Code de la sécurité sociale

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« Tutelle aux prestations sociales (Articles R161-4 à R163-12) »
Code de la sécurité sociale

Version en vigueur au 21 décembre 1985

        • Est fixée à un an la durée de la période prévue à l'article L. 161-12 pendant laquelle les détenus qui ne remplissent pas un autre titre les conditions d'ouverture du droit aux prestations des assurances maladie et maternité ont droit, pour les membres de leur famille, au bénéfice des prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime obligatoire dont ils relevaient au moment de leur incarcération ou, à défaut, du régime général.

          Est fixée à un an la durée de la période prévue à l'article L. 161-13 pendant laquelle les détenus libérés, s'ils ne bénéficient pas de l'assurance maladie et maternité à un autre titre, bénéficient pour eux-mêmes et leurs ayants droit des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité du régime obligatoire dont ils relevaient avant leur détention ou, à défaut, du régime général.

      • Les conventions prévues à l'article R. 162-26, leurs avenants éventuels, ainsi que les tarifs applicables aux établissements non conventionnés, sont soumis, après avis de la commission paritaire régionale, à l'homologation du commissaire de la République de la région dans laquelle sont situés les établissements concernés.

      • La décision d'homologation ou de refus d'homologation peut faire l'objet d'un recours devant le ministre chargé de la sécurité sociale qui statue après avis de la commission paritaire nationale.

        Lorsque la contestation ne concerne que les caisses de mutualité sociale agricole, le recours est adressé au ministre chargé de l'agriculture qui statue dans les mêmes conditions.

      • Les dispositions particulières applicables aux services ou organismes de haute technicité des établissements d'hospitalisation privés mentionnés à l'article 45 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 pourront faire l'objet, en tant que de besoin, d'un décret en Conseil d'Etat.

      • A défaut de convention, les tarifs de responsabilité sont fixés d'autorité par les caisses à un taux qui ne peut être inférieur à 75 p. 100 de la moyenne des tarifs de responsabilité applicables aux établissements ou services conventionnés de la région de même nature et ayant fait l'objet d'un classement identique.

        S'il n'existe pas dans la région d'établissements conventionnés de même nature ayant fait l'objet d'un classement identique, la moyenne retenue est celle des tarifs de responsabilité applicables dans une région voisine choisie par la caisse intéressée.

      • La commission nationale paritaire comprend en nombre égal, d'une part, des représentants de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, de la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles, de la caisse centrale de secours mutuels agricoles et, d'autre part, des représentants des organisations les plus représentatives sur le plan national des établissements d'hospitalisation privés mentionnés à l'article R. 162-26.

        Les représentants des ministres chargés respectivement de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture et du budget assistent aux séances de la commission et sont entendus chaque fois qu'ils le demandent.

        La composition et les modalités de fonctionnement de la commission sont fixées par arrêté pris conjointement par les ministres ci-dessus mentionnés.

      • La commission paritaire nationale est chargée d'émettre un avis :

        1°) sur toute question intéressant les rapports entre les caisses et les établissements d'hospitalisation privés mentionnés à l'article R. 162-26 ;

        2°) sur les critères de classement mentionnés à l'article R. 162-27 ;

        3°) sur les recours formés devant le ministre chargé de la sécurité sociale ou devant le ministre chargé de l'agriculture et mentionnés à l'article R. 162-36.

        La commission paritaire nationale peut être saisie, dans des conditions fixées par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de l'agriculture, par les commissions paritaires régionales de toute question ou de tout différend relatifs aux rapports entre les caisses et les établissements privés d'hospitalisation et faire toute proposition utile à ce sujet.

        Si une commission paritaire régionale est dans l'impossibilité de donner un avis, la commission paritaire nationale peut être saisie par les représentants des caisses ou par les représentants d'établissements d'hospitalisation privés siégeant à la commission régionale et se substituer à celle-ci.

      • Les commissions paritaires régionales comprennent en nombre égal, d'une part, des représentants des caisses régionales d'assurance maladie des travailleurs salariés, des caisses mutuelles régionales d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles et des caisses de mutualité sociale agricole et, d'autre part, des représentants de la ou des organisations les plus représentatives à l'échelon national des établissements d'hospitalisation privés mentionnés à l'article R. 162-26.

        Le commissaire de la République de région, et, par délégation, le directeur régional des affaires sanitaires et sociales, le médecin inspecteur régional de la santé, le chef du service régional de l'inspection du travail, de l'emploi et de la politique sociale agricoles, le directeur de région de la concurrence et de la consommation, ou leurs représentants, assistent aux séances et sont entendus chaque fois qu'ils le demandent.

        La composition et les modalités de fonctionnement des commissions paritaires régionales sont fixées par l'arrêté interministériel prévu à l'article R. 162-39.

      • Les commissions paritaires régionales sont chargées d'émettre un avis :

        1°) sur toute question intéressant les rapports entre les caisses et les établissements d'hospitalisation privés mentionnés à l'article R. 162-26 ;

        2°) sur les projets de classement de ces établissements ;

        3°) sur les solutions à apporter aux différends pouvant survenir entre les caisses et ces établissements.

      • Pour l'application de l'article R. 162-26, les établissements et éventuellement les services d'hospitalisation privés sont classés compte tenu de leur nature, de leur valeur technique et de leurs qualités de confort et d'accueil ; les critères de classement sont déterminés par un arrêté pris conjointement par le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé et le ministre chargé du budget, après avis de la commission paritaire nationale mentionnée à l'article R. 162-39.

      • Les conventions mentionnées à l'article R. 162-26 doivent être conformes à une convention type fixée par arrêté pris conjointement par le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé, le ministre chargé de l'agriculture et le ministre chargé du budget après avis de la commission paritaire nationale et portant énumération des clauses devant obligatoirement figurer dans les conventions à intervenir entre les parties.

      • Les demandes d'agrément des actions expérimentales, qu'elles soient essentiellement médicales ou qu'elles associent soins, prévention, éducation sanitaire ou aide d'ordre social, précisent les objectifs de l'expérimentation, ses formes d'intervention, les moyens d'évaluation de ses résultats, les charges prévisionnelles ainsi que les modalités prévues pour leur financement.

        Le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé et le ministre chargé de l'agriculture recueillent sur ces demandes les avis, soit de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, de la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles et de la caisse centrale de secours mutuels agricoles, soit de l'une ou de deux seulement d'entre elles en fonction du champ d'application des actions expérimentales envisagées.

      • La convention mentionnée à l'article L. 162-31 concernant la couverture forfaitaire des dépenses de soins afférentes aux actions expérimentales est conclue entre la personne physique ou morale titulaire de l'agrément et la caisse primaire d'assurance maladie, la caisse mutuelle régionale et la caisse de mutualité sociale agricole. Cette convention peut n'être signée que par une ou deux de ces caisses seulement si l'action expérimentale agréée est limitée aux seuls ressortissants de ces organismes.

        Elle est prévue pour la durée fixée par l'agrément mentionné à l'article R. 162-46 et définit les obligations respectives des parties, notamment le montant prévisionnel des soins dispensés dans le cadre de l'action expérimentale, les modalités de règlement des dépenses correspondantes et la répartition des charges entre les parties signataires dans les conditions définies à l'article R. 162-49.

        La dotation couvrant les dépenses de soins est fixée pour l'année civile sauf pour la première année de mise en oeuvre d'une expérience débutant en cours d'exercice. Les dotations suivantes font l'objet d'avenants.

        La convention, ainsi que ses avenants, entrent en vigueur après approbation par le commissaire de la République du département où se déroule l'action expérimentale.

      • Il est procédé une fois par an à l'évaluation des résultats des actions expérimentales, de leur coût et de leurs modalités de réalisation.

        Un rapport annuel d'activité est établi par la personne physique ou morale titulaire de l'agrément et remis, avant le 1er octobre, au commissaire de la République du département où se déroule l'action expérimentale. Ce dernier le transmet au président du conseil général, ainsi qu'aux maires des communes du lieu de l'expérience pour être soumis au conseil général et aux conseils municipaux intéressés, aux organismes d'assurance maladie signataires de la convention et aux syndicats représentatifs sur le plan local des professions de santé associés aux expériences qui lui font connaître leurs observations éventuelles dans le délai de deux mois suivant la réception du rapport. Ce rapport est également adressé au directeur régional des affaires sanitaires et sociales compétent.

        Le rapport d'activité accompagné des observations mentionnées à l'alinéa précédent est adressé par le commissaire de la République au ministre chargé de la sécurité sociale, au ministre chargé de la santé et au ministre chargé de l'agriculture qui consultent soit la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles et la caisse centrale de secours mutuels agricoles, soit l'une ou deux seulement d'entre elles, en fonction du champ d'application de l'action agréée. L'agrément prévu à l'article R. 162-46 peut être retiré en cas d'avis défavorable de la ou des caisses nationales régulièrement consultées.

      • Les tarifs fixés en application des articles L. 162-6, L. 162-8, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-12 et L. 162-32 sont établis d'après une nomenclature des actes professionnels fixée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l'agriculture. Cet arrêté détermine les modalités d'application de la nomenclature générale dans les rapports entre les praticiens et auxiliaires médicaux, d'une part, les organismes de sécurité sociale et les assurés, d'autre part.

        La nomenclature générale peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstances spéciales ou par certaines catégories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur spécialisation. Elle détermine, en pareil cas, les conditions d'application de ces majorations.

        La nomenclature générale peut également comporter des prescriptions de nature à faciliter le contrôle médical de certains actes. La méconnaissance de ces prescriptions est sanctionnée dans les conditions prévues par la nomenclature.

        • Sous réserve des dispositions des articles L. 322-2 et L. 322-3, tous les médicaments officinaux et préparations magistrales sont susceptibles d'être remboursés ou pris en charge par les organismes de sécurité sociale, sur prescription médicale. Ils peuvent être achetés ou utilisés ou fournis par ces organismes, à moins qu'il n'en ait été autrement disposé par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, en ce qui concerne les médicaments délivrés en nature ou préparés à l'avance.

        • Les médicaments auxquels s'applique l'article L. 601 du code de la santé publique ne peuvent être remboursés ou pris en charge par les organismes de sécurité sociale, sur prescription médicale, ni être achetés ou fournis ou utilisés par eux que s'ils figurent sur une liste des médicaments remboursables établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale *condition*.

          L'inscription sur la liste prévue à l'alinéa précédent peut, pour certains médicaments susceptibles d'être utilisés à des fins non thérapeutiques, être assortie d'une clause précisant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge par les caisses et organismes d'assurance maladie que si leur emploi est prescrit en vue du traitement d'un état pathologique.

        • Ne peuvent être inscrits sur la liste prévue à l'article R. 163-2, après avis de la commission prévue à l'article R. 163-9, que les médicaments qui sont présumés apporter une amélioration du service médical rendu ou une économie dans le coût de la santé.

          A efficacité ou économie comparable préférence est donnée aux médicaments qui résultent d'un effort de recherche du fabricant.

        • Ne peuvent être inscrits sur la liste prévue à l'article R. 163-2 :

          1°) les produits d'hygiène corporelle ou alimentaire, les eaux minérales, les produits diététiques, les produits de confiserie médicamenteuse, les vins et élixirs ;

          2°) les spécialités qui font l'objet d'une publicité auprès du public ou dont les éléments de conditionnement font mention d'une utilisation non thérapeutique ;

          3°) les spécialités dont la publicité auprès du corps médical ne mentionne pas le prix non plus que des indications permettant de connaître leurs dénominations communes ainsi que le coût du traitement journalier auquel elles sont destinées. Ces indications sont précisées par arrêté du ou des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

          4°) les spécialités susceptibles d'entraîner des hausses de consommation ou des dépenses injustifiées, et notamment celles dont l'exploitation est grevée de charges exagérées et celles dont les formes, dosage ou présentation ne sont pas justifiés par les nécessités de l'application thérapeutique ;

          5°) les spécialités dont le prix ne serait pas justifié eu égard notamment au marché actuel ou potentiel du produit, ou à l'effort du fabricant en matière de recherche.

        • Peuvent être rayés de la liste prévue à l'article R. 163-2, par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, les médicaments qui ne sont plus régulièrement exploités ou qui ne sont plus indispensables à la thérapeutique, ou qui ne peuvent plus figurer sur la liste en vertu des dispositions des articles R. 163-3 et R. 163-4.

        • La demande d'inscription sur la liste des médicaments remboursables est présentée au ministre chargé de la santé par les titulaires de l'autorisation de mise sur le marché.

          Le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché est tenu de fournir au ministre chargé de la santé, sur la demande de celui-ci, toutes les informations nécessaires à l'appréciation des conditions d'inscription ou de maintien sur la liste. Lorsque intervient une modification des données sur lesquelles a été fondée l'inscription, le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché est tenu d'en informer le ministre et de lui fournir les éléments d'appréciation qu'il demande.

          L'absence de respect de ces dispositions par le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché peut entraîner la radiation des produits concernés.

      • A la demande du ministre chargé de la santé, la commission de la transparence donne un avis sur :

        1°) les documents destinés à donner une information sur les coûts comparés des médicaments à même visée thérapeutique ;

        2°) l'intérêt des produits pour lesquels l'inscription est sollicitée, comparé à celui des produits existants ;

        3°) le classement des produits au regard de la participation des assurés aux frais d'acquisition des médicaments ;

        4°) les posologies ;

        5°) les durées de traitement ;

        6°) les conditionnements ;

        7°) toute question touchant à la consommation des produits pharmaceutiques remboursables.

      • La commission de la transparence est composée d'un président, d'un vice-président et de treize membres désignés par le ministre chargé de la santé :

        1°) un médecin choisi sur une liste de deux noms proposés par l'ordre national des médecins ;

        2°) un pharmacien choisi sur une liste de deux noms proposés par l'ordre des pharmaciens ;

        3°) trois personnalités, médecins ou pharmaciens, choisies sur une liste de trois noms proposés respectivement par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles et par la caisse centrale de secours mutuels agricoles ;

        4°) une personnalité choisie sur l'une des listes de deux noms établies par chacune des organisations syndicales les plus représentatives des fabricants de produits pharmaceutiques ;

        5°) cinq personnalités choisies en raison de leur compétence médicale, scientifique ou économique dans le domaine du médicament ;

        6°) le directeur de la pharmacie et du médicament et le directeur de la sécurité sociale, ou leur représentant, membres de droit.

        Onze membres suppléants sont désignés dans les mêmes conditions que les membres titulaires. Ils peuvent remplacer ceux-ci soit pour une ou plusieurs séances déterminées, soit qu'il se produit une vacance au cours du mandat.

        Le président, le vice-président, les membres et leurs suppléants, hormis les représentants du ministre chargé de la santé, sont nommés pour deux ans par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale.

      • La commission peut faire appel à des experts et à des rapporteurs désignés par le ministre chargé de la santé.

        Les conditions et les modalités d'indemnisation éventuelle des membres, rapporteurs et experts de la commission sont fixées conformément aux dispositions de l'article 4 du décret n° 48-1108 du 10 juillet 1948.

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