Les informations d'identification du bénéficiaire :

1° Noms et prénoms ;

2° Sexe ;

3° Situation maritale déclarée ;

4° Date et lieu de naissance ;

5° Nationalité ;

6° Coordonnées du bénéficiaire en France et dans le pays de retour ;

7° Photographie d'identité ;

8° Date d'entrée en France ;

9° Numéro national d'identification mentionné au 2° de l'article D. 611-2 ;

10° Numéro, date et lieu de délivrance du passeport ou laissez-passer ;

11° Motifs de la demande :

― situation de dénuement ;

― volonté de départ ;

12° Nombre de personnes concernées par la mesure, liens unissant les bénéficiaires ;

13° Mesure d'éloignement, date et nature.

B. ― Gestion administrative et comptable du dossier :

14° Numéro de dossier ;

15° Date de la décision de l'Office français de l'immigration et de l'intégration ;

16° Numéro de l'ordre de paiement ;

17° Nature et montant de l'aide accordée ;

18° Dates et montants des versements effectués ou à effectuer ;

19° Autres secours dont aide exceptionnelle d'acheminement.

C. ― Organisation du voyage :

20° Hébergement avant départ ;

21° Moyens de transport ;

22° Date et lieu du départ du territoire français ;

23° Pays et ville de destination.