €150,00 €


Le remboursement assureur vient en complément de la sécurité sociale, limité à une paire de verres par an et par bénéficiaire (sauf changement de correction) et une monture tous les 2 ans.

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